姜附剂临证经验谈5

姜附剂临证经验谈5  

 

第三节  关于四逆汤炙甘草之用

一、他山之石

  郑钦安对四逆汤炙甘草作用的论述：“凡人一身，全赖一团

真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子之力

能补之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐

以干姜之辛温而散，以为前驱。阳气既回，若无土覆之，光焰易

熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之之意

也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。”（《医理真传》）郑公当

不致于糊涂至没有看到仲景四逆汤方是将炙甘草置于首位，且量

最重，理应为君药才是，为何却又以附子为君呢？再观郑氏能找

到的治疗吐血的医案也是姜附用量最大为四两，炙甘草量为二

两。其他如吴佩衡、范中林等火神派医家及近现代伤寒医家四逆

汤的验案莫不如此。其因何在？

    刘力红在《思考中医》对于四逆汤以炙甘草为君有一段较长

的说明，我认为阐述得通俗易懂，所以摘录于下：“记得小时候

在农村，要到很远的地方去放牛或打柴，中午饭不能回家吃，怎

么办呢？就带几个红薯或芋头。等把牛赶到目的地，就先挖一些

土块起一座小窑，再拾一些干柴放到小土窑里点起来。等烧到小

土窑快发红的时候，就把柴都掏出来，然后将带的红薯或芋头塞

到土窑里，一脚将土窑踏平。到了中午肚子饿的耐候，就去将踏

平的小土窑挖开，等待你的就是香喷喷的、热乎乎的一顿美餐。

这样烧出的红薯或芋头熟得又透，可是一点也不焦，比烤出来的

还要香甜可口。……孩提时候的这件事对解决我们今天的问题会

很有帮助，我们直接用这个火来烧红薯，很可能红薯的表皮已成

炭，可里面还没熟。而换成上面的方法，先将土烧‘熟’，然后

再用烧熟的土去煨红薯，那煨出来的红薯不但熟得很透，而且表

皮一点也不焦。这就是土的妙用。土的藏性可以将火的烧炎灼热

之性转变成持续的温煦作用，所以，火经土的作用后，则既能温

物、熟物，却不焦物、炎物。言至于此，明眼人就应该知道，四

逆汤中为什么要用甘草呢？起的就是这个土的作用。土虽非火，

可是却能使火的作用真正落到实处，使火熟物而不焦物，使火温

物而不炎物。由斯可见，炙甘草便是关键的关键。诚如《长沙方

歌括》所言：‘建功姜附如良将，将将从容借草筐。’能够将将的

是什么呢？当然是君，当然是帅。所以，对于四逆汤中的甘草大

家不要小看了，它实在是用温热剂的一个关窍所在。”按理，既

然认定四逆汤以炙甘草为君，姜附草三者草之用量居首才是，但

刘力红在随后记录的验案中却点出“附片用至60克，炙甘草用

至24克。”岂不自相矛盾？

    目前为止，对四逆汤炙甘草之用阐述得较全面的非杏林箫客

（网名）莫属，其在网上的一帖《温阳回阳与滋朗回阳》中说：

“真阳浮越，多上热下寒，外热里寒。甘草可补中而缓急，此方

用之，一使阳气守于下焦，止于中官而不过于升腾；二助药力持

久释放，以免县花一现。“又：“四逆汤若不用甘草，则附子、干

姜大热辛散，升腾外透，非但不能回阳，反而有驱逐元气，助纣

为虐之嫌！若少用亦可加重元阳外脱烦热之症。观四逆汤中甘草

之用量，自可明也！”观其文意，临证应用四逆汤于真阳浮越时，

炙甘草为君和用量最大理所必须。那是否用于阴寒内盛而无明显

相火不位证，也可以少用炙甘草，重用姜附呢？

二、引玉之砖

诸多前辈已将四逆汤炙甘草之用说得很明白，但我还是愿再

谈谈自己的临证体会，或许对读者有些帮助。

    炙甘草在四逆汤中的应用，可以从以下几个方子的比较分析

以加深理解：一是半夏泻心汤与甘草泻心汤的比较。二方的药味

组成相同，后方的炙甘草用量较前方多一两，且以甘草为方名，

取甘草缓急固中焦的作用，针对其“下利，数十余行”的太阴虚

寒急迫证。

    二是麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的比较。左季云云：

“麻黄附子细辛汤，反发热脉沉，麻黄附子甘草汤亦反发热。但

彼证始得之为急，此证言得之二三日为缓，病势稍缓，治法亦

缓。”(《伤寒论类方法案汇参)）取甘草缓药性作用。

    三是干姜附子汤与四逆汤的比较。前者乃四逆汤去甘草，附

子生用，寒积急骤，温阳宜速，故不用甘草之缓，附子不经炮，

从其方后注“顿服”也可窥知欲使姜附之热，成暴阳直入少阴脏

位，速散寒邪。正如俞嘉言所言：“用附子、干姜以胜阴复阳者，

取飞骑突人重围，骞旗树帜，使既散之阳望而争趋，顷之复全

耳。不知此义，加增药味，和合此汤，反牵制其雄入之势，必至

迂缓无功。”（《伤寒尚论篇》）后者四逆汤重用甘草欲其药力能伏

于下焦且成温煦之火欲其缓而不欲其速。

    还有<伤寒论》第60条与61条应虚实对看：“下之后，复

发汗，必振寒、脉微细，所以然者，以肉外俱虚故也。”此条是

虚寒之证，见于体虚脉虚之人，仲景虽没有列出具体的方药，但

以证测方，可以选用四逆汤以温阳，且要重用炙甘草以利药力潜

于下，不致过于升散。其后紧跟的一条文：“下之后，复发汗，

昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无

大热者，干姜附子汤主之。”此条发病之诱因与上条同，之所以

会出现不同的变证，在于其体质的不同，即体实，所以堪当干姜

附子汤峻猛之剂以顿服散寒，且欲其药力达于上，所以不用炙

甘草。

    四是白通汤或白通汤加猪胆汁汤与四逆汤，前者是四逆汤以

葱白易甘草，附子用生，其用意是寒实寒闭之证，患者元气还

足，才经得起辛散竣剂。《伤寒溯源集》日：“盖白通汤即四逆而

以葱白易甘草，甘草所以缓阴之逆气，和姜附而调护中州；葱则

辛滑行气，可以通行阳气而解散寒邪，二者相较，一缓一速，放

其治亦颇有缓急之殊也。”

    综上所述和其他医家的认识，炙甘草在四逆汤中的作用可以

概括为以下几个方面：一是缓药性；二是固中焦；三是伏火趋于

下焦，让药力作用持续；四是潜火归元不致于炎上；五是解药

毒。不少医家认为甘草和姜可以解附子之毒性。我的看法是排除

附子的应用药不对证，其他副作用的产生是因为药量过大的壮火

食气，或是配伍或是药量比有误，或是盲目服用生附子。如是解

毒，为何干姜附子汤和白通汤中用生附子反不用甘草？所以说强

调解毒作用过于牵强。

  郑钦安《医理真传》对甘草伏火如是说：“如今之人将火煽

红，而不覆之以灰，虽焰不久即灭覆之以灰，火得伏即可永存。”

“荡尽群阴，迎阳回舍，火种复兴，而性命立复，故日回阳。阳

气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，

以缓其正气，缓者即伏火之意。真火伏藏，命根永固，又得重生

也。”不难看出．郑公的甘草伏火之说是从正气角度而言。我曾

接诊一位年三十的女性患者，形体壮实，诉腹中易饥，早上饱餐

一顿，到了上午十时就腹中饥饿难耐，必要吃一两个馒头，到了

中午还能正常进餐。据脉证断为阴证的相火客于太阴之位，投以

附子理中汤。当时医院的炙甘草恰好缺货，我另开一张单昧炙甘

草的处方嘱其外购。不想患者当作就是一味炙甘草，服后症状明

显缓解。复诊时我顺水推舟嘱其再服三剂，愈。所以炙甘草伏火

既可以伏经由姜附激发出来的元气，又可伏越位之相火；所以四

逆汤原方不加味用于相火不位证也可为功，但要在相火不位证与

少阴脏寒相较居于矛盾次要方面或患者贮备的精气较足时。

    直至目前，除了网上医案，我们所能接触到的近现代经方家

有标注出具体药量的伤寒验案，皆是将炙甘草放在佐药的位置

上，见不到有炙甘草量大于姜附的医案，即使是火神派医家如吴

佩衡、范中林、戴丽三等亦是如此。再者汇集了诸多名家医案的

《伤寒论验案精选》（陈明主编）更是见不到一例重用炙甘草的四

逆汤医案。

    受诸多经方前辈医案的影响，在四逆汤应用初始之时，我是

在姜附应用的量上进行临证试探，炙甘草的用量从未超过30克。

那段时间恰是在秋冬季节，所以四逆汤按此剂量比应用，借天时

之助或配伍肉桂使药之热力作用于下焦，对患者病情的改善是有

帮助的，部分寒实证的患者还得以痊愈。但有不少患者服用重用

姜附轻用炙甘草的四逆汤，即使姜附量渐加，但是太阴未开却有

浮阳上扰的夜寐难以入睡、心悸、眼花，甚则头皮全身发麻属附

子中毒症状而非经脉疏通的表现，或是一边是大便稀溏味不臭热

力不能内聚，一边是口干甚、咽中干痛和眼眵增多的火势外炎，

或是元气对叠加附子不应答。即使加用肉桂，患者反映服药的起

始半小时腹中一阵热或是口中热、渴，但过后一切如故。此皆是

热不得伏以聚里趋下，火力呈一过性或炎上而飘散于钋。服用时

间较长者，元气的蓄积并没有相应增长，出现的排病反应以咳

嗽、咽痛、头痛、四肢疼痛、皮肤瘙痒的上部和四肢肌表为主，

而太阴得开、其后元气蓄积证或里寒被祛除为标志的腹泻腹痛则

没有见到，最终主诉证和体质的改善无从谈起。于是，我就开始

反思处方下药的医源因素。

    轻用甘草重用姜附，伏火有限，类似红色火苗，不加用其他

药物火势外强内弱，且可能未出现排病反应却先会有黑烟产生。

加用肉桂或是介石类药物也有伏火的作用，但不如甘草作用强而

无弊（此点参阅“经验之得”“三阴病新、陈寒识别和临床意义”

弋    一

一节“验案二和验案七同一患者的再一次发烧诊治经过”）。重用

甘草轻用姜附，伏火才恰到好处，热能内聚祛寒且无黑烟产生。

明白这个道理后，我再没有开出轻用甘草重用姜附的四逆汤，不

论是否有相火不位证。轻用甘草重用姜附是夏季之火，重用甘草

轻用姜附是冬日之火，处于寒冬季节阴寒之体的患者，是不是最

需要冬天里的一把火呢？

    或许有的读者要问，既然四逆汤必以炙甘草为君药且用量需

最大，为何历代伤寒医家的验案均是以附子为君，炙甘草量为最

少，疗效也不错呢？我的解释是：一是这类医案附子大多是少量

应用，附子与甘草的用量差距不大，二是这类医案以一至三荆

“病愈”居多数，除新寒为多，破陈寒极少见；二是在煎法上要

么附子先煎，要么三味久煎，如此也有一定伏火作用；三是寒实

证患者，即使用了较大量的姜附，少用炙甘草，药物进入人体是

通过元气起作用，元气自会根据病情调配火势的大小和热力持续

时间的长短。如本为白通汤证或是干姜附子汤证，以上部肢表为

主诉证者少用炙甘草与元气所处位势勉强凑合，但属歪打正着元

气无奈之举。最后或有余寒残留或本要兼破陈寒却仅除新寒，与

元气本意相违。所谓的“诸症若失修、“三荆而安”之类不可全

信。学友不妨借本书所言加似求索；四是在附子大量应用，甘草

少量应用，二者用量悬殊甚大时，方中加用了肉桂，如此肉桂就

可代炙甘草引火内聚间接起了伏火的作用，此点在吴佩衡和范中

林的医案体现得最为明显。

    但我们在细读医家用四逆汤的医案，不难发现轻用炙甘草还

是有其弊的。试举一例：

    引用医案四（戴丽三寒入厥阴救逆案）

    杨某，女，15岁，病已一周。初病发热呕吐，泻利，头痛，

恶寒，曾先后数延医诊治无效。现呕吐不止，腹痛硬满，面赤，

烦躁，仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方，均以小

柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术攻伐，服后月经适来，病更加

剧。幸患者年青，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》

当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。处方：

    当归12克，桂枝9克，炒白芍12克，炒吴萸6克，细辛2

克，通草6克，炒小茴香6克，砂仁6克，川黄连3克，炙甘草

6克，烧生姜3片，大枣3个。

    ……（原案理法辨析略）

    上方服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤，烦躁、

腹痛均减。续处以吴萸四逆汤。处方：

    黑附片60克，炒吴萸9克，干姜12克，炙甘草6克。

    ……服第二方后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里

达表，已收预期之效。乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外

散，遂告痊愈。

    注：服用当归四逆汤后“呕逆全止，肢已转温，面

赤，烦躁、腹痛均减一，系厥阴已合，相火归位，太阴

得开。接下去得正治必当少阴枢阴。由于是相火越位，

“病已一周’’，所以少阴枢阴时段短，元气蓄积之热象不

显就进入阳明合为正治。如果改用四逆汤之正法，阳明

合出现腹泻甚则一过性腹痛的排病反应是一定的，与患

者主诉证“腹痛硬满”相呼应，一为寒占太少阴之位，

正不压邪；一为正能胜寒，寒邪溃败之象。其后悬气交

至太阳的汗出为患者初发病时的退病反应。但由于戴氏

选用四逆汤虽为不误，但方中药量比与仲师愿方出入太

大，轻用炙甘草，重用姜附，起不到伏火的作用，致经

药物激发出来的元气偏于走表及上，所以未经阳明合就

鬯三    一‘—一

    出现了满身红斑的越六气运转之征。显是轻用炙甘草之

    过。戴氏虽言“遂告痊愈”，但可预见必有内寒未除。

    改炙甘草为君药后，我发现临证不论是治寒实证还是虚寒证

可以减少姜附的用量且排病反应较之前重用姜附之后明显变缓，

胃肠道的排病反应都最先出现，疗程反而缩短。

    重用炙甘草的好处在于：一是变烈焰为温煦持久之火；二是

使药力能直接作用于下焦，从最深之底寒或陈寒人手祛寒于外，

而非仅先祛上中焦之寒；三是减少姜附的用量但药效不减，甚则

反增；四是减少因盲目加大姜附用量而发生中毒的概率和壮火食

气的可能；五是不必久煎先煎附子，取其气又有伏火之用，还可

省时不费事。但如此可能出现所谓“副作用”：一是下肢或是双

眼睑的水肿，二是高血压，三是腹胀。这三种情况是视为排病反

应还是应视为炙甘草的副作用呢？

    目前我的看法是在用中药治病时最好不要掺杂西医的现代药

理研究。不错，甘草有水钠潴留的副作用，也会升高血压，还有

什么类皮质激素样作用，但这仅是就甘草单昧药的现代医学形而

下的研究，不是复方的研究，不是从中医形而上气化人手，而且

没有针对某一具体的人。方证相对，水肿是体内的水湿外泛之

象，腹胀是因为胃肠之寒气得以化开之证（参料事如神篙中云升

雨降的相关内容。本应用四逆汤却用了附子理中汤会也会出现腹

胀却应视为副作用，但也不是炙甘草之过，而是方证的误判），

高血压仅是机体在进行调理的暂时之象，至于糖尿病不可用更是

无稽之谈。所以王正龙先生在《服用回阳救逆药可能出现的反

应》-文中有“患高血压的病人服药后血压会暂时升高，糖尿病

患者的尿糖、血糖值也会暂时升高，尿中的泡沫会增多。”反之，

不少阴寒证的腹胀、水肿、高血压经重用炙甘草轻用姜附的四逆

汤治疗后胀消肿退血压渐趋和缓，有的还非重用不可，否则少效

或有效却有余弊：有腹胀的患者，阴证显兼有口干，用附子理中

汤效不显，胀反加重，转用重用炙甘草的四逆汤却矢气频而胀

消；有下肢水肿的患者，用了真武汤或是当归四逆理中冲剂有小

效但易反复或效不显，转投重用炙甘草的四逆汤反是肿消人轻，

有高血压患者，虑于炙甘草的水纳潴留作用而轻用甘草重用姜

附，不想却是头晕腹胀目眩不属于排病反应（此即为红色火苗燃

烧时产生的黑烟，与腹泻的排病反应后出现相同症状，属排除底

寒留下灰烬冒出的黑烟意义截然不同）者，转用重用炙甘草轻用

姜附的四逆汤一切顺利……此类的正反面经验我都遇见过，元气

反复告诉我四逆汤没有轻用炙甘草重用姜附的配伍法。

    至目前，经我手诊治的患者有连续服用重用炙甘草四逆汤达

三个月乃至于半年以上者，有炙甘草用到120克，连续服用一个

月的，有仅是一七一八的幼儿，予炙甘‘草10克或20克量的四逆

汤日服二剂，一剂煎三次者，都没有出现上述的副作用。

    有一对年过四旬的夫妇，男方患阳痿，女方一同就诊体验时

发现血糖尿糖高，经医者提醒才知长期以来口渴消瘦便秘即是糖

尿病的病症。作为夫妻患上述二疾，病因不言而喻。我有一段时

间都是用四逆汤治疗，相同的量和药，不加味。服用一段时间，

壅滞之男渐右乾象，枯槁之妇转为坤形。炙甘草之用作何解？

    因于进入了秋冬季而认为人体的阳气渐内潜可以减少炙甘草

用量，却不知，阴寒之体本是阴盛，所以阳不能顺利应时内潜内

藏，更应是重用炙甘草让火能内聚而祛陈积之寒；因于要治四肢

肌表头面之疾，而想让火呈炎上外趋之势到达病位，却不明病症

表现于表，病根在里还非得重用炙甘草不可或是脉证已提示先救

里后解表，或者仲师已在太阳病篇或是三阴病篇有明言可选用诸

如干姜附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤等

更切合病情，何必苦苦仅用四逆汤呢？至于寒闭证本为白通汤证

或是少阴病经表寒闭证表现为麻黄附子细辛汤证却选用重用炙甘

℃    一  一

草的四逆汤，出现一些与本节所言相悖症状者，属方证判定失误

所致，另当别论。

    所以我要强调的是四逆汤的应用，还是依仲景所示重用炙甘

草，君药之说不要再仅停留在口头上。

第四节  依元气之势而确定

    治则方药

    下面首先将祝味菊在《伤寒质难》一书中的两则失败医案录

于下，并加上我对医案的理解：

    引用医案五和解读

    “书家天台山之女病伤寒，朱少坡治之两旬余，热不减（初

始之发烧正邪交争，胜负不分。僵持两旬之久，元气已渐不支，

体温之高低不拘，应有少神之证。此时的发烧就不能一概认定是

元气积蓄抗寒之热，结合其他证的支持，当是虚阳外越。）

    无汗（正不胜邪，无法开门祛邪外出，其因在于元气太虚，

仅能自保。《伤寒论》已有明训：‘少阴病，脉截，不可发汗，亡

阳故也’。热而无汗可选用辛散之药，如麻桂细辛，此热是元气

积蓄抗寒之热，且在元气所处之势提示医者可外散的前提下：脉

弦紧之象显，有畏寒无汗之表证；热而无汗不能妄用辛散之药，

此热是指格阳之热或是元气提示医者当先治里之时：脉浮却无弦

紧之象，神情疲软不堪等。）

    略有谵妄（君主之位已见危象，寒邪已侵入京城。发烧患者

见有谵妄一证，未经正治者排除元气蓄积因素，大多是寒盛危及

君主之位，此谵妄是因为手厩阴心包经有寒。厥阴不合则元阳不

能发动，相火不能用事，在外有寒邪时，必有阴阳隔拒之证，此

一定之理。所以可推理出当有虚阳外越之证。从有限的证的描述

来看，发烧即是其中一个证。此时是否见有四逆、躁而不烦证？

如为《伤寒论》少阴痛篇死候，医者不应接手。）

  少坡数见余之治绩，因邀去会诊，视其处方，大致蒿、佩、

栀、芩之属，其后又参用大黄，服已仍无动静（寒证用寒药“无

动静”，说明元气仅能挡于一面或退居后方自保，无法多方兼顾

以除药寒，任其侵占大好江山。寒邪之本性必得寸进尺，此时得

正治或有一生。但医者犯少阴痛之戒：‘阳已虚，尺脉弱涩者，

复不可下之，。）

    时余意气方盛（初学者和不识元气、不顺元气之势者最多此

通病。）

    认为不合，改予麻、桂、葛根，与夫温中之药，如茅、夏、

砂、腹之类（外越之相火急于要归家，医者仍执意要外散，岂不

与元气之势或本意相违？如此元气受医、药的牵制，何能现其敦

敏之本性？祝氏仍拘于发汗一途，敌我不分、不依元气之势处方

下药。）

    言服此当令汗出热当减（对于元气多少的考虑欠周，敌强我

弱而贸然出击采用强攻的方法，兵败如山倒。料事如神之能要以

元气多少为依据。二犯仲景之训：不可发汗。此时用小荆四逆汤

加肉桂频服，或有一生之望。元气已提醒医者当先自保，让元气

归家最为紧要，医者却不顾元气的提醒，认定无汗要让其汗出，

认定中有寒要温中，不明能温中能汗出的都在于无气的作用，不

去求本却去逐未，不去顾主却想两全。表解也当分先后，欲解表

更当依元气之势。解表非必是汗出，汗解仅是表解其中一途。或

是尿，或是汗，或是衄，或是引里而泻于下，或是附经而排出。

元气自会根据不同的病情选用不同的方法，医者不可想当然认定

必要如何，才会如何。）

    次宵忽暴下凝血而亡（元气与寒邪交战两旬余，元气不得药

助反屡屡受克伐，寒邪变本加厉步步深入直逼君主。元气自保的

＼苎！    一‘一一

功能尚不足以自恃，加以辛散温燥药激发，逆其势且耗其真阳。

宵即晚上，于少阴病欲解时出现死证而非在欲作时，说明元气虚

甚，寒邪得天时之助变本加厉，所以应在上半夜或子阴阳顺接之

时。一“凝”字可以想见寒邪之重之深而至血出即凝，．必黑。一

“忽”一“暴”字点出孤阳脱离本位而现除中。暴下之前无烦热

之证，此正是祝氏所言：“伤寒之因无抵抗而死者，如火之渐熄，

烟之渐灭”。死前无证述，但仲景已有明示：“少阴病，四逆，恶

寒而身踌、脉不至、不_烦而躁者，死。”据此医者可早为预见。

此条与“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，

脉紧反去者，欲解也，虽烦、下利，必自愈”对看，一顺一逆，

一正治一反治，跃然纸上。）

    少坡因劝告余改变作风，余言事理无差，变出意外，宁愿受

谤，良心不可改也（此为当今教授、专寥们固守一己之见的写

照。似徐小圃、陈书生之贤和迷途知返者有几？）

    嗣后又遇相类之事数则，不胜怅然，因推恩其故（终能反

思，所以开温阳重阳之风气。）

    大凡中寒之人，频服清凉之药（庸医杀人不用刀。中寒之人

为何会频服清凉之药？必有可清可凉之表面征象，即“热”。此

热非邪热实热，而是元气破寒之热或相火不住之假热。何以辩北

热非彼热，必有矛盾证群的存在，或是虽热而大便味不臭，虽渴

喜饮却有口中淡而无味或流涎，虽有口臭却舌质淡胖而搬苔水滑

等。另一面所谓的热为相火不降的柴胡类方证。无论为何者，都

决不可清之灭之泻之。）

    肠胃活力日削（元气之本性必要先行修复太阴。）

    渐次麻痹（元气的退却未至阳脱之时是渐是缓，与阳脱之暴

之急相较刚好相反。）

    由肠充血而肠郁血（肠充血之时还有元气能应敌，至肠郁血

之时，元气仅能僵持。）

    因于郁瘀栓塞，循环障碍，引起肠坏死（肠坏死之时元气虚

至权且自保。无阳之阴就是死阴。）

    轻凉薄寒之药，其性缓和[郑钦安之所以认定用辛滠为胆大

者，因阳刚阴柔之故也，已有先见之明在前：“所用药品，多半

甘寒养阴，并未见几个胆大用辛温者，故一成虚劳，十个九死，

非死于病实死于药，非死于药，实死于医，皆由医家不明阴阳至

理，病家深畏辛温，故罕有几个得生，真大憾也”（《医法圃通辨

认·阴盛阳衰及阳脱病情》）]

    故所害不显（与当下动辄抗茼消炎同出一辙、狼狈为奸。有

所害还能让医者自我反省、弃暗投明，患者迷途知返或转投他

医，此为百害中一利。但可怕的是，用轻凉薄寒之药，如叶天士

轻灵的用药风格，轻证元气足者渐愈，绝对不是医者之功，而是

元气敦敏之性对医者用药不应答，自主在进行人体的自我修复或

权衡利弊后的割地求和。等痊愈之时，患者认定是医者医术高

明，医者自视自己有高明医术。此后一错再错，至元气无力作自

我修复时，已演变为三阴体质，且元气日甚虚衰，任由寒耶扩充

势力范围。能有所显者，不过是性功能的逐渐下降，经带的异

常，泌尿生殖系统的症状，接着是睡眠性情的变化，或是色彩的

潜渐之移。在元气虚甚无力磺保太阴之序的正常运作时才出现比

较碉显的症状，直至虚阳外越。待至此时，有几位明眼之医者或

患者能确定这些都是因于误治压制症状后的．必然结局呢？）

    旦旦服之（能持之以恒，不过是因清凉之药最擅长营造和平

之假象，医之昏昏，患之昧昧，两厢情愿，一拍即合。）

    辟谣如雪上加霜，层层堆砌，麻痹既深，反应沉寂，只是衰

弱，痛苦反稀（反应之沉寂，痛苦之反稀正是元气渐不支，步步

退防，寒邪层层深入，大好江山沦为敌方控制之领地，相火无家

可归客居他乡。妊有或精神亢奋、或性欲亢进、或红光满面、或

食欲增加、或不怕冷反怕热等等，原本的痛苦症状都消失了，此

鬯

时叉能有几个能识此为亚洲经济危机暴发之前的泡沫繁荣呢？）

    一时遽服温竣之剂（请注意，是温且峻之药。试想冰雪冻伤

之人尚不可立即近火热烤而仅能以雪搓之让其渐回暖。再现冰箱

之冻梨拿出后立即放入热水中又会如何？更不必说在急危重症治

疗时，表里之治的先后、攻守进退的权衡、药量大小的斟酌，稍

有不慎也是影响全局的重要因素。）

    郁阳暴伸（郁阳即孤阳。）

    肠胃里面动转烈（不是破寒元气动转，而是离位之相火胡作

非为。温峻之药加剧了相火的破坏力。元气虚甚但未离位时其本

性还可对医者错误的用药不应答，以确保自己残余力量的鳢存。

但在元气已离位之时，相火本性已失，兽性大发。一切错误的治

疗皆为我所用，唯我独尊。）

    溃疡腐肉，剥离下注，譬如日照冰山，豁然崩裂，倾注下泻

（“忽”、“暴”、“豁然”、“倾注’’点出了阳脱之急而不可意料。阳

回当是缓而逐步实现，有证可寻。应于仲景“服汤，脉曩出者

死；脉微续者生。”如是郁阳破寒外出，可有暴证出现，即腹泻

急迫量多次频，泻后郁阳得以宣泻，敌我双方皆有重创，元气一

时较虚，有暴微之脉，但此时手足漫示元根仍固，敌败我胜。如

《伤寒论》少阴病篇287条“少阴病，脉紧，至七八日下利，脉

暴微，手足反温，脉紧庋去者，为欲解也，虽烦，下利必自

愈”。）

    一发而不可收拾（如是元气的自发行为，其敦教之性何于能

致此？此也是脱阳与寒破外出且元根能圉的区羽之一，前者不可

遏止，直至阴竭；后者“虽烦，下利，必自愈”，大便渐不臭转

成形，色由黑转褐变黄。总之，阳脱与破幕后元气虽虚能围于本

位之剔着眼于四方面：一是泻能自止而非愈演愈烈，当然也包括

汗尿等；二是手足自温而非手足厥冷；三是泻等排病反应后脒位

趋下渐较浮为常，如是脉突然浮出为变；四是出现泻等证之前有

烦证，而非蹂而不烦证。）

    夫温热之药，多涩大便（温热之药之所以涩大便，一是因为

阳证误用阳药，多见于阳明失下证；二是因为阴证正用阳药后钓

元气积蓄，必有元气蓄积证。）

    服茅、夏、砂、腹等固肠之药（不是此类药能固肠，而是元

气。依元气之势用相同的药，当泻会泻，该秘会秘，所谓的双向

调节作用不过是元气的敦敏之性而已。）

    而不免于滑泻者，寒凉蓄积之量大，温热之药反催促推动之

原也（错而能反省，及时迷途知返，所以能成为医中一代高手，

当为我辈之楷模。但所言仍不免未切中要害，根本还在于元气之

虚，治则先后表里之误。寒凉蓄积量大，只要元气不虚，属寒实

证，会有溏泻，但却是正能胜强敌，一气呵成。若是元气虚甚，

医者在明确非死证、顺其势用药准确的前提下，元气何以会孤注

一掷自取灭亡？所以医者即使是不用寒当用温依证必当用温，也

要顾及元气之多寡和元气所处之势，此为用药之宗旨。)"1

引用医案六和解读

    “岳母王太夫人，躯体肥硕，形盛气虚（黄芪体质而不知调

养，进一步演变为阴寒体质。此时的气虚，望诊虽是仲师所言的

“骨弱肌肤盛”，却不仅仅是岳美中所言的“肌表衰弱”。非黄芪

的适应证，而是元气虚，仅能用姜附荆。用了黄芪无功反有提脱

之弊。）

    长夏恣钦冰啤酒、冰西瓜、冰开水等（阴寒之体而喜饮喜

冰，说明相火越位客于中焦，君主已是昏庸之擎。如此，寒积不

可不厚，元气必日渐一日虚弱，国运衰微，体况日下可待。能恣

饮冰物，还说明相火经得起抽调。可以推之还有四肢不冷反温或

热之证，即相火被格于外之证。正治之方可选四逆类方。）

    忽发寒热，肢酸无汗（《金匮要略》“夫尊荣人骨弱肌肤盛，

重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之”之谓乎？）

    舌苔湿腻而白（脾阳还能应于一时，故有湿腻而白的苔。如

脾阳也衰微则是舌质淡、青、胖、嫩，无苔而舌面水滑。亦反证

太阴为排寒之渠道和元气的本性必先行修复太阴。）

    脉来沉细而数（外有寒邪而不应于浮而弦紧说明元气抗邪无

力痛在三阴；形盛而现细脉说明形盛乃空心大萝卜；数脉说明精

不足，元气的库存越来越少。元气以脉象在说话，告诉医者当先

治里，且不能重用姜、附。）

    知其中寒而有外感也[知病之根本所在，但元气虚甚，医者

又能如何？所以祝氏有肺腑之感概：“溯白花甲以还，稍知养晦

之道，凡遏病人之误以寒凉之药，而生气已乏者，不轻许必治。

所以然者，救焚易而解冻难也”(《伤寒质难》)。此当为医者临r

之指南！非明哲保身之举。]．

    与麻、桂解表，姜夏温中，不应（不顺应元气之势，当然不

应。医者读懂元气的语言，治里为急，不可妄言因无汗要用汗

法、因无尿就想利尿，此与西医之治同。祝氏言“姜夏温中”，

说明仍认定病在太阴。事实上病已兼少阴之脏。不明元气之位

势，故此。）

    热如故（经误治后的热如故，是否已有相火外越的因素？）

    西医验血，无所得，白细胞正常（白血救为人体的免疫部

队，如今只能自保而无为抗敌祛邪。）

    便闭小溲少（元气不仅无力抗邪，连维持人体排泄通道的能

力也放弃了。元气虚弱如斯，自顾不暇还能解表吗？此时仅能救

里为先，用四逆汤小荆，肉桂的加用依情而定。）

    因其无汗（此时必有足冷之证，浮阳上越已见。）

    再与前药温覆之（不固元根而再予辛散耗真阳，不守本位而

一味兴兵与敌人硬拼，故有躁烦之变证。）

    躁烦益甚（是碌烦，而非烦躁，烦躁为主观感受，患者自觉

难受，躁烦为医者诊察所见，患者无明显痛苦，显为君火不明。

说明元气浮越已有离脱之虞。四逆汤加肉桂或是加用介石类药，

小剂。）

    舌苔白腻如故（寒邪纹丝不动。）

    面赤颧热（因误治致元气被药误逼迫于外上见有面赤囊热，

必兼足冷和少神之显证可见。越位之相火由之前客于中焦，至此

经误治后成格戴之势，此时的发热毫无疑问是格阳之热。+说明寒

邪的深入与相火的离位是此进彼退、犬牙交错。元气之本性是没

到最后关头决不会轻易放弃而全面崩溃，而是严防死守。此时当

注意足之他觉和自觉冷暖情况和尺脉的根基是否牢固，如他觉冰

冷患者尚不自觉说明相火不住，君主已开始乱了方寸。）

    （元气已自乱阵脚而现戴阳之征。四逆汤加肉桂，小剂频服。

不效中弃】跟进，再不应，最后搏以大剂、大方、多法，权衡药、

法之利弊，多方兼顾。可考虑用灸法。）

    频呼冷饮，饮又不多（由未受寒之前的恣饮转为频呼冷饮，

饮又不多，说明相火衰微，无火可供抽调、离越，欲屁之势

已成。）

    汗始终不出（昏庸之君自身已难保，还,l得了自己的N;blt和

臣民吗？肌表已被越位之相火占据。元气循于常遭外出是除暴安

民，虽有代价的付出，但最后的战果与所付出的代价相较，必得

能偿失。越位之相火全是扰民之举，鸟君主之本意分庭抗礼。寒

邪当前，元气无可奈何，与医之本意相连，医者对元气的多少和

位势判定有误。医者仍在局部汗之有无着眼，不去关注元气的

多少。）

    问其胸脘痞满否，自言无有苦楚（病重如此，而无苦楚，与

大病回光返照之时反精神理同。仅剩的一点元气龟缩一隅，主动

放弃大片江山。）

    再与前方加重进服（逆着元气的一意孤行之举。）

吧    一—一

    不意热度暴升至106℃（孤阳暴脱之前兆。）

    仍言如此甚适（此点为关键。应证于临床，患者高热达

39℃以上者却无明显不适或“甚适”必是虚寒之重证，元气虚之

甚，寒邪积之重，格阳戴阳多见。治不得法其后必有变数。再反

思是排病反应可怕还是服药后无反应可怕？是反抗还是割地求

和？此时应有《伤寒论》少阴病篇之死证：“少阴病，四逆、恶

寒而身球、脉不至、不烦而踩者，死。”）

    余知有变，急延西医诊视（元气已虚甚，神仙在世也回天

无力。）

    亦不得要领，不逾时竟渣然长逝矣（综现整个病例的记录，

热为他觉或是体温计所洲，寒、肢酸无汗、烦为患者的自觉症

状，痛苦尚不定。躁为医者之眼见，就无其他患者的明确痛苦主

诉。反思临证，在元气还不太虚的前提下，面对三阴痛患者的痛

苦是消症状还是激发元气与寒邪抗战，不是很明显吗？）

    半子之谊，余实负疚在心，然卒不知其何故也。比人殓，发

觉死者腹隆如鼓，尸体搬移震动时，竟自口鼻便溺等处，漏泄清

水甚大多（与之前“便闭小溲少”相互印证，也可佐证元气在虚

仅能自保时无力兼顾中土最后一块战略要地。）

    于是恍然知病者之所以温中发汗无应者，消化枢纽麻痹也

（元气虚甚的另一种表述。）

    大量冰水，冻结其肠胃，格阳于上故见颧赤烦热（烦而不器

之时还有救生的希望。囊赤、烦、熬都是外越之相火，也是收之

可供破寒元气。明医视之为至宝，引之尚恐不及，庸KI乓之如蛇

蝎，唯恐清灭太晚！）

    皮下脂肪太丰（必软如绵，元气虚的其中一个客观指征。）

    汗腺闭塞（肤表必爆而涩，因阳主阴才能从！）

    体温无从调节，其温中开表之药，如注革囊，不复发挥其药

物之作用，反而增加其积水之容量（根本在于元气虚，元气虚是

因于阴寒盛，寒盛一分元气即退一分虚一分。所谓的皮下脂肪太

厚、汗腺闭塞和体温无从调节仅是表面征象。）

    肠胃本身机能消失，因积水之压力，徒为器械之膨胀，而无

苦楚之反应[再言反应之无，医者能不三思吗？祝味菊言：“伤

寒之因无抵抗而死者，如火之渐熄，烟之渐灭，平稳安全，少有

痛苦，无惊人变化，得善终于正寝，所谓有利，如是而已”（《伤

寒质难》）]

    迨夫阴虽上逆，孤阳飞越，遂成下实上脱之变，虽欲挽救，

亦无可得矣[道出根本。寒甚如此，元气虚甚如此，此经道破，

设想初诊时就知症结所在，尚虑鞭长莫及耳。识得元气之本后，

医者接手之初，当慎之又慎。如已见死之征候，“但非至素，切

切不可主方。即主方亦必须批明，以免生怨”。(郑钦安语)]

    医事难知，言之可概（医事并不难知，只是医者当时见识有

限，不顺应元气之势而致难知！）。”

    注：“热药不能直接祛寒，祛寒者乃是人体之自然

疗能也。热药之作用，不过唤醒机能，鼓舞正气，使其

兴奋，而解除其因于寒药所引起之麻痹也。若其人机能

已寂，刺激不受，反应阙如，则虽服热药，等于凉汤。

所以然者，真阳巳败，无回苏之能力也。”  （《伤寒质

难》）祝氏此言来自临证的切身体验，但仅言及元气不

支的一面，通过上述两令祝氏反省医案已经很能说明这

方面的问题了。元气的另一面即寒大部已除元气能支的

情形下，不当用附子而用附子，元气可不应之。

    比较杜姓患者两次发烧的最后收尾阶段，第一次是

投以附子理中汤，附子之用是味闲药，因患者病已由少

阴转出于太阴，第二次吸取前车之鉴易以理中汤，结果

相同。前者并不因加用附子元气得以激发出来助太阴祛

寒或是温中，后者也不因少了附子就影响到太阴脾土的

运化转输功能。更能说明问题的是验案一患者在体温已

恢复正常的前提下仍予两剂四逆汤所谓的“善后”之

举，元气无动于衷，所以我屡言要顺应元气之势即是此

意。元气巳自发出来应战，且不论是否表现元气蓄积之

热象，只要痛苦的主诉仍然存在和元气的贮备还经得起

激发，在外之元气不足以胜敌，就应当激发元气助之，

或是寒邪盛而脏腑现有的元气仅能自保，也当及时输送

肾中贮备元气外出祛寒。

    大战过后，元气自视尚有余力但当下无邪可祛，或

脏腑能处理残余寒邪不必动用肾中贮备元气祛邪（验案

二用理中汤而不必加附子属于此种情况），或虽还有陈

寒，但敌我双方已相安无事能和平共处暂不必祛邪时

（验案一用四逆汤属于此种情况），元气会及时主动地功

成身退，医者不要再激发他也是顺其势之举，因激之

无功。

 祝味菊将太阴少阴病视为“元气既怯，抵抗不足。”

因于药食寒凉堆砌者，是寒积之重，寒积在前；因于素

秉虚弱，是元气虚怯在先。前者多寒实者，后者多为虚

寒证。寒实证可用霸道，虚寒以王道为妥。霸道多事

散，非附子不足建功，王道多甘味，少用不用附子反易

趋坦途。一切依元气之多寡和位、势而定。