胡希恕(34)

太过与不及：太过脉主有余，不及脉主不足。太过脉主有余者，谓浮、数、实、大、滑等太过一类脉，则主阳、热、实等有余之证；不及脉主不足者，谓沉、迟、虚、细、涩等不及的一类脉。则主阴、寒、虚等不足之证。不过此为脉应于病的一般常规，在个别的情况下，太过脉亦有主不足者，而不及脉亦有主有余者。惟其如此，论治者必须脉证互参，综合分析，不可偏执一端也。仲景书于每一篇首，均冠有辨脉辨证并治字样，即示人以此意，具体论述，书中条文尤多，学者细玩，自易理解。于此不拟多赘。

    按：以上是胡老对脉象研究的讲稿原文。从主要内容看，是对《伤寒论》的脉象总结。其特点是以八纲辨证为纲，把常见的脉分为太过与不及，使临证者把所见之脉与所见之证合参，很快得出所辨之证。因该篇是胡老研究《伤寒论》毕生之作之一，是通过《伤寒论》原文的研究和临床经验的总结，有独到之处。因此有很高的实用价值、科学价值，尤其是用该篇为指导，可以解读《伤寒论》中的许多难题，如何谓促脉、结脉、代脉及其成因与主病。历代注家以《脉经》解释，不切临床。牵强附会，使学者如坠万里云雾。读该篇则心中明了，再读有关原文也自然明白。 

白通加猪胆汁汤解疑

    胡老通过长期的教学与临床实践．晚期提出：白通加猪胆汁汤当是通脉四逆加猪胆汁汤之误。

    白通加猪胆汁汤出自《伤寒论》第315条(赵开美本，以下同)：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉、干呕、烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”对于此条，历来注家多认为是“寒气太甚。内为格拒，阳气逆乱”(《医方集解》)，或“称阴寒太盛。阳药不得骤人，以致利不止，厥逆无脉，干呕烦，宜用《素问-至真要大论》中的热因寒用之法”(《伤寒溯源集》)。故以白通加猪胆汁汤主之。胡老初读是书亦信其说，但经过长期体验和多方研究，乃知其非。80年代初期，在他最后一次讲授《伤寒论》时，讲述了他的见解。其大意整理如下：首先，应明了少阴病的实质。各种疾病(病证)加用八纲分析之，六经病各有阴阳、寒热、虚实、表里之分，也就是说，同一病位都有阴阳两种不同的属性，表病自不例外也有阴阳之分。对此《伤寒论》有着明确的说明，如第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”是说在表的病，有发热而恶寒者，是机体正气相对旺盛，阳实之体出现的表证，为在表的阳证，也即是太阳病：但也有不发热而恶寒者，为气血沉衰之体出现的表证，为在表的阴病，与太阳病相对，当指少阴病。也就是说，少阴病属于阴、虚、寒的表证，故治疗少阴病用助阳、补虚、祛寒的发汗方药，如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等。然而少阴病在表的时间比较短暂，容易传里，故常出现与太阴病(阴、虚、寒的里证)的合病，而白通汤则是治疗少阴、太阴合病即表里合病的方剂。因此。欲弄清白通加猪胆汁汤的证治，则必须明了白通汤的证治。白通汤究竟属于那一类的治剂，看《伤寒论》原文就可明白。白通汤见于少阴病的第314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”其原意是，既有少阴病的表证，而同时又有下利者，这也是表里(少阴、太阴)合病之属，宜白通汤主之。从《伤寒论》中第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，综合本条来看，下利而有表证．见太阳病者，宜葛根汤；见少阴病者，宜白通汤。此是相对的证，治也用相对的方。再从白通汤的药物配伍分析，葱白为一辛温发汗药，佐以姜、附辛温热药则更能助阳发汗，这种配伍方法与麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等配伍的规律是一致的．虽然主治有所出入，但均属少阴病的发汗类方剂，这是勿庸置疑的。其次，再分析白通加猪胆汁汤及其条文，即315条，条文的意义已如前述。该方的药物组成，即于白通汤再加入人尿五合、猪胆汁一合。显而易见，在温热药中加入苦寒之药，对于阴性的表里合病而见脉微者，已属回阳不利，因此“少阴病，下利，脉微者与白通汤”后，而出现“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”的现象，此为治不得法。以致阳衰更甚，此时，再用白通汤加入苦寒之药则属一误再误．由此不难看出，本条文显然存在着错简。由于“通脉四逆汤”为“白通汤”之误，因此，一些注家为了附和原文，自然便出现了注解混乱。如认为“白通汤证较通脉四逆汤证略轻，较四逆汤证之脉沉微细、阴寒极盛又多戴阳证，故不用四逆汤而用白通汤，破阴回阳，宣通上下，方用葱白四茎可以达上下格拒之阳,下交于肾。”甚至自相矛盾，难圆其说，一会儿说“阴盛格阳之戴阳证服白通汤而下利不止，这是病重药轻”，一会儿又说 “本证是阴寒极盛，阳无所依，而其阳将脱之重证，并非药不对证，乃是阳药被阴寒格拒之故，所以仍用白通汤”(李晶等著《伤寒论方证药研究》1992年版285页)。总之，为了附和原文，或谓“葱白通阳”，或谓“能升下陷的阳气”，但避而不言其发汗作用．因而谓其“温中逐寒的作用轻四逆汤、通脉四逆汤等更为有力”，诸如此类，不胜枚举。众所周知，温中逐寒，振兴沉衰须赖姜、附的作用。白通汤姜附的用量还不如四逆汤，更不用说通脉四逆汤了，何况主用发汗的葱白，对阳虚阴寒盛于里者依法势在必禁。试看论中治疗下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝的四逆汤或通脉四逆汤等，而无一方用葱白者，就是这个道理。葱白通阳无可非议，但通阳是谓通律液以发汗，因此，本方命名为“白通汤”的意义就在于此。第314条：“少阴病，下利，白通汤主之.”这是下利而同时见少阴病阴寒虚性之表证，即所谓表里合病的一种，用白通汤温中发汗，则表里均治，此与太阳阳明合病而下利者。用葛根汤以发汗是同样的治疗手段。

    白通汤的功用既明，兹再进一步探讨本条给服白通汤后的结果，是否方药有所错误?"少阴病，下利”似与上条的见证相同，但条文中的“脉微者”三字，就大不相同了。因为论中原有“少阴病，脉微，不可发汗”(第286条)的明文，白通汤是一发汗剂，“少阴病，下利。白通汤主之”当然脉象不微。所以少阴病，下利而脉微者．则不可与白通汤以汗解之，若误与之，则不但利不止．还会出现厥逆、无脉、干呕、烦的虚脱险证。然而,一些注家只看到姜、附的温中，而忽视了葱白的发汗，并把前后为病看作同一证。因而认为方以对证无所错误，进而解释为“阴寒极盛而服热药反而拒格”云云，这种解释纯属附会条文。毫无理论根据，同时导致后世长期不能正确理解原文。这不能不说是个严重错误，应予以纠正。

    基于以上说明，则“与白通汤，利不止，厥逆、无脉、干呕、烦者”，显系误与白通汤导致的坏病，最后更有“服汤，脉暴出者死，微续者生”的说明，这是何等严重的虚脱险证!猪胆汁虽有较强的亢奋作用，但加于具有发汗作用的白通汤中反攻其表，势必益其虚脱，而速其死亡。由此观之，厥逆无脉，只有通脉四逆一法，加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中，如此才较合理。近代有日本学者土佐宽顺等，用通脉四逆加猪胆汁汤抢救脉微弱、干呕、烦躁休克前期的病人获得成功(日本洋医学会志32(2)：35，1981)，可以说是一个很好的证明。

    练上所述，胡老认为：第315条原文，可能是传抄有误，文中的“白通加猪胆汁汤主之”，当是“通脉四逆汤加猪胆汁汤主之”。 

 

 

 

《温病条辨》不可与《伤寒论》同日而语  

 

    胡老在个人办学年代．为了让学生掌握全面的中医知识，不但讲授《伤寒论》《内经》，而且也讲解了《温病条辨》。但他对《温病条辨》有他自己的见解。

    《温病条辨》为清代吴瑭所著，是祖国医学文献中一部比较系统的温病学专著。它的问世，标志着温病学理论的进一步成熟，更为发展和丰富祖国医学做出了贡献。因此，一般学者认为．本书是中医必读书之一，与《内经》《伤寒论》《金匮要略》等四书并称为“四部古典医籍”，并作为必修课程。胡老认为，这是不可的，理由如下：

    《温病条辨?原病篇》多断章取义，不能自圆其说。请阅《增补评注温病条辨》一书，自能明了，无须多说．此其一。

    其二．目无法纪，请看它上焦篇的第四条："太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者，桂枝汤主之”，且不论此四种温病能否用桂枝汤，就看他引用的桂枝汤方．桂枝与芍药用量比关系是6：3，显然与仲景桂枝汤的3：3大相径庭，这不是桂枝汤而是桂枝加桂汤，试问桂枝加桂汤能治上述四种温病吗?如此等等，因此，该书违背了中医理法方药规矩准绳。不能做为中医的必修课，但可以作为中医温病学的参考书。为了辅导后学学习温病学．胡老特写了《温病条辨按》一书，该书有油印本，惜笔者未见该书，可能其弟子中有收藏者。

    又胡老对《温病条辨》多有批判，但其中所载之方也常适证选用，如桑菊饮，常以该方治疗咳嗽、感冒初起．现阳明病经证，但比麻杏石甘汤证轻者。这里也体现出胡老主张辨方证。 

 

 

  

中医发展科研思路

    1965年卫生部指示中医要搞急性病研究．胡老听后非常赞许，说中医本来是擅治急性病，不知道近几年怎么搞的，惟有西医治急性病。慢性病找中医，把慢性病都推给了中医，这种状态早就应该改变。因此，与各位老中医一起，积极出席科研会议，为中医科研献计献策，并提出突出中医辨证论治治疔急性病。但是当事者采用的方法，是固定处方，观察疗效，这是附和西医思维方法的，时尚于国内外．许多会议、杂志予以报道，许多人也就慢慢被感化，默许这种“科研”。但胡老从不改初衷。不认同这种科研方法．当听说一老年人患肺炎用发汗药．当汗出四逆时仍不换方，终致休克死亡，便忍不住了．说：“这哪是搞科研，发展中医，这是在消灭中医!”。听后使人惊讶。有一次我们把一篇胡老临床经验送杂志杜发表，编辑认为内容很好，但要修改，按一方经治例数统计疗效，胡老听后就很生气地说到：“那改成什么都不是了，不发表了！”当时我们听后认为胡老有点偏激、死脑筋。可是持这种看法的大有人在，傍观者清，外国人说得更尖锐．如德国慕尼黑东方文化大学教授波克特，他于70年代后期，80年代初期。多次来中国考察，他看到中医的病历，写的主要是西医的内容。一些医院的中医科室，不是在地下室，便是在墙角一侧，因此他认为中国的中医状态是：“西医在消灭中医，中医在自相残杀。”乍听觉得言过其词，中国近代的中医发展，国家重视，中西医结合国家提倡，成绩有目共睹。何以这样大放厥词?实际胡老也好、波克特也好，他们看到了问题的另一面。他们所指出的存在问题是一个，即科研思路问题。也即中医发展思路问题，发展中医、中西医结合，不能舍弃中医原有科学精髓。这里要着重说明的是，不论是中医．西医、中西医结合皆各有千秋，其发展象大海中之船，都必经波浪、周折，要达预定的彼岸，必须随时调整其航向。科研思路是在发展中、争鸣中求得正确。这里当提示的是：“越是民族的，它越是国际的”．当深思。

 

              方证是辨证论治的尖端

    初跟随胡老抄方，常听胡老说：“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”；“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”，并见其方总是原方原剂量，很少加减，疗效却很好。感到很奇怪，于是请教胡老，胡老笑曰:“辨方证是辨证的尖端。”当时因习惯于用脏腑经络等辨证方法．故对其言不理解。胡老看透了我的心思，因此常利用星期天给我讲解《伤寒论》《金匮要略》及其方剂的特点、适应证，这样渐渐有所领悟。

    在《伤寒论》中第34条“桂枝证”、第101条“柴胡证”等．有以方名证的范例，因此．方证是《伤寒论》的精华。通过长期的临床实践，逐渐体会到，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实在方证上。也就是说，有无疗效，决定于方证对应与否。例如八纲和六经，虽然是辨证的基础，并且在这个基础上也能够制定施治的准则，但在临床治疗、确保疗效上．是远远不够的。具体来说，若已辨明为太阳病，其治疗原则是用汗法，但发汗的药是很多的，是否任取一种发汗药即可用之有效呢?当然不是，中医辨证。不仅是辨八纲六经而已，而更重要的是，还必须通过它们辨方药的适应证。如太阳病治须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体地讲，除太阳病的特征外，还要详审患者其他一切情况，选用恰当、有效、适应整体的发汗药，这样才能有可能取得预期的疗效。即如，太阳病，若发热、汗出、恶风、脉缓者，则宜用桂枝汤；若无汗、身体疼痛、脉紧而喘者，则宜麻黄汤；若项背强几几、无汗、恶风者。则宜用葛根汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦燥者，则宜用大青龙汤。这些方剂。虽都属太阳病的发汗剂．但各有其固定的适应证．若用得不恰当，不但无益，反而有害。方剂的适应证，即简称为方证，某方的适应证，即称之为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的理论和经验。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辩证的尖端”。中医治病有无疗效，其主要关键就在了：方证是否对应