邓晋丰教授诊治膝痹经验

邓晋丰教授是广东省名中医，全国第3批名中医学术经验继承工作指导老师，现任广东省中医药学会骨伤科委员会主任，中华中医药学会骨伤科委员会理事。邓教授从事中医骨伤科临床工作40余年，临床经验丰富，对骨伤科疑难病的诊治有较深造诣，尤其对膝痹的本虚标实的病机及虚淤互结的病理 ,有其独到理论认识和临床经验。今将其治疗膝痹的经验总结如下。

　　1  对膝痹病因病机的认识
   
　　邓晋丰教授认为膝痹的病机为“本虚标实”，并可从许多古籍中求证，如《圣济总录·卷二十》 曰：“夫骨者肾之余，髓者精之充也，肾水流行，则满而骨强。适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少筋燥，故挛缩而急也” ；《张氏医通》载：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之” 。
   
　　虚淤互结，虚可致淤，淤又可加重虚。肾为先天之本，藏精主骨，肾精充实则骨髓充盈，骨质坚实，虽偶有外邪相袭已不得为害，损伤后也易于修复；肾虚则骨髓空虚，骨质疏松，气血亏虚，筋骨失养，易感受外邪而发为膝痹。痹证的形成，每因感受风寒湿邪，痹阻筋骨、肌肉、关节，导致气血运行不畅，不通则痛。如巢元方《诸病源侯论》曰:“劳伤肾气，经络既虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚搏于肾经，与血气相击而痛”。《医宗必读》曰:“有寒湿，有风热，有挫闪，有淤血，有滞气，有痰积，皆标也。肾虚，其本也”。正气虚弱为痹证的内在因素，如王涛《外台秘要》所说:“白虎病者，大都是风寒湿之毒，因虚所致，袒于骨节间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痛如虎之啮故名白虎病也”。本病以肝肾不足，精血亏损为本，感受风、寒、湿热，气滞血淤为标。跌扑闪挫或风寒湿邪外侵，皆致气血淤滞，经络不通，淤血归肝，阴暗耗；肝肾同源，久则肝肾同虚，不荣筋主骨，筋骨痉挛，痹阻骨节筋脉而为病。现代许多中医家学者 也强调肝肾亏虚为本，感受风、寒、湿外邪，气血淤滞为标。临床表现是虚痹并存，先虚后痹。

　　2  膝痹的中医辨证治疗
   
　　邓教授在运用中医理法方面师古而不泥古，辨证、遣方、用药独具匠心。临床主张先辨病后辨证，病证结合诊断。辨病就是辨明引起膝痹的西医疾病种类，确定致痹的性质、病变部位和程度，探明解剖结构或形态上的病理变化。为临床确立治疗方法和疾病预后提供正确指导。除中药内服外，还与手法、针灸、练功、理疗等方法相结合，综合发挥各自疗法的优势和特点，提高临床疗效，缩短康复时间。

　　2 .1  肝肾不足型因年老体弱，或先天禀赋不足，或后天劳损，肾肝亏损，致肾精亏耗，肝血不足，筋骨失其所主，则病不荣。症见膝部隐痛，转动不利，肢体痿弱，肌肤枯泽，坐立时痛甚，卧则痛减，甚则肌肉萎缩，或头晕耳鸣目眩，舌质淡，脉沉细。治宜滋肝补肾，益髓壮骨，轻症者多用巴戟天、淫羊藿，重症者则加仙茅。巴戟天、淫阳藿性味均辛甘温，辛以滋肾，甘温益气，能补肾阳而不灼肾水，为补肾助阳之轻剂；仙茅为补肾温阳之专药，功效强于前两者，与前两味合用则为补肾助阳之重剂。如兼阴虚证，则宜用滋润厚重之肉苁蓉和血肉有情之鹿角霜养精血而通阳气，阴阳双补。上述药物毕竟是温补之品，有燥伤阴津之弊，可配伍熟地黄、山茱萸、何首乌、阿胶等阴柔之品予以制药，此即“善补阳者，必于阴中求阳”之意。邓教授根据患者具体情况，或用轻剂，或用重剂，或阴阳双补，目的在于温补肾阳，鼓舞肾气，令气血流行，则经络痹阻自通。《类证治裁》之“总以补肾助真元，宣通经络，使气血流通，痹自已” 即为此意。常以养肾滋肝方加减，处方：熟地黄、巴戟天、淫羊藿、金樱子、丹参、覆盆子、锁阳各10g，川芎12 g，益智仁、钩藤、何首乌、阿胶等各15 g。临证当辨肾阴、肾阳、肝血虚或肝肾两虚，选药略有侧重。适当外用膝部理疗手法疏经通络，四子散及蜡疗温经通络。

　　2 .2  风寒湿阻型久居寒冷潮湿之处，或露肩而眠，或冒雨涉水，为风寒湿三气杂至，内客筋脉，脉络痹阻。症见膝部重着，痹痛不适，活动不利，遇阴雨或寒冷天加重，得温则舒，舌质淡、苔薄白或白腻，脉沉迟。若疼痛剧烈，遇寒痛增，不可屈伸，痛处不红不热，是为寒邪深重，宜选乌头、附子、细辛等温经散寒、逐痹止痛之辈；若顽痹不愈，关节肿大变形，疼痛顽固，舌质青紫，或舌有淤斑，脉象沉涩，是为淤阻络脉，宜酌加蜈蚣、桃仁、红花、地鳖虫、全蝎等以活血化淤，通络止痛；治肾虚骨痹属寒湿凝滞者，惟以祛风散寒、除湿通络为首务。如痹证初始，病邪轻浅，则外邪较易祛除；着痹证日久，外邪久羁，步步深入，蛰伏于筋骨之间，则祛邪颇感棘手。此时，单纯温里散寒则邪无出路，单纯开表宣痹则里寒不除。表里不通，经络阻隔，则难以取效。治宜散寒除湿，温经通络。邓教授常用制川乌或熟附子配伍豨莶草、桑枝、徐长卿等温经通络。制川乌、熟附子为辛温大热之品，性走而不守，内达外彻，开通痹结，再辅以豨莶草、桑枝、徐长卿等舒经活络之品，痹结于经络筋骨之凝寒痼冷，皆能开通。川乌与附子是来源相同而功能类似之品，川乌温热之性稍缓，附子温热之性较峻。身无热之腰腿痛者可用川乌，身有寒之腰腿痛宜用附子。一般以生活在气温较高的岭南地区的患者多有热证，忌使用辛热之品。邓教授临床体会，膝痛患者大多为无热之阴证，有热之阳证少见，如《景岳全书》所云：“(痹)热多者是阳证，无热者是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少也。”基于以上论述，邓教授总结出用熟附子、制川乌等辛温大热药物治疗，其指征为“无热证” ，确诊即可使用，每能取得较好除痹止痛效果。虫蛇类药物性走窜，善行而数变，膝痛发病经年累月，植物药物通利作用不及虫类药，邓教授常选用全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇、蕲蛇等虫蛇类药1～2味，增强通利经络功效。方拟二乌汤加减，处方：制川乌(先煎)、制草乌(先煎)、茯苓、苍术、白芥子、羌活各10 g，甘草、麻黄、桂枝各6 g，威灵仙、五加皮各15 g，细辛3 g。临证须分寒湿主次，辨证用药。适当外用膝部理疗手法，疏经通络，并以丁桂散蜡疗温筋通络。

　　2 .3  气滞血淤型有直接或间接膝部外伤史，跌扑闪挫损伤经脉，淤血阻络，气机阻滞，不通则痛。症见突然跌扑，膝部当即不能屈伸转侧，压痛拒按，或痛连大小腿、胀痛，或痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，初期舌质正常或有淤斑，脉弦紧或涩。治宜活血行气，通络止痛，邓教授常以桃红四物汤加减，处方：桃仁、当归、川芎各6 g，红花、赤芍、熟地黄、茯苓各10 g，葛根20 g，天花粉15 g，三七末(冲服)3 g。适当配合膝部手法疏经通络，四黄膏贴敷化淤通络。　　
　　2.4  气虚血弱，经络阻滞型若痹证日久，肢体麻木，形体消瘦，面色萎黄，舌质淡、脉细弱，是为血虚为著，当重用熟地、鹿角胶，酌加当归、白芍等以增养血和营之功。体弱虚损，气血不足，经脉欠盈，血虚不能滋润肢节，气虚不能鼓舞经气，而致气虚血滞，经脉不荣。症见膝部酸痛，麻木不仁，或麻甚于痛，昼轻夜重，肢体痿弱，头痛目眩，神疲乏力，面色萎黄，舌质淡或有斑点、苔薄白，脉细弱或虚弱。治宜益气养血，活络通痹，方用人参养荣汤加减，处方：党参、茯苓、白术、熟地黄各10 g，远志、当归、陈皮、甘草、桂枝各6 g，黄芪20 g， 白芍、五味子、大枣各15 g。临证当辨气虚、血虚或气血两虚，处方用药略有侧重。
   
　　对病变严重、且有持续疼痛及明显功能障碍者可考虑手术治疗，手术方法包括骨赘或骨切除、关节融合、关节成形和人工关节置换等，手术方式的选择主要根据患者的年龄、受累关节程度、医患期望值等多种因素而定。当骨关节炎伴明显的膝内翻或外翻畸形时，可采用胫骨或股骨截骨术，纠正关节错乱排列，使较多的正常软骨面复位，共同承受负荷，缓解疼痛；晚期患者也可行人工关节置换术，使患者解除痛苦，改善功能及提高生活质量。

　　3  膝痹疼痛的新机理
 
　　3.1  不稳则痛邓教授认为，膝部为全身负重之枢纽，因急性损伤或慢性劳损，筋出槽、骨错缝，致气血不畅，肢节不顺而发为本病。意即现代医学之动力及静力系统失衡，表现为筋出槽、骨错缝。症见膝强直拒动，不敢俯仰转侧，动则痛甚，卧则缓解，时有牵掣痛，舌淡、苔白或白腻，脉弦涩。治疗关键在纠正移位，理顺筋脉，增强躯体稳定。常治宜正骨手法为主，同时配合蜡疗、膏药、中药。手法治疗时患者坐位或卧位，先于局部用揉法、掖法、提法、拿法、点法放松膝部；再于阿是穴附近捏拿，逐步屈伸旋转膝关节，予以髌骨关节弹拨，手握踝部轻微抖动。手法后局部以四子散及蜡疗温筋通络、四黄膏贴敷化淤通络。同时辨证内服中药。
 
　　3.2  久行则痛邓教授认为，负重关节炎发病率增高还与自我保健意识不足，日常活动少且不科学有关。膝的预防保健及康复治疗关键在于怎样活动。中老年人长期站立行走，易劳倦内伤，“久视伤血，久卧伤气，久行伤筋，久坐伤肉，久立伤骨” ，疲乏少动而发病。医者须指导患者行非负重运动，如行走扶拐，减少上下楼梯及爬山活动，减轻体重，并纠正日常生活久蹲久站的不良习惯，对防治膝痹大有裨益。