【原】心包炎

一、急性心包炎

病程<6周。

（一）病因

1．急性非特异性或特发性 病因不明。

2．感染  病毒（最常见）、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。

3．自身免疫  风湿热及其他结缔组织疾病、心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嚎、普鲁卡因胺等。

4．肿瘤 原发性、继发性。

5．代谢疾病  内分泌疾病、尿毒症、痛风、黏液性水肿。

6．物理因素 外伤、放射性。

7．邻近器官疾病  AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死。

（二）病理

心包由壁层和脏层组成，正常心包腔内的约有15-50ml液体。在心包炎急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞，渗出液体无明显增加时，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，多为100-500ml，黄而清的渗液。

（三）临床表现

1．纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎的鉴别

	纤维蛋白性心包炎	渗出性心包炎
体征	心包摩擦音最具诊断价值：多于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时，身体前俯、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到，心房收缩、心室收缩和心室舒张一致的三相摩擦音	心脏叩诊浊音界向两侧扩大、Ewart征、心包叩击音
心脏压塞	快速心包积液时可出现	快速心包积液时可出现
主要症状	心前区疼痛（主要症状），疼痛性质可尖锐，与呼吸有关，因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后	呼吸困难（最突出的症状）

2．心包积液

早期心包积液量少	不影响血流动力学，但心包摩擦音典型
心包积液量大	压迫症状重，但心包摩擦音消失
呼吸困难	最突出的症状（与支气管、肺受压及肺淤血有关）
心脏压塞	急性循环衰竭、休克。如体液积聚较慢，可表现为体循环淤血
动脉压下降	心排量减少，心动过速，脉压差变小（因舒张压变化不大）
颈静脉怒张	静脉压显著升高
奇脉	奇脉见于大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘

(1)呼吸困难是心包积液最突出的症状。

(2)体征

①心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区。

②心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。

③心音低而遥远。

④积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称Ewart征。

⑤依心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。

⑥大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿。

⑦Rotch征：胸骨右缘第3-6肋间出现浊音。

3．心脏压塞

(1)急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如渗液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、奇脉等。

(2) Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

①颈静脉怒张：静脉压显著升高。

②动脉压下降：收缩压下降，而舒张压不变，脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。

③奇脉：只有与大量心包积液的其他体征同时存在，奇脉对心脏压塞的诊断才有价值。

注：交替脉见于左心衰竭（最常见）、高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化、扩张型心肌病。水冲脉见于甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、严重贫血。

体征	临床意义
奇脉	见于大位心包积液、缩窄性心包炎、右心衰、肺气肿、支气管哮喘
Ewart征（心包积液征）	渗出性心包炎有大量心包积液时，在左肩胛骨下可出现浊音及支气管呼吸音
Rotch征	指急性心包炎时，在胸骨右缘第3-6肋间出现浊音
Kussrnaul征	吸气时颈静脉扩张。见于缩窄性心包炎

（四）诊断和鉴别诊断

1．X线  纤维蛋白性心包炎因积液量少，故诊断价值不大。成人积液量<250ml，儿童<150ml，X线常阴性。心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大是心包积液的有力证据。

2．心电图  ①除aVR导联ST段压低外，其他导联ST段均弓背向下；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③QRS波低电压；④无病理性Q波，无Q-T间期延长；⑤常有窦性心动过速。

3．超声心动图  为确诊检查，方法简单易行，迅速可靠。并可在其引导下，行心包穿刺。

4．渗出性心包炎和心脏增大的鉴别

	渗出性心包炎	心脏增大
心尖搏动	位于心浊音界内或不明显	与心浊音界左缘一致
心浊音界	随体位变化移动浊音	不随体位变化
心音	低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音	心音常清晰，常伴有杂音
奇脉	有	无
X线检查	心影星三角形或烧瓶形，肺野清晰	心影呈球形或靴形，肺野淤血
心电图	低电压，多导联T波倒置或平坦	有心室肥厚的图形
超声心动图	心脏外周有液暗区	显示房室扩大或肥厚
收缩时间间期	正常	异常

二、缩窄性心包炎

1．缩窄性心包炎和限制型心肌病的鉴别

	缩窄性心包炎	限制型心肌病
症状和体征进展	较缓慢	较迅速
额外心音	可听到心包叩击音	可听到奔马律
二尖瓣或三尖瓣闭锁不全杂音	无	较常听到
X线检查	心影轻度增大．50%病例可见心包钙化	心影常明显增大，无心包钙化-
心电图	低血压较多见，伴T波改变，可有心房颤动	多无低JfⅡ压，有T波变化，有时见病理性Q波。除心房颤动外，常有其他心律失常，如房室传导阻滞、室内阻滞，可见心室肥厚或劳损
超声心动囝	无心室肥厚或心腔变小	心室肥厚，心腔变小

2．几种常见心包炎的鉴别

	结核性心包炎	化脓性心包炎	非特异性心包炎	风湿性心包炎
起病	缓慢	急骤	急骤	随风湿活动而起
原发病变	多有心外结核病灶	败血症或体内化脓灶	多先有上呼吸道感染	常伴有心肌炎或瓣膜病体征
全身反应	常有低热、无力、盗汗等症状	高热、有明显毒血症表现	有低热或高热	轻或中度不规则发热
胸痛	常无	常有	剧烈咳嗽或胸痈	常有
体征	心包摩擦音少见，可有急性或慢性心包填塞征	易出现心包摩擦音，可有急性心包填塞征	易有心包摩擦音，可见心包填塞	易有心包摩擦音，可见心包填塞征
血化验	血沉快	白细胞总数和中性粒细胞明显增高	血象正常血沉可增快	血沉增快抗CPR增高
心包液检查	常有大量血性渗出液，较少为草黄色，浓缩或培养可查到抗酸杆菌	脓性，涂片或培养可查到致病菌	小量或中赶，黄色或血色	常为小量、黄色
病程及预后	抗结核药物治疗，疗效好，易形成缩窄性心包炎	及时治疗，预后好，治疗不及时，易致缩窄性心包炎	预后良好，大者2周自愈，少数复发	病程随风湿活动而异

3．结核性心包炎

病因	结核病为主要病因
病理生理	①上腔静脉回流障碍——颈静脉怒张；②下腔静脉回流障碍——肝大、腹水、下肢水肿；③静脉压升高；④Kussmaul征
体征	心包叩击音，心音减低。呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、水肿、心率增快等填塞症状
X线	心影三角形
EGG	见QRS波群低电压．T波低平或倒置
治疗	早期施行心包切除。疑有结核者，术前抗结核治疗4周，术后继续用药1年