|
按：查色按脉，先别阴阳，谨熟阴阳，勿与众谋。是证昏迷沉睡，不省人事，脉微欲绝，身面浮肿，是少阴证，纵有它故，亦当先温，与通脉四逆汤，再量证加减，增损剂量。
经云：急则治标，缓则治本，今呕血泻血已五日，血证急如星火，首当理其亡血。亡血，名为亡阴，实则亡阳，因其亡血中温气也。血之吐衄便溺，必因先瘀而不行，气无形难病，必因血瘀，血有质易病，必因气凝。肿瘤气郁，血随之瘀，郁极崩破，血溢胃家，上溢发为吐血，下泻发为便血。内伤亡血之病，无不由于虚寒，虚寒之原，无不由于中气之败。中土不枢，火浮水沉，此亡血之原也。土困木郁，风木疏泄，所以血流不止。治当暖水燥土，滋木清风，用黄土汤。
亡血大证，谨守其阳，设当输血，阳当先行，因阳可煦阴。不然，病当温阳而输血用阴，必速其死也。亡血之创折、金伤、产妇、再障重症，亦莫不如此。此即先生所强调之元气也。是证，病在少阴，微阳一线，阳不能煦阴，故诊前屡次输血，痛创其阳而苦不堪言矣。
一诊方分三部分，通脉四逆暖水土。白药、花蕊石、白芨止血活血。黄土汤去黄芩、白术，去黄芩是因上无相火之热也。去白术之壅滞，是因苔浊而中土急需流通也。
二、三诊，血溢渐止，故减白药去白芨，增阿胶滋木，加党参益中气。三诊时血已全止，故三、四诊两次保留灶心土使其止血效果稳固以后，即去之。
四诊，加茯苓燥土，加阳起石燥烈助命门元阳。阳起石，石质重镇，可助肺胃之降。此时温肾之药，如仙茅、补骨脂力恐不逮也，余如巴戟、杜仲、苁蓉、蒺藜性缓质润，恐误事也。
五诊，浊苔渐化，加茅苍术运脾以化中焦之湿，肉桂一钱引入厥阴以去血寒。
六诊，加防己、茯苓皮，七诊更加黄芪助营卫以去水肿，七诊固之。
八诊，胸脘安和，浊苔已退，面浮足肿皆消，大便色黄，元阳已回，去防己、茯苓。
九诊，诸证已退，此时宜力培中宫，以异功加内金补之，同时去阿胶之滋腻，去黄芪之助营卫。
十诊，更用六君，以培肺胃之气。同时去地黄之增脾湿。
十一诊，可能有贪凉当风，饮食不化，故去四君，以二陈、厚朴加孔公孽通降右路，务使流通，仍以四逆温下。
十二诊，阴霾上干，见肠鸣、胸满，浮阳不摄，发为自汗。龙游水盛，现舌上水津四溢，不能自摄。仍以四逆温下，以苓、泽利水，同时以半夏、砂15、蔻15、孔公孽理降肺胃。
十三诊，舌津不溢即去半夏。以四逆汤暖水土，苓、泽、肉桂泻利水湿，砂、蔻、公孽理降肺胃。
十四诊，以附子暖水，干姜、白术、茯苓、甘草燥土，桂枝疏木，蔻、砂、孔公孽理降肺胃。或解释为附子、干姜暖水土，苓、桂、术、甘燥土去饮，砂、蔻、公孽理降肺胃。
十五诊，阳气未为敛固，右路卫气不收，致面目微浮，以四皮、杏仁、砂9、蔻9、孔公孽敛降右路卫气，同时利水。仍以附子暖水，桂枝宜暂去。
十六诊，仍以附子暖水，公孽、砂、蔻理降肺胃，术、苓、草补土，桂枝疏木。
十七诊，于上方更加苡米利水燥土补中，藿香宣降肺胃之气。
几个特点：
1)附子30不变，且不用先煎。因证属少阴，水寒土湿，又因内伤出血，证属虚寒。亡血，名为亡阴，实为亡阳，故暖水回阳是其脊线。
2)干姜甘草汤用至第十四诊，停用指征是肠和、胸不满，寒水侮土已去，下无阴霾上干。转为砂、蔻、术、苓、草理降肺胃，益中气。
3)四逆以后，断壁残垣，有形之血难生，无形之气易长。故二诊之时即用潞党，五、六诊加苍术，七、八诊更加黄芪，九、十诊添用生白术。
4)右路肺胃理降，关乎右路阳杀阴藏，故从五诊起即用苍术左旋，脾升交肺。十一诊用二陈，十二诊直至十七诊收工皆用砂、蔻、孔公孽。
5)十四诊即易肉桂，用桂枝走经络营卫，此为血分。
6)如此水寒土湿，上来一开始就大用生地、阿胶，生地助脾湿，阿胶滋腻碍胃，如此对少阴证，对水寒土湿，仿佛不宜。且大出血因风木疏泄，大附子不久煎，又实助肝热，有加剧失血之虞。实际上有是证则用是药，合用则无碍，这是仲景黄土汤的特点。仲景之肾气丸、桂枝芍药知母汤，皆附子、生地同用。
7）亡血元气不支者，应慎于大量输血，现代医家多不明其理。这是因为元阳亏虚，无力行血，血郁甚则离经改道，此时再输入新血，会瘀塞愈加，营气郁迫，血出愈速，而阳亡更甚。
8）本案求证遣方用药、把握精准，体现出作者炉火纯青的伤寒功底。首回阳气，阳为脊线，阳回才能有命。次是中土，一再予以枢转补益，只有中土得藉，方可起死回生。再是右路阳杀阴藏，阳秘才能阴平。
|
