《续名医类案》——痹证2

 薛立斋治一男子，先腿肿，后四肢皆痛，游走不定，至夜益甚，服除湿败毒之剂不应。诊其脉滑而涩，此湿痰浊血为患。以二陈汤加苍术、羌活、桃仁、红花、牛膝、首乌，治之而愈。凡湿痰湿热，或死血流注关节，非辛温之剂，开发腠理，流通隧道，使气行血和，焉能得愈？
    一男子肢节肿痛，脉迟而数，此湿热之症。以荆防败毒散加麻黄，二剂痛减半。以槟榔败毒散，四剂肿亦消。更以四物汤加二术、牛膝、木瓜，数剂而愈。
    一妇人两腿作痛，时亦走痛，气短自汗，诸药不应。诊之，尺脉弦缓，此寒湿流注肾经也，以附子六物汤治之而愈。但人谓附子有毒，多不肯服。若用童便炮制，何毒之有？况不常服，何足为虑？薛中气不足，以补中益气汤加附子，服之三年，何见其毒也？经云∶有是病，用是药。
    冯楚瞻治唐某，患左足左手骨节疼痛，势如刀割，旦夕呼号，既而移至右手右足皆遍矣。或用祛风活络之剂不效。见其口燥咽干，误作流火，投以凉剂，幸而吐出。神气疲困，六脉洪弦，此气血久虚，筋骨失养，将成瘫痪之候。惟宜大用熟地、当归、白芍，养血为君；银花、秦艽，少借风势以达药力于筋骨为臣；牛膝、续断、杜仲，以调筋骨为佐；更用桂枝、松节，以鼓舞药性，横行于两臂为引；再用参、术以固中培元。调理半月，渐瘳。后以生脉饮，送八味丸加牛膝、杜仲、鹿茸、五味子各四五钱，日中仍服前剂，始能步履。更以大补气血，强筋壮骨之药，以收全功。未几，其室人因日夜忧劳，亦患是症，六脉沉微，右手足疼痛，既而不流于左，而竟攻之于里，胸脘痞闷恶心，疼痛欲绝。知为内伤日久，寒邪不为外达，直中阴分，宜急温之。以人参、白术各五钱，肉桂、附子各二钱，浓煎，徐徐温服。次日脉少起，胸中病痛闷大减，身有微热，左亦略疼，此阳气还表，寒邪欲外散之机也。照方再服，内症渐平。惟手足之痛尚在，然亦不甚，以参、术补中为君，归、芍养血为臣，杜仲、续断、牛膝、秦艽、桂枝，舒筋活络为佐，全愈。夫痛风止有五痹，皮痹、脉痹、肌痹、骨痹、筋痹，未闻有脏腑之痹也。然经曰∶寒气胜者为痛痹。又曰∶其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已，其入脏者死。可不慎欤！
    薛立斋治一妇人，肢节作痛，不能转侧，恶风寒，自汗盗汗，小便短，虽夏亦不去衣，其脉浮紧。此风寒客于太阳经，用甘草附子汤，一剂而瘥。
    一妇人月经不调，且素有痛风，遇劳必作，用众手重按稍止。此气血俱虚，用十全大补加独活而痛痊。用六味丸、逍遥散而经调。
    一妇人肢体作痛，面色萎黄，时或赤白，发热恶寒，吐泻食少，腹痛胁胀，月经不时，或如崩漏，或痰盛喘嗽，头目眩痛，或五心烦热，口渴饮汤，或健忘惊悸，盗汗无寐等症，卧床年许。悉属肝脾亏损，气血不足所致，用十全大补、加味归脾兼服月余，诸症悉痊。
    张仲景治妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，以红蓝花酒主之。红花一味，以酒一大碗，煎减半，顿服一半，顷之再服。
    喻嘉言治张令施弟伤寒坏症，两腰偻废，彻夜痛叫，百治不效。脉亦平顺无患，其痛则比前大减。曰∶病非死症，但恐成废人矣。此症之可转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象。若全不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑。病者曰∶此身既废，命安从活？不如速死。欲为救全，而无治法。谛思良久，谓热邪入两腰，血脉久闭，不能复出，止有攻散一法。而邪入既久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤，多加肉桂、附子，二大剂与服，服后既能强起，再仿前意为丸，服至旬余全安。此非昔人之已试，一时之权宜也，然有自来矣。仲景于结胸症有附子泻心汤一法，原是附子与大黄同用。但在上之症气多，故以此法泻心。然在下之症多血，独不可仿其意，而合桃仁、肉桂，以散腰间血结乎！后江古生乃弟伤寒，两腰偻废痛楚，不劳思索，径用此法，二剂而愈。
    陈洪章治沈沃田，年七十余，左臂及指拘挛不能伸舒，食减神惫。或谓老人虚弱，用补剂以致日甚。陈诊之，曰∶此由风湿邪郁胸脾，波及四肢。用二陈汤加芒硝、砂仁，以薏苡仁三两煎汁煎药，连服四剂，病去大半。去硝，仍用二陈，又服六剂而全愈。（沃田手札新案。）
    立斋治一妇人，肢节肿痛，胫足尤甚，时或自汗，或头痛。此太阳经湿热所致，用麻黄左金汤，二剂而愈。昔有人患足痹者，趁舟，见舟中一袋，以足倚之，比及登岸，足以善步。及询袋中何物，乃木瓜也。（《本草备要》。）
    王执中云∶有贵人手中指挛，已而无名指亦挛，医为灸肩 、曲池、支沟而愈。支沟在腕后三寸。或灸风池，多有不灸支沟，或灸合谷云。
    李景中中丞，传筋骨疼甚如夹板状，痛不可忍者，将骡子修下蹄爪，烧灰存性，研末，或酒，或白汤，调服立愈。（《广笔记》。）
    雄按∶此方治 疮久不愈者甚效。干者麻油调敷，湿者糁之。
    马元仪治陈氏妇，患痛痹，手足螈 ，周身尽痛，不能转侧，口干躁烦。脉之弦数兼涩，此阳明津液不足，则生热，热极则生风。手足螈 者，风淫末疾也；口干烦躁者，火邪内炽也。惟专滋阳明，不治风而风自息，不治痛而痛自除矣。用生首乌一两，生地五钱，黄连、黄芩、秦艽、半夏曲、枳壳、桔梗各一钱，四剂症减六七，又数剂而痊。
    张氏子周身掣痛，头不可转，手不能握，足不能运，如是者半月矣。诊之，两脉浮虚。浮虽风象，而内痛者，脉亦浮而无力。以脉参症，当是劳倦伤中，阳明不治之候也。阳明者，五脏六腑之海，束筋骨而利机关，不治则气血不荣，十二经脉无所禀受而不用矣。卫中空虚，荣行不利，故相搏而痛也。法当大补阳明气血，不与风寒湿成痹者同。用人参二钱，黄 、当归各三钱，炙甘草、桂枝、红花各五分，秦艽一钱。两剂脉和而能转侧，去桂枝、加白术、肉桂、杞子、熟地等，调理半月而安。夫病有虚实不同，治法因之而异。风寒湿所致者，气滞于内而为痹、邪踞于表而为痛，病之实者也。阳明中虚所致者，血不养筋而为痛，气虚于内而不运，病之虚者也。其实者急在邪气，去之不速，留则生变也；其虚者急在正气，补之不早，愈久愈剧也。凡病皆然，不独此也。书之以为见病治病者鉴。
    袁某患痛痹，身及手足掣痛，彻夜不得安卧，发热口燥，胸满中痛，两脉弦，右关独大，此胃热壅闭，为阳明内实症也。阳明之气，不能充灌周身，十二经脉不得流利，故肢体不能自如。（ 按∶此与上条一虚一实，恰是对面。此类观之，最足启发心思增识力。）以调胃承气加黄连、秦艽，一剂大便得通，再剂症减六七。改用清胃和中之剂，调理而愈。
    吴汉章痛风发热，神昏妄言见鬼，手足螈 ，大便不行。此胃津伤而肝木生火，内炽则便闭神昏，外攻则发热身痛也。法当滋其内，则火自息，风自除，痛自止矣。用生首乌、蒌仁、黄连、知母、枳壳、桔梗、桂枝、秦艽，一剂渐减。但心神不安，如在舟车云雾中，不能自主，改用人参、炙草、生地、麦冬、远志、枣仁、茯神、贝母、橘红、羚羊角，三剂，再与归脾汤，调理数日而安。
    杜汉飞患周身流走作肿，手不能握，足不能履，已三月。脉之浮大而数，发热口干。此阴虚生内热，热胜则生风，风性善行，伤于筋脉，则纵缓不收，逆于肉理，则攻肿为楚也。用生地五钱，酒炒芩、连各一钱，红花五分，盖苦以胜热，辛以散风也。二剂得酣睡，数剂而诸苦若失。
    治臂腿之间，忽一两点痛若着骨不可忍。芫花根，研为细末，米醋调，随大小敷之立效。医云∶此陶成一医者方，曾以治一妇人产后得此疾者，良验。但敷贴不住，须以纸花覆其上，用白绢札定也。（《百乙方》。）
    立斋治徐工部宜人，先两膝痛，后至遍身骨节皆痛，脉迟缓，投羌活胜湿汤及荆防败毒散加渗湿药不应，次以附子八物汤，一剂痛悉退，再服而愈。若脉洪数而痛者，宜服人参败毒散。
    张子和治一税官，病风寒湿痹，腰脚沉重浮肿，夜则痛甚，两足恶寒，经五六月间，犹棉缠靴足。腰膝皮肤，少有跣露，则冷风袭之，流入经络，其痛转剧，走注上下，往来无定，其痛极处，便拥急而肿起，肉色不变，腠理间如虫行。每遇风冷，病必转增，饮食转减，肢体瘦乏，须人扶掖，犹能行立。所服者，乌、附、姜、桂，种种燥热，燔针着灸，莫知其数，前后三年不愈。一日命张脉之，其两手皆沉滑有力。先以导水丸、通经散各一服，是夜泻二十余行，痛减过半。渐服赤茯苓汤、川芎汤、防风汤。此三方在《宣明论》中，治痹方是也。日三服，煎七八钱， 然汗出，又作玲珑灶法熏蒸。若热病反剧，诸汗法古方亦多有之，惟以吐发汗者，世罕知之。故尝曰∶吐法兼汗，良以此夫。
    常仲明病湿痹，五七年矣。张令上涌之后，可泻五七次，其药则舟车、浚川、通经、神 、益肾，自春及秋，必十余次方能愈。公之疾不必针灸，与令嗣皆宜涌，但腊月非其时也。欲俟春时，恐余东迈。今姑屏病之大势，至春和时，人气在上，可再涌之以去其根。卒如所论而愈。
    缪仲淳治高存之长郎，两年腹痛，服参、地、归、芍、陈皮、白术等药而愈。愈后又患臂痛，每发一处，辄于手臂指屈伸之间，肿痛不可忍，三四日方愈。痛时在手即不能动，曰∶此即前病之余，虚火移走为害也。立丸方，凡四五更，定服至此方全愈。生地一斤，丹皮蒸六两，萸肉八两，茯苓人乳拌蒸六两，山药八两，泽泻六两，天冬六两，麦冬八两，五味八两，牛膝酒蒸八两，黄柏蜜炒八两，枸杞八两，砂仁二两，甘菊花八两，何首乌一斤，虎前胫骨二对酥炙，蒺藜炒去刺十两，菟丝三两，蜜丸，每服五钱，空心白汤下。
   一妇人臂痛肢挛，不能伸屈，遇寒则剧，脉紧细，正陈良甫所谓肝气虚，为风寒所中，流于血脉经络，搏于筋，筋不荣则干急而为痛。先以舒筋汤，更以四物汤加丹皮、泽兰、白术，治之而痊。亦有臂痛不能举，或转左右作痛，由中脘伏痰，脾气滞而不行，宜茯苓丸，或控涎丹治之。
    胡县丞遍身走痛，两月后左脚面结肿，未几腿股又患一块，脉轻诊则浮，重诊迟缓，此血气不足，腠理不密，寒邪袭虚而然。以加减小续命汤四剂，及独活寄生汤数剂，疼痛顿去。更以托里裹，倍加参、 归、术、百帖而愈。
    施沛然治许户部赞勿患痛痹，不能步履者浃旬矣，遍治无效。诊之曰∶病得之暮不收拒，数见风露，立而使内，扰其筋骨。许曰∶然，然未有语其因者。畴昔之夏，祝融肆虐，竹筐几床，如焚如炙，移榻露处，凉拂拂，越女挥扇，齐姬荐席，行女坐卧，匪朝伊芳夕，岂以斯故，乃撄厥疾。曰∶无难也，当为起之。乃饮以丹参虎骨酒，萆 蠲痹汤，不一月而病若失，步履如常矣。
    蒋仲芳治张莳官，年十九，春来遍身筋骨疼痛，渐生小骨，久药不效。视其身，累累如龙眼，盖筋非骨也。因湿邪气入筋，缩结而然，譬之颈 结核而硬，岂真骨乎？遂针委中、大椎以治其后，内关、三里以治其前，内服当归、生地、白术、秦艽、桂枝、桑枝、炙草、羌活、米仁、牛膝、生姜，入酒三分以助药力，数日其骨渐小，一月尽消。
    刘云密治一女子，年三十外，病冬月怯寒，并头痛背重坠而痛，下引腰腿及腿肚痛甚，右臂痛不能举。医以五积散为主，加羌活、乌药，以散凝寒而行滞，似亦近之。然但除怯寒与腰痛，而头、腿肚及右臂之痛，只小愈耳，至背之重坠而痛，毫未减。盖止知散寒，而不知达阳，止知行胃、肾之气，而不知达胸中之阳也。夫阳气受于胸中，而背固胸之府也。因简方书，有以姜黄为君，而用羌活、白术、甘草四分之一，乃加入附子三分，服头饮，则诸痛去其三。再如前剂，用其三分之一，与前渣同煎，服竟而诸症霍然。此以姜黄达上焦之阳，为其能不混于治血，且不等于治气之味也。
    徐灵胎曰∶天下有治法不误，而始终无效者，此乃病气深痼，非泛然之方药所能愈也。凡病在皮毛荣卫之间，即使病势极重，而所感之位甚浅，邪气易出。至于脏腑筋骨之痼疾，如劳怯痞膈，风痹痿厥之类，其感非一日，其邪在脏腑筋骨，如油之入面，与正气相并，病家不知，屡易医家。医者见其不效，杂药乱投，病日深而元气日败，遂至不救，不知此病非一二寻常之方所能愈也。今之集方书者，如风痹大症之类，前录古方数首，后附以通治之方数首，如此而已。此等治法，岂有愈期？必当遍考此病之种类，与夫致病之根原，及变迁之情状。并询其历来服药之误否，然后广求古今以来治此症之方，选择其内外种种治法，次第施之。又时时消息其效否，而神明变通之，则痼疾或有可愈之理。若使执数首通治之方，屡试不效，其计遂穷，未有不误者也。故治大症必学问深博，心思精敏，又专深久治乃能奏效。世又有极重极久之病，诸药罔效，忽服极轻淡之方而愈者。此乃其病本有专治之方，从前皆系误治，忽遇对症之药，自然应手而痊也。
    大活络丹，治一切中风瘫痪，痿痹痰厥，拘挛疼痛，痈疽流注，跌扑损伤，小儿惊痫，妇人停经。白花蛇、乌梢蛇、威灵仙、两头尖俱酒浸，草乌、天麻、煨全蝎去毒、首乌黑豆水浸、龟板炙、麻黄、贯众、炙草、羌活、官桂、藿香、乌药、黄连、熟地、大黄蒸、木香、沉香，以上各二两，细辛、赤芍、没药去油另研、丁香、乳香去油另研、僵蚕、天南星姜制、青皮、骨碎补、白蔻、安息香酒熬、制附子、黄芩、蒸茯苓、香附酒洗浸焙、元参、白术，以上各一两，防风二两半，葛根、虎胫骨炙、当归各一两半，血蝎另研七钱，地龙炙、犀角、麝香另研、松脂各五钱，牛黄另研、冰片另研，各一钱五分，人参三两，共五十味为末，蜜丸如桂圆核大，金箔为衣，陈酒送下。徐灵胎曰∶顽痰恶风，热毒瘀血，入于经络，非此方不能透达。凡肢体大症，必备之药也。方书亦有活络丹，只用地龙、乳香等四五味，此乃治藜藿人实邪之方，不堪用也。
    叶天士治吴某，脉弦小数，形体日瘦，口舌糜碎，肩背掣痛，肢节麻木，肤膝瘙痒，目眩晕耳鸣，已有数年。此操持积劳，阳升内动，旅动烁筋损液，古谓壮火食气，皆阳气之化。先拟清血分中热，继当养血熄其内风，安静勿劳，不致痿厥。生地、元参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心。丸方∶何首乌、生白芍、黑芝麻、冬桑叶、天冬、女贞子、茯神、青盐。