《“四圣心源”读书笔记》连载（27）

《四圣心源.卷四 劳伤解.血脱》原文：

肝藏血而性疏泄，血病则脱亡而不守。未脱之先，温气虚亏，凝瘀不流。瘀少则结积而不下，瘀多则注泄而莫藏。凡便溺流漓，崩漏不禁，紫黑成块，腐败不鲜者，皆阳虚而木陷，血瘀而弗容也。

盖木性善达，水土寒湿，生气不达，是以血瘀。木郁风动，疏泄不敛，是以血脱，而肺血之脱亡，较多于肝。肝血下脱，则遗泄于便溺；肺血上流，则吐衄于口鼻。以血在下焦则宜升，而既升于上，则又宜降。降者，肺之所司，缘肺金主收，收气盛则血降，收气不足，则血涌而上溢也。



要点(1) 血瘀久则血脱。

肝藏血而性疏泄，血病则脱亡而不守。未脱之先，温气虚亏，凝瘀不流。瘀少则结积而不下，瘀多则注泄而莫藏。这里说的是，血中温气虚亏，则凝瘀而不流。而如果血中温气虚亏久了，血凝瘀久了，则因为肝气的疏泄能力，凝瘀的血总要找到一个出路，则出现血脱的情况。用一个水管中流着的水来类比血在经脉中流动的情况：如果水管有轻微的堵塞，则水管会出现滞胀而水流慢的情况；而如果水管堵塞得厉害，则水管中的水都堵在哪里，则迟早水管有爆掉而水喷射出来的状况。



要点(2) 血脱的四种情况。

吐血之病重于衄血。《四圣心源.卷四 劳伤解.吐血》：肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄；胃气莫降，脏腑之血，因自口吐。可见衄血之病，仅仅是经络之血，而吐血之病，则伤及脏腑了。经络为阳在外，脏腑为阴在内，同样说明吐血之病比衄血之病更重。

便血是阴络受伤，其病重于衄血，主要是大肠之燥，根原在于脾陷木郁。《灵枢·百病始生》：起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。黄师在《灵枢悬解》中注解这段是这样说的：阳络伤则血外溢于鼻孔，阴络伤则血内溢于大便。这里说的是对血脱的两个大分类：衄血，后血。阴在内而阳在外，阳络伤则病尚浅，阴络伤则病重。可见便血的病比衄血的病更重。

溺血的道理同于便血，但是木气之郁更甚于便血。《四圣心源.卷四 劳伤解.溺血》：溺血与便血同理，而木郁较甚，故梗涩痛楚。



《四圣心源.卷四 劳伤解.血脱》原文：

而肺血之上溢，总由阳明之虚。以血秉木气，但能升而不能降，升而不至于上溢者，恃肺金之善敛。肺金之收敛者，胃土之右转也。

血盛于肝脾，而虚于肺胃，其脱于便溺，则由肝脾之寒，其脱于口鼻，或缘肺胃之热。而阳衰土湿，中气颓败，实为脱血之根。若专用清凉滋润，助阴伐阳，以败中气，人随药殒，百不一生。此非血病之必死，皆粗工之罪也。



要点(3) 阳衰土湿，中气颓败，实为脱血之根。

血盛于肝脾，而虚于肺胃。我们在《四圣心源.卷一 天人解.气血原本》中学习的：肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。所以说血盛于肝脾。而肺气也是一气的一部分，所以也是包含气与血的，但是因为肺气自上而往下降洒，总是气多而血少。《四圣心源.卷一 天人解.气血原本》：血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也。肺气中也有血，就是肝血之所流注也。所以肺血之脱亡，相对肝血之脱亡，就是比较轻微的血脱之证。

肺气之上溢，总由阳明之虚。参考《四圣心源.卷一 天人解.脏腑生成》：土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土；戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肺气之右降，实在是因为戊土（胃）的右降。所以足阳明胃之虚，则肺气不降。

其脱于便溺，则由肝脾之寒，其脱于口鼻，或缘肺胃之热。而阳衰土湿，中气颓败，实为脱血之根。如果血脱于便溺，是肝脾之寒，肝脾寒而不能升，郁而不升，则血脱于下。而肺胃之不降，有可能是肺胃之热导致的，也有可能是中下湿寒，中气不转而导致肺气不降。不管那种原因，都是中气颓败导致的血脱。



《四圣心源.卷四 劳伤解.衄血》原文：

肺窍于鼻，肺气降敛，则血不上溢。肺气逆行，收敛失政，是以为衄，其原因于胃土之不降。

《灵枢·百病始生》：卒然多食饮，则肠满。起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。衄血者，阳络之伤，则营血逆流，而卫气不能敛也。

肺主卫气，其性收敛，血升而不溢者，赖卫气敛之。而卫气之敛，由于肺降，降则收令行也。而肺气之降，机在胃土，胃土上壅，肺无降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄。



要点(4) 胃土壅塞，肺金不降，则病鼻衄。

衄血乃肺胃的经脉之血上脱，衄血之证是血脱中相对最轻微的证状。总体来说，血脱之证都是比较严重的，要慎重对待。《四圣心源.卷四 劳伤解.吐血》原文：血证是虚劳大病，半死半生，十仅救五。但是衄血之证相对来说是最轻微的证状。肺经之血上脱，则衄血，其缘由总是胃土上壅。



《四圣心源.卷四 劳伤解.衄血》原文：

而火炎金伤，不皆实热，多有中下湿寒，胃逆而火泄者。至于并无上热，而鼻衄时作，则全因土败而胃逆，未可清金而泻火也。外感伤寒之衄，亦非关火盛。缘寒伤营血，营郁而卫闭，卫气壅遏，蓄而莫容，逆循鼻窍，以泄积郁。卫气升发，故冲营血，而为衄证。衄则卫郁泄而表病解，原非火旺金刑之故也。



要点(5) 衄血不皆是实热，多有中下湿寒。

我们日常生活的时候，经常有这种体会就是，最近身体比较热气，所以容易流鼻血。而这里黄师反复提醒我们，流鼻血并不一定都是真正的、真实的热证，很多情况下都有中下湿寒、气不得降，胃逆而火泻者也有很多流鼻血的。如果没有上热之证而时常流鼻血的人，则一定是土败而胃逆，这个湿寒一定不能清金而泻火。若清金而泻火，则中下寒湿加重，流鼻血的情况就会更加加重。



要点(6) 伤于寒者，寒伤营血而卫气闭也，衄则卫郁泄而表病解。

在《伤寒悬解》中，黄师对太阳伤寒为什么会导致流鼻血、流鼻血为什么就太阳伤寒证就痊愈进行了详细描述。我这里粗略描述一下：

(1) 我们先看看《伤寒悬解》中对太阳伤寒的描述：寒者，天地闭藏之气也；皮毛未合，寒气内入，伤其营阴，则窍阖而营闭；营性升发，营欲泄而寒闭之，欲泄不能，则外乘阳位，而束卫气，是以病也。这里说的就是，因为人皮肤孔窍张开，收到天地的寒气侵袭，寒气入侵伤害营血，使得营血不能与卫气互通，则卫气闭敛而生表寒。

(2) 参考《伤寒悬解.卷三 太阳经上篇.太阳伤寒.太阳伤寒麻黄汤证》的如下证状描述：麻黄证四 太阳二十三；【56】伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。麻黄证五太阳二十四；【47】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。麻黄证六 太阳二十五；【55】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，宜麻黄汤主之。

(3) 表寒卫气郁住，若头痛不已者，是卫郁不得旁泄，而逆冲头面，故致头痛。及其郁迫莫容，自寻出路，必将冲突鼻窍，以泻积郁。卫气上泄，升逼营血，是为衄证。就是说，表寒使得卫气郁住不能有泻出的地方，则会逆冲上头，逼迫营血寻找出路。因为病浅，则逼迫营血自鼻孔而出，是为衄血。衄血之后，卫气之郁则解除，所以表病就好了。

(4) 这个时候衄血，也不是火气旺的原因。黄师特意加此说明。



《四圣心源.卷四 劳伤解.衄血》原文：

仙露汤（麦冬三钱；五味一钱；贝母二钱；半夏三钱；柏叶三钱；甘草二钱；芍药三钱；杏仁三钱），煎大半杯，温服。

衄血之证，火泄金刑，气伤血沸，宜清金敛肺，以回逆流。而必并降胃气，降胃必用半夏。近世误以血证为阴虚，半夏性燥，不宜血家，非通人之论也。

若上热非盛，而衄证时作，则全因中下湿寒，当加干姜、茯苓温燥之药。若大衄之后，气泄阳亡，厥逆寒冷，宜加参、芪、姜、附，以续微阳，清润之药，切不可用。



要点(7) 仙露汤的理法：黄芽汤、地魄汤与下气汤的合方。

衄血主要是肺胃之不降，故仙露汤以阴虚的地魄汤为底子；若土败阳衰，中下湿寒，则黄芽汤加味做辅助。具体分析如下：

(1) 以地魄汤为底子。地魄汤（甘草二钱，炙；半夏三钱，制；麦冬三钱，去心；芍药三钱；五味子一钱，研；元参三钱；牡蛎三钱，煅，研），去除元参、牡蛎，其它药（甘草，半夏，五味，麦冬，芍药）都在仙露汤中。麦冬、芍药，双清君相之火，半夏、五味，降摄肺胃之逆。这里黄师强调衄血是因为胃逆，降胃必用半夏。请参考后面药物分析的半夏药解部分。

(2) 若吐土败阳衰，中下湿寒，则黄芽汤加味做辅助。流鼻血的时候，有很多情况是上热不盛的情况，这时候就需要看情况增加（干姜，茯苓，人参，附子，黄芪）。实际上（甘草，人参，干姜，茯苓，附子）就是黄芽汤加附子，在这个基础上在增加黄芪以补气。所以说，若土败阳衰，中下湿寒，则需要黄芽汤加味做辅助。

(3) 杏仁理气，贝母凉金泻热；柏叶止血。在地魄汤、黄芽汤基础上增加了杏仁、贝母、柏叶。杏仁破气下行；柏叶秉秋金之收气，最能止血，缘其善收土湿；贝母苦寒之性，泻热凉金，降浊消痰，其力非小，然轻清而不败胃气，甚可嘉焉。



《四圣心源.卷四 劳伤解.吐血》原文：

血敛于肺而降于胃，肺气能收，则鼻不衄，胃气善降，则口不吐。肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄；胃气莫降，脏腑之血，因自口吐。而肺气之敛，亦因胃气之降，吐衄之证，总以降胃为主。

胃气不降，原于土湿，土湿之由，原于寒水之旺。水寒土湿，中气堙郁，血不流行，故凝瘀而紫黑。蓄积莫容，势必外脱。土郁而无下行之路，是以上自口出。凡呕吐瘀血，紫黑成块，皆土败阳虚，中下湿寒之证。瘀血去后，寒湿愈增，往往食减而不消，饮少而不化。一旦土崩而阳绝，则性命倾殒，故大吐瘀血之家，多至于死。

其血色红鲜者，则缘肺热。然始因上热，而究变中寒。以血藏于肝，而肝木生火，心火之热，即血中之温气所化。血去而血中之温气亡泄，是以大失血后，寒慄而战摇也。而其上热之时，推其中下，亦是湿寒。盖君相之火，随戊土下降，而归坎水，则上清而下暖。胃土不降，则君相升泄。非戊土之逆，而火何以升！非己土之湿，而胃何以逆！非癸水之寒，而土何以湿！胃逆火泄，升炎于上，而坎阳绝根，其肾水必寒。寒水泛滥，其脾土必湿，理自然也。

若夫零星咯吐，见于痰唾之中者，其证稍缓。以血去非多，则气泄有限，虽亦中下寒湿，而一时不至困败。但一遭庸手，久服清润，败其中气，则亦归死亡耳。

血证是虚劳大病，半死半生，十仅救五。而唐后医书，皆滋阴泻火，今古雷同，百不救一，实可哀也。



要点(8) 吐血的原因，总因为胃气之逆。

吐血之病，重于流鼻血，治法总以降胃为主。肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄；胃气莫降，脏腑之血，因自口吐。而肺气之敛，亦因胃气之降，吐衄之证，总以降胃为主。经络为阳，脏腑为阴，流鼻血是经络之血脱亡，病还算轻，吐血则是脏腑之血外脱，并就更加重了。我理解这时候说的脏腑之血的吐衄外脱，主要是肺脏与胃腑。肝血外脱是自便溺下脱。肝血下脱，则遗泄于便溺；肺血上流，则吐衄于口鼻。

凡呕吐瘀血，紫黑成块，皆土败阳虚，中下湿寒之证。如果吐的是紫黑成块的血，说明血中温气丧失，土败阳虚，中下湿寒了。

其血色红鲜者，则缘肺热。然始因上热，而究变中寒。如果吐的是鲜红色的血，则说明血气还在，吐血是肺热的因素。但是若处理不当，吐血不止，虽然开始是因为肺热而吐血，但是血中温气随着吐出去的血而脱亡，最终还是导致了中下寒湿。

夫零星咯吐，见于痰唾之中者，其证稍缓。但一遭庸手，久服清润，败其中气，则亦归死亡耳。



灵雨汤（甘草二钱；人参二钱；茯苓三钱；半夏三钱；干姜三钱；柏叶三钱；丹皮三钱），煎大半杯，温服。治大吐瘀血者。

吐血之证，中下湿寒，凝瘀上涌，用人参、甘草，补中培土，茯苓、干姜，去湿温寒，柏叶清金敛血，丹皮疏木行瘀，自是不易之法，尤当重用半夏，以降胃逆。

血本下行，肺胃既逆，血无下行之路，陈菀腐败，势必上涌。旧血既去，新血又瘀，逆行上窍，遂成熟路。再投清润之药，助其寒湿，中气败亡，速之死矣。若温中燥土，令其阳回湿去，复以半夏降逆，使胃气下行，瘀血既吐，鲜血自不再来。若下寒甚者，蜀椒、附子，亦当大用。



要点(9) 灵雨汤的理法：温中燥土，令其阳回湿去，复以半夏降逆。

灵雨汤的方子非常简单，就是黄芽汤的底子，加上半夏降逆，柏叶止血。具体分析如下：

(1) 首先是黄芽汤的底子。黄芽汤原方（人参，甘草，茯苓，干姜），加丹皮以疏肝。

(2) 其次就是加半夏以降逆，柏叶以止血。

(3) 如果下寒，则再加附子、蜀椒以温下寒。其实附子也是黄芽汤原方加味而成。



其零星咯吐，红鲜不凝，虽有上热，亦非实火，稍加麦冬、贝母，略清肺热。总以泻湿培土为主，不可过用苦寒也。

白茅汤（人参二钱；甘草二钱；茯苓三钱；半夏三钱；麦冬三钱，去心；茅根三钱；芍药三钱；五味子一钱），煎大半杯，温服。治零星吐鲜血者。

血之零吐红鲜者，虽缘土湿胃逆，而肺家不无上热，泻湿降逆之中，自宜加清肺之药。若相火极旺，则加黄芩而倍芍药。仲景三黄泻心汤，是治相火之极旺者。但此等颇少，未易轻用。若上热不敌下寒之剧，当大温水土，清润诸法，切不可用也。



要点(10) 白茅汤的理法：泻湿降逆，加清肺之药。

吐鲜血的人，血中温气还在，虽然吐血是土湿胃逆，肺气中还是有热的。所以治法就是泻湿降逆，加清肺之药。

(1) 首先还是黄芽汤的底子（人参，甘草，茯苓），没有用干姜是因为干姜温热中焦，可以裁减。但是黄师又在后面补充了“上热不敌下寒之剧，当大温水土，清润诸法，切不可用也”，所以若有中下寒的情况，则又可以增加干姜、附子、川椒。这样，就完完全全是黄芽汤的底子了。

(2) 增加了地魄汤中的降逆、清上热的药：半夏、五味降摄肺胃之逆，麦冬、芍药双清君相二火。

(3) 增加茅根清金止血。

(4) 如果相火极旺，则可以倍芍药，加黄芩。

(5) 我一直记得，若泻利，则可以用干姜替代芍药。虽然黄师在这里没有说，但是“上热不敌下寒之剧，当大温水土，清润诸法，切不可用也”其实就是代表这个意思。



《四圣心源.卷四 劳伤解.便血》原文：

血生于脾，藏于肝，肝脾阳旺，血温而升，故不下泄。水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄之令，则后脱于大便。

阳气收敛，则土温而水暖，其脾湿而肾寒者，庚金之收令不行也。后世以为肠风而用清润，脾阳愈败而愈陷，无有止期也。

其肝脾阳败，紫黑瘀腐，当补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷。若痔漏、脱肛之治，亦依此法通之。

桂枝黄土汤（甘草二钱；白术三钱；附子三钱；阿胶三钱；地黄三钱；黄芩二钱；桂枝二钱；灶中黄土三钱），煎大半杯，温服。

便血之证，亦因水土寒湿，木郁风动之故。仲景黄土汤，术、甘、附子，培土温寒，胶、地、黄芩，清风泻火，相火。黄土燥湿扶脾，法莫善矣。此加桂枝，以达木郁，亦甚精密。



要点(11) 便血乃庚金之收令不行，其原总在水寒土湿，脾陷木郁。

便血在于大肠的收敛之能力不足，但是其根原总在水寒土湿，脾陷木郁。有的人认为便血是大肠之风燥，所以多用清风燥之法而用清润之药。如果只用清润之药而不注意水寒土湿、脾陷木郁，则药用越多，脾阳越败，则治法有错矣。治法总以补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷。痔漏、脱肛理与便血相同，治法也相同。



要点(12) 桂枝黄土汤的理法：培土温寒，清风达木。

如果简单理解，白术、甘草、附子是培土温寒，阿胶、地黄、黄芩清风泻火，黄土燥湿扶脾，桂枝达木郁。不过我们还可以深究两个方面：

(1) 为什么黄师不用最喜欢的茯苓祛湿，而用白术呢？一般的祛湿药物，因为其祛湿功能，往往会让人丧失津液而造成燥的伤害。而白术也去湿，但气味浓郁，汁浆淳厚，最生津液，而止燥渴，故不令人伤于燥也。便血本来就有风木之燥，所以用白术而不用茯苓啊。

(2) 另外一个就是：柏叶燥手太阴、足阳明之湿，故止吐血，燥则气降而血敛；黄土燥手阳明、足太阴之湿，故止下血，燥则气升而血收也。当然灶中黄土如果不容易获得，总以燥湿达木、补中摄血的其它药物替代，也可以收到效果。



《四圣心源.卷四 劳伤解.溺血》原文：

水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄，谷道不收，则后泄于大肠，水道不敛，则前淋于小便。

阳气蛰藏，则土温而水暖，其脾湿而肾寒者，壬水之藏令不行也。水性蛰藏，木性疏泄，水欲藏而不能藏，是以流漓而不止；木欲泄而不能泄，是以梗涩而不利。缘木愈郁则愈欲泄，愈欲泄则愈郁，郁生下热，小便赤数。虽火盛之极，而实以脾肾之阳虚。

泻湿燥土，升木达郁，自是主法。寒者温之，热者清之。然热在乙木，不在脾土，在肝则宜清凉，至于脾家，但宜温燥，虽肝热极盛，不可泻其脾土也。



要点(13) 溺血的病理与便血相同，只是木郁更甚。

(1) 溺血原理理解：水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄，谷道不收，则后泄于大肠，水道不敛，则前淋于小便。

(2) 虽火盛之极，而实以脾肾之阳虚。溺血看起来是火气非常旺的表现，但是木郁是标，脾肾之虚是本。可以泻肝之热，同时应该温水燥土。



宁波汤（甘草二钱；桂枝三钱；芍药三钱；阿胶三钱；茯苓三钱；泽泻三钱；栀子三钱；发灰三钱，猪脂煎，研），煎大半杯，温服。

溺血与便血同理，而木郁较甚，故梗涩痛楚。苓、泽、甘草，培土泻湿，桂枝、芍药，达木清风，阿胶、发灰，滋肝行瘀，栀子利水泻热。膀胱之热。若瘀血紫黑，累块坚阻，加丹皮、桃仁之类行之，此定法也。



要点(14) 宁波汤的理法：达木清风，滋肝行瘀，利水泻热。

(1) 用甘草、茯苓、泽泻来培土泻湿。溺血没有便血时候的大肠之燥，所以不用白术泻湿。

(2) 桂枝、芍药达木清风。因为溺血木郁更加严重，所以溺血用了三钱的桂枝，而便血用了两钱的桂枝。溺血用了桂枝较多，木郁较甚，所以同时用了芍药收敛一下，不要让桂枝发散过头了。

(3) 阿胶、发灰，滋肝行瘀。

(4) 栀子泻膀胱之热。