姜附剂临证经验谈4

姜附剂临证经验谈4  

 

第四节  顺应元气之势，依元气

    而选择作战的时机

    慢性病的治疗在元气虚甚或冬季时嘱病人以养为主，配合导

引吐纳食疗等，尽量不用药，此为造势。在时机成熟时，即精气

渐足，经得起药物的连续激发兴阳祛寒时才用药，此为借势顺

势。在患者受寒出现不适症状，特别出现发烧时更是用药的绝好

机会，因为此时元气不经药物激发已经出来应战，顺其势用药事

半功倍。其他如咳嗽咽痛等症的出现则稍次一层，但也是作战的

良机，此为识势。

    不少儿科患者常因错误的治疗，病邪深入三阴。当受寒后再

次出现咽痛或是咳嗽之证，通过服用回阳救逆药物在较短的时间

内就可将积寒与新寒一并祛之于外，此次不行、下次或第三次第

四次必有一次可以，此其一方面。另一方面，在急性病的治疗过

程中，如果患者元气尚不太虚，出现发烧的症状，又有沆寒深寒

积寒，此时医者可以适当地用药让元气深入寒邪内部将寒邪部分

引出于体外。此与顺其元气的本性看似有悖，前提是元气还不太

虚才可适当使用。只要元气还不甚虚，医者可以适当地要元气多

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千点活。患者处于夏季生理体质季节是破除陈寒的天赐良机。这

要医者有充分的把握判定元气与寒邪的多少及二者的孰轻孰重。

医者还要把握好度，过犹不及。这与肉桂的应用密切相关。

    遗尿的孩子在进入青春期时可不治而愈，元气渐足使然。其

他如哮喘等也是如此，但前提是不得有连续错误治疗。从元气春

生夏长渐足角度来认识一目了然。所以元气的生长收藏之本性告

诫医者不要过度治疗：在为医者找不出更好的方法或有一定把握

的情形下，对于一些暂无危及生命疾病的且邪不压正或正邪暂能

和平共处时，可以不药而静观。一些慢性疾病在元气虚甚时，如

哮喘患者，处于春季的生理体质季节可以以养为主，急性发作时

用药处理为铺作为首选，注意避免受寒感冒，减少发作的次数。

待到进入夏季体质季节时用药治疗一蹴而就，如是遇有发烧又在

夏季（夏季体质季节，正当夏季，发烧又是元气处于夏季的炎上

之势，三把火加在一起，寒邪无处可藏。）时更是治疗的良机。

    临证时遇到不少经我接手中医治疗前都是抗生素、激素对症

处理，体质已处少阴之寒冬的患者，体内必有极度深寒，如还未

进入夏季体质季节，父母要求彻底改善体质者，我建议还是待到

进入青春期时治疗为妥。因为即使用药治疗．出现旧病复发的排

病反应的可能性不大，而没有旧病复发，对于生理体质季节位于

春夏季者，体质很难得到质的改变。再来说说我的外甥女，2005

年月经初潮，量少，两月来一次或三四个月来一次，秋季始断断

续续地服用附子理中丸，冬至后转服当归四逆理中冲剂，服用了

半个月长水痘（七周岁时已长过，当时用外用药和清热剂），咽

痛，咳嗽，继则发烧至38.5℃，继服当归四逆理中冲剂五剂，

热退咳止痛除。后发现皮肤变白，面色红润。

    对于女性来说还有一个改善体质的绝好时机是在产后月子

期。大多女性生育期是在三七四七的夏季体质季节，正是元气最

为旺盛之时，元气敦敏之性必会表露无遗。虽说产后百脉空虚，

但由于天性和元气本性使然，为母者要产乳必要开胃进食，不仅

孩子嗷嗷待哺，元气也是如饥似渴。此时的元气好比是一个正当

壮年的体力劳动者背负着力所能及的巨石刚经历过一场艰苦的长

途跋涉到达了目的地，御下巨石后元气如释重负，感似天壤之

别，似是重生，还未大虚大脱，于是知饥索食，食后还能酣睡。

此时元气增长，可以不要借助药物，注意食补食疗加以充分的休

息，精生气长就会有如滔滔江水，一日千里。本院一位护士，脸

上有块掌心大小的褐色胎记，不想产后做了月子后就全消了。还

有不少女性孕育前如病西施，多病缠身，顺产后月子做得好，仅

需一个月就脱胎换骨。这些都与产后女性生理的特殊性有关。

第五节  关于六经体质

一、体质的六经分类

    “太阳寅卯辰，阳明巳午未，少阳申酉戌，戌亥子太阴，亥

子丑少阴，子丑寅厥阴。由于三阳时空大，故三组时辰互不重

复，三阴共占的时空小，以三个相连时辰为一组就相互重复而依

次后推。按正月建寅推之，则春为太阳，夏为阳明一秋为少阳，

秋末冬初为太阴，冬为少阴，冬末春初为厥阴。”（“谈，《伤寒论》

学习之若干重大误区”）如果将六经纳人体质转化路线，则太阳

相当于是《内经》所言男子一八二八，应春季；阳明相当于是三

八四八，应夏季；少阳相当于是五八六八，应秋季l太阴则是六

八七八，应秋末冬初；少阴是七八，应冬季；厥阴是八八，应冬

末春初。

    在确定为阴寒体质的前提下，男子十六周岁之前服用阳药可

调理至太阳病证水平，意即受寒后表现为太阳经病或服药至出现

发烧，十六周岁至三十二周岁服药可调理至阳明病证水平，意即

受寒后表现为阳明病或是服药至转为阳盛之证予一剂滋阴药或服

药至大便多日一行兼有口干多汗的阳明燥火证I三十二周岁至四

十周岁可调理至少阳病证水平，意即受寒后表现为少阳病证或是

服药至表现为柴胡类方证；四十周岁以上就较难调理进入三阳体

质了（排病反应时表现出的三阳病证不在此例），如能转入于太

阴也不错。女子同理可推。此仅是个大体的原则。事实上，现如

今的患者已很难如愿调理至上述所应与其年龄相应的水平，无法

“尽终其天年。”因为“今时之人，以酒为浆，以妄为常，醉以入

房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其

心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”

    观验案一患者经过药物的正确治疗也还是停留在少阴水平

上，即下次受寒直入少阴或兼见有少阴病的可能还是比较大的；

验案二患者由于在暑假经过一段时间的调理加之不过于耗体运

动，还能退回一步进入太阴。

六经体质的用药法

  从治疗用药方面来理解体质四季和六经分型的意义，在于医

者正确理解、把握服药过程中出现排病反应和用药量的度：生理

体质处于春季的患者尽量不要通过服用阳药让其出现阳明病证或

是排病反应表现为炎上之势如验案二．否则为拔苗助长#生理体

质处于夏季的患者只要元气充足要尽量让其服用阳药出现阳明病

证，或是排病反应表现为炎上之势，否则有一步之遥之叹；生理

体质处于秋季的患者服药不会出现阳明病证，服用阳药出现排病

反应之前不会出现热量蓄积如验案二者的表现，转出少阳病证和

少阳体质才是最佳选择，否则过犹不及；生理体质位于冬季的患’

者服用阳药可能永远不会出现排病反应或排病反应很轻微，医者

要通过药物让其排病反应缓慢间断地出现，在排病反应出现后患

者有困而思睡的表现就该停药转入以其他的调养为主，否则欲速

则不达。此皆是依元气之本性和元气所处之势而定。

    从元气“敦敏”的角度出发，在医者用药正确的前提下，一

般说来不可能出现生理体质不在其季却有不相应的季节表现。另

一方面不排除老当益壮和少年老成的情况，意即生理体质虽已步

入秋冬之季，患者的元气却还在夏秋季，或是生理体质虽处于春

夏之季，但元气却已迈入了秋冬之季。这类病人医者宜审时（元

气多少与所处的季节、服药后排病反应表现的情形）度势（寒邪

的轻重深浅），可以适当地不必顺其人的生理体质季节而是依据

元气所处的季节用药、判定排病反应的度和用药量。

确定六经体质的疗效标准

    处于不同生理季节的患者，经过药物的正确治疗出现排病反

应后要求达到的疗效标准也是不同的。春季之要幼儿、儿童出现

晨起有眼屎、夜寐时踢被子；夏季之青少年出现身轻、大便臭，

服药时出现大便二日一行，长青春痘；秋季之中年人出现无性生

活为前提的无梦而遗；冬季之老年人出现困而思睡且睡得尚沉。

此仅是大体总的原则。

    同一病处在不同的体质季节确定停药的指征有共性也有特殊

性。如少阴病见有口干的患者必须服药至如现胃肠道的排病反

应，口不干，口中有津液上承，继则大便二日一行味臭，如服药

前较常人不怕冷的必须服到怕冷的症状出现，此为常。处于夏季

体质季节则或迟或早还必须有旧病复发的症状出现，春秋季者不

要求出现，冬季者一般说来不可能出现，此为变。不分四季体

质，停药身体处于上佳状态的普遍性规律是：寐香，饮食正常，

能耐受得住饥饿，不怕冷也不怕热，除外激烈运动、体力劳动和

夏日酷暑汗出多，一般来说一天之内通过正常饮食能保证口不

渴，不欲饮水，当然能有津液上承更佳，心情平和，春意盎然。

    从理论上来说，验案一患者和验案二患者的生理体质都处在

春夏之季，服药后应可以调理到出现三阳病证才是。但这仅仅是

医者的美好愿望。

    验案一患者就诊前的资料了解不全，但可以确定此次未发病

前应是处于少阴体质，验案二虽经过暑假的中药调理，但仅是将

体内的寒湿祛除了部分，体质并没有进一步的逆转，还是停留在

太少阴体质上。此次发病，二者均是在少阴，经过正确的治疗出

现了排病反应：验寨一患者在最后一诊时除了主诉证状的缓解

外，还有明显的特点是口中已无津液上承，且脉转沉。一是说明

元气在寒邪已破，危机解除之后，消耗了许多，兵疲马累，所以

及时功成身退；二是说明患者的体质状态还停留在少阴，如转入

太阴继续用药当还继有口中有津液上承为是，如验案二患者。根

据顺其元气之势的原则，此时再用姜附剂与元气之势相背，所以

之后虽然还是开出了两剂四逆汤，想必服后无反应。

    验案二患者在转方用桂附理中汤之前体温已降至正常，足转

热，口中有津液上承（兼有口于是之前的腹泻排病反应的太阴津

伤之象），脉已沉但弱（转方用桂附理中汤之时未面诊，此脉是

驾天下午面诊时切得）说明元气归于本位，且体质状态已离开少

阴进入太阴，由第二天痰已转多（太阴燥气渐复能化湿外泛，此

与之前持续高热时咯吐多量黄黏痰属少阴寒邪外化不同），手足

身温暖（脾主四肢，脾主肌肉，所以手足身温暖，此与之前的身

热属元气外出祛寒不同，此为太阴本脏能输布水谷精微之气于四

周），大便成形，不臭可知。上述也说明了元气功成身退，但与

验案一的不同在于体质状态退回至太阴，太阴本脏的功能恢复，

不必动用元气助之破寒。因为不在少阴所以当时选用桂附理中

汤，不用附子也有效，此时所用的附子是一味闲药。

第六节  正确地认识各种病证和

    理解用药法的异同

    在明白元气的敦敏之性后，临证时我有许多的疑惑都迎刃

而解：

    1．同一患者在不同的时间因同一病证就诊，表现为同一方

证而处以同一剂量的药方，此次服后仅一二剂就可证解I彼次则

会出现激烈的排病反应后病才愈——因元气力量的不同，此次元

气不足仅能应急，所以服一二剂证解，彼次元气充足不仅应急，

还能兼顾其他部位的寒邪或陈寒。

    2．同一患者在不同的时间因相同的病证就诊，服用大剂量

的姜附剂与中或小剂量的姜附剂都有明显的疗效，大剂量并不一

定效捷，小剂量并不一定效缓——此仅见于体格壮实生理体质季

节位于春夏季的患者，且寒非陈积。因为元气还不太虚，所以用

药后，元气自会根据寒邪的轻重而调遣出相应的元气量破寒。从

这方面来理解姜附剂的大剂（大量）和小剂（小量）之争就容易

些，再重读吴佩衡、李可、李瀚卿的用药法和网上一段时间沸沸

扬扬的关于大剂量姜附剂争论时，是非功过一目了然。

    3．同一患者在不同的季节因相同的病证就诊，表现为同一

方证，此次服用小剂量有效，彼次服用小剂量无效，需用大剂量

才可收功——元气贮备量（即精）相当，但寒邪轻重不同。用小

量有效是因为寒不重，用大量才有效是因为寒邪不轻。

    4。同一患者表现为相同的方证，三味药有效，多加三四味

也有效，是等效而非增效——所加用的药是闲药。只要对病证的

阴阳定性无关大碍，有时多加药味是不影响疗效的，此时所加用

的药就是闲药，意即无关大局，对病证无相加也无减效作用。如

验案一中的四逆汤加肉桂半夏中的半夏，如验案二中的四逆汤加

桂枝中的桂枝，四逆汤加桔梗中的桔梗和最后转方用桂附理中汤

中的附子等都是闲药。附子的闲药一说是依元气所处之势而言

的。在元气极虚，退居后方只能自保而无力抗敌和抗敌已胜功成

身退时，也不应当加附子。前者即使是加用少量附子有“除中”

之虑；后者加用附子就是闲药之过。

    5．“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”：前者是因为精足

还经得起激发，所以先要活肾以暖土；后者是因为精不足不任兴

阳，所以要先松土培土以固水助精生。

    6．本为阴证当用温药，用了温病学派之药似有效，是因为

元气不虚，能自发出来除病寒，还可破药毒而已，但此仅见于个

别体实正当壮年患者，更多的是压制的结果。

第一节  关于六气一气说

  《医法圆通·万病一气》说：“病有万端，发于一元。一元

者，二气浑为一气者也。一气盈缩，病即生焉。有余即火，不足

即寒。……六气循环，各令之机关可据；六气即是六经，六经仍

是一经；五行分为五气，五气仍是一气。揭太阳以言气之始，论

厥阴以言气之终，昼夜循环，周而复始，病也者，病此气也。气

也者，周身躯壳之大用也。用药以治病，实以治气也。”上述所

引当为郑氏医书之精髓，学者当反复读之思之验之。

一、六经仍是一经解

    在“德明中医在线咨询”网上志一先生发帖，讲述自己受寒

表现为少阳经循行路线的疼痛症状，却是麻黄汤证，且也是服用

麻黄汤解决的。当时三七生先生与之探讨时，还提出是否可能为

柴胡桂枝汤的可能，志一先生用事实给予了否定。

    引用医寨三

    余2002年7月27日患感冒（太阳伤寒），因病症典型，且

为亲历，故详述于此：时值大暑。今夏初入伏时酷热（摄氏39

度）近一周，之后转凉（摄氏32度）已近半月。于发病前几日

即觉微恶寒，夜间每欲覆被而未得，清楚地意识到正处于“太阳

受之”的状态。27日晨起觉恶寒加重，欲加衣，乃于汗衫外加

一短袖工农，仍觉寒，至下午6时许寒不能耐，乃穿夹克，约一

小时后出现身痛。至晚9时许，”头痛，发烧，身痛，腰痛，骨

节疼痛，恶风，无汗而喘，脉浮紧。”麻黄汤证无一不备。然虑

正当盛暑，恐麻黄汤伤伐太过，欲服葛根，正将服时，去小便，

吧    一I—一

觉小便排出无力，心思如此典型之麻黄证，不用麻黄其理安在？

乃温服麻黄汤130ml。方：生麻黄18克，桂枝18克，杏仁24

克，甘草12克，以水1500ml先煎麻黄20分钟，取400ml。服

汤后即覆被而卧，其证愈彰：两眉骨时跳痛，背紧，双上肢外侧

沿“上臂舷骨外侧沿，尺骨桡侧，第四掌骨，无名指及小指。”

双下肢自腰骶部沿“梨状肌部位，大腿外侧，小腿前外侧（胫骨

旁）”困痛，以腰骶、梨状肌、小腿前外侧及无名指、第四掌骨

为甚。约20分钟后，微汗出，大便如厕，觉上症稍轻，不那么

难受了。天明时身痛不明显，仍恶寒，因精神差又卧床，后身渐

痛几近夜间，乃服上汤药130ml，汗稍多（身湿），至晚除气短

乏力外，无其他不适。29日基本恢复正常，至午后精神较病前

为好。

    三七生：太阳证而兼少阳经，此处值得注意，不知有没有微

呕、心下支节的症状。如用柴胡桂枝汤效果当如何？志一：无微

呕、心下支结的症状。当现少阳经症时，亦曾疑用麻黄，然续服

麻黄诸症皆除，似不属太阳少阳并病，且无胁痛等少阳主症。或

为太阳病未解初人少阳经时，解太阳可使始犯少阳之邪溃却，然

太阳表证、少阳经证如此明显，实难轻作此断，只有日后细加留

心了。用柴胡桂校汤当有效，从当时感受来看，其解太阳之邪力

不足，取效当不如麻黄汤。

    黄小云（网名）在注释黄元御的六气辨证学说时提出太阳少

阴、阳明太阴、少阳厥阴经各是一周天，指出太阳两阳经之证不

除则可在其小周天中干扰它经而现少阴经之证，反之亦如此，其

他经同理可推。以此来理解我在“知己知彼一中“方证的识别”

一节关于当归四逆汤证的阐释就容易多了。但此论较之于郑氏之

六气．气说还是被表面的文字所束缚，未能窥见全貌。后来在民

间中医网上，相隔不长时间，行者（网名）先生和三七生先生分

别贴出了“管窥阴阳”和“万病一痊”两个帖子，对郑氏六气一

气说作了更全面的说明（详见附录）。

    我在“料事如神”一节谈及验案二四逆汤不加桂枝，却可将

太阳经证的酸痛之证部分解决，以四逆汤为主连续服用出现呕、

泻、渴、汗等各种症状。在谈及开合枢的工作机制时，指出t案

一转用四逆汤加肉桂连续服用的过程中能枢少阴、合阳明、开太

阳，原方不改接着服用，开始了又一次六气的轮回，直至邪退病

愈。再细细体会医案的整个过程和我的阐述，相信读者对六气一

气说会有更全面更深刻的认识。

．一    一

一、一元盈缩解

    不知读者有没有注意到，在“知己知彼’’一节“医者阴证之

辨有何难’’中言及“彼之目光暗淡者，虽是寒体却要先用三阳方

或加附子才不致于多走弯路”；在“切诊”中言及“前一位患者

尺脉并不比后一患者有力，但前者用小柴胡汤无误，后者却必要

用四逆汤。”我如此说，完全来自于临证体会，并有所指。一气

之盈缩有常有变，常是指体质，变是指当下表现的病、脉、证。

变可因受寒轻重、受寒诱因、四季节令变化的阴阳消长等等。医

者处方下药既要顾及变，也要兼顾常的一面，二者并行不悖。盈

者为阳证，缩者为阴证，皆因一元失去平衡。缩为阴证，也不是

一概用姜附剂，因还有六气乏分，还有仲景所列示的“各令之机

关”，即六经辨证。同为寒体，同为一元之缩，还有病位深浅、

在脏在经的不同，此时可因得天时之助或是受寒之轻而元气开始

抵抗，彼时则因受寒途径不同诱因有异或是天时正是内敛之时而

元气抵抗不足，但患者的体质不移，陈积之寒不变。还是通过医

案来说明吧。

  验案十

  叶某，女，9岁。昨日跳绳出汗过多，又被恶狗惊吓，夜寐

时踢被着凉，今早诉上腹部疼痛，无呕吐和腹泻，于2004年11

月4日就诊。诊时见患者面色不华，神情淡漠，少言寡语，精神

不振，与其他同龄人受寒的精神状态明显不同。舌质淡而乏红，

舌体不硬，苔薄白，脉浮弱。投以苓桂术甘汤：

    肉桂5克，炒白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，一剂。

    未服药前患者排便一次，质较溏。服药后上腹部疼痛缓解，

至下午出现发烧，至晚上八时再次就诊时患者的体温已升至

37.8℃，刻下症：浑身酸重而不痛，尤以四肢明显，嗜睡，口稍

苦，口干喜饮，但饮水不多，声音嘶哑，无咽痛和咳嗽，恶风，

无明显汗出，患者诉如有汗出入会觉舒服。舌质淡嫩乏红苔薄，

脉寸关部浮紧尺部沉弱无力。据其父亲介绍，其女在3岁时曾持

续发烧二十天不退，后到一西医院用抗生素配合物理降温，体温

才恢复正常。自此后体质差了许多。辨为溢饮，太阳与少阴合

病，投以大青龙汤加附子：

    生麻黄9克，桂枝3克，杏仁5克，炙甘草3克，生石膏10

克，生姜三大片，红枣10克，炮附子10克，一剂。囊回家先吃

点热稀粥以助发汗之源，饭后半小时服中药，覆被卧床休息，能

睡则睡，不能睡要卧于床上，以利汗出，注恚避风。至于第二煎

中药是否服则视汗出情况和症状的改善而定。

    患者依医嘱行事，但吃完热稀粥后服中药，中药连饭全部吐

出，我嘱其急煎第二次再服下。过了两个小时其父打来电话说患

者全身微汗出，体温降至37.1度。患者觉得浑身酸重明显缓解，

人精神许多，但目前已无汗意。我嘱其将药煎第三次，服一半去

睡觉。第二天复诊，患者体温已恢复正常，诸症全解，转以桂枝

加附子汤调养。

    患者既往因西医误治致阴寒体质，虽当下受寒所致的太阳病

症状已改善，但从脉象尺部仍见沉而弱可以得知体质并没有好

转，日久稍有不慎必将寒邪直中少阴，治不得法，后果不堪设

想。所以我郑重告知其父母，若要其女今后避免出现类似的情

况，必须服用中药调理，父母见其女症状消失，恢复常态，对我

的建议不以为然。所以仅服用了三剂调整药，就停止治疗。

    注：此又是一例被西医强制将寒邪打入少阴冷官至

一蹶不振的孩子，少阴之体无疑。当时的脉诊仅言及浮

弱，但必重按无力，元气较之于同龄入必虚。但即使是

少阴体质，即使是元气虚甚，也有大青龙汤证的存在，

也可、也必用大青龙汤，只不过观脉必加用附予以兼顾

其体。这么说，读者还不容易理解，或不认同，那么我

就将同一患者之后因他病的诊治记录一并录于下，看看

患者是不是如我所言元气虚甚和寒之重。

  验案十一

  2004年12月19日，患者昨晚一次性进食羊肉太多，半夜

上腹部疼痛，一夜昏睡。第二天早上就诊，舌质淡胖而嫩，苔薄

白，脉寸关略浮，但两尺沉弱，重按始得。无畏寒发烧，无口

干，无腹泻呕吐。辨为少阴直中，投以通脉四逆汤：

    干姜20克，炮附子15克，炙甘草10克，一剂。嘱回家立

即煎服一次，中午吃完饭半小时再煎服～次，下午三时煎第三

次。服药后出现腹痛腹泻或呕吐的症状是病好转佳象，不必

惊慌。

  下午五时患者二诊，精神较好，午睡至三点排便，质溏昧

臭。脉寸关仍略浮，两尺沉弱较上午好转。改以附子理中汤：

    附子10克，党参10克，干姜10克，炒白术10克，炙甘草

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6克，一剂。

    并再次告知要坚持服药一段时间改善体质。患者服后一切恢

复正常，但没继诊。

  2005年1月20日再次就诊，其父代诉半月前食半生海鲜致

上腹部疼痛，往县医院就诊，给予口服阿莫西林、奥美拉唑等

药。其后半个月内仅食稀饭和青菜，症状无缓解，反而出现腹中

易饥，食不觉饱。昨晚上症加剧，口服三九胃泰冲剂一包、果胶

泌胶囊二粒和庆大霉素注射液一支。当晚九时三十分出现脸发

红，以两颧为甚，人疲软无力，体温37.1℃。口服恬倩（布洛

芬混悬液）和洛奇（阿奇霉素胶囊），服后体温立刻下降，一夜

昏睡。但第二天早上没有按时起床，人极其困倦，精神差。早八

时由其父抱来。患者不爱言语，明显的“但欲寐一外观，脸色黄

暗不华，两眼无神，转动不灵活，手足厥冷。无口干，无畏寒

（早上八时，气温3度，天气阴冷，常人已穿毛衣或棉衣。），大

便未排，不欲饮食。脉浮有紧象，寸关部明显，但重按无力，尺

部沉弱，重按始得。处方：

    干姜20克，附子10克，炙甘草10克，一剂，■十时服第

一煎，下午一时服第二煎，五点再诊。卧床休息，如有变化，电

话及时联系。

    患者下午服完第二煎后精神好转，因为临近期末所以就去上

学。下午五点再诊时精神明显改观．脉寸关浮两尺仍沉弱，左尺

为甚。当晚自觉精神好了许多，加之临近期末考试，所以起来做

作业，前后伏案半个小时。六时患者服用第二煎，八时诉人疲软

无力，精神突转差，两颧发红，体温37.1℃。由其父亲抱来就

诊，精神状态与初诊一样，无明显畏寒，手足冷，脉寸关部浮，

显上脱之势，尺部脉难寻，重按微弱。处方：

    炙甘草30克，炮附子20克，干姜10克，一剂，嘱其服用

一煎如能安眠不必服用第二煎，如是夜间烦躁不眠，要服用第二

煎或第三煎，间隔时间不拘，根据病情及时服用或与我联系。

    第二天八时患者醒来，腹中觉饥，纳多，服了一次中药。再

次就诊，精神明显改善，出现畏寒，舌象变化不大，脉寸关部浮

象已缓，两尺脉沉细，重按始得。

    处方同前，干姜加大至20克，隔四小时服一煎。

    回家后患者排便一次，成形，量不多，味不臭，色黑。便后

精神改善。下午五时复诊，精神面貌明显改观，衣着较早上少，

人变活泼。自主陈述病情，说服用了二煎中药精神明显恢复，人

不疲劳，未出现腹泻或腹痛，无畏寒。我嘱晚上临睡前（八时左

右）再服一煎。

    2005年1月22日，患者诉昨晚七时发烧，体温37℃，两颧

发红，但不觉得疲乏和难受，昨晚睡眠可，醒后精神状态可。今

早排便一次，质溏，色黑，昧转臭。口稍苦，口干欲饮水，饮水

不多。脉浮已不显，寸关部取在中部，左关脉较浮，尺部仍沉而

细，但紧象不显。

  处方同二诊方二荆。傍晚患者父亲打来电话诉患者体温

37.1℃，但精神状态，与初发病时体温稍高即疲软神不同。我告

知服用中药的过程出现发烧与当初的发烧性质不同，目前体温稍

高但精神好是阴气开始恢复之兆。

    2005年1月24日四诊，患者诉大便正常，明显畏寒，腹中

仍觉饥，纳多，过时不进食则疲软不堪。口干饮温水多，无口

苦，睡眠好，疲软好转，无明显咳痰咳嗽之症。舌质淡胖嫩苔白

略腻，脉同前，尺部脉仍沉而细，左尺尤甚。处方同前二剂。

℃    一

    2005年1月27日五诊，患者诉大便成形，日一次，味不

臭。小便正常，睡眠好，人不疲软，腹中易饥，不进食则疲软不

堪明显好转，矢气不多，口不干。前天晚上十时出现轻咳，痰多

色黄质稠不易咳出，服药这两天无畏寒。舌质淡嫩而略胖，苔薄

白，脉寸关部浮，尺部取在中部，仍弱。处方：

    炮附子20克，干姜20克，炙甘草20克。二剂。告知其父

亲，这次服用中药一定要吃到出现畏寒发烧才考虑减服或改以中

成药，不得半途而废。

    其后的治疗，先后出现浑身发烫、畏寒和全身皮肤瘙痒并长

有小疖疹，如我所预言出现发烧。因是服用回阳救逆药物所出现

的发烧，所以虽有发烧但与以前未服用回阳救逆药物时出现的发

烧，病人自我感受和外观特征截然不同：身虽热但精神不减，起

居饮食二便均正常，脸颊红且自觉烫而非以前仅两颧潮红但不觉

得热。其后有一晚患者失眠，第二天排一次稀便。开学后患者再

次复诊，脉象虽较服药前有了改善，但尺部脉取在中部且重按无

力。就诊时见患者脸颊红润，两眼灵活有神。服用中药两个多

月，患者自诉近段时间浑身发烫。我改以桂附理中丸嘱其一日三

次，一次一丸。服用两天的一个早上，患者起床诉浑身疲软无

力，由其父亲抱来就诊，精神脸色均可，无明显不适，脒浮软尺

部弱而无力。我知患者的体质状态经过治疗已转入秋天，该收一

收，予单味红参20克，三剂。并嘱服后如果一切正常，可以暂

停中药，但要注意不可过劳和激烈运动。另考虑到如果再治疗出

现排病反应，于学习有影响。目前患者的体质状态虽不能说脱胎

换骨，但最起码今后再受寒不致于立即陷入明显“但欲寐”征的

少阴病。

    2006年春节时，我遇见患者母亲得知，自此治疗后，患者至今

未生过病，食欲好，个子也长高了许多。囊待到孩子月经来潮，经

过中药调理出现旧病复发，才是真正意义的体质改变。

  验案十二

  杜某，男，16岁。2004年10月15日就诊。上体育课汗出

多且天气较凉，未及时更衣。浑身酸痛，发烧十二小时，体温

38℃。四肢觉重，但无酸痛，无心烦胸闷，无咽痛及咳喘，口淡

不干不苦不呕，舌质淡嫩湿润苔薄白，脉浮。投以大青龙汤

原方：

    生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵），炙甘草6克，

红枣12克，生姜三片，生石膏20克，一剂。

    患者晚饭后七时服药并温覆，半个小时后开始出汗，前后持

续三个小时，汗出部位遍及全身，共换了三件内衣。至晚上九时

体温降至37.4℃，浑身酸痛缓解30%。患者觉得腹中饥，嘱其

吃面线汤，多放生姜，趁热吃，吃后患者又冒了一身汗，且仍有

继续汗出的趋势，嘱停药。第二天早上，患者体温恢复正常，浑

身酸痛基本缓解，仅是觉得痰多胸闷时痛，投以单味桔梗50克，

患者服后吐出大量痰涎，腹泻一次，便中夹有痰涎泡沫而愈。

    注：该患者与验案二和验案七是同一个人。读者或

许很难想象如此阴寒之体，屡经西药摧残者，还会表现

为大青龙汤证，而不是少阴直中表现为麻黄附子细辛汤

或是四逆类方证，且经得起大青龙汤证的峻汗之荆。我

要反省，当时的脉象描述仅是浮，没有明显昀紧象，说

明元气虽能抵抗，但已无力，所以重按沉取之脉必是空

或无力或弱，以昭示元气之虚和阴寒之体，当在原方加

用附子才是最佳选择。如此就不会有痰多胸闷时痛的遗

留之证。我没有描述重按沉取之脉象，说明当时对于元

气之势的判定和多少漫不经心。痰多胸闷时痛就是因于

鬯    一一—一  ’

    未加用附子而过提元气，元气一时不能两边兼顾，顾此

    而失彼，少阴太阴现虚之象。当时以桔梗收尾，治标之

    法，仅是暂缓一时。过了不久，痰多依然如故，直至经

    过旧病复发后才彻底消除。反过来说，是不是当时的方

    证判定有误呢？我至今仍认为应该无误。记得该患者在

    间隔两三个月的又一次因发烧就诊，也是表现为大青龙

    汤证，依证投以大青龙汤原方，也是一剂热退。

    其他类似的验案还可举出很多，但我特地将大青龙汤证作为

比较的方证，其意义在于作为峻汗之剂，非体实者不可当的方

剂，也会出现在阴寒之体身上，不论是虚寒体还是寒实体，旨在

说明一元盈缩的变化多端。此一时非彼一时，但此时与彼时都当

注意一元之缩的共性存在，所以是否加用附子应处处留心，时时

在意。如此，学子不免会疑惑，这不是没有规矩可寻？不，仲师

已有明示：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”且脉居于证之

前，尺脉之重按沉取不应当注重吗？脉可定性亦不过是为了探求

一元盈缩的手段而已。在同是一元之缩的前提下，还有体之虚

实、六经病证的差别。

第二节  关于阳主阴从的认识

    阴与阳，阳绝对占据着主导地位，《内经》言：“阳生阴长，

阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”

    阴与阳是元气的一体两面。没有春夏的坐长就没有秋冬的收。

藏，没有秋冬的收藏，春夏也无法顺利的生长。秋冬没有树叶的

凋零，大地没有冰雪覆盖，气温不能应时而降，动物无法顺利冬

眠，则春天树枝不能发嫩芽和新枝，农田不能开耕，风不调，雨

不顺，气候反常。

    阴与阳就元气的功能而言，阳主阴从，阳固阴存。元气一

虚，则阳阴两方面功能皆虚。如阳的功能不足，则食人之水谷精

微不能顺利转化为阴，即五脏六腑四肢百窍所应藏匿的精血津液

反为湿痰饮水瘀血涕尿溏便或是赘肉等，阴的滋养濡润收敛功能

和精的积存就无从谈起。前者是邪的一面，后者是正的一面。前

者是害邪的糟粕，后者是生命的精华。没有阳气的主导先造作

用，阴的化生和功能就成为无源之水。阳的功能得到充分发挥，

则阴的物质化生顺理成章，阴的功能相辅相成。

一、从人之常态和病态来看

    人体就是一小天地，自能循环而有源源不断的“活水”（口不

干，口中时时有津液上承）自源头（元气）来。常人无激烈运动

或是体力劳动因素，生活起居饮食有常，情绪平和，一般情况口

是不干的，且时时有津液上承。看看周围的人整日对茶道乐此不

疲，“宁可一日无饭，不可一日无茶。”也不见皮肤会润泽，容光

会焕发。水润之肌肤并不是通过品茶可以造就的，反是多喝水或

常饮茶要么颜面浮肿或是小便频多色白，舌质日渐淡嫩而胖，舌

苔厚腻，人无精神。阳足者何须饮茶来解渴，阳虚者喝再多的茶

进入人体内也无法气化蒸腾于上，反为湿浊之邪、伤阳耗气。

    周围的朋友有能吃却不长肉的，有不能吃却体重日增耆，却

是素食少食者反是肌肉坚紧，精力充沛。能吃不长肉是因相火外

泄，寅吃卯粮，坐吃山空；不能吃却长肉是因为寒盛阳虚，金玉

其外，败絮其中，二者都是元气虚，阳的功能不足，阴不得化生

或反为浊阴痰湿。素食少食者则缘于元气充沛或量力而行，能纳

天地之气，日月之精，恬淡宁静，最大限度地将纳入之水谷转化

为精，同时相同的体劳消耗的却是最少量的精或元气，保持着人

多于出的状态，自然是年轻态。

从治疗时对饮食宜忌来看

    患者在治疗的过程中，我嘱其少食素食，不能坚持素食者当

逐渐减少肉食量。一是调用元气量会少或不调用元气脏腑自会消

化吸收；二是使脏腑处在半饥饿和减负状态，轻装上阵，相同的

元气量必会消化更多的水谷转化为气血和精，且还会主动要求增

加工作量，精气血的增长自是日积月累。大家都有这样的体会，

长期久坐不动，又油腻炙搏之品频进，食欲会下降，人变慵懒，

如果进行一场激烈的运动或去登山，流了一身汗，食欲大开，此

时稀粥青菜反是美味佳肴。

三、从《伤寒论》条文论述

    自愈的情况来看

    “问日：病有不战，不汗出而解者，何也？答日：其脉自微，

此以曾以发汗、若吐、若下、若亡血，以内无津液，此阴阳自

和，必自愈，故不战，不汗出而解也。”“凡病若发汗、若吐、若

下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。”“大下之后，复发汗，小

便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。”“厥阴病，

渴欲饮水者，少少与之愈。”“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不

得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”“少阴病脉

紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲

解也。虽烦下利，必自愈。”“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六

日当复厥，不复厥．自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自

愈。”“下利有微热消渴，脉弱者，今自愈。”“下利，脉数，有微

热汗出，今自愈。设复紧，为未解。’’“下利脉数而渴者，今自

愈；设不差，必清脓血，以有热故也。”上述诸条文中，有哪一

条不是阳气的主导作用在前，阴随之？整本《伤寒论》中有哪一

条阴胜者可致阴阳和或自愈的？即使阳复太过，除外阳明证失

下，不致于有阳复不及的死证。

四、从治疗中病情演变来看

    三阴证经过药物的正确治疗，元气激发出来破寒邪，必要先

以阳为主导，于是出现“热象”。此即是元气的阳气功能一面，随

即阴必随之，所以大量饮水以渗入脏腑作为载体将积于各处的湿

痰饮水瘀血等排出体外，于是出现排病反应。没有浑身发烫体温

的升高哪来的正汗与多尿？没有口干高热哪会饮多量的水以助排

寒？没有食欲的开启纳食旺，哪有战斗力与寒邪相争？没有太阳

的升起（元气蓄积证和排病反应证），哪会有黑夜的降临（寐香且

沉）?……发烧等是元气蓄积证，腹泻等是排病反应证。前者是

因，后者是果。后者是前者必然结局。前者为主，后者从之。有

了热象，即元气的积蓄，阴的物质才能积存，阴的功能才能发挥。

    验案二在治疗的后期出现一面是口干欲饮水，一面是口中时

时有津液上承，也是人体在依阳主阴从进行自我调理以期达到阴

平阳秘之态。当然，此也是为了元气贮备服务的。此时已现伤津

之人参证，所以重用党参。设想一下，在已转出于太阴，不必用

药，仅依赖于合理饮食调养如食糜粥等清淡饮食也可助其生津．

因脾胃的运化功能（阳）已恢复。

    吴佩衡治曾某少阴寒化证，服用阳药日夜共泻十六次后，由

此前的不渴饮转为渴喜热饮。吴氏认为“缘腹中阴霾四布，水邪

滔天，今得离照当空，阴曩四散，寒水化行，惟以阳神太虚，无

力化气生津，滋润缺乏，故喜热饮灌溉滋养百骸，非热甚灼阴之

渴饮也。”从另一面对阳主阴从作了阐释。需要纠正的是，此时

元神虽虚，较之于之前应是渐长，否则何以通知君主脏腑需要滋

润和灌溉呢？

    不必用清热药，所现的“热象”在元气的作用下能疏泻外

出；不必用收敛药，当升则升，当降则降，当发则发，该敛则

敛；不必用滋阴药，反有口中津液上承；不必用增液汤，脏腑能

言，外求饮水以自助，或病在后期君主自能明了臣民所需而发出

正确的指令喜食稀粥以自养助精血津液的化生。

    正因为阳主阴从的定律，所以在元气还经得起激发，医者顺

其势用药的前提下，“凡服此等热药，总要服至周身腹中发烧难

安时，然后与一剂滋阴，此乃全身阴邪化去，真阳已复，即与以

一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然

互根相济，而体健身轻矣。”（《医法圆通·服药须知》）唐步祺以

自己的临证实践给予了支持：“（郑氏所言）亦系重要经验，我每

用黄连阿胶汤，获得满意效果。"（《郑钦安医书阐释》）

    《续名医类案》有一则医案可以作为此点的注脚：“周禹九伤

寒五日，发烧，中痛呕逆，须三四人摇扇取凉，与药随吐，脉之

寸空大，关尺虚小。日：两寸空大，阳欲从下脱也。若大汗一

至，阴阳两绝，不可与矣。以白通汤加人尿、猪胆，服后呕逆随

已，寸脉平，关脉起。后见口燥、中痛、脉实，乃以承气汤下

之，周身发斑疹，两颐发肿，转用黄连解素养汤而愈。”反观有

哪位医家谠过滋阴药或是清热药可用之稍过，有利而无弊？验案

二患者在两次发烧治疗过程中都有血证的出现，此为必要的阳复

稍过而非阳过成邪。阳复稍过出现血证一是因于此作为排寒之一

途，二是血证标志着寒邪的较彻底清除，提示医者用药的适可而

止和病、证、体的逆转。

    元气已经通过人体的种种表现将阳在阴阳二者中所应占的主

导地位一次又一次地告诉我们了，难道我们还视而不见？抱定

“阳常有余，阴常不足”是自取灭亡的开始，认清“阳常不足，

阴常有余”才是走出黑暗的黎明！