颜德馨教授应用温阳法治疗心血管疾病经验介绍

王晌，颜乾麟，孔令越    指导:颜德馨
(同济大学附属上海市第十人民医院，上海200072)

    颜德馨是上海同济大学铁路中心医院主任医师、教授，全国名老中医，兼任上海中医心脑疾病临床研究中心主任。颜教授历60年医苑春秋，学验俱丰，临证倡导“久病必有瘀、怪病必有虚、气为百病之长，血为百病之胎”的辨证观点，倡导调气活血之“衡法”治则，临床屡收佳效。现将颜教授应用温阳法治疗心血管病经验介绍如下。
1病因病机
    颜教授认为，心血管疾病多为气血失调所致的本虚标实证。因心居阳位，为清阳之区，诸阳皆受气于胸中，阳气为人一身主宰，得之则明，失之则不明，若心阳不振或心阳虚衰，则无以温煦，心脉失养，而见虚实证。若心气不足，推动血运无力，则可出现心血瘀阻证。情志不调，饮食失常，外邪侵袭，脏腑经络受损，痹阻阳气，甚则阳气衰败，津液无以敷布，血液运行不畅，而水液停聚，痪血形成，日久出现阳气衰微及痹阻证。依据衡法治则，当以调和阴阳，平衡气血，扶正祛邪为法，采用温运阳气，活血化痪，为治疗心血管疾病重要治法。
2治法推崇衡法
    《医学心悟》中提出的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，对继承总结中医治法起了很大推动作用。近代中医治疗学更有新发展，八法已不能囊括所有治法。《医林改错》曰:“周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除。”颜教授在长期临床实践中，倡导“衡法”治则，疏通气血，平衡阴阳。衡法组方以活血化瘀、行气益气等药为主，畅利气机，净化血液，具有扶正祛邪、固本清源的作用，适用阴阳、表里、虚实、寒热等各种疾病，临床有较广的应用空间。治疗心血管疾病以温运阳气为重要治则，阳气得以温补及宣通，使阳气充盛，畅通运行，脏腑生理功能可正常发挥，通过振奋阳气，增强机体抗病能力，祛散病邪，疏通经络，达到改善症状、治愈疾病之目的。阳气虚衰，真元不足用补阳法，而临床多见虚实夹杂证，故将温阳与通阳法合之。颜教授治疗心血管疾病喜用《伤寒论》中麻黄附子细辛汤加减，此方具解表温经散寒功效，适用于心阳不振，血脉失畅，咳喘日久，肺病及肾等证。方中附子补命门之火，振奋阳气，走窜十二经脉，既温阳又通阳，行气分又人血分，具回阳退阴之功;细辛辛散通经，合附子攻补兼施;麻黄散表寒而通阳，3药共奏散补兼治之效。临床根据患者病情辨证加减，在温阳基础上合用益气活血、活血通络、化气利水、活血利水、化瘀通络等治法。
3病案举例
    例1心悸某男，47岁，1998年3月2日初诊。患顽固性心律失常3年，呈室性早搏、二联或三联律。24小时动态心电图示:室性早搏40 070次，最多2 624次/1h;超声心电图示:升主动脉扩张。服大量西药治疗无效。诊见:胸闷、心悸惕惕然，头晕肢倦，手足不温，少寐，舌红、苔白腻，脉沉细、结或代。西医诊断:冠心病;心律失常;室性心律失常。中医诊断:心悸，证属阳虚心气不足为本，气血瘀滞为标，治以温阳益气，化瘀通络。处方:附子、炙甘草、五味子各6g，丹参、蒲黄(包煎)各15g，麦冬、川芎、薤白各9g，黄芪、缎龙骨、缎牡砺各30g，桂枝3g。每天1剂，水煎服，连服21剂。二诊:诸症明显好转，面亦有润泽，胸前区时有堵塞感，口干苦而不思饮，少寐，舌淡紫、苔白，脉沉迟。以前方酌加健运脾胃之品，盖脾统四肢，土旺则诸脏可安也。上方附子用9g，加苍术、白术、茯神、远志各9g，小麦30g，石营蒲6g。服2月后三诊:诸症大减，神清气爽，多次复查心电图均正常。
    按:本例心律失常属中医学心悸范畴。《诊家枢要》云:“阴胜阳亏之候，为寒，为不足。”治以温通心阳，益气活血为法。方以参附汤、生脉散、桂枝加龙骨牡蛎汤等方合治，并加石首蒲引药入心。虽舌红用附子，但方中炙甘草、麦冬、缎龙骨、锻牡蛎等可制附子之刚燥。得效后守法续进，增强温阳之力，合健运中焦，护养心神之法而奏全功。颜教授治疗本病在温阳基拙上加黄茂、生蒲黄益气化瘀，使脾运健，瘀血通，心神宁而心悸愈。
    例2胸痹患者，女，51岁，1996年10月6日初诊。患肥厚性心肌病巧年。反复胸闷、胸痛，甚则昏厥。诊见:面色苍白，形体肥胖，神疲乏力，心悸，胸隔痞满不舒，心痛阵作，自觉阴冷之气上冲，少寐，舌紫、苔白，脉沉细。西医诊断:肥厚性心肌病。中医诊断:胸痹，证属痰癖交阻于心，心阳不振，气血脉络不畅。治宜温补心肾之阳，活血通络。处方:炙麻黄、附子、炙甘草各6g，山碴、失笑散(包煎)、延胡索、赤芍、白芍各9g,媛龙骨(先煎)、锻牡砺(先煎)各30g，细辛、桂枝、九香虫各3g。每天1剂，水煎服。二诊:服28剂后，胸闷、胸痛减轻，脉稍沉。病有转机，唯舌苔白腻，此乃温阳初见解凝之效，前方炙麻黄易为9g，加麦冬、石营蒲各9g。又服药2月，面色转红，头晕、心悸、胸闷、胸痛诸症均大减，遇劳后稍感胸闷，可持家务。前方去炙麻黄，加白术、黄芪继服。半年后随访，病情稳定。
    按:麻黄附子细辛汤为温经散寒之剂，原方用治少阴表里俱寒证，以麻黄散寒，附子温阳，细辛温经，3药组方补散兼施。本例胸痹乃疾疥交阻，心阳不振，属虚寒型心血管病。颜教授以麻黄宣通心阳，附子温助肾阳，通阳温运并举，内外调治，使虚衰之阳振奋;在温阳基础上加失笑散、延胡索、赤芍活血化瘀。诸药合用，使阳气振奋，疾癖化解，气血运行，诸症自解。
    例3水肿患者，女，52岁，1994年1月6日初诊。患风湿性心脏病16年。近因感冒引发心悸、胸闷、气短、肢肿。诊见:唇绀，心悸不宁，胸闷喘促，咳白色泡沫样痰，面浮肢肿，尿少，腹鸣便塘，完谷不化，舌紫、苔白，脉沉细结代。超声心动图示:二尖瓣狭窄与关闭不全。西医诊断:风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与关闭不全，心功能l级。中医诊断:水肿，证属心阳不振，痰癖交阻，气机受阻。治以温运心阳，活血通络。处方:附子、炙甘草各6g，桂枝3g，小麦、锻龙骨、媛牡砺各3摊，茯苓、酸枣仁、党参、远志、白术各9g，丹参15g,唬拍粉(吞服)1g。每天1剂，水煎服。二诊:服7剂，心悸明显改善，肢肿消大半，惟关节酸痛，腰部尤甚，舌淡、苔薄，脉细稍数。证属阳气初复，血察未消，原方续服1周。三诊:诸症渐消，偶有肢痛，少寐，舌淡、苔薄，脉细缓。仍以原方加减，处方:附子(先煎)、威灵仙、酸枣仁、远志、当归、党参、茯神、苍术、白术各9g，桂枝6g，干姜24g，黄芪30g，炙甘草，木香各3g。服21剂，心气通畅，心血得养，诸症皆除。
    按:本例风湿性心脏病出现心悸、咳喘、肢肿等症，属中医学水种范畴。患者久病心阳虚衰，阳虚水泛，气机不利，运化失常而水肿。故治以温运心阳，活血通脉，使心阳通畅，癖血消除，心血得养。在温阳基础上，加茯苓、白术、丹参化气利水活血之品，使水湿去，癖血通则久病得愈。