济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定

 

济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定

济宁市人民政府文件

济政发〔2000〕46号

 

济宁市人民政府关于印发《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知

 

各县市区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

 

二OOO年十二月十一日

济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定

 

第一章  总则

 

第一条  为保障城镇职工基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（鲁政发〔1999〕94号），结合我市实际，制定本规定。

第二条  本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险办法另行制定。

第三条  建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：基本医疗保险水平与我市经济和社会发展水平相适应；基本医疗保险实行属地管理；城镇所有用人单位及其在职职工和退休人员都应参加基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条  基本医疗保险实行统一政策，市级统筹，分步实施。起步阶段市、县（市、区）分别运作，资金分别管理。条件成熟时，过渡到市级统筹。

第五条  市、县（市、区）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门。市、县（市、区）医疗保险经办机构具体办理基本医疗保险业务。

卫生、财政、药品监督管理、物价、审计、工商行政管理等有关部门，应按各自的职责，做好城镇职工基本医疗保险的有关管理工作。

 

第二章  基本医疗保险基金征缴

 

第六条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%缴纳；在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。职工月工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，用人单位和职工均按全市上年度职工平均工资的60%为基数，缴纳基本医疗保险费；高于全市上年度职工平均工资300%的部分，不再计入缴费基数。

第七条  用人单位应于每月10日前缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。用人单位应缴的医疗保险费由医疗保险经办机构委托银行代扣代缴，或者由用人单位直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人应缴纳的部分，实行财政统一发放工资的机关事业单位，由财政部门从工资中代扣代缴；其他单位由用人单位从工资中代扣代缴。职工自批准退休的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。

第八条  用人单位应当在本规定实施后30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到医疗保险经办机构办理医疗保险登记。

用人单位和职工个人参加基本医疗保险，应当预缴一个月的医疗保险费作为启动资金，由医疗保险经办机构按规定记入相关职工医疗保险基金帐户。

第九条  基本医疗保险费的列支渠道：行政机关列“经常性支出”的社会保障费支出；事业单位列“事业支出”的社会保障费（专职从事经营活动的列“经营支出”）；企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。

第十条  用人单位依法转让、分立、合并的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

 

第三章  基本医疗保险统筹基金和个人帐户

 

第十一条  建立基本医疗保险统筹基金和职工个人帐户。个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人帐户。划入个人帐户的比例为：

（一）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资1%计入；

（二）在职职工年龄在45岁（不含45岁）以上的，按本人缴费工资的1.5%计入；

（三）退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入职工个人帐户后，其余部分作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。

第十二条  个人帐户为职工个人所有，用于支付职工本人的医疗费用，可以结转使用和继承，不得提取现金、不得透支或挪作他用。

职工在本市范围内跨县（市、区）调动的，个人帐户随同转移。职工调离本市的，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地的医疗保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性发给本人。

第十三条  个人帐户用于支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用和指定病种门诊大额医疗费用的补助。具体补助办法另行制定。

基本医疗统筹基金和个人帐户分别管理，分开核算，不得相互挤占和透支。

 

第四章  基本医疗保险待遇

 

第十四条  用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时缴纳基本医疗保险费的，在职职工和退休人员享受基本医疗保险待遇。未按规定缴纳基本医疗保险费的，在职职工和退休人员不享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费的待遇。

第十五条  基本医疗保险统筹基金支付在职职工、退休人员的住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。

（一）一、二、三级医院的起付标准分别为500元、600元、700元，职工住院费用在起付标准（含起付标准）以内的部分，从个人帐户支付或自负；

（二）在一个年度内（自1月1日起至12月31日止）从第二次住院开始，在职职工每次住院的起付标准降低150元，退休人员每次住院的起付标准降低200元；

（三）基本医疗统筹基金一个年度内支付住院费用的最高限额为25000元。

第十六条  在基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，按照分档计算累加负担的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按下列比例分别负担：

（一）在职职工

1.5000元（含5000元）以下的，统筹基金支付80%，个人支付20%；

2.5000元以上15000元（含15000元）以下的，统筹基金支付85%，个人支付15%；

3.15000元以上25000元（含25000元）以下的，统筹基金支付90%，个人支付10%。

（二）退休人员的个人支付比例，在在职职工个人支付比例的基础上分别降低5个百分点，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

第十七条  超过最高支付限额的住院医疗费用，由医疗保险经办机构通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十八条  因病情需要，经批准转移到本市行政区域以外的医院住院治疗，其医疗费用需由基本医疗保险统筹基金支付的，起付标准和最高支付限额与在本市内相同，但需个人先负担20%，再由医疗保险经办机构按规定的比例审核报销。

转诊转院、异地安置和因公长期在外地工作人员的医疗费用管理办法另行制定。

第十九条  劳动和社会保障行政部门会同卫生、财政、物价等有关部门，按照国家和省制定的基本医疗服务范围、标准、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，制定具体的实施标准和办法。

 

第五章  有关人员医疗待遇



第二十条  离休人员（含建国前参加工作的老工人）、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法由市卫生行政部门会同财政等部门另行制定，报市政府批准后执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

第二十一条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴政策，具体办法另行制定。

第二十二条  有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支部分，经同级财政部门批准后列入成本。补充医疗保险的具体支付办法，须经企业职工代表大会讨论通过后实施。

第二十三条  国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工按规定享受基本医疗保险待遇。

失业人员个人帐户余额可以继续使用，但不再享受基本医疗统筹待遇。失业人员在领取失业保险金期间患病就医的，可按规定向失业保险机构申领医疗补助金。

第二十四条  职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育基金中支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。

第二十五条  原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。职工供养直系亲属的医疗费，按原办法解决。

 

第六章  医疗服务管理

 

第二十六条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动和社会保障行政部门会同财政、物价、卫生、药品监督管理等部门制定本市定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。

医疗保险经办机构应当严格按照定点医疗机构和定点药店资格审定办法，根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理布局，方便职工就医、购药，体现公平竞争的原则，确定定点医疗机构和定点药店。

享受基本医疗保险待遇的人员可到定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第二十七条  凡未取得定点资格的医疗机构和药店，不得进行医疗保险的医疗服务业务。

享受基本医疗保险待遇的人员在非定点医疗机构和药店就医、购药的费用，基本医疗保险统筹基金和个人帐户不予支付。

第二十八条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点药店签订有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同，明确各自的权利和义务。

第二十九条  劳动和社会保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定科学合理的医疗费用结算方式，对定点医疗机构实行总量控制、总额预付、定额结算与质量挂钩、项目审核相结合的结算办法。

第三十条  建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制。定点医疗机构和药店应加强内部管理，公布服务规范和收费标准，规范服务行为，提高服务质量。

第三十一条  市卫生行政部门应会同经贸、物价、劳动和社会保障等部门制定与基本医疗保险相配套的医疗卫生改革办法。

 

第七章  基本医疗保险基金管理

 

第三十二条  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人均不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。

基本医疗保险基金不计征各种税、费。

第三十三条  劳动和社会保障、财政部门应加强基本医疗保险基金的管理，建立基本医疗保险基金超支预警报告制度。

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务管理制度和内部审计制度，接受劳动和社会保障、审计、财政部门的检查监督。

第三十四条  医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。

 

第八章  监督与处罚

 

第三十五条  市、县(市、区)设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的监督。

第三十六条  劳动和社会保障行政部门应对参加医疗保险用人单位的缴费情况进行年检，年检合格的发给劳动保障年检合格证。

第三十七条  劳动和社会保障、卫生、药品监督管理、物价等部门，应对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、医疗服务和管理等情况进行监督检查。

第三十八条  定点医疗机构、定点药店及其工作人员，违反规定协助他人弄虚作假、虚报冒领医药费，或擅自提高收费标准、销售假冒伪劣药品的，责令限期改正；情节严重的，取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十九条  用人单位违反本规定，未办理医疗保险登记，或者未申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他有关责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第四十条  用人单位违反本规定，未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴的数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院依法强制征缴。

第四十一条  用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定限期缴纳；迟延缴纳的，由劳动和社会保障行政部门加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。

第四十二条  当事人对劳动和社会保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。（复议前置）

第四十三条  劳动和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动和社会保障行政部门追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第四十四条  任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的医疗保险基金；有违法所得的，没收非法所得，并入医疗保险基金；构成犯罪的，依法迫究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

 

第九章  附  则

 

第四十五条  本规定施行前支出的医疗费用，仍按公费医疗和劳保医疗的规定处理。

第四十六条  县(市、区)可结合本地实际，制定具体实施意见，报市人民政府批准后执行。原进行医疗保险改革试点的县(市、区)，须按本规定修改完善试点方案，做好过渡衔接工作。

第四十七条  暴发性、流行性传染病和自然灾害等造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费，由当地政府解决。

第四十八条  随着经济发展和职工工资收入的提高，经省劳动和社会保障厅、财政厅批准，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。根据基本医疗保险基金收支情况和各方面的承受能力，在职职工和退休人员的医疗保险待遇也可适时进行调整。

第四十九条  市劳动和社会保障行政部门应会同财政、卫生等部门制定具体管理办法。

第五十条  本规定自2001年1月1日起施行。