邓铁涛硬皮病医案

张某，女，35岁。

初诊：1971年11月3日。

病史：皮肤硬如皮革3年余。患者于1963年5月起，出现低热、乏力、面部及两上肢浮肿，后又延及两下肢，3～4月后，皮肤逐渐变硬如皮革样，颈部并出现白色脱色斑，手、腕关节活动不灵，1969年5月在某医院皮肤科确诊为“硬皮病”，经用西药（强的松等）治疗1年，无明显好转，但仍能坚持骑自行车上班，1970年到1971年又先后在2个医院进行中医中药治疗，但病情仍继续发展，皮肤发硬及脱色斑的范围继续扩大，并觉心跳、失眠、开口困难，胃纳差，全身肌肉萎缩，手足麻木，下半身无汗，四肢关节疼痛等要求入院。

诊查：慢性病容，面部缺乏表情，骨质脱钙，头骨凹凸不平，四肢及面部、颈、肩部皮肤发硬，呈蜡样光泽，不易捏起，颜色加深呈棕色，并夹杂有大片的脱色斑，四肢闭汗，无明显毛发脱落现象，心尖区Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺部正常，肝脾未扪及，指关节、腕关节呈轻度强直僵硬，无病理神经反射。舌质淡，瘦嫩，伸舌不过齿。苔薄白，脉细，两寸脉弱。实验室检查：血、尿、大便常规及肝功能检查均属正常，红细胞沉降率27mm /h，血浆总蛋白 61.6g/L，白蛋白 36.4g/L，球蛋白25.2g/L，X线检查：胸透心肺正常。

诊断：系统性硬皮病（硬化期及萎缩期）

辨证：病属肺、脾、肾俱虚（阴阳俱虚）。

治法：补肾健脾、活血散结。

处方：鹿角胶6克（溶化），阿胶6克（溶化），鳖甲30克（先煎），熟地24克，淮山药15克，杞子9克，仙茅9克，巴戟9克，红花4.5克，桂枝9克，党参15克，白术12克，赤芍12克，炙甘草6克。

二诊：在上方基础上加减，服药1个月后，关节疼痛减轻，但月经来潮量多，舌嫩红、瘦，苔黄，脉虚。证以阴虚为突出，乃改用六味地黄汤加行气活血药物。

处方：山萸肉9克，淮山药18克，云苓9克，熟地8克，丹皮6克，泽泻6克，杞子9克，鹿角胶4.5克（溶化），党参15克，黄芪12克，当归12克，丹参15克，麦芽15克。

三诊：上方加减服至1972年4月出院。出院时手足麻痹减轻，皮肤较松弛，颜面、左手皮肤可见皱纹并可捻起，指腕关节活动较前灵活，精神转佳。出院后仍照上方加减。

治法：滋养肾阴，健脾益气。

处方：黄芪15克，熟地15克，淮山药15克，云苓9克，山萸肉9克，鹿胶6克（溶化），当归12克，白芍15克，丹皮9克，泽泻9克，杞子9克，谷芽12克。

上方或去当归、白芍，加巴戟，或以阿胶易鹿胶，连服约4个多月，后改为六味地黄汤加党参18克，服4个月。在这10个月中，间或炖服吉林参，每次9克。病情日趋好转。后因故停药10个月后，病情有些反复。1974年8月再来诊，仍继用六味地黄汤加黄芪、党参、杞子之类。服药数月后胸部、腿部之紧束感已除，稍能下蹲，全身皮肤除手指以外均能捻起，两前臂已有汗出。

1975年下半年起仍用前方加减，每周服药3剂，每周加服东北产之田鸡油3克炖冰糖服1次，或以海南产的沙虫干约30克，煮瘦肉汤吃，以代替难得之阿胶与鹿角胶，时或炖服白糖参15克，总的治疗法则仍然不离养阴益气。至1976年9月，患者体重增加，精神、食欲均好，能胜任一般家务劳动。颜面有表情，颜面至臂及手的皮肤可以捏起，能下蹲，各关节灵活，但两手的末节指关节活动仍欠佳，原来皮肤颜色暗黑已转为正常接近正常颜色。除颈部隐约可见的白色脱色斑外，背及臀部的脱色斑已全部消失，张嘴活动灵活，舌可伸出唇外，舌尚瘦嫩，苔白浊，脉细。

按语：从患者的临床表现来看，属中医的虚损证。患者症见皮肤如革，全身肌肉萎缩，骨质脱钙，头骨凹凸不平，纳呆，舌质嫩，瘦而短，色淡，脉细而两寸甚弱。肺主皮毛，肺之气阴亏损，失却“熏肤泽毛，若雾露之溉” 的作用，故皮肤失其柔润。脾主肌肉、四肢，脾气虚亏，失其健运，气血虚少，不能营养肌肤，故肌肉萎缩而四肢活动困难；肾主骨，病已数年，所谓病久“穷必及肾”，肾阴亏损，故骨质受害。符合中医所谓虚损之重证。《难经》 说：“损脉之为病奈何？然！一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床，反此者，至脉之病也，从上下者，骨痿不能起于床死，从下上者，皮聚而毛落者死。”此患者先起于皮毛而后及于骨，是从上损及于下之证。病虽先起于肺，但已损及后天的脾和先天之本，故考虑以治肾为主，健脾为辅，活血散结以治皮。按这一原则用一方治疗一个时期之后，舌由淡嫩转为嫩红，苔色黄，是肾阳虚有所恢复，故转而以补肾阴为主，拟二方用六味地黄汤加补气活血药。出院后仍按此原则治疗而逐步减去活血药，加用补益元气之吉林参，使肺气内充，皮毛得养。田鸡油、沙虫干与阿胶、鹿角胶同样属于“血肉有情之品”，这是根据吴鞠通所说的填阴塞隙，必需用血肉有情之品之意。据病人反映，此两味服后，感觉甚好，睡眠亦佳。

此病治疗达数年之久（虽然其中有10个月的耽搁），疗效缓慢，足见前人把这类病命名为虚损是有道理的。而虚损病的治疗，后天之本——脾，与先天之本——肾，是重要的关键。脾不健运则虽补肾亦不易受纳，但不补肾则病必难愈，补肾对于本病尤为关键中之关键也。