开阖相宜疗肺胀

肺胀一病，先见于《灵枢·胀论》曰“肺胀者，虚满而喘咳”，至仲景《金匮要略》则指出本病之主症“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，《诸病源候论》则详论其病机为“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，指出了肺胀病机的关键在于肺虚邪乘，治疗时当标本兼顾，试析如下：

     肺胀临证当辨其病势之缓急，既发时以攻邪气为主，未发时以扶正气为主，此乃其治疗总纲，然临证又需活看，感受外邪(风寒)是肺胀标实证候加重的重要诱因。因六气皆从火化，故肺胀临床标实见症中热证多于寒证，且寒证只是暂时的，久之多从热化。根据“热者寒之”的治疗原则，肺胀治标，临床运用清法(包括温清并用)多于温法。因痰为火之标，火为痰之本，故对痰热证或饮从热化为痰，多从清化治之。如肺为邪闭，在辛温开肺的同时，可适量加入敛肺之药，如一味开散恐重伤肺气，病愈无期，仲景所立小青龙汤即为此法典范，肺胀之人，肺气素虚，又外感风寒，皮毛闭塞，肺气益困，转输不力，水饮内停，上犯迫肺，证见恶寒发热，无汗，喘咳痰多等症，此为表里同病，里外俱急，当发汗蠲饮，内外合治，方中除用麻、桂解表散寒宣肺，姜、辛温肺化饮之外，然肺气逆甚，纯用发散，既恐伤肺气，又须防温燥伤津，所以配伍酸寒之五味子敛肺气，白芍养血，更有一层深意，凡饮之所成，为津液之偏聚，体内津液分布不均，必有干燥之处，五味、白芍酸甘生液，以济其燥。经曰：“辛生肺”，即以辛驱散表邪，邪去正自安，起助肺之用；又云“肺欲收，急食酸以收之”，咳喘则气上，呼吸频数，足以耗散肺气，所以用酸补肺体，收其耗散之气，五味酸以敛肺体，细辛辛以助肺用，一张一敛，利肺之开合，而未有敛邪之弊，也可将干姜与五味子同捣，亦是其意也。

     如旧患肺疾，导致肺气日耗，累及于肾，肺肾气虚，失主气纳气之司，以致心气心阳匮乏，或心阴心血不足，易招邪乘，寒热痰瘀壅肺，痹阻不畅，障碍心血运行。此类以虚为主，兼有实邪，故治当以补肺纳肾，兼以除邪为大法。肺主气，肾纳气，“心本乎肾”。肺肾气耗，肺不主气，肾不纳气，心气亦随日耗，又因气不化津而生痰，气虚运血不力而血瘀，可投人参、黄芪、熟地、桑寄生、胡桃肉等温补肾气之品，以复气之主纳；款冬、紫菀温润肺脏以止咳，肾不纳气，肺气欲散，需急用五味子、诃子肉等酸涩之品敛肺定喘，而于实邪一面，只可兼顾，可在敛肺纳气之基础上，略加宣肺之品，使补而不滞，如苏叶、杏仁等辛温轻剂，以宣阳开肺。《摄生众妙方》中之定喘汤就体现了这种治法，该方以麻黄宣肺散邪，白果敛肺祛痰，一宣一敛，则邪去而肺自安，更以苏子、杏仁、半夏、冬花降气平喘，桑皮、黄芩清泄肺热，甘草调和诸药，集宣肺、敛肺、肃肺、清肺、化痰诸法为一体，是历代医家疗肺胀常用之方。前人有“治实必顾虚，治虚必顾实”之说，可谓切中肯綮。