胡希恕(7)

4．四逆散合当归芍药散方证：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。方药：

    柴胡四钱．白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。

    加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱：肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者。合用大黄庶虫丸。

    5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。方药：

    柴胡八钱，半夏四钱。黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。

    加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。

    (三)验案

    例3伊某，女，26岁，病案号4216。

  初诊日期1979年5月18曰:自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8单位，TFT(++)，GPT766单位(正常值100)。HBsAgl：32。主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气。纳差．夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚．水饮停滞．治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

    柴胡六钱，黄芩三钱．生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱。白芍三钱，川芎三钱．王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术二钱，炙甘草三钱。    结果：上药服三剂．因出现尿频。尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂．症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。

    例4索某．男，25岁。病案号43609。

    初诊日期1978年5月8曰:自1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在．300～600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，’TTTlO单位，TFT(+)，HBsAgl：32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄．舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力。乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：

    柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱．丹皮三钱．茯苓四钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。

    结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GPTl43单位．TTT(-)．TFT(-)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便转溏，乏力腹胀明显。说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱．干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱,丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。 

      益气淡渗祛瘀保肝康

 

有关肝硬化、肝腹水的论治

  《金匮要略?水气病》篇曰："脉得诸沉，当责有水.....肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉征。胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标丰。即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大．以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。

    常见方证

    1．茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症：乏力，纳差。消瘦。腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着．舌苔白少津．脉沉滑。方药：

    茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱．猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱。

    加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱：纳差者，加砂仁三钱：肝功不正常者。加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄庶虫丸二钱，一日二次。

    2．小柴胡茵陈五苓散方证主症；口苦咽于，腹胀腹水，无力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。方药：

    柴胡五钱．党参三钱,桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。

    加减法：胁痛明显者．加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；肝功不正常者，加丹参一两。

    验案

    例5费某，男，46岁，住院病案号92282。

  初诊日期1965年8月20曰:1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满．纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

    柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。

    结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，术瓜三钱。

    上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显．下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药．并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。

    按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎．以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水。以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证。用是方。

    从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气．肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破瘕，除瘕，止烦满。益气。”有关茵陈蒿的功能、主治，神农本草经谓：“味苦平，主风寒湿热邪气．热结黄疸。”这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了神农本草经的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸．平．主心腹  瘕，坚积，寒热，去痞。龟板，味咸。平，主漏下赤白，破  瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标。如降GPT、降TFT等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循。有的药与中医辨证相抵牾，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体。辩证论治、辨方证是其根本。 

 

    

 

痹证论治经验

 

 

风湿相搏痛无休  六经辨清有止期

 

    痹证，《内经》多单称之为痹，如《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至。合而为痹也。”但《内经》又提出了不少复合痹名，如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称．涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹证，主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称渭的风湿、历节、热痹、痛风、白虎历节、鹤膝风、湿痹，风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。

    有关痹证的成因．《内经》提出了“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说，故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、汗出当风”、“久伤取冷”、汗出入水中”．“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血，但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多，如第1条：“太阳之为病．脉浮头项强痛而恶寨”。第35条：“太阳病，头痛，发热．身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《金匮要略-痉湿蝎病》第20条：“湿家．身烦疼，可与麻黄加术汤”，第21条：“病者一身尽疼，发热．日晡所剧者。名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”第387条：“吐利止而身痛不休着，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”等，多指痹证在表的阳证，也即是太阳病。而在表的阴证，也即是少阴病更为多见，如第174条：“伤寒八九日．风湿相搏，身体痛疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已．至四五日，腹痈，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者.....真武汤主之。”《金匮要略?中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体  赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。桂枝芍药知母汤主之”等．也就是说，从病位来看．痹证多见于表，从六经辨证来看．多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者，如《金匮要略?疟病》弟4条：“温疟者，其脉如平．身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。”。也有见于太阳少阳合病者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕。心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”因此，治疗痹证，首先要分析患者的症状是属太阳病，还是少阴病，还是阳明病，还是太阳少阳合病，还是太阳阳明合病，再进一步认清是何方证。这样处方用药，治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多，今择其要列于下：

    1．葛根加术汤方证  主症：项背强痛，发热恶寒，无汗恶风．腰酸身重，苔白，脉弦滑。方药：

    葛根四钱，麻黄三钱，桂枝二钱，生姜三钱，白芍二钱，炙甘草二钱，大枣四枚，苍术五钱。

《金匮要略?痉湿喝病》第18条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在,是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”微发汗是治疗痹证的重要原则，葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿，这样湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药，为小发汗、微发汗法，宜注意。本方用于急、慢性关节炎，尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎，不问有无项背强几几，多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛，值得深讨。

    2．麻杏薏甘汤方证  主症：周身关节痛．发热午后明显，身重，或四肢关节肿，口中和或口粘，舌苔白腻，脉沉弦滑。l方药：