心包炎的病因有哪些

心包炎是心包发炎，常伴有心包腔积液。 心包炎可能由许多疾病（如，感染、心肌梗死、创伤、肿瘤、代谢疾病等）引起，但常常为特发性。症状包括胸痛或胸部紧固感，常因深呼吸而加重。心脏压塞或者缩窄性心包炎病情进展时，心输出量将大幅降低。诊断基于症状、摩擦音，心电图改变以及在X线或者超声心动图上有心包积液的证据。发现原因需要进一步评估。心包炎常规治疗方法包括镇痛、抗炎药物和秋水仙碱，有时需手术。

根据《默沙东诊疗手册》的表述，心包炎是常见心包疾病。先天性心包疾病罕见。

心包炎的解剖

心包有2层。脏层心包是单层的间皮细胞，它附着与心肌，在大血管的起源部脏层心包本身折叠返回（折返）连接并成为一结实的纤维层以覆盖心脏成为壁层心包。由这2层产生的心包囊含有少量液体（<25~50mL），大部分由超滤血浆组成。心包限制了心腔的扩张，增加心脏的效率。

心包富含神经支配，伴有交感和躯体的传入纤维。对牵张敏感的机械受体感知心脏容量和张力的改变，并可能负责传递心包疼痛。膈神经埋藏于壁层心包中，在心包手术时极易受到损伤。

心包炎的病因

急性心包炎可能由感染、自身免疫或炎症性疾病、尿毒症、创伤、 心肌梗死（MI）、肿瘤、或某些药物所致。（见表 急性心包炎的病因）。

感染性心包炎最常见的是病毒或特发性。化脓性细菌性心包炎较为少见，但可能继发于 感染性心内膜炎， 肺炎、败血症、穿透性外伤或心脏手术之后。经常不能确定原因（亦称为非特异性或特发性心包炎），但这些病例中的多数大概是病毒所致。

急性心肌梗死引起急性心包炎的10%~15%的病例。心肌梗死后综合征（德雷斯勒综合征）是比较少见的原因，发生在用经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）再灌注或溶栓药物无效时。在心脏手术的病例中心包切开术后5%~30%发生心包炎（即心包切开术后综合征）。心脏损伤后综合征包括心包切开术后综合征，心肌梗死后综合征以及创伤性心包炎。

亚急性心包炎是急性心包炎的延伸病症，所以它们有相同的病因。部分患者在急性心包炎恢复数天至数周后会产生短暂的心脏收缩。

几乎任何病因引起的急性心包炎均可能演变为慢性心包炎ban心包积液或慢性缩窄性心包炎。除此之外，在之前每月罹患急性心包炎的情况下，许多事件也会发生。

伴有大量积液的慢性心包炎（浆液、浆液血性、血性）最常由转移性肿瘤引起，最常见的有 肺癌、 乳腺癌、肉瘤、（特别是 黑色素瘤） 白血病或 淋巴瘤。

甲状腺功能减退也会导致心包积液和胆固醇性心包炎。胆固醇性心包炎是一种罕见的疾病，通常伴随粘液性水肿，其慢性心包积液具高浓度胆固醇，引发炎症与心包炎。

有时慢性心包炎的原因不能确定。

一过性缩窄性心包炎常由感染、心包切开术后的炎症或特发性疾病引起。

心包纤维化有时会导致慢性缩窄性心包炎，也可能继发化脓性心包炎或伴有结缔组织疾病。 在较年长的病人中，常见原因是恶性肿瘤、心肌梗死、结核。 血性心包积液（血液在心包内积聚）可能导致心包炎或心包纤维化，常见的原因包括胸部创伤，医源性损伤（如，来自心导管检查，起搏器植入或放置中心静脉导管），和 胸主动脉瘤破裂。

心包炎的症状和体征

有些病人表现有炎症的症状和体征（急性心包炎）；其他的病人表现有液体积聚（心包积液）或胰管狭窄的症状和体征。 症状和体征的变化取决于炎症的程度和液体积聚的量和速度。 如果液体发展缓慢（如，数月），即使大量心包积液可能仍无症状。

急性心包炎

急性心包炎容易引起胸痛、发热和心包摩擦，有时伴有呼吸困难。第一证据是心脏压塞，伴有低血压、休克或肺水肿。

因为心包与心肌的神经分布是相同的，故心包炎的胸痛有时类似于心肌炎症或缺血的胸痛：钝或尖锐的心前区或胸骨后痛可能放射到颈部，斜方肌脊（特别是左侧）或双肩。疼痛程度由轻到重。不像缺血性胸痛，由心包炎所致的疼痛通常由胸部的运动、咳嗽和呼吸而加重；疼痛可能由于坐起和向前倾斜而减轻。

可能存在呼吸加快和无痰的咳嗽；发热、寒战和虚弱常见。在15-25%特发性心包炎的病人中症状可在数月或数年中间歇的复发（复发性心包炎）。

最重要的体检发现是三相型或收缩期和舒张期心前区摩擦音。然而，摩擦音常呈间歇性和瞬息性；它可能只存在于收缩期时或较少见的只存在于舒张期时。如果患者坐位、身体前倾时没有听到摩擦音，可尝试让患者平躺后用听诊器进行听诊。有时，因为炎症累及胸膜使其贴近心包，故可在呼吸时听见胸腔摩擦音。

心包积液

心包积液常无痛，但当发生急性心包炎可能有疼痛。大量的心包积液使心音低钝，增加心浊音区范围，并改变心脏的大小和轮廓。可能听到心包摩擦音。随着大量积液，左肺基底部受压可使呼吸音降低听诊（左肩胛骨附近），和产生捻发音（啰音）。动脉搏动、颈静脉搏动和血压正常，除非心包内压力大幅增高引起心脏压塞。动脉搏动、颈静脉搏动与血压正常，除非心包内压力大幅增高引起心脏压塞。

在心肌梗死后综合征中，心包积液的发生可伴有发热、摩擦音、胸膜炎、积液和关节疼痛。此综合征常发生在心肌梗死后10天~2个月内。一般为轻度，但可能变重。偶尔，心肌梗死后心脏破裂，导致血心包和心脏压塞，通常发生在心肌梗死后1~10天，且在女性中较常见。

心脏压塞

临床发现类似于心源性休克的表现：心排出量减少、体循环动脉血降低、心动过速和呼吸困难。颈静脉明显扩张。严重心脏压塞几乎总是伴有在吸气时收缩压下降>10mmHg（奇脉)。在重危病人中，在吸气时脉搏可消失，（然而，奇脉也可发生在 慢性阻塞性肺病[COPD]、支气管 哮喘、 肺栓塞、右心室梗死和非心源性休克等疾病中。）心音低钝，除非积液量少。而包裹性积液、偏心性或局限性的血肿可能导致局部心脏压塞，表现为局限性的心腔受压。此时，患者的体征、血流动力学以及部分超声心动图表现可能会消失。

缩窄性心包炎

纤维化或钙化极少引起症状，除非发生缩窄性心包炎。唯一早期的异常可能是心室舒张压、心房压、肺循环和体循环静脉压增高。 可能表现有周围静脉淤血的症状和体征（如外周水肿、颈静脉扩张、肝肿大），可伴有舒张早期音（心包叩击音），常在吸气时听诊最佳。此音是由于僵硬的心包使舒张期心室充盈突然减慢所致。

心室收缩功能（基于射血分数）通常被保存。肺静脉压力长时间升高会导致呼吸困难（尤其是在运动过程中）和端坐呼吸。疲劳可能很严重。吸气时颈静脉扩张，静脉压力升高（Kussmaul征）； 心包填塞患者中不存在。奇脉罕见，通常比心脏压塞时轻。肺无淤血，除非发生严重的左心室缩窄。

治疗心包炎

非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和偶尔皮质类固醇治疗来减轻疼痛和炎症

心脏压塞和大量心包积液需行心包穿刺术

有时也可心包内用药（如，曲安西龙）

有时缩窄性心包炎需要行心包切开术，尤其是出现症状时

针对病因的治疗（如，恶性肿瘤）

对于部分首次发病的急性心包炎病人，住院治疗是必必需的，特别是存在中等或大量胸腔积液或有高危因素的病人（如发热、亚急性起病、免疫抑制、近期创伤，口服抗凝治疗、对阿司匹林或非甾体抗炎药初始治疗失败和心肌心包炎）。需住院治疗观察疾病起因以及心脏压塞发展情况。发病早期住院观察非常重要。 停用可能致病的药物（如，抗凝剂、普鲁卡因胺、苯妥英）。对于心脏压塞病人，立即做心包穿刺引流（见图 心包穿刺术）；甚至少量的液体的去除都可能是救命的。

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