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疏肝和胃法治疗胃脘痛的探讨 项目负责人：陈永斌 收稿日期 1993-02-23 修回日期 1993-06-13 主题词 胃脘痛/治疗；疏肝；和胃降逆
Subject headings epigastric pain/therapy; soothing liver;regulating stomach asceuding Qi 陈永斌.疏肝和胃法治疗胃脘痛的探讨.新消化病学杂志，1993;1(3):178-179 胃脘痛相当西医的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃神经官能症等. 疏肝和胃法不仅可单独用于胃痛的治疗，而且无论胃痛属寒热虚实或气滞血瘀，在相应运用温清补消等法的同时都可配合疏肝和胃法. 现就此观点从理论和临床两方面试加探讨. 1 疏肝和胃法的涵义 疏肝指疏理肝气；和胃即顺降胃气及调和肝胃之意. 用药宜量轻、气清、味薄，立足以轻剂调拔气机.盖气机郁滞为无形之邪，用药只能轻清灵活，不可重浊滋腻，且肝脏性烈，宜柔不宜刚，故疏肝和胃是运用质地清轻之理气药物来疏通，和降肝胃气机，以使肝胃功能恢复协调平衡的治疗方法. 2 疏肝和胃法的作用机制 该法主要从肝胃两方面论治，抓住胃痛产生的关键. 胃为水谷之海，多气多血之乡，以通为用，故胃的病变最易表现为气血痹阻，不通致痛. 引起气血阻滞不通的病因甚多，如感寒伤热、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及瘀血阻滞等，但致痛机制都是胃失和降，气血阻滞不通而痛，故通降胃气切合胃痛病机之法. 肝与胃的关系十分密切，是木土乘克关系，肝为风木之脏，主疏泄，条畅一身气机，主藏血，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉畅通. 可是，肝与全身气血运行密切相关，凡气血阻滞应责之于肝. 胃痛总由气血阻滞所致，故疏肝以行气，行气以活血，气运血行则胃痛自除. 而情志刺激，忧郁恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，气机阻塞，胃失和降而痛，故肝气犯胃是胃痛的常见病因，治胃痛时更宜疏肝. 正如清代名医叶天士在《临证指南医案》中所言：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”. 3 疏肝和胃法的临床验证 胃痛有寒热虚实之偏，食积气滞血瘀之别，在临证时疏肝和胃法应与相应的治法结合运用. 3.1 与理气止痛法结合 适用于肝郁气滞，胃中不和. 表现为气滞为主之胃痛，多见于慢性胃炎及胃神经官能症. 方用四逆散加香附、佛手、苏梗、玫瑰花疏木和中. 气滞明显，脘痛较剧时合用金铃子散以行气解郁，胃安痛除，即《景岳全书》曰：“无形者痛在气分， 但宜顺气，气顺则痛自愈.” 3.2 与清热理气法结合 宜治肝胃郁热证,常见于急、慢性胃炎.用左金丸降火解郁，清胃中蕴热，芍药甘草汤舒肝和中止痛，忍冬藤、蒲公英以清热、理气之品忌刚宜柔，多选性偏凉之绿梅花、代代花、八月扎、川楝子，本证用疏肝药实寓“火郁发之”之义. 3.3 与祛湿利胆法结合 用于胆胃不和者，多见伴有胆囊炎、胆石症之慢性胃炎. 方用四逆散加郁金、川楝子、绿梅花、木香疏理肝胃之气，红藤、蒲公英、黄芩清热利湿，六腑以通为用，常加制军通腑泻热利胆，因肝胆互为表里，肝气失疏，则胆汁排泄异常或逆行入胃，刺激胃壁而致痛，如胆汁反流性胃炎、胆道术后综合征等. 3.4 与益气健脾法结合 适治脾胃气虚、肝木乘之胃痛，如胃、十二指肠溃疡 方用四君子汤加扁豆、陈皮健脾和胃，配白芍、淮小麦柔肝和胃，加苏梗、佛手、绿梅花、玫瑰花等芳香理气之品，既能疏肝，又免呆补脾胃之弊. 3.5 与温中散寒法结合 适用肝郁胃寒而致胃脘冷痛，常见于胃、十二指肠溃疡反复不愈者. 宜用吴茱萸汤合良附方加减以温肝胃、调肝气，选用性偏温之疏肝理气药，如玫瑰花、娑罗子、佛手、木香、陈皮，泛酸者加乌贼骨、瓦楞子抑酸和胃. 3.6 与养血柔肝法结合 用于肝郁日久，化火伤阴致胃失濡养之萎缩性胃炎伴胃酸缺乏或伴肠腺化生之胃痛. 用一贯煎疏肝养阴，和胃止痛，配芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛. 加甘麦大枣汤养阴血以柔肝和胃. 肠腺化生者加丹参、延胡索、蒲公英，赤芍清热化瘀. 3.7 与消食导滞法结合 宜治某些急性胃炎或消化不良而致食积脘痛者. 用平胃散化湿运脾，行气和胃，佐以鸡内金、谷芽健脾消痞，加枳壳、娑罗子、绿梅花以行气达木，促进胃肠蠕动，通调气机，加速积滞之下行. 3.8 与活血通络法结合 肝郁日久，血脉不和，气滞血郁致瘀血阻胃，刺激胃粘膜，遂加重胃痛呈刺痛或刀割样痛，多见胃、十二指肠溃疡或伴出血之萎缩性胃炎及部分胃癌. 叶天士曰：“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也.” 因而创立“辛润通络法”. 今仿此意，用四君子汤益气健脾，则气充血足，运行自如，配金铃子散疏肝活血，加郁金、橘络、玫瑰花行气和血，“气行则血行”胃痛得除. 例如：张某，女，38岁. 1992-05-21初诊. 近月来中脘部胀痛，灼热感，嗳气泛恶，口苦纳减，每因情志因素而痛作. 内镜：慢性浅表性胃炎.舌苔薄微黄腻,脉弦滑，乃肝胃气机失调，治拟清热疏肝、理气和胃. 柴胡6g，杭白芍12g，炒枳壳6g，甘草6g，黄芩9g，苏梗6g，佩兰9g，香附12g，绿梅花9g，吴茱萸2g，炒川连5g，淮小麦30g. 上方服3剂后胃痛诸症减轻，黄芩改为炒薏苡仁15g续进九剂，痛除症消. 按：本证由情绪恼怒致肝气亢逆犯胃作痛，用四逆散加味疏肝解郁，和胃止痛. 胃灼热感，苔黄腻，脉滑，可知气郁挟湿化热，宜清热化湿. “胃不和则寐不安”，加淮小麦柔肝和胃安神. 4 体会 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”，“凡郁皆在中焦”. 故肝失疏泄，肝气郁结，首先影响脾胃运化功能. 四逆散有疏肝理脾，和胃调气，缓急止痛，透解郁热之功，为疏肝和胃法之代表方剂. 疏肝和胃法治疗胃脘痛，是调理脾胃气化，条畅气机，通则不痛，从根本上改善脾胃功能的一种重要疗法. 然而，疏肝理气之品多香燥，易耗气伤阴液，应予注意，如《柳选四家医案》曰：“肝胃气痛……宜理气疏郁，取辛通而不耗液者为当”. 所以，治胃痛药量宜轻，性宜平，味宜甘，慎用香燥辛辣，破气攻下，苦寒滋腻之品，以调和(和法)为治疗原则. (陈永斌)
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