何学红教授中西医结合治疗肾病综合征的经验

导师何学红教授系辽宁中医药大学附属医院肾内科主任，主任医师，硕士生导师。从事临床工作二十余载，临床经验丰富。擅长肾内科各疾病，尤其对肾病综合征的治疗有独到的见解。导师在肾病综合征治疗过程中，根据使用激素的不同阶段分别分析看待：首始治疗阶段、减量治疗阶段和维持治疗阶段。结合患者的病情分别予以中药滋阴清热、利水消肿、补脾固肾、益气温阳、活血化瘀等不同治法，临床获得明显疗效。

关键词：肾病综合征 中西医结合 经验总结 

前言 

肾病综合征简称肾综，是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、不同程度的水肿以及其它代谢紊乱为特征的一组临床症候群，其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要特征。多发于青壮年，属疑难性疾病。肾病综合征归属于中医“水肿”、“肾风”、“癃闭”等范畴。导师何教授一直从事肾病综合征的有关研究，总结多年的临床实践，提出中西医结合分阶段治疗肾病综合征的理论，概述如下：

一、古代医学的认识

中国古代文献中无肾病综合征病名，但根据其主要临床表现“水肿”， 中医文献中有大量记载。《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》又指出“其本在肾，其末在肺”。可见在内经时代，对本病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。《景岳全书&8226;肿胀》篇指出：“凡水肿之证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则气不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行……分而言之，而三脏各有所至，然合而言之，则总由阴胜之害，而病本皆归于肾”。治疗上《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，沿用至今。汉代张仲景提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”[1]

二、病因病机

凡是能引起肾小球滤过膜损伤的因素都可以导致肾病综合征，按病因可分为原发性和继发性肾病综合征。继发性肾病综合征多因感染、药物、毒素及过敏源、肿瘤、系统性疾病、家族遗传及代谢性疾病等所致。免疫(包括体液免疫和细胞免疫)在介导肾病综合征发病中起着重要作用，其它炎症介导以及非免疫非炎症性肾小球损害也可以诱发起病。肾小球基底膜通透性变化是肾病综合征时蛋白尿形成的基本原因。大量蛋白从尿中流失同时原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞被分解的能力增加导致低蛋白血症。患者出现水钠潴留而水肿，并因为血浆脂代谢的紊乱与脂蛋白和载脂蛋白的异常而有高脂血症表现。[2]

中医认为本病是多种因素综合的结果，以素体本虚、饮食劳倦、房劳过度，兼夹邪实较为多见。外邪入侵，或湿邪久结，导致脾肾受损，气机壅滞，水液代谢紊乱，水湿泛溢肌肤，流溢四肢，形成本病。日久可致湿热、瘀血兼夹为患。肾病综合征的发生机理，以脾肾二脏功能失调为重心，以阳气不足或气阴两虚为病变的根本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标，临床多表现为虚实夹杂之证。

三、当前的中医和西医治疗

西药治疗主要使用糖皮质激素，以及糖皮质激素配伍细胞毒药物、霉酚酸酯、环孢素A等联合应用。同时使用利尿剂以及白蛋白消除水肿，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂来降低血压，并对症抗凝调脂。

糖皮质激素是目前治疗肾病综合征的一线药物，在肾病综合征的发病过程中存在各种各样的免疫反应和炎症，其病理机制与血中免疫复合物、自身抗体等体液性免疫和细胞性免疫有关。另外，肾小球内及肾间质的炎症反应对肾病综合征的预后影响也较大。激素能减轻机械性、物理性（各种辐射、冷、热刺激）、化学性、感染性和免疫性等各种炎症反应，并通过多个环节抑制机体免疫功能。激素通过免疫抑制作用、抗炎作用来发挥治疗功效。而其余药理作用如糖代谢作用，水盐作用以及对下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的抑制作用则是其副作用。糖皮质激素在使用过程中应注意“大剂量、足疗程、减量缓、维持长”的治疗的原则，而大剂量、长期使用糖皮质激素所带来的副反应如柯兴氏征、感染、骨质疏松等却是难以免除的弊端。

中医药诊治肾病综合征多从益气固表、利水渗湿、益肾健脾及祛风胜湿等方面着手，文献记载可谓是汗牛充栋，疗效一般也较为肯定，但是单一依靠中医药的治疗难以在短时间内奏效，因病情迁延常出现感染、血栓形成、循环衰竭、急性肾功能衰竭等并发症，使得中医药的治疗有时难免捉襟见肘。

四、中西医结合治疗

导师指出使用西药时应根据肾病综合征患者的临床表现和肾脏病理检查结果，分析、诊断患者的病理生理状态，预测糖皮质激素的疗效和不良反应，在排除禁忌症、充分考虑糖皮质激素的疗效和不良反应之比的基础上，选择合理的治疗方案。同时结合中医在肾病综合征治疗中发挥激素之长，避免激素之短，不能仅仅被动地等激素使用过程中出现临床表现，辨证施治，配合中药克服激素的弊端；而且要正确认识激素作用人体后发生变化的中医认识，并从这个认识中主动制定中医用药规划，才能收到更好的临床效果。

关于在治疗过程中出现的激素副作用，导师认为应该分三段从中医角度辩证论治。

1.首始治疗阶段（第一阶段）：滋阴清热、利水消肿

原发性肾病综合征在足量首始治疗阶段，激素剂量一定要足，才能达到诱导其迅速缓解的目的。泼尼松成人剂量为lmg/kg·d，晨起顿服，每天总量不宜超过80mg。足量治疗的时间至少8周，必要时要延长至12周。由于激素可加快代谢，有促进分解和抑制合成的作用，患者多出现肾上腺皮质功能亢进的表现：食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、口干咽燥，舌红少津、脉细数等。

导师指出应从中医角度认识激素在体内所发生的病理生理变化：糖皮质激素乃“阳热之品”，具有“助阳”的作用，元阳得助则能气化通脉，气化中焦之汁，流溢脉中以为精，奉心化赤而成血；通脉奇经储备之精血，注入脉中而血旺。正如李杲所说：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”。可见激素有补火生血之妙。激素亦能补气，主要是补肾之气，肾气得充则骨髓壮，精藏足，精血同源，精能化血。正如《素问·生气通天论》说：“骨髓坚固，气血皆从”。这一点从中医角度解释了关于大剂量使用激素后红细胞增多和血小板增多的变化。人以血为本，以气为用，体阴而用阳。肾恶燥，过用阳热之品，必然耗伤阴液。阳亢而阴伤，阳过则助火，阴不制阳，阳热之气相对偏旺而生内热，呈现一派阴虚火旺之象。故大量激素又有伤阴生热、鸱张肝阳，甚至化毒耗血、动血的弊端。这一点解释了大剂量使用激素后出现的柯兴氏征等副作用。因此，对于激素治疗肾病综合征的初始阶段一定要采用养阴补肾之品和清热降火之剂，以减轻激素的偏颇。如此，既符合病之标本所在，又能调整肾之阴阳的失衡。现代药理研究亦表明：滋阴清热中药能抵抗外源性皮质激素对“下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统”的抑制作用。常用药物如女贞子、早莲草、知母、生地、玄参、黄精、白芍、太子参、枸杞子、龟板、鳖甲、黄柏、地骨皮等。

肾病综合征本有水肿，在应用糖皮质激素治疗后，由于激素影响代谢，促进肾小管对钠离子的重吸收可引起水钠潴留，往往加重患者水肿。中医探究其因激素类药物性热，热为阳邪，易伤津耗气，气伤则气机阻滞不通，三焦不利，水液代谢失常而成水肿。利水消肿药用：大腹皮、茯苓皮、生姜皮、泽泻、车前草、滑石、赤小豆、商路、槟榔、椒目等。

2.减量治疗阶段（第二阶段）：养阴益气、补脾固肾

经过首始阶段大剂量激素的治疗，病情得到有效控制，表现为尿蛋白转阴，血白蛋白升高，浮肿减退等。从中医角度看，激素作用已达高潮，阳气升腾，阴血流通。养阴药已经克服了激素可能火化太过带来的副作用，肾之阴阳相对平衡。这时应不失时机、有步骤地撤减激素：足量治疗后每1～2周减原用量的10％，激素撤减不宜太快，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。导师认为减量太快则真阳未续，外援骤减，必使正气衰惫，固摄无权，而精微漏泻，病情“反跳”；或气虚帅血无力，阴积血停，脉络闭阻，变证百出。

激素继续服用仍有阴伤之弊，用量渐趋减少又添气虚之虞。此时见患者面色无华、少气乏力、五心烦热、口燥咽干、头晕目眩、多梦不寐、尿黄、舌红少苔脉弦细数等都属气阴两虚的表现，所以养阴益气是此阶段的基本思想。肾主一身之阴阳，肾阴为人体阴液之本，故而主要仍用性寒味甘归下焦的的女贞子、早莲草、生地黄、枸杞子、黄精等滋肾益阴之药，辅以太子参、知母、白芍、等滋肺胃养肝血之品，同奏养阴之效。

糖皮质激素能减少胃粘膜粘液的分泌，削弱粘膜屏障作用，并促进胃酸和胃酶的分泌从而导致胃肠功能紊乱。中医认为是阳热之品耗伤胃阴，兼有脾胃气虚，而诱发吐酸，呕恶，嘈杂，纳食减少舌质红苔黄脉弦等脾胃失合的表现，所以补脾益气非常重要。导师认为此阶段的患者补气的同时亦要理气、养血。理气主要是保证气有所生，气有所用，针对后天之本；养血主要是保证血行丰沛而气生有源。二者也体现了“阴为体而阳为用”的规律。正如李杲所说“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无升发升腾之气也”。这一时期补气多采用黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、白扁豆等性味平和，健脾化湿之品；理气多采用木香、陈皮、厚朴、麦芽等味苦辛，能温通下气之品；养血、活血多采用阿胶、鹿角胶、益母草等性味温，避免动血耗血之品。《圣济总录》载：“形不足者温之以气，精不足者补之以味，气味相得，合而服之，补精益气，此其安也。”

3.维持治疗阶段（第三阶段）：温补脾肾、益气生阳

在肾病综合征激素治疗末期，即小量维持阶段，激素以最小有效剂量再维持半年左右。经过首始足量治疗和缓慢撤减，病情已经有效控制，重新回到近生理状态的阴阳平衡。经过养阴益气、补脾固肾后，病情一般趋于稳定，而且体内阴阳相对平衡，自身免疫功能恢复。

导师指出：激素的长期应用造成机体肾上腺皮质受抑，下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴兴奋低下，一些患者可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，表现为畏寒怕冷、腰酸腿软、头晕耳鸣、肢疲神倦、少气懒言、面色晄白、食欲不振、舌质淡嫩或有齿痕、脉沉细或细缓等阳虚症候。所以要采用中药激发内在阳气，补充不足，巩固疗效，减少复发。补阳应阴中求阳，以温补脾肾为主。因为肾阳为一身之元阳，五脏功能的基础，同时又内摄真阴，最能化精养血，所以有“肾为气之根”和“血之源头在乎肾”的论断。肾为先天，而脾为后天。先天赖后天之滋养方能充盛，所以温补脾肾为此阶段的治疗重点。正如《医宗摘要·虚劳》所说：“治虚劳，当以脾肾二脏为要”。选用的温阳药不宜太过燥热，一般采用仙灵脾、菟丝子、巴戟天、杜仲、补骨脂等归脾肾二经，温而不燥之品。现代药理研究证实，温补肾阳中药具有明显的拮抗外源性激素对“下丘脑——垂体——肾上腺皮质系统”反馈抑制作用，并使血浆皮质醇基础水平升高。

4.此外，导师提出应注意肾病综合征病程中，脏腑功能失调而生的病理产物瘀血。肾藏精，精化血，精血可以互化，故有“肾化血”之说。就是说，肾与血之输布密切相关。疾病之初，邪气侵扰肾络，致肾络气血痹阻成瘀；病势缠绵，迁延难愈，久病入络，可发瘀血；肾病日久，气虚不摄，阳虚寒凝，都可致瘀。肾小球本身即为毛细血管网盘绕而成，无论是免疫损伤，细菌病毒感染，均可使其血运失常而致瘀，肾病综合征的病理表现如系膜增生、细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、局灶或节段性硬化、间质纤维化等，可以认为是发生在肾脏的微型瘕积。在发病过程中高脂血症出现在整个疾病始终，肾病综合征病人血液呈高凝高粘状态，临床不少病人有腰钝痛、面色黯淡、唇黯、舌黯或有紫斑，此皆为瘀血内停的见证。

导师认为在应用激素治疗肾病综合征的首始阶段，存在阳盛阴亏的病理变化，阳热炼液成痰，阴亏凝炼为瘀；在减量阶段，存在气阴两虚的病理变化，气虚失于固摄，阴虚失于濡润，脉道不畅因虚而瘀；在维持阶段，正气衰惫，阳气不足，帅血无力致瘀。由此可见，活血化瘀的治法应贯穿在整个病程中。适度酌加活血化瘀之品既不影响整体治疗，又可以增加疗效。现代药理研究证实，活血化瘀中药具有改善高粘高凝状态，阻止肾小球毛细血管内纤维蛋白及微血栓的形成，促进纤维组织吸收，使废用的肾单位得到部分修复，改善或减轻肾炎肾病综合征病理损害的作用。因此，活血化瘀类中药已成为肾病综合征治疗过程中不可缺少的重要部分。此类药中，导师提倡使用丹皮、丹参、泽兰、赤芍、红花等以凉血活血的中药。本病多为久瘀生热，瘀热互结，热存在于疾病之始终，只有热清毒解血才能宁，血活瘀化脉才能通。而且对于肾病综合征顽固性水肿，据中医理论“血不利则为水”，采用凉血活血利水之法治之常能获效。

五、体会

肾病综合征是临床常见肾脏疾病，激素可以抗炎、抑制免疫在肾病综合征的治疗中应用极广，虽然不良反应大、疗程长，但是疗效肯定，仍为临床首选。中药治疗肾病综合征不良反应小、稳定性强、而起效相对较慢。即导师所言：激素见效快、易反复；中药治疗慢，易巩固。在治疗肾病综合征过程中，使用激素快速降低尿蛋白，缓解水肿，控制病情，增加患者战胜疾病的信心，同时运用中药分阶段辨证论治，在激素的各个疗程分别滋阴清热、利水消肿、补脾固肾、益气温阳、活血化瘀，以消除其不良反应，有效防止激素“反弹”“依赖”等弊端。中西疗法彼此扬长避短，发挥各自的优势，临床方能取得最佳效果。