|
气血本是一体，气为阳，血为阴。一般都是气先病，血后病，就是阳主动，变化得比较快，容易受到外界的影响；阴主静，变化得相对缓和。一般的病最初都是气分病，慢慢地会变成血分病，久病多瘀。因为气血本身不可分，说气分病、血分病只是偏重于哪方面的问题。从本质上讲，可以理解为气分病郁结比较轻，好调整一些。血分病可以理解为已经出现有形的郁结，就是一气郁而不通时间久了，气郁的地方有很多瘀浊慢慢沉积下来，最容易形成的瘀血，就是我们讲的血分病。所以讲久病多瘀，病久了就变成血分的疾病了。气和血都算是人体的正气，《四圣心源》主要是从正气角度来讲，即便谈到邪气，也主要是涉及到了气和血两方面，临床上更多的痰浊、气结，更重一些的郁结并没有谈到。所以，黄元御讲的瘀血这一部分的血分证，是我们治疗有形浊邪包括瘀血的一种借鉴。 一气是一股阳气，一股温和、柔和的阳气在流通，这股阳气是阴阳和合的，气血如一，合二为一的，或者说气血是比较平和，比较均匀的一种状态。一气流通充盈周身，一身都是非常温暖，非常柔畅，没有什么不舒服。一旦出现瘀血，就会阻碍一气周流，气血不能到达瘀血阻滞的地方，就会缺少气血，就是虚的。没有气血的温煦，血瘀的地方就会偏凉、偏寒，就没有那股气血充盈的荣润之气，没有光泽。瘀血重的会出现肌肤甲错，皮肤粗糙，很干燥，就是皮肤没有气血的温养，枯燥了，摸上去是凉的。血一定是温通的，有温气才能通畅地流通，一旦偏寒就容易产生郁滞、瘀血。反过来，瘀血也会加重气血流通不畅的情况。临床上瘀血的症状，主要是发凉，胳膊腿或哪个地方有点凉，老是暖不过来，这是瘀血最常见的症状。另一个是麻木、疼痛，都是不能温养，局部得不到气血的荣养造成的。这个疼痛和外伤的感觉是不一样的，跌打损伤的疼很明显，不能碰，一碰疼得很厉害，不碰也疼碰也疼，始终在疼。瘀血导致的疼痛，往往是一种隐痛，疼得不是很厉害，不一定什么时候就疼一下，或者摁的时候可能就疼得厉害，有的也不知道到底是哪个地方疼，疼的位置还比较深，比较隐蔽，规律不是很明显，这种疼痛大部分是瘀血导致的。 有瘀血的脉象都偏涩、偏虚、偏沉，这是比较轻的郁结。如果郁结比较重，就会导致气郁，瘀血堵在那个地方气就走不动了，脉摸着很沉又很紧，总体来讲都是脉偏沉。瘀血是在体内不是在体表，所以脉象一般都偏沉。如果比较轻，脉是涩的，如果比较重，脉可能是紧的，没有涩象，气郁在里面比较饱满，比较紧。但从脉气的流畅度来讲都不流畅，不均匀，脉气好像磕磕绊绊的，不痛快。舌体偏暗，明显的会有瘀斑，不明显的舌头偏于生硬，不够柔和，看着不软，有点板滞、僵直的感觉。 瘀血最有代表性的就是寒象，老觉得暖不过来，老觉得发凉，这是瘀血非常常见的症状。为什么呢？血得温而行，左路木气主血分，只有阳气充足、阴精充沛的时候，才能够非常柔和地生发，一旦有瘀血，木气就升不上去了。另一方面，温和之气散不开，阳气不能四达，局部不能温养，就是凉气，是一种阴象。从脉象来讲，都是阴脉，脉比较沉，出不来，堵在那里不够流畅，。治疗的思路就是去掉瘀血，流通开，让阳气能够升达，就是活血化瘀为主。很多慢性病，瘀血是一个主要的致病因素，很多老大夫非常善于活血化瘀，甚至是见到慢性病，首先就是活血化瘀，效果都不错，说明瘀血在慢性病里是一个重要的因素。 活血化瘀的药物很多，黄元御用的是丹皮，桃仁，我经常用红花、元胡、三七、丹参，根据情况选用。活血化瘀药的药味都比较浓厚，味厚能够入阴分，入血分。红花虽然比较轻，但味儿比较浊，很厚重，不好闻，所以它能入血分。桃仁也是，味儿很大，而且油性比较足，桃仁主血痹，桃树可以辟邪。丹皮是牡丹皮，牡丹春天开的花很大很好看，生发之气非常足的一种象，所以才有这种破血行瘀的作用。 破瘀汤：丹皮、丹参、桃仁，活血化瘀为主；甘草、茯苓、干姜温运中土，任何时候都忘不了温运中土；瘀血去了之后，中土得运，桂枝疏达一下左路木气，让气得以升达，让瘀血导致的木气不能升达的状况得以改善；首乌滋养阴精，木气升达要有根源，水能生木，滋养一下阴气。有一点要注意，黄元御也提到了，就是瘀血往往表现出阴证，有的是阴虚，一种燥热之象，是因为瘀血导致气血不能四达，引起局部失去濡养，干燥、上火，甚至开裂，有的皮肤都裂开了。这时不能单纯润养，润养之药都是偏阴的，不能去掉瘀血，祛除瘀血一定要用入阴分又偏动、能动的药，去瘀血的药都是味比较重，能够入于血分，同时又带着一股走窜之象，能够把瘀血推开，同时还得加上温养的药，温运中焦的药。既然产生瘀血，必然阳气不足，瘀血是个偏阴的邪气，一定要温化，所以在活血化瘀的同时，要用上干姜、炮姜之类温通的药，把瘀血化开。 所以你看，单纯用滋阴药来改善瘀血引起的燥象，就会有弊端：滋阴药会伤阳气，加重瘀血的症状。如果同时没用活血化瘀药，滋阴药往下凉润，往里收藏的药性、药势，会加重瘀血的病情。所以对瘀血，活血化瘀是必需的；同时，要用上温通的药，配合上滋阴的药，不能滋阴为主。凡是破瘀的药必然会伤血，也会伤阴，再加上温通的药，推动一气周流，气行必然也耗伤阴血，都会伤阴，所以配上滋阴的药，就比较完美了。 活血化瘀我喜欢用元胡和桃仁，对于久病血瘀，瘀结比较重的情况，元胡破结化瘀的效果比丹皮的力量强一些，更好一些。桃仁，柔润有油气，它的气是一股浓厚的正气。桃树能够辟邪呀，就是因为有正气，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把没用的、污浊的瘀血化掉。一方面是它的油润，可以把瘀血缓缓化开。另一方面，它的气很浓，很冲，是一股正气，可以把瘀血的浊气冲散，带出去。元胡，桃仁，一刚一柔。 血症必然偏凉偏阴，瘀血往往带着一股寒气，我喜欢用炮姜，量大些。病久的时候，瘀血比较重，需要缓缓温通，不能急。病久，病势比较缓，用药也要缓，炮姜比干姜更柔和，有时炮姜与木瓜配合用。木瓜是酸味，比乌梅柔一些，木瓜这股酸味，把炮姜这种温散之味集中在一起，慢慢地去疏通瘀血，温通流行。这个效果，比干姜更柔和，更持久。对于久病体虚的患者更合适，跟黄元御用干姜用桂枝的意思是一样的。刚出现的瘀血，用干姜、桂枝没问题；久病瘀血，炮姜和木瓜更合适。瘀血会导致阴亏，血虚，需要润养，黄元御用首乌，首乌的味浓一些，粘腻一些。我喜欢用玉竹呀黄精呀肉苁蓉呀，这些滋养药更清透，更柔和一些，适合一些体质虚，年龄大，病久的的血瘀患者。 血瘀的治疗：活血为主，配合温养疏通，滋润流通，没有太多复杂的地方。 血分证，一个是血瘀，血停住不走了，挡在这儿；还有一种是血收不住的了，流到身体之外，就是血脱。气血本是一体，一旦血脱，必然气散，必然气血双虚，所以出血往往都是急症。黄元御将血脱分为：衄血，鼻子出血，吐血，胃出血，便血，肠道出血，溺血，小便尿血。血脱，是脱散之象，风木外泄。人体是个相对封闭的环境，一气在身体之内不会出来，在里面流通。一旦出血，就不是密闭的通路了，好象一个口子漏气了。治疗上就会有矛盾：出血是个急病，凡病则郁，有郁结必然要疏通，要用疏通的药，促进一气的周流，促进气血的流通，往往会促使出血加重。 怎么治疗？第一，要止血，要把这股外泄的气收住，不往外散。第二，要流通，气血收住以后，一气周流恢复相对封闭的环境，这时要流通，把郁结去掉。止血是把气收住，不再外出，一个是去掉郁结，恢复气血周流。收气血，会加重郁结，疏通郁结，会加重出血，所以用药要有所偏重，要根据出血的轻重，郁结的轻重，根据正邪对比，灵活掌握。 衄血，用仙露汤(麦冬三钱 五味一钱 贝母二钱 半夏三钱柏叶三钱甘草二钱 芍药三钱杏仁三钱煎大半杯，温服)。鼻窍出血是上焦出血，气上脱，不能下敛。首先要止血，让血回来，停止外散，用的是麦冬、五味子、柏叶，都是往里收的药。尤其是柏叶，叶属于金气，收敛的，偏凉的，上焦出血时，或者说，阳明燥金这个系统出血的时候，用同属金气的柏叶往里收，止血效果是很好的。麦冬、五味，还有补益正气的作用。出血必然伤正，伤阴、伤气，以伤阴为主，所以，用麦冬五味来滋补阴血，扶助正气，如果加上人参，就是生脉饮的意思了。贝母和半夏都是下行敛降疏通之品，引一气下行，防止继续向上向外疏泄出血。甘草固中焦，芍药息风，出血都是风木外泄，息风也就是祛除木气的郁结。杏仁泄肺气，把上面郁结泄一泄。 这个方子，首先有止血药，柏叶为主；其次有流通的药，分熄风和破郁两方面，出血都是风木外泄，要平息风木，白芍或是一些清热之品，都有息风的作用。破郁是去掉出血局部的的郁结，鼻衄用杏仁泻肺气；剩下就是滋补正气，引导正气恢复正常周流，滋补正气用麦冬、五味子，引导一气正常周流，这个地方是气不能下行，用贝母、半夏引导下行。 吐血用灵雨汤（甘草二钱 人参二钱 茯苓三钱 半夏三钱干姜三钱柏叶三钱丹皮三钱煎大半杯，温服。治大吐瘀血者）。吐血病位在中土，中土药相对多一些。止血药柏叶为主，中土也属于阳明燥金。息肝风用丹皮，既能活血，又能疏通风木。吐血也是气不能降，用半夏引导一气下行。干姜、半夏温运中焦，引导一气下行。滋补正气，用甘草、人参，用茯苓去中焦湿气。还是止血，流通体内一气，去掉郁结，帮助一气恢复正常。从滋补正气的角度来看，在上用麦冬，五味，中焦用人参、甘草，不太一样，是针对不同部位的气血特性采用不同的药物。在上之气宜降，在中之气宜养，所以用药不太一样。还有一个白茅汤(人参二钱甘草二钱茯苓三钱 半夏三钱 麦冬三钱，去心 茅根三钱芍药三钱五味子一钱。煎大半杯，温服。治零星吐鲜血者)治疗零星吐血，主要加了降肺气的药，把麦冬、五味、芍药、茅根相当于灵雨汤的一些药加进去了，比较轻的就是。 便血用的是桂枝黄土汤(甘草二钱 白术三钱 附子三钱阿胶三钱地黄三钱 黄芩二钱 桂枝二钱灶中黄土三钱煎大半杯，温服)。灶心黄土是止血很好的药。便血病位在大肠，属阳明燥金，跟肺气相比，都是金气，一个偏上，一个偏下。肺气不降引起鼻子出血，治疗时一气宜降；大肠出血是往下走，治疗时要偏收，往回收，往上升。所以舒达木气的药，没用丹皮、白芍，用桂枝、附子等升达的药，跟气血下泄的方向是相反的。黄芩、地黄，清解下面的郁热，就是虚热，木气不能正常舒达，风木外泄，局部会有郁热的。扶助正气，用地黄、阿胶来滋养，便血的出血量都比较大，也需要用收敛力量比较大的药，滋养正气，阴津的力量也比较大。 灶中黄土，中药名叫伏龙肝，是整个方子的灵魂，方名就叫黄土汤。灶中黄土就是农家烧柴火的灶，用泥巴垒起来的，烧得时间长了，就有一股温和醇厚的土气，就是借用这股土气止血。中土是一股缓和之气，土能藏火，能克水。正常的水里藏着一股龙雷之火，不是凉水，所以土克水的本意就是土能藏火。大便出血，气血下泄，就是火气不藏，下元必然阳气虚，治疗就是把血往回收，往上收。附子和桂枝，虽然跟出血的趋势是相反的，但毕竟是偏流通的药，很难把血收回来。所以我们用黄土这股固守之气，偏于固守的，既不往上，也不往下。柏叶是偏凉的，偏于下行的，往下出血的情况不合适；往上走的药，动得太厉害，也不好收。这时就用比较平和的方案，大量的灶中黄土，很平和，不偏上也不偏下，就守在这，哪也不去。 所以，下面出血时不管是大肠，还是女性的崩漏，月经出血，用大量的黄土，止血效果都是不错的。醇厚偏于温守的这股土气就把血收住了，血就不会出得这么快了或者就不出了。然后再用桂枝、附子把气往上升，使往下泄的这股气转个头来，往上走，恢复一气正常的周流。同时，出血引起的阴精损伤，用地黄、阿胶滋补一下。用甘草、白术来固守、运转中土。 血止以后，桂枝附子这样的药要及时停下来，不要用得太多。因为本身局面还不是很稳定，持续用，反而会引起再次出血，就是气动的有点过了。一旦血不出了，血停了，后续就要以培补正气为主，用比较缓和的药引导一气的周流，就不能再用比较骏猛的药了。 尿血用是宁波汤(甘草二钱 桂枝三钱 芍药三钱 阿胶三钱茯苓三钱泽泻三钱栀子三钱发灰三钱，猪脂煎，研.煎大半杯，温服)，其中止血的药是发灰，就是血余炭。尿血下面的郁热比较重，大部分会痛得比较厉害，所以用了泽泻、栀子去下面的郁热，也用了桂枝、芍药疏通木气，同时用阿胶滋养阴精，茯苓、甘草运中土。只用了桂枝舒达木气，没有大量地用附子。因为他认为尿血有郁热，所以用泽泻、栀子祛局部郁热。便血呢下面偏寒，尿血下面偏郁热，根源都是土气虚，不能斡旋，引起下面郁热，所以清热药不能太多，一旦血止，栀子马上停掉。郁热一去，就不会出血了，这时赶紧用温养疏通的药，缓缓引导恢复到一气周流就可以了。 这几个方子的主要思路，一是先用止血药，不同部位出血，药物不太一样，他用发灰、灶中土、五味子、柏叶，实际上白芨、三七、云南白药都是一些比较好的止血药，可以灵活选用，比如肺脏内部出血，白芨止血很好。 另一方面，要针对性地去除郁结，恢复一气周流。就是首先把出血堵上，之后该流通的流通，如果不堵上，用流通的药，血跟着就出来了。堵住以后，根据不同的出血部位，用不同的药物，把一气引导到正道。不同部位会有不同郁结，有的是瘀血、有的是郁热，也有是单纯正气虚，根据不同的情况用不同的药。比如鼻出血，用杏仁来泄肺气，单纯的气分郁结。吐血用丹皮，中土这块有血瘀，所以用到丹皮，把瘀血的因素去了。便血这块，用的是黄芩，去局部的郁热。尿血这块，用的是栀子、泽泻。不同部位出血，就会有不同的郁结，或是气郁，或是火郁，或是血瘀，就用不同的药，把郁结给去掉，一气就容易流通了。 另外，郁结去掉之后，还要用一些息风的药，控制风木不要太肆虐。凡是出血，必是风气外泄，除了去除局部郁结，还要把木气控制一下，所以他用了芍药、桂枝之类的药，都属于息风之类的药。再剩下的就是扶助正气了，血属于阴精，所以会用一些滋养阴精的药，像阿胶、当归、麦冬、地黄可以选用。还有一部分药物是引导一气恢复正常周流的，出血在下，是气往下泄，要用一些升达木气的药，引导往上走。出血在上，就用一些往下走的药，引导一气下行。衄血时用五味子、半夏都是往下走的药，便血时用桂枝、附子都是往上走的药。 就这么几部分药物，一是先止血，止血之后整个一气周流就比较好了；这时可以选用不同药物去掉引起出血的郁结，同时还要适当控制一下木气的肆虐，用点息风药，这样就把病势控制住了。控制住之后，再用滋养阴津的药，最后是温运中土和引导一气恢复正常道路的药，温运中土是为了固守大局，中土是一身之气的源头，后天来讲它是一个来源，那么引导一气回归正路，就是该升的升、该降的降。其实理解好了，就不用背这几个方子了，治疗原则不外乎这几个方面，即便碰到这边没讲到的情况，按照这个原则自己去组方，也可以达到一个比较好的治疗效果。 |
|
|
来自： zjycy > 《李玉宾讲四圣心源》
