从络病论治糖尿病肾病

糖尿病肾病(DN)为糖尿病(DM)三大并发症之一，也是DM的常见、难治的微血管并发症，以微血管基底膜增厚为特征，是DM患者的主要死亡原因之一。临床可表现为蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。笔者通过20多年的临床实践，从络病论治DN，对减轻症状、延缓疾病的进展取得了良好的疗效，现将个人临床体会简介如下。 　　 　　

1 络病学说与DN 　　

络病学说是中医学术体系的独特组成部分，是研究络病发生、发展与诊断治疗规律的应用理论，络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，建立“络病证治”理论体系，对提高难治性疾病具有重要的临床价值。络病理论肇始于《内经》，临床证治奠基于《伤寒杂病论》。清代叶天士指出：“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“久病入络”，“久痛入络”，始形成了络病的病机理论，从而形成了经络学说发展的“三个里程碑”。络脉是从经脉支横别出，逐级细分，遍布人体上下内外，沟通联络脏腑百骸的网络结构，形成体表阳络和脏腑阴络，具有支横别出，逐层细分，网状分布的空间结构特点，还具有气血流缓，面性弥散，双向流动，末端连通，功能调节的气血运行特点，形成其发病及病机演变的特异性。阴络根据分布脏腑不同进一步分为心络、脑络、肝络、肾络等。根据其功能，络脉又分为运行经气的经络之络和运行血液的脉络之络，脉络之络与西医学中小血管、毛细血管包括微循环具有同一性。因此肾络应当是指分布在肾脏区域中小血管、毛细血管包括微循环，特别是肾小球的毛细血管襻。肾络气血运行特点为血流缓慢、血流量大、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节。由于肾络的结构及运行功能特点，病邪伤及络脉则更易形成瘀滞、易入难出、易积成形的络脉发病特点，从而出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉不荣、络脉损伤、络瘀成积等络病基本病理变化。 　　

根据DN临床表现，本病属于中医消渴病兼证“水肿”、“关格”等病范畴。尽管古医籍中没有糖尿病肾病的病名，但大量关于消渴、肾消、水肿等病症的描述。如张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出：“小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。”即消渴病继发水肿。《圣济总录》进一步阐发病机：“消渴病久，肾主受伤，肾主水，肾气虚寒，气化失常，开合不利，水液聚于体内，而出现水肿。”《杂病源流犀烛》：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者”。《证治要诀》指出：“下消肾消，肾衰不能摄水，故小便虽多而不渴。”指出肾消病位在肾，为肾衰所致。《证治要诀》又指出：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”细致阐发了消渴病兼证水肿的病理变化。《伤寒论·平脉法》：“关则不得小便，格则吐逆。”DN晚期肾衰甚至尿毒症阶段当属于中医学“关格”范畴。 　　 　　

2 DN诊断要点 　　

本病的诊断要点主要有：①符合1997年WHO糖尿病诊断标准，有多年DM病史；②有微量蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有DM其他合并症(如DM眼底损害)；③临床能除外其他肾脏病。 　　 　　

3 辨证论治 　　

DN是因消渴日久，肾之气阴两虚，致络脉空虚，内生之痰瘀郁热，胶结化毒，毒痰瘀郁热，瘀滞在肾络，肾络阻滞，诸症丛生。痰、瘀、郁热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础，元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅，是毒邪形成的关键。毒邪伤肾贯穿DN之始终。本病病位在肾络，气阴两虚或阴阳两虚为本，气滞、血瘀、湿痰为标。其病程为早、中、晚三个阶段。早期以气阴两虚兼络脉瘀阻为主；中期以阴阳两虚兼络脉瘀阻为主；晚期以痰浊、血瘀、损肾伤络为主。故以通络祛邪、调理脏腑为治疗原则。通络贯穿治疗始终，实证应祛邪通络，可选用辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁搜络等方法；虚证宜络虚通补，可选用补气通络、辛甘通补、滋润通络等方法，并注意调理脏腑气机升降出入以助通络。 　　

3．1 气阴两虚兼络脉瘀阻(多见早期)：诊见面浮肢肿，少气自汗，口干多饮，头晕目眩，失眠多梦，五心烦热，肢体麻痛，腰膝酸软，舌淡黯、苔少，脉细弱。理化检查：轻度水肿，血压偏高，尿蛋白 ，血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）正常或偏高。治法：益气养阴，化瘀通络。补中益气汤合六味地黄丸加减：生黄芪、茯苓、怀山药各30g，太子参25g，麦冬、白术、陈皮、生地各15g，枸杞子、地龙各12g，当归、丹参各20g，桂枝、甘草各6g。每日1剂，水煎分服。 　　

3．2 阴阳两虚兼脉络瘀阻(多见中期)：诊见神疲乏力，倦怠嗜睡，晨起眼睑浮肿，晚上足跗肿胀，腰膝酸软，畏寒肢冷，指趾发麻，或有便溏，夜尿多，口干口淡，渴而不多饮，舌体胖、质淡黯、苔薄白滑腻，脉沉细涩。理化检查：中度水肿，血压升高，尿蛋白?～?，血Cr、BUN轻度升高。治法：温阳益阴，化痰活血。方选右归丸合二陈汤加减：熟地、茯苓各30g，山萸肉、菟丝子、白术、陈皮、猪苓各15g，水蛭、附子各10g，肉桂9g，半夏、地龙各12g，丹参25g。每日1剂，水煎分服。 　　

3．3 痰浊血瘀，损肾伤络(多见于晚期)：诊见全身水肿(下肢尤甚)，恶心呕吐，形寒肢冷，面色晦黯或萎黄，精神萎靡，肢麻掣，痛胸闷气短，心悸，腹胀纳差，尿少或无尿，大便溏泄，舌体胖大、苔白腻，脉沉细无力。理化检查：重度水肿，血压明显升高，尿蛋白?以上，血Cr、BUN明显增高。治法：化痰泻浊，祛瘀通络。方选自拟化瘀通络泻浊方：桃仁、红花、枳实、半夏、泽泻各12g，当归、丹参各20g，川芎、地龙、陈皮各15g，茯苓、大腹皮各30g，丹参20g，大黄、水蛭各10g，甘草6g。水煎分服，每日1剂。 　　 　　

4 病案举例 　　

王某某，男，59岁，农民。2003年10月8日初诊。患者精神萎靡，自述16年前发现口渴，消瘦，乏力，经查空腹血糖13．6mmol/L，尿糖?，诊断为“2型糖尿病”。曾口服降糖药，症状缓解。空腹血糖经常波动在8mmol／L～10mmol/L之间。7年前出现眼睑、面部及双下肢水肿。测血压150／98mmHg，查空腹血糖10．5mmol/L，尿蛋白?，血Cr 256μmol／L、BUN16mmol／L。按DN给卡托普利，肾胺注射液，黄芪注射液等治疗，疗效欠佳，特来诊治。诊见：消瘦，面色晦黯，眼面浮肿，下肢肿甚，肢冷，乏力，尿少，恶心腹胀，舌体胖大、苔白腻，脉沉细无力。辨证为痰浊血瘀，损伤肾络。治拟化痰泻浊、祛瘀通络。方用化瘀通络泻浊方加减：当归20g，桃仁、红花、枳实、半夏、泽泻、地龙各12g，益母草、陈皮、竹茹各15g，大腹皮、茯苓各30g，桂枝9g，水蛭、大黄各10g。服上方20剂后，症状明显减轻。服用降压药物由以前每日3次，减为每日1次。尿蛋白 ，血Cr 190μmol／L、BUN9mmol／L，空腹血糖9．6mmol／L。后在原方基础上去泽泻、竹茹、桃仁，减大腹皮用量，加附子、旱莲草、女贞子，继服15剂，以巩固疗效。之后间断服上方，数年病情稳定，肾功能检测轻度异常，明显减少了西药用量，延缓肾功能损害进程。