朱进忠中医的医案2

斑
      结节性红斑与中医的湿毒流注甚相类似。近来常以清热利湿，化瘀散结法取效，余亦常用此法而收功。例如：张××，女，成。两下肢膝、踝关节附近结节性红斑4年，医者曾以激素治疗半年而消退，停药后又复发如初，近来红斑增多，疼痛，发热，浮肿。转请余治。查其舌红苔黄白腻，脉弦滑数，诊为湿热郁阻经络，以上中下痛风方治之：黄柏1O克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己15克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活6克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。服药4剂疼痛好转，红斑消退，继服20剂红斑消失。
      但是由于临床时不注意脉证，拘于成方成法，而常有长期得不到治愈者：例如：刘××，女，成。1962年在两膝、踝关节附近发现20多个紫红色结节，疼痛，发热，阴天时加重，小腿轻度浮肿。天津某医院诊为结节性红斑。先用激素治疗曾一度消退，一个月后又复发如初，继用上法治疗一个多月效果则不明显，乃改用中药治疗。某医认为本病系湿毒流注，予清热利湿、化瘀散结治之，一个月后即大部消退，但两个月后又复发如前，再请该医以上法治之而无效。邀余诊视。察其除膝、踝关节附近有20多个紫红色结节，按之柔韧疼痛，下肢轻度凹陷性浮肿外，并见胸满心烦，头晕头痛，舌苔薄白，脉沉细涩。思之，既然属于湿热流注，血络瘀滞，为何不效呢?反复审脉，又习古人之见，始而有悟。陈光淞说：“按营分有热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透，若金汁、人中黄所不能下者，大黄、元明粉亦可加入。在学者见证施治，神而明之，细玩烦躁，大便不通之语，自得之矣。”乃云：气滞血瘀，痰热结滞，阳明实热不散之故。为拟理气活血，清热通下，复元活血汤加减：柴胡1O克，赤芍9克，枳实9克，花粉12克，白芥子6克，丹参15克，甘草6克。服药6剂结节大部消退，头晕头痛胸满心烦亦减，乃继服上方45剂而诸症俱失，为巩固疗效，又改用一周2剂，一年而痊愈。
    
      阳痿
      阳痿是青壮年男性的一种常见病，多发病，也是严重影响男女性生活正常进行的疾病。因此从古至今各代医家都把这种疾病作为医学研究中的重要课题。
      一、有关阳痿病因病机的问题
     《内经》称阳痿为“阴痿”、“阴器不用”、“宗筋弛纵”，并认为其病的主要原因是“气大衰”和“热”。隋、唐时代，通过研究，明确提出它的病因是劳伤和肾虚，例如：巢元方《诸病源候论》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”并明确指出所谓的劳是指的房劳，即性生活过度所致；王焘《外台秘要》指出：“病源肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴气故痿弱也。”“五劳七伤阴痿，十年阴不起，皆由少小房多损阳。”宋明诸代医家对本病病因病机的认识日见深入。如宋．严用和《济生方》更明确的说明了本病乃真阳疲惫所致，称：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。”明．王纶《明医杂著》指出阳痿之病除命门火衰之外，还有郁火所致者，说：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”明．张介宾著《景岳全书》认为阳痿之病不但有命门火衰所致者，而且有湿热、惊恐、思虑等所致者，说：“(阳痿)多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气……亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵。”“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”明确指出了劳之含义还包括思虑忧郁的一面。清代医家通过研究，认为阳痿的病因除了前代医家所述的房劳、七情、郁火、湿热之外，还有忍房事、失志、肝郁、胆郁等。清·沈金鳌著《杂病源流犀烛》云：“有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”华岫云在《临证指南医案》按语中指出：“有色欲伤及肝肾而致者……亦有因恐惧而得者……有因思虑烦劳而成者……有郁损生阳者，必从胆治，盖经云凡十一脏皆取决于胆，又云少阳为枢，若得胆气舒展，何郁之有；更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举……又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎。”近世医家多宗以上诸说，而尤重视肾阳不足。余在数十年的临床过程中发现仅遵以上诸家之说还不能解决临床中的所有问题，经过反复探索发现阳痿一病还有肺之阴虚、气虚所致者，郁证之中不但有火郁，而且还有湿郁、寒郁、血郁、痰郁者，于是先后在拙著《中医内科证治备要》(1983年)《难病奇治》(1989年)加以阐述，并取得较好的回响，称“实开医家之新的法门。”
      二、有关阳痿治疗中的几个问题
      自从隋唐时代称阳痿主要是肾虚所致以来，历代医家莫不重视此说，甚至有的医药学家称补肾阳的药物为治阳痿的专药，一些临床医家一见患者说是阳痿病，即以鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、补骨脂、冬虫夏草、蛤蚧、枸杞子、紫河车、菟丝子、锁阳、韭子、阳起石、熟地、山萸肉、附子、肉桂，甚至雄蚕娥、鹿肾、驴肾、黄狗肾、海狗肾等治之。有的药物专家甚至集补肾药之大成而组成药物，称补肾之良药。张景岳作为明代的大临床家看到这种认识之弊病，提出“命门火衰，精气虚寒而阳痿者，宜右归丸、赞育丹、石刻安肾丸之类主之；若火不甚衰，而止因血气薄弱者，宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸之类主之。”“凡思虑惊恐以致脾肾亏损而阳道痿者，必须培养心脾……宜七福饮、归脾汤之类主之……；其有忧思恐惧太过者，每多损抑阳气，若不益火，终无生意，宜七福饮加桂附枸杞之类主之”，“凡肝肾湿热以致宗筋弛纵者，亦为阳痿，治宜清火以坚肾，然必有火证火脉内外相符者方是其证，宜滋阴八味丸或丹溪大补阴丸、虎潜丸之类主之。”清·华岫云在《临证指南医案》按语中指出：“有色欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之品缓调之；亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜固肾，稍佐升阳；有因思虑烦劳而成者，则心脾肾兼治；有郁损生阳者，必从胆治，盖经云凡十一脏皆取决于胆，又云少阳为枢，若得胆气舒展，何郁之有；更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣；又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎，治唯有通补阳明而已。”1985年版《中医内科学》称“(阳痿)涉及肝肾阳明三经。”并列①命门火衰者，证见“阳痿，面色皓白，头晕目眩，精神萎靡，腰膝发软，舌淡苔白，脉多沉细，治宜补肾壮阳，用五子衍宗丸，或赞育丹加减。”②心脾受损者，证见“阳痿，精神不振，夜寐不安，面色不华，苔薄腻，舌质淡，脉细，治宜补益心脾，用归脾汤加减。”③恐惧伤肾者，证见“阳痿，精神苦闷，胆怯多疑，心悸失眠，脉弦细，苔薄腻，治宜益气宁神，用大补元煎。”④湿热下注者，证见“阳痿，小便短赤，下肢发困，苔黄，脉沉滑，或濡滑而数，治宜清化湿热，用知柏地黄丸加减。”1985年版《实用中医内科学》称①命门火衰者，治法：温补下元，用右归丸之类；②心脾受损者，治法：补益心脾，用归脾汤加减；③恐惧伤肾，治法：补肾安神，用达郁汤；④湿热下注，治法：清化湿热，用龙胆泻肝汤。余在临床时虽然注重前人诸法、诸方的使用，但不效者亦甚多，久久深思，综其诸因，多与①病性病位不明，②标本不分，③比例不明有重要关系。
       三、有关阳痿辨证论治时的几个问题
      《实用中医内科学》一书指出：“(阳痿)辨证要点：①辨别有火无火；阳痿而兼见面色皓白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，是为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数或弦数者，是为有火。其中辨证的依据，以脉象、舌苔为主。②分清脏腑虚实：由于恣情纵欲、思虑、忧郁、惊恐所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证；由于肝郁化火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。“治疗原则：阳痿属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，故温补之法，忌纯用刚热燥涩之剂，宜血肉温润之品。湿热下注者，治用苦味坚阴，淡渗去湿。”
      余在临床时发现纯虚、纯实、纯寒、纯热，或在一脏一腑，或在一经一络者甚少，所以但予补、予泻、子清、予温而鲜有见效，即或注意了补阳之时必予滋阴，除湿之时“苦味坚阴，淡渗去湿”亦常不效。综其原因大多如上所述为①病性病位不明，②标本不分，③比例不明有关。那么如何辨别这三因呢?通过反复探索，发现主要有以下五种方法：
      1．按照中医基本理论的基本观点，对所有问题进行一元化的分析。例如：阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面色咣白，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，应尽量以命门火衰的一个诊断去解释，而不要再拿肺、脾等证去解释。
      2．按照基本理论所述脏腑、经络、气血、阴阳，尽量应用一元化的观点去分析。例如：阳痿、头晕头痛、心烦易怒、口苦口干，小便黄赤，脉弦数，尽量以一个肝脏去解释。
      3．症状繁多，诸种表现很难应用一种原因解释，甚或相互矛盾时，在解释标本、比例时一定要以脉象为主。例如：症见头晕头痛，口苦咽干、尿黄便秘，阳痿者，若见脉弦就应考虑兼寒，就应考虑以寒为主；若见脉滑数者，就应考虑以痰热为主；若脉弦数者，就应考虑以肝胆实火为主。
      4．症状复杂，虚实并见时，应以脉、色为主去分辨虚实的多少．例如：素有强阳不倒，交接反萎软，且时见尿热尿痛，口干，而若见脉弦尺大而涩者则应为肾阳不足，反之尺脉数者则以相火妄动为主。又如：阳痿，尿黄身热，舌红苔黄，而面见皓白，脉虚大而数者，则应诊为以气阴俱虚为主，湿热为次。
      5．辨证难明时，要认真分析用药后的效果，结合脉证要审慎分析。应建立一个凡是不效的即是不对的，有效的就是对的概念，只要是用药不效，就应考虑用药至少是有缺点，只有这样才能找出它的原因。
      四、治案简介
      1．何××，男，30岁。阳痿3年，前医频用补肾壮阳之汤丸与西药治疗不效。审其除时有感冒之证外，别无所苦，脉弦缓。因思仲景营卫失调者用桂枝汤，“失精家少腹弦急，阴头寒”宜桂枝加龙骨牡蛎汤。勉予桂枝加龙骨牡蛎汤，不料却10剂而愈。
      2．牛××，男，61岁。
      阳痿20多年，前医云肾阳不足，治用八味地黄丸、男宝、三肾丸、蜂皇浆等不效。细询其除阳事不举，或偶举即遗泻之外，并时时小腿沉重，甚或轻度浮肿，或见尿热尿痛，头晕脑胀，别无所苦，舌苔黄白而腻，脉虚大弦紧稍滑。综合脉证，反复思之：仲景、叔和均称脉虚大者气血、气阴俱虚之质也，紧者寒也，稍滑者痰热相兼也。其虽证有热而仍宜处补气养血之黄芪、当归；益肺滋肾之麦冬、五味子、生地；燥湿利湿之苍术、茯苓、泽泻；交通心肾之黄连、肉桂等。服药2月，诸证恢复正常。并云：蛋白尿亦消退净尽。
      3．霍××，男，28岁。
      结婚半年来，发现或者阳势不举，或者举而不坚，或者稍事接触即早泄，为此其妇甚不满意。医先予补肾壮阳，并配合西药治疗不效，后又配合针灸亦无功。查其除阳痿之外，别无他证，惟时见咽干，舌苔薄白，脉浮缓。综合脉证，思之浮脉者心肺之脉也，且其咽干，乃肺阴亏损不得生肾水之故也。因拟滋肾水，助肾阳，处以天冬、麦冬以滋肺养阴，淫羊藿、蛇床子、肉苁蓉以助肾阳，3剂效，20剂愈。
      4．贺××，男，29岁。
      结婚3年多，或者阳势不举，或者举而不坚，前后服男宝、三肾丸、肾气丸、六味地黄丸、鹿茸精近3年不效。近半年来，经常出现牙痛、头痛、烦躁、失眠等，尤其是近两个多月几乎每天发现鼻衄、齿衄，为此不得不予泻火之药，然服药之后却出现阳势麻木不适，而它证不减。审其舌苔黄白而腻，脉弦紧而数。因思脉弦者肝脉也，紧数者寒饮郁久化热也，且牙痛、头痛、烦躁、失眠亦为肝证。乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，加甘草、玄参为法。服药4剂，头痛、牙痛、烦躁、鼻衄减，继服30剂，竟愈。
    
      虚劳
      虚劳者何?有云是指造血系统疾病者，有云是指营养缺乏病者。何者为是?何者为非?难于定夺。及至读到方药中等主编之《实用中医内科学》才算稍有全面的了解。云：“虚劳的范围甚广，几乎涉及西医的各个系统的疾病，包括自身免疫低下或免疫功能稳定失调，内分泌腺体功能紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱，营养缺乏，神经功能低落或过分抑制(非保护性)引起的疾病，以及其他器官系统功能衰退性疾病，凡以慢性功能减退或虚性亢奋为主要临床表现的病症。”然而由于这一说法过于笼统，缺乏具体所指，又常常使读者难于应用于学习中医古典著作和应用于临床实践之中。
      虚劳之治，历代医家论述颇多。《难经》称：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温：损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”汉．张仲景著《金匮要略》，列虚劳专篇，称其病在脾，证见“虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”其病在肾，证见“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气九主之。”其病在肝，证见“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”其病在心，附方列“炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”其病在肺，附方中列“《肘后》獭肝散：治冷劳，又主鬼疰一门相染。”后人通过研究其原文，提出仲景治虚劳尤重脾胃肾。如李克光主编之《金匮要略讲义》云：“虚劳病在治疗上的特点，从篇中整个内容来看，对五脏虚劳重视脾胃肾，治法上重视甘温扶阳。”宋·许叔微看到虚劳乃五脏气血俱虚之疾，又看到脾肾在人体的重要性，乃在其所著《本事方》和《本事方续集》中提出治从脾肾之说。严用和更在其所著《济生方》中提出补脾不如补肾。金·李东垣在脾胃为元气之本的启发下，通过大量的临床实践，提出升发脾胃阳气是治疗虚劳的根本措施的意见。元·朱震亨根据月亮盈缺之理，在相似相应理论的启发下，提出虚劳阴不足阳有余的意见和滋阴降火与泻火保阴的治疗方法。明·张介宾著《景岳全书》，云：“凡气虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也：精虚者宜补其下，熟地、枸杞之属是也；阳虚者宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也；此固阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气?水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴首，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”清·绮石著《理虚元鉴》一书，倡“治虚有三本，肺脾肾是也。”说：“肺为五脏之天，脾为首骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”“治虚二统，统之于肺、脾而已。人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本；阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”“盖阳虚之症，虽有夺精、夺气、夺火之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治，虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。”“阴虚劳症，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，终身不可忘护肺，此阴虚之治，所当悉统于肺也。”但是，怎么在具体问题上治肺?治脾?治肾?怎么在具体问题上先治肺?或先治脾?或先治肾?然后再治其他脏腑气血?仍然阐述的不够清楚，所以在具体的临床应用上仍然难于掌握。
      及至再次反复研读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》中之各条及所附之方剂，才使我比较清楚地明晰其方法。
      1．任何疾病只要是发展至证见脉大、极虚、浮弱涩、沉小迟、面色薄，疾行喘喝、短气、遗精者，均从虚劳证治。其说：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”“脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。”“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚襄相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”
      2．虚劳一病，只要是证见脾虚者就当健脾，只要是证见肾虛者就当补肾，只要是证见肝虚者就当补肝，只要是证见肺虚者就当补肺，只要是证见心虚者就当补心。故所列各条及附方分别有建中汤、肾气丸、酸枣仁汤、炙甘草汤、獭肝散的不同。
      3．虚劳一病尽管气血阴阳俱虚，但若是以脾胃虚寒为主者治疗时必须首先健脾温中。若是以肾气不足为主者，治疗时必须首先培补肾气。若是以肝虚为主者，治疗时必须首先养肝补肝。若是以心阴不足为主者，治疗时必须首先滋养心阴。若是以肺阴不足为主者，治疗时必须首先滋养肺阴。其说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之，”“虚劳里急，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之一”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”“炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常。”“獭肝散：治冷劳，义主鬼疰一门相染。”
      4．虚劳病尽管症状表现为虚极，但若脉象夹有实象，或症中夹有实邪者，必须注意祛邪。其说：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之：”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，大黄（庶/虫）虫丸主之。”
      5．虚劳病之证兼实邪者，祛邪时必须要缓而不伤正，补益时必须是补而不留邪，故干血劳者只可用缓中补虚的大黄（庶/虫）虫丸，营卫失调精气不固者只可用调营卫摄精气之桂枝加龙骨牡蛎汤，兼风邪者只可用调补为主微祛风邪之薯蓣丸。
      例如：郑××，女，成。
      泌尿系感染反复发作4～5年。近半年多来，尿急、尿频、尿痛一直不见改善。细审其所用之药，除抗生素外，并曾反复应用中药之清热解毒、利水通淋、清热泻火，养阴清热、活血解毒等剂，然始终不见寸效。细询其所见诸证，除尿频尿痛之外，并见腰痛，少腹拘急，脉沉弦细涩。因思仲景曾云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本病虽为泌尿系感染，然其病程已久，显然已属虚劳，虚劳之证，若肾气亏损为主者，当培补肾气。处方：生地20克，山药10克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，车前子10克(布包)，怀牛膝10克，五味子10克。
      服药2剂，尿频尿痛，腰痛少腹拘急均好转。继服6剂，诸证消失。
      渠××，男，21岁。
      再生障碍性贫血2年多。医予输血、激素等西药治疗半年，诸证逐渐加剧。后又配合中药益气养血、滋阴补肾等剂一年多，症亦不减。审其面色皓白，白汗盗汗，身热(体温39．8℃)乏力，胸闷心悸，齿衄鼻衄，全身到处是大片大片的紫斑，脉虚大而结。血色素3．5克。综合脉证，思之：此病血证已久，显已转为虚劳之疾。虚劳之疾者，仲景《金匮》之治，虽诸脏俱损，若心气不足为主者，当补其心气。今本证胸闷汗出，心悸脉结之心证俱见，自当从心论治。且夫《金匮》附方中有云：“炙甘草汤，一云复脉汤：治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”因拟三甲复脉汤加减养心阴。处方：龟甲30克，鳖甲30克，牡蛎15克，炙甘草10克，麦冬10克，白芍10克，阿胶10克(烊化)，生地15克。
      服药6剂，汗出胸闷，心悸乏力，身热均减，体温37．5℃，血色素5克。继服上方60剂，诸证俱失。后果愈。
      贾××，女，60岁．
      再生障碍性贫血2年多。近两个多月来，发热(体温38．5℃)，咳喘，汗出乏力，纳呆口苦。医予抗生素治疗不效．乃改用抗生素、输血，并配合中药清热解毒，宣肺化痰止咳等剂进行治疗。其效仍不著明。改邀余进行治疗。察其身热汗出，气短而喘咳难续，神疲纳呆，血色素4．5克。脉虚大弦数。综合脉证，思之：此虽为再生障碍性贫血，然现证以肺证为主，仲景《金匮》言治虚劳若肺为主者必先治肺，故应从肺着手论治。然本证非仅有虚，亦且夹有外感实邪，实邪当祛。且夫仲景治虚劳夹风邪者，主用补益而稍佐祛风，而不用祛邪为主之法，目的乃补正不留邪，祛邪不伤正耳。乃拟黄芪鳖甲散加减，主治在肺，重在补益，稍佐祛邪。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，党参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，天门冬10克，桂枝10克，甘草10克。
      服药2剂，身热乏力、汗出喘咳俱减．继服10剂，喘咳身热俱失，精神倍增。
    
      温病
      1964年在河北省参加救灾医疗队时，适值钩端螺旋体病流行，睹杂志报道云：属中医湿温病。并云：以银翘散加除湿之品、甘露消毒丹加减治之效。然余临床用之多见效果缓慢或根本无效。何以故?不得而知。偶与一医谈及此病，云：此论之大谬所致。并云：此病实伤寒而非温病。岂能以温病法治之：然余仍疑信参半。偶遇一患者，男性，高热持续数日不退，腿痛：某医先以青霉素合中药清热解毒加除湿之剂治之不效。改邀该医治之。云：身痛、发热，烦躁，为大青龙汤证，非温病也。予1剂，热退而愈。
     
      发热
      亡兄朱庆丰，河北省定州市一乡医也。健在时，治一患者，诸医久治不效，其察前医所用药饵，或为西药，或为中药。中药之中，或为清热，或为滋阴，或为攻下，或为除湿，然均未获功。细思脉证，难定方药。至旷野树林中一游，突遇凉风拂面，顿感全身轻爽舒适。乃悟。云：此诸药之不效者，乃行散不足耳。乃在前医方药中加入细辛3克，一剂愈。又如一小儿，高热汗出，昏迷，抽搐不止。前医予中、西药治之不效，亡兄睹其状如化斑汤证，然因条件所限不能内服，乃予冷水毛巾盖额部，1分钟改换一次，前后移换达百数十次，果然热退，搐止而愈。
      朱庆丰先生云：取类比象的思维方法是我临床中解决疑难问题的有力武器，屡用屡验，请小弟发扬之。
    
       痿证
      《素问·痿论篇》曰：“肺者脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿蹙。”李中梓曰：“肺金体燥，居上而主气化，以行令于一身，畏火者也。五脏之热火熏蒸，则金被克而肺热叶焦，故致疾有五脏之殊，而手太阴之地，未有不伤者也。”余宗其意施治于痿证初起，常常有效。例如：宋××，男，成。四肢瘫痪一个多月，某院诊为多发性神经炎。先予西药治疗不效，邀余诊治。审其证见身热汗多，咳嗽多痰，咽干口燥，烦渴多饮，舌质红，苔黄而干，脉浮滑而数。综其脉证，诊为肺胃热炽，痰热壅滞，热伤肺阴。拟清肺养阴，化痰止咳。清燥救肺汤加减：党参9克，沙参9克，甘草6克，炙甘草3克，炙杷叶10克，生石膏30克，阿胶10克(烊化)，杏仁9克，麦冬10克，黑芝麻9克，桑叶10克。服药2剂，身执、咳嗽好转，肢体稍能活动，继服10剂后，在别人搀扶下能下地活动走十几步，两个月后恢复正常。
      及至病程较久湿热损伤气阴者恒多，故多以益气养阴、燥湿清热治之而取效。例如：邵××，男，成。四肢瘫痪9个多月．某院诊为多发性神经炎。住院7个多月无明显效果。后请中医以三妙丸加减一个多月治疗后仍未效。审其证见四肢瘫瘓、不能动转翻身，身热汗出，气短心悸，烦躁失眠、舌苔黄白而腻，面色皓白，脉虚大滑数。综合脉证，诊为气阴两虚，湿热蕴结，为拟益气养阴，燥湿清热，芪麦三妙汤加减：黄芪15克，党参10克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，石斛]O克，苍术10克，黄柏10克，怀牛膝]O克，桑枝30克。服药20剂，肢体稍能活动，身热汗出，心悸气短等证好转，眼药60剂后，在他人搀扶下可以下地活动，但筋骨有些拘急不适，加木瓜10g，继服5个月恢复正常。
      进行性肌营养不良症，是一个极为顽固而难于治愈的疾病，余曾以芪脉汤、地黄饮子及保和丸加益气养阴之剂获得暂时效果者，然久久用之多见不效，不得已，乃再求救于辨证论治。曾治患者张××，男，19岁。两个月前突感四肢无力，3天后四肢活动甚感困难，急至某院住院治疗，诊为多发性神经炎、住院治疗两个月，非但病情不见改善，并见躯干肌肉明显消瘦，经会诊诊断为进行性肌营养不良症。走路、翻身都甚感困难。邀余诊治。急予芪麦汤10剂，药后症状非但不减，反见食纳更差。详审其证：除躯干、上下肢肌肉明显消瘦外，并见手足厥冷，舌苔白，脉沉细缓。综合脉证乃云：寒湿不化之证耳。拟杏仁薏苡汤：杏仁9克，薏米9克，桂枝1.5克。生姜3片，厚朴3克，半夏4．5克，防己5克，白蒺藜6克。服约10剂，患者能自己站立，走路，肌肉亦略见丰满，继服200多剂，诸症基本消失。
      原发性侧索硬化症，中医亦大致包括在痿证之中。曾治患者张××，男，24岁。七、八年来，腰腿发冷、困、僵，走路困难，近年来日渐加重。曾在太原、包头、呼和浩特等地医院诊断为原发性侧索硬化症。反复住院治疗无效，不得已求治于中医。审其面色萎黄，神疲纳呆，咳嗽头胀，腰腿冷、僵而困，走路困难，必须在他人搀扶下才能走路，肌肉正常，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性，脑脊液正常，舌苔薄白，脉沉弦细缓。综合脉证，诊为寒湿客于经络，久病及肾之候，拟先予宣肺除湿通阳，杏仁薏苡汤(方见上)，服药8剂，诸证好转；加木瓜9克、淫羊藿3克以补肝肾，服药28剂后，走路大见改善，嘱其采用正步走的姿势行走亦能行动自如。前后服药36剂后，体重增加4千克多，面色萎黄消失，微有红润之色，舌苔白，脉弦细尺稍大，食欲睡眠正常。然其病程已久，宜补肾命以善后，地黄饮子加减两月后，诸证消失。后又遇一例原发性侧索硬化症，复予上方治之，非但无效，反见加剧。细审其证，除两腿发僵，走路困难5年多之外，并见面色白而颊嫩红，汗多，舌苔薄白，舌质嫩红，脉虚大弦滑。综其脉证，诊为气阴两虚，湿热伤筋之证，予芪脉汤30剂诸证大减，60剂后走路基本正常。
    
      瘰疬
      瘰疬，《内经》称之谓结核，后世医家称为瘰疬，历代医家多认为忧思恚怒气结而成。沈金鳌说：“其原由怒火风热血燥，或肝肾二经精血亏损，虚火内动，或恚怒气逆，忧思过度，风热之邪，内搏于肝，肝主筋，肝受病则筋缩累累如贯珠也。”余宗其意尝用于淋巴结核多有效果。例如：赵××。女，成。10个多月来，颈两侧大小不等的肿物8个，大者如桃核，小者如黄豆，不红不痛，但头向两侧扭转吋有些拘急不适。前医先以抗痨药治疗2个多月，后又配合中药消瘰丸、猫爪草及一些软坚化结的方剂治疗4个多月仍无效。审其面色微青而有郁怒不伸之象，并时见心烦，时时叹气，失眠纳差，舌苔白。脉沉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞血瘀，痰热凝结之证。乃拟：夏枯草30克，当归9克，赤芍10克，青皮10克，橘叶10克，蚤休10克，连翘9克，牡蛎9克，白芥子3克。服药3剂后诸证均减，肿块缩小，又进6剂肿块消减2乃，为巩固效果，继服40剂而愈。
      瘰疬一证，诸家多认为相当于现代医学的颈淋巴结核，但细审古代医家的论述似乎不仅仅指颈淋巴结核。沈金鳌说：“瘰疬者，其总名，而就形分类，则各有指名可按焉。排行成列，或绕遍颈，或二三，或六七，或赤或白，或沉或浮，初如豆，久似梅，甚如鸡卵，此名蟠蛇疬；忧思劳力，则疼痛赤肿，早治为急。颈项间只生一个者，名单窠疬，最为难治。外起一胞，中裹数十核块者，名莲子疬，手推能动，尚可用药，苦坚硬如石，必发热燥渴，死不治。初则单生颈项左右，后则重叠而起，名重台疬，亦死证，且害人甚速。形似燕窝者，名燕窝疬，亦死证。初生在项，破后流注四肢，遍体结毒，脓汁淋漓，名流注疬，又名千岁疮，妇人多患者。”余亦宗其旨，以疏肝理气，活血散结，化痰清热而取效。例如：张××，女，成。颈项两侧肿物2个多月，某院诊为恶性淋巴瘤?颈淋巴结核?医先用抗痨药治疗1个多月，肿物明显增大，医者欲病理切片确诊，因患者惧怕手术而罢休。邀余诊治。审其颈部左侧有一鸭蛋大肿物，右侧有一如鸡蛋大肿物，皮色不变，按之较硬，并见心烦易怒，胸满窜痛，头晕，舌苔白，边有瘀斑，脉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞痰郁，瘀血阻滞，为拟疏肝理气，活血化痰：夏枯草30克，当归9克，赤芍10克，青皮10克，橘叶10克，蚤休12克，连翘9克，牡蛎9克。服约6剂后，肿块明显缩小，胸满心烦，头晕等证亦减，继服40剂后肿块消失。为巩固效果，继服40剂，而愈。
    
       结胸
      《伤寒论》云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。”“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”说明大结胸证非大陷胸汤攻逐不能解，但是若兼少阳之证者，但与攻逐非但水热之结不除，亦会表邪人里而病更甚，故《伤寒论》又说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”余宗其旨，试治于一盆腔脓肿的患者，收效迅速。例如：郑××，女，成。腹满硬痛拒按，寒战高热7个多月。某院诊为结核性盆腔脓肿合并葡萄球菌感染，阴道、直肠瘘，腹膜炎。先予西药抗生素治疗6个多月不效，后又配合中药清热解毒之剂治疗1个多月仍不效。邀余诊治。审其寒热往来(体温39。5℃)；神疲体瘦，汗出津津，恶心呕吐，腹满胀痛，从心下至少腹均硬满而痛，不能触按，亦不能俯仰，带下黄臭而浊，便干而时时从肛门中流出臭秽之水，尿色混浊，舌苔黄腻，脉弦滑数。综合脉证，诊为水热互结，结胸热实，复兼少阳之证。为拟和解攻里，逐水泻热。大柴胡汤加味：柴胡24克，半夏12克，黄芩12克，赤芍12克，枳实15克，败酱草30克，白芥子9克，大黄9克，生姜3片。服药1剂，痛减热降，呕吐停止。继服2剂，痛减大半，腹部按之亦变软，食纳增加，体温37．5℃。继服10剂，腹痛消退八九，纳食大增，便中带脓及黄带均消失，乃暂停中药，以抗生素治疗而愈。
    
      痹证
      痹证是一个既古老，又涵义广泛，既早有较为深刻的认识，又至今尚未完全认识的疾病。说其古老，是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，而且包括了现代医学所说的，如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病，以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识，是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”“痛者，寒气多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”说其至今还未完全认识，是因为不管是中医还是西医，对于痹证的病因病机及传变规律，还没有完全认识和掌握。
      为了弄清问题，我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。
      一、散寒解表问题
      既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病，所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药，例如：把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱，加之风之性动、行、散，湿之性粘滞而难化，所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”
      二、祛湿问题
      湿为阴邪，性粘滞，且郁久容易化热，损阳，又常与其他诸邪相兼为病，因此治疗时，常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如：仲景《金匮要略》称：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”东垣称：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阴之不足也，以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细(一作缓)者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”
      三、热痹问题
      既然热痹是一个“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴”的疾病，所以它自然而然的就存在着：①阳气多，②阴气少，③湿多热少，④热多湿少的不同问题，因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说：“病者一身疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者，治宜清热利湿，吴鞠通《温病条辨》云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑。渴不多饮，或竟不渴，汗小热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌苔灰滞，面色萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者，加减木防己汤主之。”
      四、补益问题
      五脏是藏精气的器官，正如《素问·五脏别论》所说：“五脏者，藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气，正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，內舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益，或补心、补肺、或补肝、脾、肾，或补气，补血。正如仲景《金匮要略》：“风湿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术，楼英《医学纲目》：“两手麻木，四肢困倦，怠堕嗜卧，乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。
      五、补阳通阳的问题
      既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题，所以治疗上也就有着：①祛风散寒，②散寒搜风，③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”因此，后人若欲祛风散寒者，常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛；搜风散寒通阳者，常用川乌、草乌、附子；阳气不足者，常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。
      六、补血活血问题
      既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹，与荣气合则为痹，那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题，所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者，如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药，如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说：“活血丹，治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散，治寒湿传于经络，疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”
      七、化痰通络问题
      既然《灵枢．周痹》篇认为：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题，但痰有挟风、挟寒、挟热的不同，所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说：“不疼不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚，手木湿痰或死血病，其足亦然。又曰遍体麻木者，多因湿痰为病，非死血也……如湿痰者，或走注有核，肿起有形，但色白而已，治宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”
      八、五脏痹问题
      既然治疗疾病“不明脏腑经络，开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息，痹聚在肺”者，当治在肺。“淫气忧思，痹聚在心”者，当治在心。“淫气遗溺，痹聚在肾”者，当治在肾．“淫气乏竭，痹聚在肝”者，当治在肝；“淫气肌绝，痹聚在脾”者，当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说：“五脏痹，经病人脏，邪胜正虚，五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹，本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹，本方加枣仁、柴胡。心痹，本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹，本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”
      九、筋骨脉肌皮痹问题
      既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别，那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱（木肃）《普济方》所说：“筋痹……其状拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，颜色苍白，四肢不敛，诸筋挛急，伸动缩急，肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩，腰背不伸，强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹，肢体拘急，不得伸展……独活散。”“肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……细辛汤。”“筋痹，肢节束痛……羚羊角汤。”
      “脉痹……则皮毛萎悴，肌肉痛痹……脉痹，血道壅涩……导痹汤。”“脉痹，面脱颜色，脉空，口唇赤色干燥，消痹蠲热，润悦颜色……升麻汤。”“脉痹，荣卫不通，四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”
      “肌痹，其状皮肤弗荣，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢体怠惰缓溺，恶风头痛，舌本强，言语謇涩……天麻丸。”“内热极，则体上如鼠走，或如风痹，唇口干，皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫，如鼠走四肢，津液脱，腠理开，汗大泄，此为脾风……麻黄汤。”“肌痹，淫淫如虫行，或腠理开疏，汗出皮肤，肉色不泽，唇鼻黄……细辛汤。”
      “皮痹……皮肤不荣，而为不仁……皮肤（病－丙c君/巾）痹，项强痛，四肢缓弱，目昏塞，心脑短气者……赤箭丸．”“皮痹如虫行，腹胀大便不利，语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤顽痛……防风汤。”
      “皮痹，肌肉不仁，心烦气促，项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经，皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一．天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”
      林佩琴《类证治载》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安肾丸。”“筋痹，即风痹也，风热攻注，筋弛脉缓，羚羊角散；若湿邪入筋，续断丹。”“脉痹，即热痹也，风湿郁热，经隧为壅，升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物汤。”“肌痹，即湿痹着痹也，浑身上下左右麻木，属卫气不行，本方去蔓荆、倍黄芪，加防风；肌肉麻木，属营气不行，本方去蔓荆，加桂枝、羌活、防风。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或瘾疹风疮，宜疏风养血，秦艽地黄汤。”
      十、叶天士治痹问题
      遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证，而全面进行论述者则比较少见，致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻，兹录邹滋九所言者于后。云：“此证与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病。其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得夕．故经云三气杂至合而为痹，又云风胜为行痹，寒胜为痛痹．湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证，非偏受一气足以致之也。然而病证多端，治法亦异，余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。
      有卫阳疏风邪人络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者，用固卫阳以却邪及宣通营络，兼治奇经为主。有肝阴虚，疟邪人络而成痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者，用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通肠络诸法。故张景岳云：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行。不得过用风燥等药，以再伤其阴气，亦见道之合也。”
     
      肛门灼热
      肛门者，大肠之所主也，其证灼热者多因大肠湿热，故清热燥湿之法尤为多用，然久用寒凉克伐，中阳大衰，格阳于外者亦有之，其辨之法，莫如求于脉舌。曾治一男性患者，任×x，23岁。细菌性痢疾9个多月，医先予西药治之不减，继予中药芍药汤加减治之亦不减，口苦口干，大便一日3—4次，里急后重，不得已转来太原治疗。医云：热痢下重，宜白头翁物。服药4剂，非但里急后重、大便次数增多不见好转，反见肛门灼热难忍，不得已，又易医治疗。医云：大肠实热较严重，宜白头翁汤加马齿苋、金银花、苦参。服药20剂，肛门灼热更甚。邀余诊治。细审其证，除肛门灼热难忍外，尚见大便一日2～3次，里急后重，然其口干不喜饮，面色萎黄，舌质淡，舌苔白润，脉弦紧而涩。综其脉证云：此久用苦寒，脾胃阳衰，格阳之证也。宜温中散寒，以破阴寒之气也。拟附桂理中汤加减：附子4克，肉桂4克，党参4克，白术4克，干姜4克，茯苓4克。服药1剂，灼热减轻，继服3剂，灼热消失大半，食欲增加，里急后重消失，去茯苓，加甘草4克以补中，服药6剂诸症消失而愈。一实习学生问：诸医均云热而予寒凉之剂，而朱老却用大热之剂，其故何也?答曰：面色、舌色、脉象在辨证论治时尤当详审，《内经》告诫我们说：心主舌，面色为五脏之华，脉为决五脏死生之本，此病已达9月余，五脏已损，故当求脉、色、舌以辨证。证虽见热，而舌、脉、色均为寒，故知其为阴盛格阳之证，用附桂理中而取效。
    
      便血与便秘
      曾治一男性患者，孔××，48岁。便血、便秘反复发作4。5年。某院诊为肛裂、内痔。先用西药治疗不效，后用中药清热凉血润便，苦寒攻下，凉血止血等仍无效，特别是近3个月来，应用上法治疗不但不效，反见便秘更加严重，便血，疼痛难忍。邀治于余。审其证，除便血、便秘外，并见小腹隐隐作痛，纳呆乏味，口干喜饮，疲乏思睡，记忆力衰退，脉沉细无力，指趾厥冷，面色萎黄虚浮，舌质暗，舌苔黄白而润。证脉合参，诊为脾虚不运，摄血不能。为拟黄土汤：灶心土30克，阿胶9克(烊化)，黄芩9克，生地9克，白术9克，附子9克，甘草9克。3剂。刚欲停笔，患者视之，曰：便秘反用附子、白术之温燥，岂不更甚?答曰：指趾厥冷，面色萎黄，两脉沉，舌暗苔润，显系阳虚，脾非阳气不化不运，胃非阳气不纳不降，附、术温脾肾之阳而助化助运，正如《伤寒论》179条所云之“若其人大便鞕，小便自利，去桂加术汤”意。患者又云：“口渴、便血非热乎?”答曰：“口渴虽然热盛伤津者多，阳虚水湿不化者亦不少。此证便血已久，阴血已伤，但因脾虚失运是当前病机的关键，所以若施之于寒凉滋腻，必败伤阳气，阳气匮乏，必然摄血不能，故应先予黄土汤之养阴清热，凉血止血之药附于附子、白术之中，以使阳生阴长。”患者始半信半疑，曰：“似称有理，可以试服。”服药4剂后来诊，云：“何如此之神也!一剂便血止，二剂大便通，三剂食欲大增。”答曰：“学中医首在学理，学辨证论治方法，其意义就在此。”患者曰：“余久学中医，多从偏方、验方学，弯路甚多，吾当从头学起。”
     
      乳衄
      曾治患者贾××，女，29岁。怀孕8个多月，近两个多月来，乳头不断的有血水流出，用手挤时有时流出血块，隐隐作痛，某院诊为乳腺导管内乳头状瘤，舌苔薄白，脉滑而数。思之，乳房居于胸上，胸为肺之外廓，肝经之所络，痰热互结，络脉瘀滞，血不归经者，治宜瓜蒌之宽胸散结，化痰清热；白芍、青皮、橘叶、枳壳之疏肝理气，茜草之活血凉血止血，乃拟瓜蒌90克，白芍9克，青皮9克，橘叶9克，茜草15克，枳壳9克，黄芩1．5克。6剂后，衄血减，25剂衄血止而愈。
     
       脉结代
      《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《千金翼》云：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”近人见其脉结用炙甘草汤，故大多把炙甘草汤作为治疗期前收缩的方剂。余始亦认为炙甘草汤是治疗本证的惟一方剂，然久而久之，见效者少，不效者多，不得已而求教于同道，很多同道亦有同感。细思此方养阴者多，益阳者少，又且缺少除邪之品，故虚实夹杂，阳虚寒滞，气滞血虚，痰凝气滞者多不效。曾治患者潘××，男，38岁。头晕心悸，麻木，时轻时重一年多。一个月来日渐加剧。某院诊为窦性心动过缓，多发性室性期前收缩。反复应用西药及中药炙甘草汤不效。细审其证，头晕恶心，气短心悸，心前区刺痛，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，失眠，舌质暗，舌苔薄白，脉弦滑而结。综其脉证，诊为心阳不足，痰郁气结。拟温通心阳，化痰散结。枳实薤白桂枝汤加减：枳壳9克，薤白9克，半夏9克，陈皮9克，厚朴9克，瓜蒌15克，桂枝12克，白芍12克。服药6剂后，心前区疼痛、心悸等消失，头晕、气短、麻木好转，心电图检查正常。查其脉缓，诊为中气不足，胸阳不振，痰郁气结。拟黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大枣10枚，瓜蒌15克，薤白9克。连服10剂，诸证消失而愈。又如：于××，女，38岁。胸满胸痛心悸3年。某院诊为冠心病。先予冠心二号方及西药治疗半年多不效，医查其脉结代，予炙甘草汤治疗一年多仍不见好转，邀治于余。审其证见，头晕胸满，心悸心烦，口苦，舌苔薄白，脉弦滑而结。予小柴胡汤加味：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜10克，甘草10克，大枣10枚，瓜蒌15克。药后数日来诊云：服药2剂后诸证好转，脉象已无结状，又服6剂，诸证消失三分之二。但此时忽然一学生问：为什么不用炙甘草汤?余因受他人之影响而又改为炙甘草汤治之。一周后，患者来诊，云：症状加剧，心电图数次检查正常以后，近三天来又不正常。并云：可否再服小柴胡汤?答云：小柴胡汤虽在方书中未见治脉结者，然脉学诸书皆云结脉为气滞血瘀所致，且前用该方其效佳，乃理气化痰之法相合拍耳，当续服之。服药30剂后，云：一个多月反复查心电图均正常，且症状亦全部消失。又如似××，男，45岁。感冒后突然发现心悸，查数次心电图呈期前收缩，或呈心房纤颤，或有二联律、三联律出现。医诊心肌炎。住院治疗7个多月，除西药外，并服用中药炙甘草汤加减达200剂，但始终未效。审其证见头晕心烦，胸满胸痛，心悸失眠，舌苔薄白，脉弦而结。综其脉证，诊为血虚肝郁。治以养血疏肝。逍遥散加味：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷1克，丹参15克。服药4剂诸证好转，服药30剂后诸证消失，心电图恢复正常。
    
      癫狂
      癫狂一证，诸书多从痰、从火论治，如《杂病源流犀烛》说：“狂由心家邪热……狂属脏，痰聚心主，故发而不止。”《证治汇补》说：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役，一时发越，逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲属，飞奔疾走，涉水如陆，此肝气火旺，木来乘心，名之曰狂。”而多忽略蓄血。余宗仲景意，用治蓄血发狂之旨常获奇效。例如：患者薛××，男，22岁。精神失常半个多月，先用西药治疗不效，继用中药安宫牛黄丸治之亦不效。诊时见其两目怒视，大便燥结数日不行，少腹硬满而痛，舌苔黄燥，脉沉滑数。追问其狂发之状，每至夜间其证尤剧。思之，正蓄血发狂之证也，拟大陷胸、抵当汤合方：甘遂6克，水蛭6克，虻虫4．5克，大黄6克，芒硝3克，桃仁6克。患者家属欲求速效，4剂合为1剂，顿服之，药后泻下8次，色黑褐，是夜即睡眠约8个小时，次日夜又连续睡眠达20小时左右。3个月后来诊，精神恢复正常。
      癫证，诸书多论其虚，然验之临床纯虚者甚少，若勉予补益之剂治之，大多久延时日而不愈。曾治患者范××，女，50岁。因家庭变故，突然痴呆不语，不食不饮，不睡，有时突至街中乱走，或自语无罪，曾前后住精神病院数年而不效。不得已，改请中医治疗。医或云痰火扰心而予安宫牛黄丸，或云肝郁气结，郁而化火，而予疏肝泻火，或云气血俱虚而于归脾、养心诸汤，然始终不效。审视再三，不得其故，再查色脉，面白而呆痴，不语，脉虚弦滑，舌苔白。乃悟：气血俱虚，痰郁气结之故尔。拟十味温胆汤加减：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，五味子10克，党参10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克。药进10剂，精神、食欲均正常。家属、患者均欢喜异常。至若癫证之猝起者，多实，多郁，不可言其为虚。例如：患者石××，女，21岁。因受坏人调戏而精神失常半个多月。先在某院以西药及安宫牛黄丸等治疗不效。审其证见痴呆不语，不食不饮，独坐哭泣流泪，昼夜不眠，面孔呈呆痴状，问其所苦，不与回答，舌苔白，脉沉弦滑。证脉合参，诊为痰气郁结。为拟理气化痰。癫狂梦醒汤加减：桃仁12克．香附9克，青皮9克，柴胡6克，半夏9克，茯苓9克，赤芍12克，桑皮9克，腹皮9克，苏子15克，甘草30克，木通9克，枳壳9克，川芎9克。处方完毕，一实习学生问：安宫牛黄丸为治精神病之有效药物，何故不效?又何故用癫狂梦醒汤?不用顺气化痰汤?答曰：安宫牛黄丸重在泻火开窍，此病则重在气郁痰结，气郁者当顺气为先。至于为什么用癫狂梦醒汤，不用顺气化痰汤，因其脉见沉，沉为气郁为主，故用癲狂梦醒汤以解郁为先之方，又本证发于月经期间，故加调血之品，而不单纯理气。癲狂梦醒汤虽理气化痰为主，而稍佐活血，故而用之。4剂后，诸证均减，已不对隅而哭，食欲增加。问其所苦，云：胸满心烦，失眠，并微有寒热往来，乃处丹栀逍遥散：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克茯苓10克，甘草6克，薄荷6克，生姜3片，栀子10克．丹皮10克，生龙骨10克，生牡蛎10克。服药6剂，诸证消失而愈。
     
      汗证
      汗出一证，多因气虚卫气不固，故补敛之法尤为多用。至若肝郁气滞、肝热上冲等而致卫气不固者，不疏其肝，则火邪更炽，肺金被伐，气虚不敛，汗出更甚。例如：患者金××，女．49岁。十几年来，一遇见风吹即感头痛，胸满心烦，五心烦热。近四五年来，经常阵发性汗出，每日数次，发作之前，先感心中烦热，热气上冲，冲至胸、头即全身猝然汗出，继而身凉汗止。前医曾应用各种止汗剂100余剂无效。审其舌苔薄黄，脉弦而滑。综合脉证，诊为血虚肝郁，郁而化火。拟疏肝养血，泻火。丹栀逍遥散加味：柴胡6克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草6克，薄荷4．5克，生姜3片，龙胆草9克，玄参15克，丹皮9克，栀子9克，黄芩9克．药进2剂，未见寸效。再思其脉见滑，滑主痰热，此方疏肝泻火有余，化痰不足，故加瓜蒌15克、丝瓜络9克以化痰。服药4剂，果然心烦汗出大减，继服6剂而愈。
      半脸汗出或半身汗出，多为肝木之失达，营卫之失调所致，若徒用止汗非但汗出不止，反见烦躁拘急不适，治宜疏肝木，调三焦，致荣卫调，汗出即解。如：患者康××，男，成。半月来阵发性烦热上冲，半身汗出，时轻时重。前医予益气敛汗之剂10剂不效。审其脉见弦涩不调，舌苔薄白。诊为肝郁气滞，三焦不通，水饮上冲。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，党参9克，黄芩9克，生姜3片，大枣5枚，桂枝9克，茯苓15克，甘草6克，龙骨15克，牡蛎15克。药进4剂汗出大减，继服6剂，诸证消失而愈。又如：患者康××，男，成。左半脸汗多一年余，有时左脸汗出如珠，右脸全然无汗。前医以敛汗止汗之剂，不但汗出不减。反见全身拘急不适。审其脉弦，苔白。诊为肝郁气滞，三焦不通，升降失常，疏泄失职。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克，熟军3克，生姜3片，大枣5枚，白芍9克，龙骨15克，牡蛎15克，甘草6克。药进10剂，汗出即止。
     
      偏枯
      在20世纪50年代随先父，亡兄初学中医时，常见其用续命汤取效，但亦有不效者。及至1956年人北京中医学院学习。并听了一些老师讲课和深研了《中风斟铨》《医学衷中参西录》后，始知其不效者，多因阴虚阳亢，虚风内动所致耳，然临床用之亦有有效和不效者。及毕业实习时，方鸣谦老师，大倡补气乃本病治疗之要着，补阳还五汤乃本病之效方，但临床试用之，亦有有效和不效者。1962年在山西省中医研究所，得见李翰卿老师治一半身不遂患者，久治无功，诊其脉沉，予逍遥散加活血之品而取效。后李翰卿老师突然患半身不遂，前医予熄风化痰之法无效，余诊其脉大而虚，舌质嫩红无苔，予大定风珠加减而取效，然用之临床亦有有效和无效者。1977年一患者昏迷、偏瘫一个多月，医予中、西药治之不效，审其舌苔黄厚腻，脉虚大而滑，与十味温胆汤加减而痊愈，然亦有有效和无效者。综合30余年之经历乃知辨证论治之准确无误是首要方法耳。为了总结经验特将偏瘫总结为十二法。
      一、疏散风寒法
      适应证：年高气衰，冬季感受风寒后(多在由暖处猝至冷处或汗出受风寒时发生)，猝然偏瘫，舌苔薄白，脉浮紧者。
      方药：续命汤加减：麻黄10克，石膏10克，桂枝10克，当归10克，人参(或党参)10克，干姜10克，甘草10克，川芎5克，杏仁10克，千年健10克，威灵仙10克，老鹳草10克。
      病例：刘×，男，65岁，农民。雪夜披衣开门时，突然左侧偏瘫摔倒在地，前医以补阳还五汤治疗10日无效。邀家兄前往。审其脉浮紧，舌苔薄白，神识清楚。诊为风寒客于半身之腧。以续命汤加减1剂证减，10剂诸证消失而愈。
      二、益气活络法
      适应证：气血俱虚，络脉瘀滞，偏瘫不用，脉患侧弦大，健侧弦缓或沉弦。
      方药：补阳还五汤加味：黄芪30一60克，当归10克，地龙10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，木瓜10克。
      若头目眩晕，疲乏无力，脉迟弱者，加味补血汤。黄芪30克，当归15克，龙眼肉15克，鹿角胶9克，丹参10克，乳香6克，没药6克，甘松6克。
      病例：赵××，女，68岁。一个月前睡眠过程中突发偏瘫。先在某院治疗效果不明显。审其除左上下肢不能活动外，神志清楚，伸舌偏歪，苔薄白，脉左弦大，右缓。诊为气血俱虚，络脉瘀滞。拟补阳还五汤加味方。4剂后好转，40剂后诸证消失。