痛症医案

四肢肿痛       王氏妇年近三十，孀居十载，今春四肢肿痛，手掌足跗尤甚，稍一触动，其痛非常。迨俯仰转侧不敢稍移，日夜竖坐者，业经两旬，身无寒热，二便略通，但痛经数月，而面色不甁。阅前医之药，尽是养血驱风，服至茸附，亦不见燥，惟是肿痛渐加。余诊两尺弦数，两颊赤色，且肢体关节近乎僵硬，而痛楚彻骨，手不可摸。若果气虚血少，安得不可摸触乎？且数月之苦，而神色不为病衰耶？此必热伤营血，血液涸而不流，正丹溪所称败血入经之症，名为痛风是也。缘寡居多郁，郁则少火变壮火，壮火食气，郁火焚血，恶血结而不行，失其周流灌溉之常，故关节肿痛。处龙胆泻肝汤，加桃仁、泽兰清火逐甀，同入竹沥、姜汁通经入络，外以泽兰兜捣敷肿处。内服外敷，按治十日，肿痛乃除。然尚关节不利，步履维艰，日与清肺之药，缘秋令将至，恐燥气焚金，痿软无力。且肺主周身之气，必得肺气清肃，则关节清利矣。又肝强劲急，藉金以制之也。调治半月，乃得全瘳。
       龙胆泻肝汤 方见卷二痫厥门肝火生风。
       肩胛腋痛
       汪纶诏，患左肩胛疼痛，自肩入腋至胁，觉有一筋牵引作痛，昼夜叫喊无少休息，凡攻风逐痰，历尝不应。延余视时，病已极，然虽痛闷，口不能言，脉尚不停，且弦大洪数之至，明明肝火为病。曾记丹溪云：胛为小肠经也。胸胁，胆经也。此必思虑伤心，心脏尚未即病，而腑先病，故痛起自肩胛，是小肠经已先病也。及至虑不能决，又归之于胆，故牵引胸胁作痛，是胆经又病也。乃小肠火乘胆木，子来乘母，谓之实邪，与以人参木通煎汤吞当归龙荟丸，应手而愈。
       当归龙荟丸 方见卷二痫厥门肝火生风。
       肘膝酸痛
       王国翁，少年嗜酒过度，致经隧凝痰，近来嗔怒频生，木火炽盛。今春肝阳暴升，肘膝痛楚重坠，寐难成睡，面白而光，舌黄而裂，鼻煤，眼泪，腹痛，便秘，旧痔复作，恶寒鼓栗，玉茎痿缩，脉得关弦尺数，洪而有力，固非阳绝，亦非阴虚。细按诸症丛杂，由乎肝阳拂逆，木盛生火生风，《内经》病形篇曰：诸禁鼓栗，皆属于火。于是以左金丸为君，加入山栀、苍术、白芍、瓜蒌，连进十剂，接服搜风顺气丸而愈。
       搜风顺气丸
       大黄 牛膝 火麻仁 郁李仁 山药 独活 山萸肉 菟丝子 防风 槟榔 车前子 枳壳 蜜丸。左金丸 方见卷二痿证门阳缩不伸。
       腿缝肿痛
       胡墉生，初起寒热交作，次日右胯腿缝肿胀，状如腰子，痛闷难忍。自疑痈毒，延外科治，疡医云：外须用药烂开，内服解毒之剂。墉生母子惶惑，不敢用伊敷药，惟服其败毒之方。是夜彻痛非常，次早邀视，余晓以横痃之疾，乃酒醉入房、忍精不泄之因，以致精血凝结，挟有肝经郁火而成，决非毒也。授以龙胆泻肝汤，加山甲、桃仁、肉桂，连服数剂乃消，此症若淹缠日久，用药外敷，不为解散内结，必成鱼口便毒矣。
       龙胆泻肝汤 方见卷二痫厥门肝火生风。
       湿热腰痛
       徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡，心狂意躁，微有潮热，痛楚异常。卧床一月，几成废人，余诊之，知系湿热聚于腰肾，误在用补，妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此症先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱乱其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，湿热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然攒积坚固，后来斧斤难伐矣，以桃仁承气汤，加附子、玄胡、乳香数剂，下恶血数升而愈。
       桃仁承气汤仲景
       桃仁 大黄 芒硝 甘草 桂枝
       蓄血腰痛
       黄绍发腰屈不伸，右睾丸牵引肿痛，服补血行气之剂，病益日进。余诊脉象，弦涩带沉，询其二便，小便长利，不及临桶，大便则数日未通，知为蓄血无疑。处桃仁承气汤，加附子、肉桂、当归、山甲、川楝，下黑粪而愈。
       肝郁胁痛（二条）
       刘氏妇，青年寡居多郁，素有肝气不调之患，今秋将半，大便下坠，欲解不出。医用疏导之药，并进大黄丸，重闭愈增（气虚可验），两胁满痛（非补中可投），诊脉浮大而缓（是风邪确据），饮食不进，四肢微热（中虚可知），小水甚利，月经不行（又是蓄血之症）。据此谛审，不得其法，细思独阴无阳之妇，值此天令下降之时，而患下坠之症，脉来浮大且缓，系中气久伤，继受风邪入脏无疑。两胁满痛，肝气郁而不舒，惟有升阳一着，四肢独热，亦风淫末疾之义。月经不行，乃风居血海之故。执此阳气下陷，用三奇散，加升麻以提阳气，复入当归少佐桃仁以润阴血，果然应手而痊。
       三奇散
       黄芪 防风 枳壳
       万海生，腹胁胀痛，或呕或利，而胀痛仍若，医者不察，误与消食行滞之剂，遂腹胁起块有形，攻触作痛，痛缓则泯然无迹。自冬迄春，食减肌削，骨立如柴，唇红溺赤，时寒时热，诊脉两手弦数，似属木邪侮土之证，究归阴阳错杂之邪，正《内经》所谓胃中寒，肠中热，故胀而且泻。处仲景黄连汤加金铃、吴萸、白术、川椒，数剂而安，随进连理汤乃健。
       黄连汤
       黄连 干姜 人参 桂枝 半夏 甘草 大枣连理汤 方见卷三吐泻门胄寒肠热。
       少腹胀痛
       汪慎余，由苏州归，时当酷暑，舟中梦遗，旋因食瓜，继以膏粱，致患小溲淋痛（此湿热乘虚入于精道之据）。途次延医，投利湿清火之药，淋痛虽减，又加少腹胀急，舟至许湾，左睾丸偏坠，胯胁牵痛，而少腹之胀日益甚，小水清利，大便不通，连延数医，俱以五苓散合疝气方，更增车前、木通，颠连两日，少腹胀不可当，左肾肿大如碗，烦躁闷乱，坐卧不安，急切邀治。脉得沉弦，遂处桃仁承气汤，重用肉桂，加当归，一服大便下瘀黑二升而愈。夫邪结膀胱、少腹胀急之症，原有便溺蓄血之分、在气在血之辨，盖溺涩症，小便不利，大便如常，蓄血症，小便自利，大便黑色，此气血之辨。古训昭然。今者少腹胀急，小便自利，则非溺涩气秘，显然明矣。独怪市医既不究邪之在气在血，且已知小便自利，反以利水耗气之药，其何以操司命之权耶？
       此症愈后，继以后一方连服数剂，以杜其根。
       附方
       当归 附子 肉桂 山 甲 元胡 桃仁
       按：《伤寒论》云：蓄血症，少腹硬满，小便自利，大便黑色，桃仁承气汤主之。水气症，头汗出，大便如常，小便不利，五苓散主之，十枣汤亦主之。燥粪症，腹满痛，大小便俱不通利，承气汤主之。男澍谨识。
       冷积腹痛
       江发祥，得痃癖病，少腹作痛，左胁肋下有筋一条，高突痛楚，上贯胃脘，下连睾丸，痛甚欲死，或呕或利，稍缓若无，呕利则痛苦迫切，连宵累日，绝粒不进，或得腹中气转，稍觉宽舒。医人不识，辄以治疝常法，苦辛之味，杂投不已。有以肾气不藏者，或以冲任不固者，而金匮肾气、青囊班龙，叠投益甚，误治两载，疾已濒危。视其形瘦骨立，腹胁贴背，知为误药减食所致。按脉滑沉，且觉有力，审病经两载，形虽瘦而神不衰，拟是肝胃二经痼冷沉寒，积凝胶聚，绸缪纠结，而为痃癖之症。盖痃者，玄妙莫测之谓，癖者，隐辟难知之称。察脉审症，非大剂温通，何以驱阴逐冷？于是以附术、姜桂、骨脂、葫巴、丁蔻大剂，稍加枳实、金铃以为向导，兼进硫黄丸火精将军之品，用以破邪归正，逐滞还清，冀其消阴回阳生魂化魄之力，日夜交斟。按治半月，病全不减，再坚持旬日，势虽稍缓，然亦有时复增，且沉滑着指之脉，仍然不动。因谓之曰：病虽减而积未除，尚非愈也，此症颇顽，姑忍以待之。所喜者，倾心信治，余益踌躇，因思冷积不解，欲与景岳赤金豆攻之，然恐久病体衰，断难胜任其药，只得坚守前法。再进旬日，忽然大便大通，所出尽如鱼脑，其痛如失，姑减硫黄丸，仍与前药，稍加黄柏，每日出鱼脑半瓯，再经半月，前药不辍，鱼脑方尽，冷积始消，前此腹肋高突之形，泯然无迹。厥后露出皱纹一条，如蛇蜕之状，乃知先贤人身气血痰水之积，均有澼巢科臼之说，为有征矣。
       血寒腹痛
       蒋振辉乃室，向有腹痛带下之疾，用通经去甀之药获效，医者病家，辄称用药之妙。讵痛虽暂止，而经水自此失常，迨至旬日一下，又旬日点滴不断，累延半载，腹痛仍作，痛时少腹有块，触之则痛愈增，痛缓则泯然无迹。旧医犹引旧例，更指拒按为实之条，用尽通甀之药，以为通则不痛，而有形无形，置之弗论。自此胀痛愈增，无有缓时，及加呕逆不止，大便不通，医复于桃仁、灵脂药中，更加大黄、枳实。服下腹中窒塞，气急上冲咽嗌，四肢冷汗时出，迫切之顷，夤夜邀视，病家绝不怪前药之误，尚问巴霜丸，犹可及否？余曰：补之不暇，尚可通乎？况腹中真气悖乱，愈攻愈散，于是以丁蔻、附桂、小茴、川楝，猛进二剂，所幸少年形体尚旺，俾浊阴迷漫之逆，藉以潜消。后加紫石英、枸杞、当归、苁蓉亟进，间以归脾汤吞滋肾丸，一月方健。缘此症多由房劳过度，冲任损伤所致，医者不知端固奇经，反行破气耗血，致有此逆。最可恨者，医与病家，不知定乱反正之功，谓余为偶然之中。且议少年妇女，服此补剂，必难怀孕，嗣后每一临月，辄用通行之药，致令果不怀孕，可胜慨哉！
       归脾汤 方见卷二虚寒门误表亡阳。
       滋肾丸 方见卷二痿证门阳痿不举。
       积热腹痛
       吴妪，初起心腹间微痛，越二日，痛苦异常，汗大如雨，水米不入，口不作渴，小水清利，神昏懒言，坐难片刻，俨然虚极之象。自云素属中寒，难以凉剂。诊得六脉时伏，内外一探，虚实难决。因思痛症脉多停指，况阳明痛极必汗，若三阴之痛，必面青背曲，何得汗大如雨？势必内有积热，所以饮食加痛；病方入里，所以口不作渴；痛难支持，所以神昏懒言。乍观虽惑，细究无疑。于是君以芩连、白芍平肝清火，臣以槟榔、厚朴下气宽中，佐以油归润肠，使以泽泻下行，三剂通利而全愈。盖此症极多，治不一法，倘大便旬日未解，及壮实之体，宜承气汤攻之，正所谓痛随利减，通则不痛之意也。
       宿食腹痛
       傅妇，素属阴亏，常宜班龙丸。无病求诊，冀余写补剂，余曰：脉来弦紧而沉，有凝滞之状，腹中必有宿食，秋深恐成痢疾，目今调治，昔药非宜。况邪气久居肠胃，其脏气之虚实可知。但伏邪未溃，岂可暴攻，譬之贼兵方聚，未张其势，我等只宜先固城郭，以示其威，令其自散可耳。以四君子汤加枳壳。一剂服下，腹中略响，正邪气缓散之征，讵妇女辈，闻余言有滞积，竟私煎服浓姜茶二汤一碗。下咽之后，腹中绞痛难堪，下利数十行，头身大热，十指微冷，时值傍晚，急延余视。初不知其服姜茶汤也，谓曰：四君逐邪，果有如此之暴耶？因述所误，盖微积久伏，肠胃素薄可知，得此姜茶刮决之物，岂不大张其势？然至圊虽勤，所下甚少，余邪尚存未尽，而既已误治，惹动其，无如乘其元气未败，再与疏通，尽驱其邪。更以小剂行气之品一剂泻下，腹痛略减，但潮热指冷不除，次早复诊，问所下何物，视之，一团白沫，隐然秋深肠癖之征，此时人事困顿，脉仍弦紧，是知当理阳气，投建中汤，以大建中建立中气，弗投理中，以复削其阳气，与《金匮》小建中汤一剂，其症悉痊。愈后，余不禁自笑，盖初因未病，余为寻病治之；中因自误，余即以误治之法治之；末因脾阳衰弱，余全不以补药补之。见亦奇矣，而非见之奇，实见之先耳。
       小建中汤
       芍药 桂枝 甘草 饴糖 姜 枣
胸脘胁痛
       吴鼎三，形禀木火之质，膏粱厚味，素亦不节，患胁痛冲脘之病，绵缠两载，痛时由左直上撞心，烦惋莫耐，痛久必呕稀涎数口，方渐安适。始则一日一发，继则一日数发，遂至神疲气怯，焦躁嘈杂，难以名状。医者不从正旁搜求，用控涎导痰诸方，治之毫不中窍，延磨岁月。迨至春升，一日痛呕倍甚，吐血两碗（红白相间，结成颗粒，是阳明离位之血留久而为瘀者，所当审辨也），神昏气涌，目瞪如毙，即进人参、当归二味，渐渐苏回。嗣后神容顿萎，杜门静坐，不乐对客交谈，而气上撞心，胸胀脘闷诸症，仍是一日一发，守不服药，以攻补两难，惟日进参汤而已。值余道经其门，邀人诊视，细询其由，始知原委。问曰：伤症乎？余曰：非也。曰：痨症乎？曰：非也。曰：非伤非痨，请先生明示何症。余曰：肝气病也。诊得脉来弦大（弦为肝强大，则病进），记读《灵枢》经脉篇云：足厥阴所生病者，胸满，呕逆。又仲景云：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，故见嘈杂焦躁等症（窃意焦躁嘈杂即古人所谓烦宽懊憹之状）。知肝气横逆，郁火内燔，仿仲景治胸中懊憹例，用栀子淡豆豉汤，以泄郁火，参入叶天士宣络降气之法，以制肝逆，酌投数剂，诸症渐愈。
       附方
       栀子 淡豉 郁金 当归须 降香 新绛 葱菅 柏子仁
       厥后诊云：前进泄郁降逆之法，虽两载痼疾，数剂而痊，然拟暂行之法，未可久恃。缘甘平之性少，苦辛之味多，仅使中病即已，勿过用焉，亟当善为转方，所谓用药如用兵。更订四君子加白芍、远志，续服，多多益善。
       复舅父治腹痛书
       昨接来谕，藉知仁台旧病，尚未全愈，晚遍考方书，兼参尊体素禀，互相酌筹，总由命门火衰，不能薰蒸脾胃。请试饮食，恶寒喜暖，而脾胃之阳虚可验。更征腹痛绵绵不绝，而脏腑之阴寒可凭。药当温固中焦，宣通肾气，但固中勿令壅闭，宣肾毋耗真元，如附子、骨脂、葫巴、鹿茸、益志等类，殆所必需。阴味宜减，阳味宜加，审度于可否之间，因应于化裁之内，务令真阳健旺，阴气潜消，俾中焦丕振，脾胃运化有权，下焦温暖，肾元开阖有职，则身中元气，浑然太和，奚患腹痛之不愈也！辱承下问，谨陈大略如上。
       与长兄治气痛书
       屡接来书，颇为病累，急欲图治，以保天年。弟于手录中，查阅甲辰秋有来书，偶因醉酒激怒，心悸难支，服参数钱，遂好如故。白后每逢喧闹之地，则惕然而惊，至幽静之处，方渐安适，连年所服之药，无非养心生血。近月以来，怔忡尤甚，动静无分，所幸时惊时止，故不服药尚可耐过。惟虑作文之时，心悸难以完卷，现在精神，似实为惊所困，时爽时滞，难以名状，望为斟酌云云。余思兄之旧病根源，良由将息失宜，耽酒多怒，扰动五志之阳，下元水亏，风木内震，肝肾阴耗，故多怔忡。连年所进汤丸，悉责心虚为患，是故终难杜绝耳。弟于时惊时止之情，悟出肝风内震之旨，仿叶氏养肝育阴方法，佐以潜阳为治，服之已获大效，奈停药半载，心悸虽觉如失，而气痛之累渐至矣。己酉春，气痛尤甚，横攻两胁，直冲上咽作噎呃声，进清肝凉血及五磨降气诸法，仍无实效。迨至庚春，不惟诸症未减，而胸脘肩髃间，更加痛胀交迫，噎症之状又渐著矣。古称喉间如物阻，咯之不出，咽之不下，曰梅核症。又饮食之际，如有物梗阻塞之状者名曰噎。兄于此症殆有暗符。夫噎与梅核之由，皆因七情郁勃，或纵情恣欲，或偏嗜酒食，令人气结痰聚，阴阳不得升降故也。今兄之病，既非噎膈，又非梅核，形症虽异，而其因则一也。据述胸胀脘痹诸症交迫之时，饮酒一瓯，似觉渐减，饮至数瓯，则渐如失者，盖缘平日之偏造为坚垒，必藉酒引转为输导，乃同气相求之义也，故饮之甚快，而不知病之所造益深矣。原夫曲麦之性，极能升腾，横纵难制，亦为各归五脏而受之，故有喜怒忧悲恐五者之不同。更有禀阳脏者，伤于栗悍之性，而终于咳嗽，吐血，痿躄，偏枯之疾也。禀阴脏者，伤于清冽之气，而终于肿胀，关格，脱肛，噎膈之类也。至于偏注肝经而为病者，不一而足。每观酒后，多言好怒，则酒偏投肝，已有明征。然酒性虽仅投肝为胀为痛，而浊气必输于肺，为壅为痰，是以金失其刚，转而为柔，木失其柔，转而为刚，横逆上冲之势，实基于此（去春大人用清金之法，其心思处治已见一斑）。故喉间如有物阻，皆气与火，互相交成也。欲杜此患，先宜节酒，次宜节烟，再以药饵，参以静功，俾肝无助虐，肺有清肃，则浊邪不致上升，肝阳抑之而下，谨调半载，可望全安。弟搜尽枯肠，愿兄留意，谨复。