三合汤、四合汤治疗胃脘痛

痛在心口窝,三合共四合”。这是笔者在幼年时代,外祖父教我背诵的一句口诀。1941年笔者开业行医,在临床上亲自运用后,才渐渐对它有了越来越深的理解。“心口窝”指上腹部胃脘处,“三合”是三合汤,“四合”是四合汤。这句治病口诀是说对胃脘痛,要用三合汤治疗,必要时还须再加一汤(两味药),共成为四合汤。另外,还叮咛笔者要记住,此汤以治疗久痛难愈,或服其他药不效的胃脘痛为其特点,对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减,也有效果。通过多年的临床应用,理解也逐渐加深,摸到了一些加减方法,成为笔者治疗胃脘痛经常使用的方剂,常常收到令人难以思议的良好效果。今不揣浅陋,把三合汤,四合汤治疗胃脘痛的一些个人经验,介绍如下。

1 三合汤组成:高良姜6~10 g,制香附6~10 g,百合30 g,乌药9~12 g,丹参30 g,檀香(后下)6 g,砂仁3 g。

1.1 主治 长期难愈的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛药无效者,舌苔白或薄白,脉象弦,或沉细弦,或细滑略弦,胃脘喜暖,痛处喜按,但不能重按,大便或干或溏,虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性胃炎,胃及十二指肠壶腹部溃疡,胃黏膜脱垂,胃神经官能症,胃癌等所致的胃痛)。

1.2 方义 本方是以良附丸、百合汤、丹参饮3个药方组合而成,故名三合汤。其中良附丸由高良姜、香附等组成。主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。高良姜辛热,温胃散寒。《本草求真》说:“同香附则除寒祛郁”。香附味辛微苦甘,性平,理气行滞,利三焦,解六郁。李杲曾说:“治一切气”。“消食下气”。二药合用,善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者,重用高良姜,因气滞而痛者,重用制香附。百合汤由百合、乌药组成。主治诸气月贲郁所致的胃脘痛。百合性味甘平,主入肺胃,降泄肺胃郁气,肺气降,胃气和,则诸气俱调;配以乌药快气宣通,疏散滞气,温顺胃经逆气。二药合用,既能清泄肺胃郁气,又能防止百合平凉之性,有碍中运。再参《本经》说百合能“补中益气”,王好古说乌药能“理元气”。故本方更适用于日久不愈、正气渐衰之证。丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成,是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹参味苦,性微凉,活血祛瘀,通经止痛。《吴普本草》说:"治心腹痛"。"檀香辛温理气,利胸膈,调脾胃"。《日华子本草》说:“治心痛。”砂仁辛温，行气调中,和胃醒脾。三药相合,以丹参入血分,又配以檀香、砂仁,既能活瘀滞,又能理胃气,再兼丹参功同四物,砂仁兼能益肾“理元气”、“引诸药归宿丹田”,故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛,不但能够活瘀定痛,并能养血、益肾、醒脾、调胃。以上这3个药方相合,组成三合汤则既主气又主血,既主寒又主滞,治疗心腹诸痛,既能治病,又能益人,功效比较全面。

1.3 加减法 寒凝为主,遇寒痛重,得暖则舒,苔白脉缓,或沉弦,证属胃寒盛者,可减丹参为20 g,加砂仁为6 g,高良姜用10 g,再加吴茱萸5 g,干姜3 g。兼有胸脘发闷,泛恶吐水,喜干食,不欲饮水,便溏,舌苔白腻,脉濡,证属中湿不化者,可加陈皮10 g、半夏9~12 g、茯苓10~15 g、木香6~9 g、煅瓦楞子10 g。兼有右胁或两胁胀痛或隐痛,情绪不佳则胃痛加重,喜长吁、嗳气,大便时干时软,脉象沉弦或弦细,证属肝郁犯胃者,可轻用高良姜,重用香附,再加柴胡9 g、厚朴10 g、炒川楝子10 g、绿萼梅5 g、白芍药10 g,把檀香改为9 g。兼有口苦,舌苔微黄,虽思冷饮食,但食凉物痛又加重,胃中似有灼热感,脉略有数象,证属标热本寒者,减高良姜为5 g,加炒黄连6 g、炒黄芩9 g、千年健12 g,去砂仁。兼舌红无苔,口干不欲饮水,饭后迟消,大便少而涩,或干燥,证属中焦气化不利,津不上输者,可加知母9 g、焦三仙各9 g、香稻芽10 g、葛根9 g。大便色黑,潜血阳性者,加白及9 g、生藕节15~20 g、茜草炭12 g,

减良姜为5 g。舌红无苔,口干,喜稀饮食,夜间口渴,胃中有灼热感,食欲不振,大便干涩不爽,脉象沉细数,或弦细略数,证属胃阴不足者,可减高良姜为3 g,去砂仁,加沙参9g、麦门冬6 g、知母9 g、白梅花3 g。

2、四合汤组成:即在上述三合汤中,再加失笑散(蒲黄6~10 g,五灵脂9~12 g),四个药方合用,故名四合汤。

2.1 主治 同三合汤,但又兼有胃脘刺痛,痛处固定,唇舌色黯或有瘀斑,或夜间痛重,脉象沉而带涩,证属中焦瘀血阻滞者。

2.2 方义 在三合汤的基础上,又加蒲黄活血散瘀,《本草纲目》说蒲黄“凉血,活血,止心腹诸痛”。五灵脂行血止痛,《本草纲目》中说“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛,疝痛,血痢,肠风腹痛”。二药合用,再配合丹参,活瘀止痛的功效增强,对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。四方合用,既有气药,又有血药,既能祛邪,又兼益人,所以对久治不愈的胃脘痛,能发挥特有的效果。

2.3 加减法 兼有呕血、便血者,须改用蒲黄炭、五灵脂炭,再加白及10 g、生藕节20 g,或藕节炭30 g、三七粉(分冲)2 g、伏龙肝(煎汤代水)60~100 g,香附也要炒黑,可去砂仁。如无呕血、便血,但大便黑色,潜血阳性者,也可用蒲黄炭、灵脂炭,或再加白及、海螵蛸等。其余加减,同三合汤。

3 典型病例

张某,女,49岁,演员。1985-10-18初诊。素有胃痛已五六年,近6个月来病情加重。渐渐消瘦,面色萎黯,舌苔根部较白,胃部疼痛喜按,得热减轻,脘部发堵,腹部发胀,精神不振,全身乏力,食欲不振,二便尚调。右手脉象细弦,左手脉沉细。于1985-10-04在某医院做胃镜检查,诊断为多发性溃疡,欲收住院治疗,但因无床,在等空床的时间内,来找我诊治。根据其疼痛已久,久病入血,并见痛处固定。腹胀脘堵,右脉细弦,诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖,知兼有虚寒。治法采用温胃调肝,行气活瘀之法,以四合汤加味,处方如下:

高良姜10 g,香附10 g,百合30 g,乌药10 g,丹参30 g,檀香(后下)6 g,砂仁5 g,吴茱萸6 g,生蒲黄9 g,五灵脂9 g,茯苓15 g,木香6 g。水煎服7~14剂。

二诊(1985-11-05):进上药后,胃已不痛,精神好转,右手之脉已不细,弦意亦退。感胃部发堵,但已不发胀。再守上方,稍事变动。上方乌药改为12 g,檀香改为8 g,砂仁改为6 g,五灵脂改为10 g,加桂枝9 g、苏梗10 g。7 ~ 14剂,效可继服。

三诊(1985-11-20):近日因生气,又有胃痛,但较以前轻。改檀香为9 g,桂枝改为6 g,加白芍药12 g。7剂。1975-11-28住入某医院。自觉症状已消失,停中药,等待胃镜复查:1985-12-05,胃镜检查:1985-10-04所见之溃疡,已经愈合。不必再治疗,于1985-12-07出院。

4 结 语

良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散,均为治疗胃脘痛的古方,但每方又各有特长,把这三个或四个药方合为一方,共治其所长为一炉,并互纠其短,发挥它们治疗胃脘痛的共济作用,故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。最近把用三合汤及四合汤治疗的胃脘痛病例15例(有复诊结果的),进行了初步小结。其中肝郁乘胃证10例;气滞血瘀证3例;胃虚肝乘证1例;中焦虚寒证1例。15例中包括溃疡病5例;慢性萎缩性胃炎4例;浅表性胃炎5例;急性胃炎1例。病程最短的4日,最长的50年,以1~15年者最多,共占11例。经用三合汤和四合汤(3例)治疗,其治疗结果是:痊愈(5诊以内疼痛消失者)7例;有效(2~3诊疼痛减轻但5诊尚未完全止痛者)8例。没有1例无效。由此临床疗效小计中,也可以看出三合汤(含四合汤)确是治疗胃脘痛非常有效的经验方。