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中国中医科学院望皮肤科 李广瑞 一、 治疗疑难病的意义 所谓疑难病，就是指辨证起来迷惑不解，治疗起来很难解决的病症。治疗疑难病，既是临床实践的需要。同时，也可推动中医学术发展。“医不贵能愈病，而贵能愈难病”，提高疑难病的辨治水平是医疗技术进步的标志。 中医学在防治疑难病方面，积累了丰富的临床经验，历代名医根据自己的临床经验对疑难病提出了各自的见解，从不同角度丰富了疑难病研究的内涵。然而，古时人们毫无知晓或无法治疗的疑难病，随着医学的发展，到今天可能已经是清清楚楚、较易治疗的疾病。可见疑难病是可以被攻克的。 皮肤科疑难病甚多，或原因未清（如银屑病、玫瑰糠疹）；或易诊难治（如白癜风）；有的还反复发作（如湿疹）。俗言：“外科不治疗癣，治癣便丢脸”，正是皮肤病顽固、难治的写照。本文试探讨皮肤疑难病症中医诊疗的对策，以期为研究皮肤疑难病提供一些思路。 二、 皮肤疑难病症的辨治思路 （一）详问病史，寻找病源 对顽固性皮肤病，详细的问诊十分重要。通过仔细询问，不仅可以了解皮肤病的发生、发展演变及治疗过程，而且，通过反复询问可以发现以往被忽视的致病因素。如慢性过敏类皮肤病，往往不易找出引起过敏的原因，有时通过耐心的的问诊能找到引起过敏的原因。 (二) 常法无效，勇于创新 有些病症，久治不愈，尽管前人对此有许多精辟论述及成功经验，但遍尝诸药，皆无效果。遇到这种情况，应在详细辨证的基础上，总结前医治疗的得失，大胆创新，开拓新的治疗思路，有时能获得意外之效。 （三） 病在皮肤局部，着眼整体辨治 许多全身性疾病可出现皮肤表现，有些皮肤病也可引起全身性的病理改变。作为皮肤科医生，不能只满足于治疗皮肤局部病变，应有整体观念，能够透过现象抓本质，找出引起皮肤局部症状的内在原因，从而治愈疾病。 （四）辨证与辨病，结合论治 1．西医辨病诊断，中医辨证治疗 用西医来诊断皮肤病，用中医辨证的方法来治疗皮肤病，这是目前临床常见的现象。如带状疱疹，首先根据临床表现，作出“带状疱疹”的诊断，然后，按中医辨证分型论治：肝火型采用龙胆泻肝汤化裁；脾湿型治以除湿胃苓汤加减；气滞血瘀型则用逍遥散合桃红四物汤治疗。 2．中医辨证为主，结合西医辨病加以论治 以中医证治为主，结合西医诊断，给予针对性强的药物。临床上，同为“湿热蕴结”证，带状疱疹宜选用板蓝根、大青叶、生苡米等具有抗病毒作用的清热利湿药；脓疱疮常选用蒲公英、金银花、蚤休等具有抗菌消炎作用的中草药；湿疹则选择具有抗过敏作用的黄芩、马齿苋、苦参等清热利湿药。 3．舍病从证和舍证从病以实用为原则 中医学有舍病从证和舍证从病的论述，这一理论的基础就是矛盾的主次和矛盾的转化。 当病情在某阶段表现较为突出的以病为主时，应该舍证从病，重点解决病的问题。如天疱疮早期急性发作阶段，治疗应以病为主，舍证从病，及时应用足量的皮质类固醇激素是救治病人的关键，待病情稳定后，用药重点可以转向中医辨证治疗。 病情在某阶段表现较为突出的以证为主时，应该舍病从证，重点解决证的问题。如临床上有些女性患者，其颧颊部常生指头大小、艳红或玫瑰红的红斑，长期反复发作，病因不明，一般的方法治疗无效，根据皮损好发部位属阳明经，且患者常见舌苔、脉象有热的征象，按经络辨证为阳明胃火盛，施用泻胃火、清胃热法，选用泻黄散合清胃散加减，其疗效令人满意。 4．病证结合以提高疗效为目的 一般情况下，病证结合，中西医互相渗透，即对病对证同时治疗，可以提高疗效。如治疗泛发性湿疹合并感染，针对感染可选用敏感抗生素，同时针对湿热之证候，采用清热解毒利湿之中药予以治疗，较之单纯使用抗生素或单纯使用中药内服，疗效更好。 5．重视微观辨证论治 系统性红斑狼疮患者，如果不做实验室检查，特别是抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等检查，单凭证候，恐怕仅能下“红蝴蝶”、“水肿”、“痹症”的诊断；当皮疹消退或皮疹不明显时若不做免疫球蛋白、补体、各种抗体复查，难以确定疾病的转归。可见，中医“四诊”确有一定的局限性，有不足之处。这就要求医生在临床上要重视微观辨证论治，以免贻误病情。 （五）扬长避短，综合治疗 一般地说，皮肤疑难病多涉及脏腑、气血、经络等，当运用一方一法治疗复杂病证感到困难时，应采取综合措施，“淹众长协同作战”，才能收到较好的疗效。 1．贯通中西，扬长避短 中西医学各有所长，互相补充，相得益彰。如系统性红斑狼疮，仅用西药，可因激素的副作用而被迫中止治疗，如结合服用中药，既可增加疗效，又可减少激素的副作用。 2．结合内外治法 外治法在中医皮肤科治疗中占有重要地位，有许多皮肤病如疥疮等一般单用外治法即可，但临床切不可忽视内治法，内外治法互有短长，宜互相补充。有些皮肤病如脓疱疮、带状疱疹等内治与外治结合才能获得满意的疗效；有些皮肤病如荨麻疹、湿疹等虽单施内治有效，但配合外治，往往能减轻症状、提高疗效。 3．采用民间疗法，发挥综合效应 在综合治疗皮肤病时，要重视民间疗法。俗话说“单方一味，气死名医”，皮肤科有许多疗效显著的单方、验方，赵炳南老中医的熏药疗法、黑布药膏疗法、拔膏疗法就是民间疗法的升华。此外，滚刺疗法、划痕疗法以及梅花针、耳穴、发泡、脐疗、食疗、气功等疗法也常用于疑难性皮肤病的治疗。 （六）守方以徐图 “治病如抽丝剥茧，去了一层还有一层”，对慢性疑难病，守方徐图确是经验之谈。治疗有效的方药要坚持服用，不要随意更改。即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。如鱼鳞病、硬皮病等皮肤病，不用药数月，很难取得满意效果。另外，顽固性皮肤病患者，往往症状一减，患者就不想用药了，其实，治愈后再服用一段时间中药，有助于巩固疗效、防止复发。 （七）重视情志因素 近年来，有关情志因素与皮肤病的关系，越来越受到重视。情志因素在神经性皮炎、瘙痒症、银屑病、黄褐斑等病的发生、发展过程中起着重要作用。研究表明：生物反馈治疗能改善银屑病患者的整体状态，提高药物疗效；对寄生虫妄想症，运用心理疗法，常能出奇制胜。 （八）消除复发因素 复发是困扰皮肤病患者和医生的难题。中医学认为“正气存内，邪不可干”，无论是中医的“扶正”方药，还是西医提高免疫力的药物，均有一定的防止皮肤病复发的作用。 皮肤病容易复发，固然和人体正气不足有关，但与残留之病邪也密切相关，而残留之病邪常常是皮肤病复发的“宿根”。因此，进一步祛除残留之病邪有助于防止皮肤病的复发。 中医学强调“治未病”，提前用药也是预防复发的重要手段，如对易在冬春季节复发的牛皮癣，可在季节来临一月前，服1-2周中药，有助于控制病情的复发。 对禀赋不耐的患者，要避免诱发因素，如有的皮肤病患者，每因吃牛羊肉而复发，对这些病人，要避免吃牛羊肉；对禀赋不耐的患者，必要时可配合西医脱敏等疗法。 （九）挖掘中医瑰宝 运用现代科技手段进行创新，固然重要，但挖掘祖国医学精华也同样应该引起足够的重视。临床上，对于疗效欠佳的病例，不妨从中医这个宝库中探寻解决之道，有时可以取得理想的疗效。如将“取类比象法”应用皮肤病的治疗就取得了较好的效果。 取类比象法是中医学的主要思维方法之一，《成方便读》云：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意”，就是“取类比象”的论治法。皮肤科常用的取类比象法有： 1．以色治色法：如治疗白癜风，在中医的治疗原则下，可多选用紫铜矿、紫丹参、紫河车、紫背浮萍等黑色、紫色或紫红色药物。治疗黄褐斑、黑变病，可多选用白芷、白及、白蒺藜、白僵蚕等白色药物，以白对黑而发挥其治“黑”的作用。 2．以形治形法：如银屑病被覆盖着重叠的银白色鳞屑，在辨证施治的同时，加用杉树皮、松树皮、琥珀等相形皮损外观之药物，往往收到相得益彰的效果。对关节型银屑病，加用桑枝节、松枝节、柳枝节、甘草节等“节”类药物，有很好的辅佐通络止痛之功效。 3．以皮治皮法：如治疗玫瑰糠疹、类银屑病、慢性荨麻疹等，可选用茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黄瓜皮等皮类中药，水煎内服，临床疗效确切。 4．寓搔意治瘙法：即是模拟搔爪之外部形象，相对选用带钩、刺、棘类药物以治瘙痒症，如佛手、皂角刺、刺蒺藜、双钩等，参合到辨证方药中，对于缓解瘙痒症状具有增强效应。 5．以毒攻毒法，即将药性猛烈之毒药进行适当的炮制或配伍，用以治疗顽固性皮肤病的一种方法。如治疗结节性痒疹，可重用虫类祛风解毒药，如全虫、蜈蚣、小白花蛇等；神经性皮炎局限性苔藓化者用斑蝥酊等；皮肤淀粉样变外用狼毒、大枫子；顽固性银屑病可用乌蛇、全虫、土元等。 此外，花类中药质地轻扬，大多能升能浮，能宣能透，常用于风热、血热所致的荨麻疹、玫瑰糠疹等皮肤病；藤类中药具有“能循脉络，无微不到”的药效，多用于血管炎类皮肤病。雷公藤治疗红斑狼疮、银屑病等顽固性皮肤病，效果较好，有进一步开发的价值。 （十）精研中药巧配伍 足球比赛的临门一脚非常重要，医生的处方用药就如同“临门一脚”，即使辨证准确，若使用方药不精，也很难收功。 作为皮肤科医生，要熟知药性，掌握药物之间的巧妙配伍，如风寒型荨麻疹，取麻黄与牡蛎敛散合用，麻黄辛温，疏风止痒，散邪透疹；牡蛎咸寒，平肝潜阳，收敛固涩，二药合用共奏散风解表、敛阴止痒之效，牡蛎之敛又可防麻黄宣透太过；再如复发性口疮，病机属阴虚火旺者，投以增液汤合知柏地黄丸，有时疗效欠佳，若加入少量肉桂反佐，疗效可明显提高。 三、疑难病的治疗法则 皮肤病的治法很多，治疗顽固性皮肤病，常从以下几个方面入手。 （一）皮病日久兼瘀治 中医自古就有“久病多瘀”之说，血瘀是顽固性皮肤病的重要病因病机，血瘀证候多见于病程较久的慢性皮肤病，其临床特点为：皮损色黯、紫红、青紫、瘀斑，或出现肌肤甲错、色素沉着、肥厚、结节、肿块、瘢痕，舌紫或有瘀点等。临床上，血瘀证单独发生者较少，往往与其发生瘀血的原因及后果并存，所以，治疗皮肤病的瘀血证要进行整体的辨证论治，同时结合患者的体质状况，与其它治法联合应用。临床常用的治瘀之法有：清热行瘀、活血化瘀、散寒宣瘀、补肾祛瘀、促脾化瘀、通闭下瘀、行气活血、益气活血、养血活血、活血润燥、温经活血、疏肝活血等。 另外，“怪病多痰”，逐瘀与化痰法常结合使用，如皮肤淀粉样变、囊肿型痤疮等皮肤病，从逐瘀化痰入手论治，常有效验。 （二）祛邪宜给邪出路 皮肤病日久，邪气壅郁，当给邪气以出路。 邪气久郁肌肤，予荆芥、防风、、桑叶、蝉蜕等宣泄表邪。临床上，一些医师强调“风药”常加重皮肤病的病情。其实，有是证用是药，只要辨证正确，大胆应用无妨。 痤疮、神经性皮炎等伴大便秘结者，当伍大黄、芦荟、番泻叶等通利胃肠，使邪从下泻，往往可收到满意疗效。 糜烂、渗出性皮肤病，常从“湿“论治，经疏通水气，放邪外出，病情随之而减轻。治湿之法，常须参合患者病情，酌情应用，或清热利湿、或健脾化湿，或滋阴除湿，或祛风胜湿。 （三）养血滋阴润肤燥 慢性皮肤瘙痒症、神经性皮炎、银屑病等皮肤病，常表现为肌肤干燥、肥厚、粗糙、血痂等血虚风燥的症状，应用养血润燥法常可取得较好的疗效。 《疡科心得集》：“阴虚者，邪必凑之”。吴鞠通说：“热之所过，其阴必伤”，热毒是皮肤病的常见致病邪气之一，因此，许多皮肤病后期可见阴虚的证候，此时，应予养阴润肤法。皮肤科常用的滋阴法有：滋阴宣解、滋阴清气、滋阴凉血、滋阴除湿、滋阴润肤、滋阴通络、滋阴降火、滋阴平肝、滋阴熄风、滋阴补肾等。 （四）健脾益肾法 脾为先天之本，肾为后天之本，从补脾益肾入手治疗皮肤病，特别是顽固性皮肤病，常可取得良好疗效。补肾法常用于红斑狼疮、脱发、黄褐斑、荨麻疹等；健脾法常用于慢性湿疹、过敏性紫癜等。 （五）调和气血法 气血调和则身体健康，气血失和则疾病发生。气血的病理变化，临床常见有气虚、气滞、血虚、血瘀、血热、血燥、气血不和等几种。与气血失和有关的皮肤病病种很多，常见的有：白癜风、银屑病、过敏性紫癜、色素性紫癜性皮肤病、结节性红斑、皮肌炎等。对这类皮肤病，尤其要注意调和气血。 （六）调和阴阳法 许多皮肤科疾病可出现阴阳失调，最常见的病种包括：红斑狼疮、白塞病、结节性红斑黑变病、顽固性口腔溃疡等。 阴阳失调的治疗原则是调和阴阳、使之阴平阳秘。如患者出现心肾不交、水火不济时，可用清上火的黄芩、黄连等和济肾水的地黄、女贞子等，并酌加少量肉桂以引火归元。另外，鸡血藤、钩藤、夜交藤、威灵仙等中药，有通行十二经脉的作用，能够使全身气血畅通，从而起到承上启下、通达表里，调和阴阳的作用。治疗皮肤病阴阳失衡（特别是阴阳互损）时，可在处方中酌情选加用这几味药。 |
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