|
张仲景妙用“水”煎药之小议 作者：钟喈 《河北中医》 2000年 第02期 【关键词】 张仲景 【关键词】张仲景；水；煎药；辨证 水可溶解中药材中的生物碱类、甙类、有机酸、鞣质、蛋白质、糖类、多糖类（如果胶、黏液质、菊糖、淀粉等）及无机盐等，其对中药材细胞的穿透力强，是煎煮药物的常用溶媒。张仲景主要运用甘澜水、白饮、潦水、浆水、泉水、粥及麻沸汤等，或以之煎药，或用之和服，使不同水发挥其气、味等性质上的特点。其通过辨证因势利导，或使邪气下泄之，或用其宣通之性，亦或用其补益之功，灵活配伍，不拘一法，利用不同煎煮之法使药物达到其精妙之用。 1 甘澜水 张仲景在“茯苓桂枝甘草大枣汤”中以甘澜水来煎药。并注甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。李时珍［1］认为：“甘澜水即流水,甘，平，无毒。其外动而性静，其质柔而气刚，与湖泽陂塘之止水不同。主治病后虚弱，扬之万遍，煮药最验。” 对《伤寒论》65条的这一用法，柯琴［2］认为：“澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水，用以先煮茯苓，水郁着之之法。”钱潢［3］曰：“甘澜水，动则其性属阳，扬则其势下走故也。”刘渡舟［4］说：“此水煎药在于不助水邪。”黄竹斋［5］注：“所谓以杓扬之是也，灵枢半夏汤云，以流水千里以外八升，扬之万遍，取其清五升。”孙思邈曰：“治五劳七伤羸弱之病，煎水易陈芦。劳水，取其水不强，其火不盛也，盖此方，及金匮治胃反呕吐半夏汤用之者，皆取和缓之义。”陈古愚曰：“欲速诸药下行。诗案云，扬之水不流束薪，盖其力劳乏而性柔弱，不能浮木，此取其速泻下焦之水邪而不动上焦之津液也。” 对《金匮要略》第八篇中的本方煎以甘澜水，高学山［6］注：“恐失上焦之部位，故扬作甘澜以乱其下趋之性，使少少留连，以完全其补高治上之功用而已。”《金匮要略辑义》提到“用甘澜水者，扬之无力，取其不助肾邪也”［7］。 以上可见张仲景利用甘澜水之趋下，助茯苓利水，治水邪上逆，亦助桂枝降冲逆；取其和缓质柔之性，以配补益之药达扶虚之功。 2 白饮 《伤寒论》71条“五苓散”中的白饮，黄竹斋［5］注：“医垒元戎作白米饮，始为明晰，活人书作白汤。”柯琴［2］对141条“三物白散”中的白饮解释为“白饮和服者，甘以缓之，取其留恋于胸，不使速下耳”；对318条“四逆散”中的白饮，释为“白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接，三焦之热自平矣”。刘渡舟［4］对313条半夏散中白饮注为“白饮即米汤，性甘温，和药内服，可健脾胃，益津气，扶正以祛邪，且可制半夏、桂枝之辛燥，以防劫阴”。 张仲景善于运用白饮和缓之性，使药物留恋于病所，发挥最大效力。又用其甘温之性，健脾和胃，益津气。 3 潦水 《伤寒论》262条“麻黄连翘赤小豆汤”中的潦水，其甘、平、无毒，李时珍［1］释为“降注雨水谓之潦，又淫雨为潦。韩退之诗云，潢潦无根源，朝灌夕已除，是矣”。成无己［1］曰本方潦水“取其味薄而不助湿气，利热也”。柯琴［2］亦认为“潦水味薄，能降火而除湿，故以为使”。 《说文》对“潦”释为：雨水大貌，引指雨后积水。仲景用其无根味薄之性，助方中麻黄、杏仁、生姜之宣发，以散邪。 4 浆水 李时珍［1］释“又名酸浆。浆，酢也，炊栗米热，投冷水中，浸五六日，味酢，生白花，类浆，故名。若浸至败者，害人”。钱潢［3］对《伤寒论》393条“枳实栀子豉汤”中煎以浆水注“其性凉、善走，解烦渴而化宿滞。盖因栀子豉汤本为吐剂，煎酸则可使不吐也，且无外邪，不忌酸敛”。 对《金匮要略》第三篇赤豆当归散中的浆水，《金匮玉函经二注》为“浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使也”。［8］《金匮要略辑义》注“浆水能调理藏腑，而共为治疮脓已成之剂”。［7］而第四篇蜀漆散中的浆水，刘渡舟［9］认为“浆水和胃，又助蜀漆以吐顽痰”。第五篇矾石汤中也用浆水煎药。 张仲景充分利用浆水善行的特点，助宣通化滞物，用其性凉入血分之性，以解热。 5 泉水 刘渡舟［9］对《金匮要略》第一篇百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤和百合地黄汤中的泉水分别释为“配泉水清热利尿，导热下行”、“引热下行”、“养阴泻热”及“利小便泄虚热”。对滑石代赭汤煎以泉水，《金匮要略辑义》注“以泻阳而阴自调也”。［7］ 由此可见，因泉水具趋于下行之性，而仲景巧用之，以使邪热从小便而出。同时以其清热养阴之性，来解百合病之烦热。 6 粥 《金匮要略》多次提到散剂要以粥来和服之。第十五篇硝石矾石散中大麦粥汁，高学山［6］注“矾石酸咸之性趋下，故以填心益气之大麦作粥汁而和服之”。《金匮玉函经二注》“大麦粥为之使，引肠胃下泄矢气”。［8］刘渡舟［9］认为“大麦厚胃益脾，消积进食，以缓硝石之烈”。对第十七篇诃梨勒散以粥和服，高学山注［6］ “粥饮和而顿服使留恋于胃，而下提大小肠之陷滑耳”。《金匮玉函经二注》释为“佐以粥饮引肠胃，更补虚也”。［8］对第二十一篇用麦粥和服枳实芍药散，高学山［6］注为“麦粥当是小麦，以小麦为心谷，既与血虚者相宜且并治其症中之烦故也”。刘渡舟［9］释为“大麦粥送服，和胃气以调气血也”。 张仲景用粥益气之性，来缓和药物向下趋之势。又因其善走于心,能养心除烦，亦能和胃健中气，故以配合其它药达治疗之效。 7 井花水 《金匮要略》第五篇以井花水煮“风引汤”。井花水即井华水，乃井泉水之平旦最先汲者，性质甘寒，无毒。可用于镇心、安神、清热、助阴。李时珍《本草纲目》载：“井华水其甘，平，无毒。”宜煎补阴之药（虞抟）。宜煎一切痰火气血药。”［1］ 风引汤为重镇潜阳、清热息风之剂，用井华水之甘，可以缓方中重镇潜阳、咸寒药及大黄的峻烈、急剧走下之性，以达良好治疗效果。 8 麻沸汤 麻沸汤，即滚开的沸水。性质甘，平，无毒。《本草纲目》注：“热汤须百沸者佳。若半沸者，饮之反伤元气，作胀。”［1］ 《伤寒论》154条大黄黄连泻心汤、155条附子泻心汤，俱以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓作其煎药法。李时珍［1］曰：“张仲景治心下痞，按之濡，关上脉浮，大黄黄连泻心汤，用麻沸汤煎之，取其气薄而泻虚热也。”尤在径［10］对附子泻心汤煎以麻沸汤分析道：“其渍寒药，别煮附子取汁合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。” 对比治心下痞硬的半夏泻心汤及生姜泻心汤，大黄黄连泻心汤和附子泻心汤治心下痞，但按之濡（按之柔软）之气痞，故上两方要以水煎煮诸药需取其味，而后两方则用麻沸汤渍之即可，旨在取其气，薄其味，清在上之无形邪气。 水质有轻重，性有动静，味有偏胜，气有厚薄。张仲景深入地体察了水性之不同，充分利用其气味阴阳、升降浮沉的各自特点，巧妙与它药配合，或增强方药本身寒热、升降之性，或反佐牵制之，亦或取其益气血之性，仲景辨证论证的思想由此可见一斑。 (指导老师：吴永贵) 参考文献 1 明?李时珍.本草纲目.北京：人民卫生出版社，2002.341,352,343,350351 2 清?柯琴.伤寒来苏集.上海：上海科学技术出版社，1986.25，120，216 3 清?钱潢.伤寒溯源集.北京：人民卫生出版社，1957.70，368 4 刘渡舟.伤寒挈要.北京：人民卫生出版社，1983.269 5 黄竹斋.伤寒论集注.北京：人民卫生出版社，1963.84，93 6 清?高学山.高注金匮要略.上海：上海卫生出版社，1956.105，215，278 7 日?多纪元简.金匮要略辑义.日本：出版科学综合研究所，昭和五十四年.139，123 8 明?赵以德，清?周扬俊.金匮玉函经二注.上海：上海科学技术出版社，1959.10(卷三)，9(卷十五) 9 刘渡舟.金匮要略诠释.天津：天津科学技术出版社，1984.39，2728，168，226 10 尤在泾 .尤在泾医学全书?伤寒贯珠集? 卷二.北京：中国中医药出版社，1999.33 （云南中医学院2003级硕士研究生 昆明 650200） 經方(傷寒金匱)藥物煎服原則及運用 楊維傑 治療疾病除辨證用藥必須準確外，藥物的煎服是否得宜，也承擔了決定性的作用，張仲景在這方面具有豐富的實踐經驗，值得師法研究。茲就傷寒金匱所記載的有關中藥煎服的方法及特點。略分述如下，說明它的妙處及重要。 一、劑型的選擇 《傷寒論》方藥的劑型，一般以湯劑最多，其次為丸劑，煎丸劑(如抵當丸)，湯散結合(如十棗湯)，丸、散結合(如陷胸丸)，肛門栓劑(如蜜煎導法)和灌腸劑(如豬膽汁方)共八種。 由於病勢的發展有急有緩，病位有深有淺，用藥就有「丸者緩也，湯者蕩也」的不同。凡是治療外感及大病，治宜開發腠理、蕩滌臟腑、及扶正救脫的，都採用湯劑，如:麻黃湯之開腠理；大承氣湯通腑瀉熱；四逆湯急救回陽等。 凡治下焦病及久病，如風冷、血瘀、積聚、腎虛等，或無法取得速效或峻藥緩用的，皆採用丸劑緩治，如理中丸、腎氣丸等。例如《傷寒論》理中丸條下提到:「和一丸，研碎，溫服之，日三、四，夜二服。腹中未熱，益至三、四丸，然不及湯。湯法:以四物依兩數切，用水八升，煮取三升去滓，溫服一升，日三服。」可見丸和煎劑，雖處方相同，但劑型變易後，其作用就有大小，緩急之異。理中丸雖日服五、六次，效不顯時，還可增量續服，但作用仍較弱，湯劑每日服藥次數減少，且一煎分三次服，作用反比丸劑大。又如大陷胸湯對結胸症已足勝其任，因何又出一大陷胸丸呢?藥味與大陷胸湯無大出入，只加杏仁、葶藶於內。推仲景之意，藥者成湯，吞入腹中蕩滌病邪，用於非頑固性的急性病，較為適合，如對慢性病而又非常頑固，非一湯可以蕩條使之淨盡，必用峻藥緩以圖之，始克有濟，大陷胸丸症項強如柔痙，是結胸中比較頑固而又危急者，故變湯為丸，丸藥的制法是:先將大黃、葶藶二味搗篩後，「內杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效。禁如藥法」。既搗丸，又納蜜，煮而並渣服之，使峻藥不急下，毒藥不傷腸胃，是峻藥緩用法，不峻不能攻堅逐實，不緩不能搜盡上下的留邪。 凡治內症之急者，外症之瘡瘍等皆採用散劑；如蜀漆散治瘧病發作；薏苡附子敗醬散治腸癰，因其力厚而取效速。治療濕熱外證則以薰洗外敷等，如治療狐惑病濕熱蟲毒侵蝕肛門，肛門潰瘍，用雄黃煙燻，可燥濕解毒，且有較強的殺蟲之力。治療狐惑病濕熱下注，前陰腐蝕潰爛後，其熱循經自下而衝上，故咽乾，可用苦參湯燻洗前陰病處，清熱燥濕解毒殺蟲。此外，小兒疳蟲蝕齒方外敷，以治小兒疳熱生蟲，牙齒蛀蝕的牙科疾患。治療濕熱火毒燻蒸肌膚所致的浸淫瘡等，黃連粉外敷。以上都體現了因病製劑的治療思想。 二、藥物的煎法 傷寒金匱方中，湯劑佔十之八九，並對如何煎煮，有很具體的說明，兩書所採取的煎藥法大體上有下列幾種: 1.水煎服:以水煎中藥，煮沸，使煎液為原水量的三分之一左右，去渣後溫服。這是一般最常用的煎藥的方法。 2.去渣再煎:這也是仲景書中常用的一種煎藥方法。如柴胡湯類的大柴胡湯，小柴胡湯(以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服)，柴胡桂枝湯，瀉心湯類的半夏、生薑、甘草三瀉心湯，以及旋覆代赭湯等都是採用這種煎法的，這是以水煎方中諸藥，去渣後再進行煎煮的一種方法，這種煎法具備以下幾個特點(一)應用這種煎法的都是和劑。柴胡湯類是和解少陽，和解表裡，瀉心湯類是和胃調和寒熱，旋覆代赭湯也是和胃之劑。(二)應用這種煎法的方劑都具有扶正祛邪，攻補兼施的作用。均為寒熱並用，以調解其陰陽之錯綜、寒熱之勝復。柴胡湯類是以人參與柴芩同用;瀉心湯類是以人參與芩、連、乾薑這種辛開苦降的藥同用;旋覆代赭石湯是以人參與旋覆花、代赭石同用。都是以扶正與清熱、散邪、瀉痞藥物同用。另外，去渣再煎可使藥物煎的時間長，藥液濃縮，藥力和緩持久，起到調和的作用，而且去滓再煮後，可使藥性合而為一，而無異用，並停胃中，少頃隨胃氣以敷布，而裡之未和者，遂無不和，所以方中既用人參甘草，復加生薑大棗，不嫌其復，全賴胃中真氣為之斡旋，蓋取其和之為義耳。大凡古人治裡未和之症，多取復煎以共行其事，分溫日三服，使腹中藥氣接績不斷，以盡和裡之妙用。 其他如百合湯類之百合地黃湯、滑石代赭湯，百合知母湯，百合雞子黃湯等也將藥物分別煎煮，去渣後將藥液混合再煎，這類方劑也在調和陰陽，所以藥物也是以百合與滑石、知母等扶正與清熱為並用。 還有如黃連湯、乾薑黃芩黃連人參湯等治上熱下寒的方劑。雖然和生薑、半夏、甘草三瀉心湯一樣，都是以芩連與乾薑同用，但前者採取了一般水煎服的方法，乾薑之熱與芩連之寒，溫下清上，互不影響，以主治上熱下寒之症。後者三瀉心湯採取了去渣再煎的方法。乾薑之熱與芩連之寒相互削弱，而突出了辛(乾薑)開、苦(芩、連)降，瀉痞和胃的作用。藥物雖同而產生的作用不同，全在煎藥上的差別。 3.分煎(漬)合服:這種方法是將方中的藥物分別煎(或潰)成湯液，再將其湯液混合在一起溫服。這種方法是在病人同時患有兩種不同病理的證候，須在一個方劑中產生兩種不同功能時應用。可使方中兩類藥所產生的兩種功能同時起作用而互不影響。如附子瀉心湯症，病人既患有實熱痞症，表現為「心下痞」，又有陽虛而「惡寒汗出」，所以採取將芩、連、大黃「上四味，切，三味以麻沸湯二升漬之須臾，絞去渣，內附子汁，分溫再服」。其他如治寒疝兼有表證的烏頭桂枝湯，烏頭一味，以蜜二升，煎減半，去渣，以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合，不知，即服三合，又不知，復加至五合。其知者如醉狀，得吐者為中病。也是這種制法。 4.漬藥絞汁:這種方法是以麻沸湯或酒將藥浸泡一定的時間，絞取其汁服用。因未經煎煮，它的清熱散結的作用就強，適用於邪熱鬱結的症候。如大黃黃連瀉心湯，即以麻沸湯漬大黃、黃連後絞去渣，分溫再服。 5.煎煮丸藥:這種方法是以水煮丸藥，連渣服用。這樣可使猛烈的藥物產生緩和而持久的作用。如大陷胸丸，抵當丸等都是採取了這種煎法。尤在涇在論大陷胸丸時說:「按湯者蕩也。蕩激邪穢欲使其淨盡也。丸者，緩也。和理臟腑，不欲其速下也。」大陷胸丸以蕩滌之體為和緩之用，蓋以其邪結在胸而如柔痙狀，則非峻藥不能逐之，而又不可以急劑一下而盡。故變湯為丸，煮而並渣服之，峻則能任破堅蕩實之任，緩則能盡除上迄下之邪也。 三、水量與火候 方劑除煎煮方法外，水量的多少，火候的大小也不可忽視，仲景在這方面也有很好的說明:例如桂枝湯和桂枝加厚朴杏子湯，條下均有:「以水七升，徵火煮取三升。」又如炙甘草湯「以清酒七升，水八升，先煎八味，取三升，去渣，內膠烊消盡，溫服一升，日三服」。前者因係辛溫解肌之品，主藥桂枝辛香，微火煎藥而保存其辛香發散的作用，不使其發揮殆盡。後者是因炙甘草湯為滋補的方劑，非久煎不能將藥力煎出，只有通過久煎才能發揮其調補心脈的作用。這就提示我們對辛香解表的藥物應微火少煎，對滋養補益的藥物應久煎取效。不能對任何藥都用一般的煎藥方法。 還有小青龍湯和麻黃連翹赤小豆湯藥均八味，同時需先煎麻黃，藥味多，藥量大，煎煮時間長，所以均加水一斗，而梔子柏皮湯藥少量輕，故只加水四升。這是從劑量大小來決定水量多少的例子。 另外在大黃黃連瀉心湯條下有:「上二味，以麻沸湯二升潰之，須臾絞去滓，分溫再服。」附子瀉心湯條下:「上四味，切，三味以麻沸湯一升漬之，須臾絞去滓，內附子汁，分溫再服。」上述二方，一治熱痞，一用於熟痞兼表陽虛。對三黃均採用開水浸泡的服法，意在輕湯宣散，取其性而不用其味。其證一因太陽誤下，熱傳於胃;二因胃氣素虛，邪熟乘虛而入，全是氣機升降失常，又不任過度攻伐。藥汁太濃，反易傷胃，且大黃浸泡，不使瀉下有效成分損失過多，所以不煎煮而只用開水泡服，頗具匠心。再如白虎加人參湯:「上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。」規定煎煮程度以粳米熟為標準，這是從照顧胃氣的觀點來討論火候。 至於在半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯與旋覆代赭湯四方的煎煮方法上，都「用水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升，服一升」。三瀉心湯雖有誤下的過程，而上述四方的共同病机係因脾胃虛弱，氣机失運，虛中挾實，藥力薄則難收效，雖說寒熱藥並用，能調解其陰、陽之錯綜、寒熱之勝復，但考慮到胃腸道對藥量可能耐受的程度，為了不傷胃氣，所以去滓再煎，以濃縮藥液，使辛開苦降消痞散結之力集中，而一次服量又不太多，不致損胃，這也是注意水量與火候的一個很好的例子。 四、藥物之先煎後下 為提高藥效，某些藥物必須先煎或後下，這是一項重要措施，也是在煎藥法則中不可忽視的一項。仲景書中有關這方面的記載可歸納為以下幾種狀況: (一)先煎部份: 1.對必須久煎才能將藥力煎出的藥物或方中主藥，藥量獨重的藥物都需先煎。徐大樁《傷寒論類方》所云:「凡方中專重之藥，法必先煮。」就是此意。如酸棗仁湯中的主藥酸棗仁，重用至二升，方中其他藥為一或二兩;苓桂甘棗湯中的茯苓重用至半斤，其他藥最多者為四兩，所以這兩方中的酸棗仁:以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分溫三服)，茯苓(以水一斗先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。按:仲景書，先煮茯苓者只此方，余如茯苓桂枝白朮甘草湯等，均不先煮。)均先煮。 2.藥物通過先煎多煮可使其作用緩和持久。如茵陳蒿湯中的茵陳(例:「以水一斗二升，先煮茵陳，滅六升，內二味，煎取三升，去滓，分溫，三服」。)，先煎可使茵陳清濕熟，除黃疸的作用留戀不去，使濕熟黃疸盡去不遺。《傷寒論類方》云:「先煮茵陳，則大黃從小便出，此秘法也」。甘草粉蜜湯中的甘草先煎煮增加了緩急的作用。不過近代也有人認為茵陳其利膽退黃作用，主要為揮發性物質(對羥基苯乙酮)，久煎易被破壞，故近人多主張後下或用開水泡服，這是仲景方劑煎服中難得需再探討的一點小地方。 3.通過先煎以消除藥物的副作用。如麻黃湯中的麻黃先煎去沫，可消除麻黃服後使人心煩的副作用(按麻黃湯、葛根湯、麻黃附子細辛湯等，都是以水九升或一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥。而桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯等，是「以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫」。這當然也跟藥量大小有關。 其他要先煎的還有小陷胸湯和桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯等的括蔞、蜀漆等很多，此不一一舉述。 (二)後下部份: 1.藥方容易煎出或溶解，多煮反會影響療效的多半後下，如芒硝、戒鹽，不但藥力容易煎出，而且後入少煎還可以保存其鹹性以發揮鹹寒軟堅與下達通便的作用。所以仲景書中凡用到芒稍、戒鹽的方劑，多採取後入的方法。如一些具有輕清宣揚作用的藥物，煎久會影響藥物的作用，則必須後入，如梔子鼓湯、枳實梔子鼓湯、梔子甘草湯、梔子生薑鼓湯等方中豆鼓要後下，因豆鼓係發酵制品，含蛋白質和酶類成分，加熱後易於破壞，採用後下法，具有一定意義。唯《金匱要略》之梔子大黃湯中雖有鼓而不後煮，以實熱之邪，豆鼓不當重任之故。 再如桂枝人參湯，桂枝後下，則與前述用微火煎煮之意義相同。考仲景諸桂枝湯方僅此方桂枝採取後煮，而桂枝湯，桂枝加厚朴杏子湯，則全部藥味用微火煮，而桂枝加桂湯，桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯等，桂枝既不後煮，全部藥味亦不用微火煮，只取普通煮法，是各有所宜，不必強同。 此外，小建中湯的飴糖後下，炙甘草湯、豬苓湯、黃連阿膠湯均將阿膠烊化後下，通脈四逆加豬膽汁湯豬膽汁後下，白通加豬膽汁湯豬膽汁、人尿後下(通脈四逆加豬膽汁湯及白通加豬膽汁湯中的豬膽汁、人尿是待方中其他藥煎好後混入湯液中，以保存其清熱的作用)，豬膚湯白蜜、白粉後入，這些都是較易溶解的膠質類、糖類及液體類藥物，所以不用煎煮。 2.後入少煎可使某些藥物的作用增強加快，如大承氣湯中的大黃後入，增強了大黃攻瀉燥屎的作用，而且使之較快發揮藥力以達到急下存陰的目的。又如桃花湯中的赤石脂後入便可較快的產生固澀的作用以治療滑瀉無度。 某方某藥用那一種煎法是根據病情需要和藥物及方劑的作用而決定，不是固定不變的。如大承氣湯是急下存陰的方劑，所以大黃後入。調胃承氣湯是以瀉實熱為主，故大黃與方中其它藥同時煎煮。大黃不後煮，是不取其速降之力，而合甘草則是取其調味；小承氣湯中之大黃不後煮，是因合枳、朴，而取其緩下之意。《金匱要略》三物厚朴湯，藥味同小承氣湯，而大黃則後煮，是取其峻利;厚朴大黃湯，藥味亦同小承氣，大黃不後煮，且主以厚朴，是取其行氣而主胸滿，桃核承氣湯，抵當湯，大黃牡丹湯中之大黃均不後煮，是取其走血分。對於不同的問題，採取不同的對待措施，以解決實際問題，是合乎辨證法則的，這是我們臨床應注意及效法的。 五、煎藥的溶媒 仲景書中的處方湯劑，除了用水作溶媒外，還根據具體情況選用其他溶媒，現分述如下: 1.酒:用酒煎藥或漬泡藥物，可起到活氣血，通經絡的作用，以主治氣滯血瘀的患者，借酒疏通暢達的功能，引諸藥行於周身的經絡血脈，以消除體內的瘀滯。如:心陽不足氣血結滯或痺阻的炙甘草湯，括蔞薤白白酒湯，栝蔞薤白半夏湯都用酒煎，其他下瘀血湯，紅藍花酒方亦均是以酒煎藥頓服，膠艾湯是以水五升，清酒三升合煮服三升。防己地黃湯是以酒浸泡防巳、防風、桂枝、甘草一宿，絞取其汁，與地黃汁混合後服用。 2.苦酒:即是醋，味酸有收斂和去瘀的作用，而且可引導諸藥入厥陰肝經。如主治黃汗的黃耆芍藥桂枝苦酒湯即是以「苦酒一升，水七升，相合煮取三升」，是取苦酒收斂止汗的作用:烏梅丸以苦酒漬烏梅一宿去核是取其酸將藥力引入厥陰肝經的作用。 3.蜜:蜜能潤燥，可解燥熱之毒，並能緩其藥性，使藥力和緩持久。如烏頭湯，烏頭桂枝湯，烏頭煎、大半夏湯等方均是以蜜煎藥。 《金匱》烏頭湯是五味藥物組成的，烏頭一味另用蜜煎，煎後去烏頭留蜜，其餘四味則口父咀，以水三升，煮取一升，去渣，內蜜煎中，更煎之。方治歷節風有效。歷節風是由於風寒濕邪盤據關節深處，從而使關節變形漸成殘廢，方中取烏頭有散寒除濕的獨特功能，然其猛烈性急，藥力難於持久，故將烏頭另用蜜煎，既制其劇毒，又變急烈之性為和緩之用，取汁和入諸藥，藉和緩之勢，共同深入關節搜之驅之，使風寒濕之邪，散之皆盡，其病自愈。至於大半夏湯的煮法，則是「右三味(半夏，人參、白蜜)以水一斗二升，和蜜揚之，二百四十遍，煮藥取二升半」。對於用蜜煎藥的意義大致可以這樣說:「白蜜和中潤燥，服法久煮白蜜，去其寒而用其潤，俾粘膩之性使藥力留連於中焦也，不速下行，而半夏人參之力，可以徐徐斡旋於中。」 4.漿水:即洗米的水。其作用如尤在涇所說:「甘酸調汁引氣，止嘔吐」。程云來說漿水可「調理臟腑」。所以半夏乾薑散是以漿水煎藥頓服。蜀漆散，赤小豆當歸散均是以漿水送服。(另外，礬石湯是以礬石用漿水煎煮，取藥液浸腳)。 5.泉水、井花水(井花水是在清晨先汲的井泉水):主要是取其清涼潔淨的意思。如「金匱要略」中「除熱癱癇」的風引湯即是以井花水煮藥的。而百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯等即是以泉水煎煮的。 六、服藥的方法 藥物的煎煮雖合體制，若飲服不合時宜，必然註定效果也是不彰的。因此服藥方法也是必須考究的。 1.若證候危重急迫，藥物煎成頓服，可有利於迅速發揮藥效。例如桂枝甘草湯:「上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服」;乾薑附子湯:「上二味，用水三升，煮取一升，去滓，一次服盡」。其中桂枝甘草湯治療汗出過多，心陽受損，出現心下悸，欲得按等證，急待復其陽氣，頓服乃欲收速效;乾薑附子湯用於下後復汗，夜靜而白畫躁擾不寧，脈沉微，陽氣欲脫的重證，故將藥液一次服盡。再如調胃承氣湯條下:「溫頓服之，以調胃氣」，是因陽明熱邪入裡，未經吐下，燥結尚不甚實，急需瀉下、以祛除心煩，調和胃氣，所以貴在急服。又如急性吐血、衄血用瀉心湯直折其熱，使火降血止，也是採「頓服之」。 2.病情需要，縮短服藥時間，以持續的藥力，加強藥物療效，使其一鼓作氣，撲滅病機，此外又根據病情輕重而採取日一服、再服、三服或四服。例如:桂枝湯條下:「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。」提出了若屢服不汗，可「小促其間」的方法，在半日內服完三劑。這是因為病情較重，藥力較輕不能勝任疾病所以如此。這種連續服藥方法，可促使患者盡快地邪從汗解，並訂定重症可連服一日一夜，病重汗仍不出者，可服完二、三劑，但若汗出病解，則此後服不必盡劑，以防過汗傷陽，足見用法之嚴密疾重視保胃氣。 再如麻黃連翹赤小豆湯也是「半日服盡」；對某些疾病，單靠白天分服恐藥力達不到，仲景則採用日夜連服的方法。如:黃連湯條下有:「去滓溫服，畫三夜二」。規定白天服三次，夜間還要服二次。桂枝人參湯則說:「日再服，夜一服」;理中丸條下也規定:「日三服，夜二服」且要求一晝夜中連續服藥不停。 又如治療「乾嘔而利者「，用黃芩加半夏生薑湯治療時，指出應「日再、夜一服」；治療虛熱肺痿的「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之」，應「日三、夜一服」；治產後虛熱煩嘔，用竹皮大丸安中益氣、清熱降氣，指出應「日三、夜二服」等。 這是一種集中火力，連續攻擊的好方法，對於病重者，因病勢而縮短服藥時間是應該的。 3.視藥物用量，煎藥多少而服:例如桂枝加葛根湯和桂枝加附子湯條下:「煮取三升，去滓，溫服一升」。類似這樣的例子是很多的，可見古人服藥，並不拘於常法，而是一煎多服，急藥緩投，使藥力均勻吸收，不致貽誤病机，又可免藥過病所，即使發生副作用或毒性反應時亦易於應急處理和解救。 4.視病位決定服藥方法及時間。如大黃黃連和附子兩瀉心湯的「分溫再服」和「分溫三服」，這就提示病在上焦，不可急服頓服，須遵《內經》「因其輕而揚之」之法，少服頻服為宜。服藥之時間一般病位在下者，宜飯前服，能使藥力下達不為食阻，並可藉飲食壓下入於下焦。而治婦人胞宮癥積的桂枝茯苓丸，也應「每日食前服一丸，不知，加至三丸」。另外治療沉痼之疾，也宜飯前服，使藥力積留腸腹，緩緩奏效，如治風氣的薯蕷丸「空腹酒服一丸，一百丸為一劑」。 5.注意中病即止。如桂枝湯條下:「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑」甘草附子湯條下:「初服得微汗，則解，能食，汗止復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六、七合為妙」。調胃承氣湯條下:「少少服」。小承氣湯條下也有:「初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之」。大承氣湯條下:「得下，餘勿服」。通過藥後的療效、病情和觀察來決定要否續服。明顯地指出在臨床治療上要注意中病即止，不可過下傷陰，須防變演它症。 此外又如麻黃湯(煮取二升半，去滓，溫服八合)桂枝湯(微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升)。二湯均為解表之劑，一劑分為三服，一服病愈，則停後服，是多備少服法，也就是前面所說的中病即止之意。若病愈再服。或一劑頓服，就有過汗傷陽或傷陰之虞，變症隨之而起，所以方後既註明煮法，又將服法啜粥溫覆取汗以及諸般禁忌，詳加介紹，由此可知，雖煮法正確，更須服法完善來起協同作用，療致才能更高。 6.掌握特別時間服藥。掌握關鍵時刻服藥發揮藥力，有助於較快的達到藥到病除。仲景針對不同的病情，善於掌握服藥的有利時機。如以十棗湯治懸飲要在「平旦溫服之，不下者，明日更加半錢」。又如桂枝湯治療「病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不合也，先其時發汗則愈，」在發熱自汗出之前服。此外仲景蜀漆散治療發作有時的瘧病要在未發作前以漿水服半錢。 7.觀察藥後情況進退。觀察療效確定疾病變化轉歸，以便進行調整，使疾病更快痊癒，是《金匱要略》服藥的方法之一，觀察要點諸如出汗與否、嘔吐、大小便、口中津液、皮膚感覺、腹部狀況以及頭暈、心煩等，皆為其內容。如治療懸飲服十棗湯，服後當下，「不下者，明日更加半錢」。如治療「裏水」服用甘草麻黃湯，「煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗再服」。又如服大黃牡丹湯後以下膿或下血驗證是否腸癰成膿。另如服下瘀血湯後以「新血下如豚肝」驗證腹痛是否由瘀血所致。此外觀察服藥後變化，也可掌握病勢發展，如治風濕服防已黃耆湯後「當如蟲行皮中」；治氣分病服桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯後當「如蟲行皮中」，治痰飲服已椒藶黃丸後「口中有津液」，這都是好轉向癒的現象。 8.特殊情況之其它服法。湯劑的服法，仲景一般採用溫服法，但也有必須需待冷卻後服用的，如嘔吐噦篇「似喘不喘、似嘔不嘔、似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者」，用生薑半夏湯治療時，應「小冷，分四服，日三、夜一服」。 七、服藥後的調養與禁忌 仲景書中對藥後的調養及禁忌也很重視。例如:桂枝湯條下之「服巳須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫復令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳」。為了幫助出汗，在服桂枝湯後啜熱粥輔助藥力，以達到微汗出的目的，，這裡體現了仲景強調強藥力而採取的措施。又如五苓散條下之「多飲溫水」助汗，這種藥後飲開水或熱粥助汗的方法，一方面可以增強藥效，一方面能補充因發汗後損失的體液，其用意頗為深刻。此外，理中湯條之「服湯後，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被」，意取穀氣以養胃、生津，看似平淡無奇，亦不容忽視。再如十棗湯條下也有「糜粥自養」的說法，因十棗湯是峻下逐水劑，瀉下作用強，除方中用大棗緩和藥性、和中健脾外，用藥後又規定要進流質食物調養，以顧護胃氣，補充津液，這一點也是很重要的。又如治療風濕在表服麻黃杏仁薏苡甘草湯時「有微汗避風」；治溢飲服大青龍湯「汗多者溫粉粉之」。這些發汗的護理，是預防複感外邪，鞏固療效不可缺少的措施。 關於用藥後食物禁忌方面，書中也注意及此。如桂枝湯條下曾提到:「忌生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡」;烏梅丸條下也附注:「盤問生冷滑物臭食」。否則會妨礙藥物吸收或降低藥效。 八、小結 仲景書中提及的煎服法尚多，本文所提者僅其中部份，其他有待研究的地方仍多，若能本著仲景的原則，加以劑型的改進，使之便於服用，對於中醫的發揚，相信必能更進一步。 不過臨床施治，在用藥方面，於煎法外，還有許多應當注意的事項，當然認證准確，選方得當，是首要的。但想要使藥物發揮潛力，就必須注意藥物的泡制:想要取效及時，就必須注意藥的服法(如份量，次數，時間距離及溫度等);想要療效准確，就必須注意禁忌(如飲食及寒暖等);想要鞏固療效，就必須注意患者的生活、情緒。總之，只要是治療範圍內應有的事項，都應當注意到，這樣才能保證療效的掌握及發揮，達到起病愈疾的目的。(原刊1982年第3期台灣中醫文摘，28年後於2010年八月修定 煎药用水有讲究 煎中药的水，历来甚是讲究。不像现在，不论煎何种中药，均是一罐自来水煎而服用，疗效便打了折扣。 煎中药的水，历来甚是讲究。不像现在，不论煎何种中药，均是一罐自来水煎而服用，疗效便打了折扣。那么，过去煎中药用水是非常有讲究的，常用的煎药用水有哪些呢？ 雨水：指立春时的雨水，咸平无毒，禀升发之气，宜煎发散及补益类药物。 露水：指秋露频繁时收集的水，宜煎祛暑、润肺类药物。 液雨：立冬后十日谓入液，至小雪为出液，在这段时间里收集的雨水叫“液雨”，宜煎杀虫、消积类药物。 雪水：其性大寒，宜煎煮治疗天行时气瘟热、癫狂等疾病的药物。 潦水：降注雨水谓之潦，空中所接称潦水。可煎调脾胃、祛湿热类药物，取其味薄不助湿热之功。朱紫国国王所用的药引子即是这种水。 东流水：即江河溪流水，用以煎熬调治病后虚弱、脾胃不足、劳后阴虚等疾病类药物。 逆流水：即江河中洄澜之水，其性逆而倒上，可用以煎煮中风、卒厥、头风、疟疾等病的药。这东流水、逆流水，古人无非是取其流水不腐、新鲜、干净之特点。 井水：多用以煎熬治热痢、反胃、消渴等药物及补阴、退虚火的药物。井水经自然过滤后，明净卫生，是农村中较为理想的煎药水。 温汤：指温泉水，多配合中药，外洗疥癣、皮炎、风湿关节疼痛、半身不遂等疾病。 阴阳水：即生水、开水各半和匀，用以煎煮调中、消食、涌吐之类药物。 自来水：这是目前广泛应用的煎药水，洁净卫生自不待言，但不应现接现煎，以干净容器上午接、下午煎较好。否则，氯重味涩口感差。 |
|
|
