大便秘结 [概念] 大便秘结,简称便秘。又名大便不通、大便难。指粪便在肠道内滞留过久,干燥坚硬,排出困难,或排便次数少,通常在二、三天以上不大便者,称为便秘。 本症有正虚与邪实之不同,在古典医籍中名称繁多。 (伤寒论)中称“大便难”、“脾约”、“不大便”、“不更衣”、“阳结”、“阴结”;宋(活人书>称“大便秘”;金元时代又有“虚秘”、“风秘”、 “气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。 本症与大便艰难虽同以便下艰难为主,但二者概念不同。大便艰难系大便时艰涩不畅,虽亦可出现大便间日一次,然多大便周期正常;本症则系大便闭塞数日不通。 <伤寒论)中“大便难”系指前者;而(素问.至真要大论)中的“大便难”,以及金元时代所云“湿秘”,则属后者,应予区分。 [鉴别] 常见证候 胃肠实热便秘:相当于“热秘”,屑“阳结”范畴。其主要临床表现为大便干结,数日不通,腹中胀满,疼痛拒按,面赤身热,日晡热甚,多汗,尿赤,时欲饮冷,口舌生疮,口臭,语声重浊,呼吸气粗,舌干,苔黄厚腻,或焦黄起芒刺,脉沉实或滑实。 肝脾气滞便秘:相当于“气秘”。常表现有大便多日不通,后重窘迫,欲便不得,精神抑郁,噫气频作,胸脘痞闷,胁肋瞠胀,或经期乳胀,或呕吐上逆,咳嗽气喘,舌苔白腻、脉沉或弦。 脾肺气虚便秘:属“虚秘”范畴。大便燥结或软,但数日不通,有时虽有便意,但解下困难,努责不出,努则汗出气短,甚则喘促,便后虚疲至极,倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛,或有肛门脱垂,形寒面白,唇甲少华,舌淡嫩,苔薄白,脉虚弱。 脾肾阳虚便秘:相当于“冷秘”,属“阴结”范畴。大便秘结,兼见面色青黑,肢冷身凉,喜热畏寒,口中和,小便清长,夜间多尿,尿后余沥,舌质淡白,苔白润,脉沉迟,或反微涩。 血虚阴亏便秘:属“虚秘”范畴。可见于热病恢复期,纳少大便秘结难下,或产后,或患痈疽之后,或高年血虚之人,或胃中素多蕴热之人,大便长期干燥秘结,排便非常困难,往往数周一次,形体消瘦,咽干少津,面色不泽,心慌头晕。唇甲淡白,舌质淡或舌红少津,脉细或细数无力。 鉴别分析 查药味加减 查三反九畏 查药效评定 或查阅内科 胃肠实热便秘:即阳明腑实,燥屎内结。临床当区分三种情形,或伤于寒邪而化热,邪入 阳明之腑;或温病传入气分,热结肠胃;或嗜食辛辣,肠胃积热,皆可致热势弥漫阳明胃腑,津耗液伤, 胃肠燥热成实,出现大便秘结不下。伤寒与温病之燥屎形成,多发生于高热性疾病中,临床较易辨认。辨燥屎形成与否,须抓住以下几点:①阳明热型, 日晡潮热(日晡即傍晚,阳明经主令之时);②腹部症状,胀满疼痛拒按(呈持续性胀满疼痛拒按,燥屎不攻除,腹痛即不解);③汗出不断(汗多使津液耗伤,胃 肠不润,大便必硬,所以汗多是肠中燥屎形成的重要因素之一);④或伴谵语(阳明腑实,肠道为燥屎所塞,腑气不通,浊毒之气上蒸,扰犯神明)。温病热入气分 肠胃结实,其理亦同,不同点系感受温邪而发病,其伤津程度更为严重,热势发展更加速猛而已。素嗜辛辣厚味,肠胃积热,其大便秘结的产生,虽非为外感寒温之 邪,但其积热伤津,致胃肠燥结之理则同。治则皆以开塞通闭、攻坚泄实为法。但具体运用中又有不同:伤寒攻下,在于泄实,里热未结实者,不可轻攻,故有“伤 寒下不厌迟”的警语;温病攻下,在于泄热,温病最易耗伤阴液,故有“温病下不嫌早”的说法。临床可依症情轻重缓急,辨证选用三承气汤 。燥实内阻而痞满较轻、燥屎内结而未甚者,用调胃承气汤润燥软坚,和胃荡实;便闭燥屎将结之际,结而未坚,投小承气汤以和下;痞满燥实坚俱在,阳明腑实重证,投大承气汤峻下之。小便数、大便硬之脾约症,用麻子仁丸润肠通便,缓下之。气分温病,热实津枯,辨证选用增液承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、 牛黄承气汤等方。 胃肠实热便秘与肝脾气滞便秘:皆为实证便秘。气滞便秘,多因暴忧暴怒,气机壅塞;或 久坐少动,气机不畅,以及各种原因引起的胃气上逆和肺失宣降,皆可产生气机郁滞,升降失调。(素问):“诸气膑郁皆属于肺”,肺失宣降则大肠气滞,使糟粕 内停,发生便秘。其辨证要点为大便数日不解并见肝失疏泄(抑郁、引息、胸胁不舒、乳胀等),胃气上逆(噫气呕恶),肺失肃降(咳逆上气)等气机升降失调表 现。其舌苔白或白腻,与胃肠实热之舌苔黄厚,甚至焦褐起芒刺者不同。若气郁化火可有热象,但与阳明腑实证病因不同,不难区分。治以顺气通滞,降气通便,方 选 六磨汤,或 赭遂攻结汤;气郁化火者,用当归龙荟丸。 脾肺气虚便秘:以脾气下陷为主,脾气陷则大肠无力传送糟粕;肺气虚则大肠津液不
布,气亦不足,故糟粕滞留肠道,糟粕停于肠道既久,终必成结,难于排出。其临床特点是,虽数日大便一次,腹部却少有所苦,但全身不适,便时汗出气短作喘,
便后疲乏无力,甚则肛门脱出等均较突出。其粪便形态特征,粗大而呈圆柱形,余听鸿喻其“巨粪如臂”(<清代名医医话精华.余听鸿医话)),有助于辨
证。 |
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