一、治咳贵宣降 宣法是用辛散轻扬的方药治疗咳嗽的方法，降法是用肃降肺气的方药治疗咳嗽的方法。宣法和降法常合并应用，故合称宣降法。 肺喜宣通而恶壅塞，外邪犯肺，肺失宣降而咳，故当以宣法宣散发表外邪。肺主秋令，喜清虚肃降，苦气上逆，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故当以苦降肺气。宣降肺气是治疗咳嗽的重要方法，正确而灵活地把握宣降法的临床应用，对咳嗽的疗效起着至关重要的作用。余以为，治咳不宣降，非其治也。 宣法的应用：临床只要排除燥热、内伤气火、阴虚等，皆可使用宣法。使用宣法的四要素：①要询问患者咳嗽的诱因，其咳嗽是否因寒加重；②咳嗽的声音是否闷咳不扬，或咳声嘶哑；③咳嗽是否有痰难于咯出；④咳嗽的伴有症状，是否合并有鼻窍不通之症。临证四者不必悉具。宣肺当以疏风为先。风为六淫之首，故外感之咳常以风为先导。风邪当疏解，如止嗽散；夹寒邪当疏风散寒，如三拗汤；夹热邪当疏风清热肃肺，如桑菊饮；夹燥邪当疏风清肺润燥，如桑杏汤。同时注意邪气的转化兼杂，如风寒犯肺，未能及时宣散，郁而化热，而表寒未解；或肺有蕴热，而外感风寒，表现为外寒内热证，皆当解表散寒，清泄肺热并施。他如风寒化热应清肃；风热化燥当转清润；肺热蒸液成痰，当转清热化痰等。此外，内伤咳嗽反复发作，常与感受外邪密切相关，致内外相引而发病，且日渐加重，治疗当佐以宣散外邪，方中肯綮。咳久肺气虚，表卫不固，易感风邪，对此切忌专肆祛风，当益气固表。宣肺首推麻黄。麻黄辛散宣通，又具苦降之性，善宣肺气郁闭，平肺气之上逆，在宣发中的作用不可忽视。对于伤风咳嗽，“无热便是寒”，即可使用麻黄。肺气之宣降是相济的，肺气不宣必然会影响肺气而致不降；肺气不降势必影响肺气以致不宣。非宣则外邪不去，非降则肺气仍逆。因此，在运用宣降法治疗咳嗽时，根据咳嗽病因的不同，或宣中寓降，或降中寓宣，使宣与降相反相成。一般地说，外感咳嗽以肺气不宣为主，内伤咳嗽以肺气不降为主，宣与降之治疗各有侧重，但应当配合。 二、治咳不远温 温法是用温热方药治疗咳嗽的方法。 因肺性本凉，易受寒邪侵袭，形寒饮冷皆可伤肺而咳嗽。肺对寒邪的易感性，决定了寒邪致咳的多发性。痰为阴邪，易伤阳气，而痰饮内伏，痰瘀互结所致咳嗽者多。临床多见脾肺阳虚，痰饮不化，水饮犯肺咳嗽；肾阳不振，肺中寒冷，肾不纳气，肺气上逆而咳喘等。 肺为娇脏，不耐寒热，临床常囿于西医消炎药和苦寒清热中药治咳，凉药太多，对寒咳者雪上加霜，对热咳者苦寒凉遏，渐致陈寒伏肺。 肺热咳嗽治以苦寒清热，为防苦寒伤肺，可佐以温热药。临床应用温法治咳要善辨寒热标本。咳嗽以痰饮为患居多。 痰饮为阴邪，伤人阳气。慢性咳嗽以肺阳虚，痰饮内伏，痰瘀互结为主要病理基础，种种热象为标。临床应排除对标的顾忌，施治应从本，以温（化、散、补、通）为法。如寒饮化热者，温化寒饮为主；阳虚痰瘀化热者，温补阳气为主；时热证寒者，舍时从证，以温寒为主。久咳、顽咳要细辨寒热，凡有寒象，或热象不明显者，均可灵活运用温肺散寒之剂，或酌伍清热药。仲景治寒饮，尤其治疗肺胃寒饮的用药，常以干姜、细辛、五味子三药合而用之，对寒饮咳喘确有良效。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子入肺，可敛肺气之上逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳喘十分得力。 关于小青龙汤，本方虽为外解表寒，内散水饮而设，据药物分析，又能温散上中下三焦水寒之邪。临床上对外寒内饮，水寒射肺，寒饮伏肺之咳喘；以及外感风寒之邪未予表散，日久寒饮入肺；或肺热咳嗽，苦寒凉润太过，热从寒化；或素体肺气不足，肺阳虚弱等所致之咳喘，总归于寒饮壅肺，均可酌情应用。小青龙汤临床应用得当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵。以其辛烈发散，有伤阴动阳之弊，上耗肺气，下拔肾根，不可不慎。因此，要注意慎用和忌用证。药后当以苓桂剂善后。 寒饮壅肺辨证：①辨气色，诸如水气、水色、水环、水斑；②辨咳喘；③辨痰饮；④辨舌象；⑤辨脉象；⑥辨兼症。上述证候不必悉见，符合一二项即可。凡寒饮内伏于肺，肺失宣降而咳喘，吐痰清稀，背部恶寒，舌苔水滑等，即可予之小青龙汤。 关于麻黄的应用：小青龙汤麻黄生用，取其发表散寒；炙用则专于温肺散寒，止咳平喘。故对肺寒久咳，须炙麻黄，防生麻黄耗气之弊。麻黄中的麻黄碱，能收缩血管，升高血压，扰乱心律，故对心脑血管病人不能贸然使用。用麻黄时，应先小剂量服用以投石问路，再酌情增加剂量。 去麻黄加杏仁问题：麻黄之宣肺，既可解散在表之风寒，又有助水寒攻肺的上逆之势；麻黄之发其阳，对难潜的虚阳欲脱有推波助澜之虞。用杏仁苦降之品，不仅气顺喘平，还可使气顺而表解。从麻黄与杏仁之一减一加，可以看出仲景用药旨在用其利而避其弊、既病防变、治病求本的严谨的学术思想，足堪效法。 三、治咳莫畏敛 敛法是用收敛肺气的方药治疗咳嗽的方法。 肺主敛欲收。肺属秋，主收敛，主肃降。肺主皮毛，肺为华盖。因此，肺司宣降。肺之宣而不泄，肺之降而不逆，余以为靠肺之主收欲敛以维系相济。因此，肺之主收欲敛是肺气宣降的枢机。 感受外邪，失敛失降，则肺气逆，逆则太阴不收，肺叶焦满而咳。肺主气，剧咳或久咳伤耗肺气。肺气耗散，宣降不支，咳必不愈。《内经》云：肺欲收，急食酸以收之，以酸补之。只有在辨证中使用敛法，敛肺利气，使正复邪去，方能病愈。若肺气不敛，正气不复，则邪去不尽，留恋迁延，为不善之治。 《说文解字》曰：“敛，收也。”敛法，一则收敛肺气外泄之耗散，一则敛降肺气之上逆，以恢复肺气之宣降。因此，在辨证中酌以收敛，可谓泛应曲当，疗效弥增。 外感咳嗽，勿须拘泥禁敛。感冒早期刺激性咳嗽，祛风散邪是为治疗大法。但是由于患者频频剧烈咳嗽难于忍受，辛散祛邪又一时难于达到缓解咳嗽之效，故每于方中将麻黄或荆芥与五味子同用，服后可收到剧咳缓解，痰易咳出之效。外感风热，咽喉不利，咳嗽剧烈者，在宣散风热、清利咽喉中，伍以白芍、五味子等养阴收敛之品，可明显缓解咳嗽。外感咳嗽剧烈，或呛咳频作，甚者咳而遗尿，在宣肺同时，因其剧咳耗散肺气致膀胱失约，可酌加敛肺之品以摄尿；考虑肺有肃降之性，尚需伍肃降之药以通调水道；如肺气虚则加益气之品，使肺之治节复权而遗尿方止。 内伤久咳，必当酌情与敛。久咳必致肺气虚耗，一则气不化津，痰浊壅肺；再则卫外失固，易感风邪。此正虚恋邪，虚实夹杂。在益气祛痰降逆中，伍以麻黄祛风散邪，粟壳酸以敛肺，一宣一敛，一开一合，宣不伤正，敛不留邪，相反相成，咳嗽自愈。 治咳不畏敛，专敛则当戒。经云：“欲伏其所主，必先其所因。”治咳嗽如不针对“其所因”施治，只凭一味的收敛去“伏其所主”，不但不能伏其所主，反因其所因未却而生他变。因此，《内经》在强调肺欲收，急食酸以收之，以酸补之的同时，告诫我们还必须以辛泄之。此条最宜玩味，意在敛中当寓祛邪，一敛一辛，敛不留邪，辛不伤正，当不偾事。 四、治咳善化痰 化痰止咳法是用化除和控制痰涎的方药治疗咳嗽的方法。 痰是关键因素。痰是肺系疾病中最主要的病理产物，又是加重和诱发肺系疾病的重要病因。衍生致病：痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互阻，化热酿毒，形成痰－气－瘀－毒之病理链；痰蕴化热，耗伤肺阴，肺失濡润；痰为阴邪，其性黏腻，易伤阳气，致肺气虚；痰湿伤脾，脾肺气虚，终致脾肺肾俱虚。易窒息致危：老年人因痰太多，阻滞气管喉部，可发生窒息；小儿支气管肺炎也易引起痉挛抽搐，均可危及生命。 关于痰白为寒、痰黄为热的问题：临床上只凭痰色黄白来辨寒热，是不可靠的，甚会导致误判。辨痰的寒热关键是痰之稠与不稠，黏与不黏。黏稠之痰，方为热痰，这种痰很难咯出，黄而稠黏为热，白而稠黏更是热。白而稠黏的痰，是津液为燥火熏灼煎熬成痰，还没有来得及在体内存留即变为胶黏，因此属热属燥。痰色黄而稀易咳出，不能判断为热，只不过在体内停蓄的时间较长而已。此外，无痰干咳乃为热，不可不知。 痰的常用治法有化痰、排痰、豁痰、抠痰。其中豁痰法，是将不易咯出的存留于气道的痰豁利排除的方法，唯此方能缓解咳嗽。有的病人每因咯一口痰而咳数十声，涕泪俱下，甚至小便失控，这就显出了豁痰的重要性。紫菀、百部、冬花、白前、瓜蒌壳、瓜蒌仁、知母、贝母既能润肺豁痰，又有止咳作用；而胶黏块状之痰，非海浮石、蛤壳、牡蛎咸寒软坚，稀化痰涎则不能豁除。 病痰饮者，当以温药“和之”。《说文解字》曰：“和者，相应也。”余以为，温药和之者，乃温和和之也。痰饮乃阳气虚衰，饮邪停聚之本虚标实证；饮为阴邪，能阻遏、损伤阳气，得温则解，得寒则聚。温药之甘温补益肺肾阳气，苦温助阳化湿，辛温行散水湿。 所谓温药和之，即用温药不可过于刚燥，以免伤正；不可专肆温补，以防碍邪。此外，还应酌加行、消、开、导之品与温药“和之”。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导其饮邪从大小便出也。从而达到温补助阳，行水蠲饮的目的。 五、治咳可从肝 治咳可从肝是指通过调理、协调肝肺功能，可以达到止咳的效果。 肝肺相关是从肝治咳的学术渊源。二者生理相关：肝升于左，肺降于右；肺之治节肃降使肝之升发疏泄有度；肝之疏泄升发使肺之宣发肃降正常协调，卫外有固；肝气之疏泄升发，肺气之宣发肃降，一升一降，一疏一肃，相互为用，相互制约，使升降相济，共同维护正常的气机升降出入。二者又病理相关：肝气过盛，或肺虚不能制木，则肝木反侮肺金；肝阳化风，冲逆扰肺，均可引起咳嗽。 肝为风脏。因此，从肝论治之咳多为风动咳嗽。此类咳嗽特征与风的特性有关。 风动咳嗽的治疗：①木亢侮金，风痰闭肺者，应豁痰利肺，三子养亲汤加减；②金不制木，风燥入肺者，当清燥润肺，息风解痉，以沙参麦冬汤加减；③阴虚风动，冲逆犯肺者，应养阴润肺，息风解痉，用沙玄麦贝汤加味；④肝阴亏虚，虚风扰肺者，当柔肝息风，肃肺降逆，以过敏煎加味。 风盛则痉，风动咳嗽每致气管痉挛。故在审因辨证治疗中，均宜酌加蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、防风、钩藤、露蜂房等息风解痉药。现代药理研究证实，此类祛风药可以提高细胞免疫功能，减轻机体过敏因素的应激反应，拮抗组织胺抗过敏性炎症，可使气管痉挛转为舒张，气道通顺，从而缓减咳嗽。还可配合白芍，一则避免风药辛燥伤肝，同时白芍之养血柔肝又可解除支气管平滑肌的痉挛。 风动咳嗽往往与过敏因素相关。中医风邪的涵盖非常广泛，包括吸入性、食入性、接触性、感染性、季节性多种外在过敏原，并与气候因素、精神因素、物理因素（冷刺激、运动）等具有一定的关系。风邪犯肺，轻则气道挛急，产生过敏性咳嗽；重则影响津液代谢，津停为痰，气痰交阻，加重气道痉挛，发为哮鸣。 故对风动咳嗽，除了应用上述息风镇痉药外，尚须使用柴胡、防风、乌梅、五味子、苍耳、苏叶等抗过敏中药。 此外，肝火犯肺之咳嗽，切忌专肆苦寒清肝。此与精神因素密切相关，应配合疏肝解郁之品。 六、治咳宜清润 清法是指用清热泻火的方药治疗肺热咳嗽的方法。润法是用滋阴生津的方药治疗肺失濡润咳嗽的方法。肺热咳嗽失治，热邪化燥，当润之；肺失濡润之阴虚火炎，又当甘寒、咸寒清之，故合为清润法。 肺体属金，畏热怕火。故邪热壅肺，肺失清肃，肺气上逆而咳。当今火热咳嗽发病较多，治当以清热法。肺为娇脏，肺属金秋，其性本燥，故喜润而恶燥。秋季燥令，燥邪最易伤肺。肺失濡润，宣降失常而咳嗽，故当以润法。 对肺热咳嗽若专以苦寒清热，一则味厚入中焦，致药过病所；再则凉遏邪热不解而偾事。当佐以辛宣之品，辛味属阳，取其辛散达邪，以宣畅肺气，疏解宣泄肺热；对痰火（热）咳嗽，欲降痰火，必解郁热，欲解郁热，苦味必佐辛味。此外，邪热壅肺，有化燥伤津之忧，且清泄邪热的苦寒药亦有化燥伤津之虞，故可酌与养阴生津之药。 湿热咳嗽四季皆有发生。治疗要清热于湿中，渗湿于热下，以臻湿清热化之效。湿热蕴肺者，疏风宣肺，佐以流气化湿，可用三拗汤、吴氏宣痹汤、三仁汤。肺胃湿热者，清化湿热，宣畅肺气，用甘露消毒丹。 肝火犯肺咳嗽与肺燥阴虚咳嗽，一实一虚，前者为肝郁化火，上逆侮肺；后者为阴虚火炎，虚热内灼，肺失濡润。但前者郁火耗伤阴津，可转见肺燥阴虚，故在泻肝清肺的治疗中，酌加北沙参、麦冬、天花粉等养阴生津润肺药。后者肺燥阴虚，金不制木，木火刑金，故在滋阴润肺的基础上，酌加桑白皮、地骨皮、丹皮、黛蛤散等清肺泻肝。 治燥之法，一者可以五行相关论治，如培土、滋水；二者燥多夹湿，治燥当佐以化湿。余以为，治燥遗化湿，非其治也。燥与湿，虽霄壤之殊，但燥邪有从寒从热的双重病理特性；而湿为阴邪，又常与寒热复合为病。燥与湿俱与寒热为母体，可随五气从化。故燥与湿在病变中存在着转化相兼、因果杂合的病机，临床常表现为燥中有湿、湿中有燥而燥湿同病的错杂局面。因此，治燥要兼化湿，在辛润濡燥之中酌参苦辛淡以化湿，是为治燥上策。 湿滞津亏咳嗽，要燥润互用。此证乃阴亏之体感受湿邪，或湿郁化热伤津所致。湿乃浊邪，其性黏滞，症见咳嗽，痰少难出，口苦而干，燥渴欲饮，苔厚腻黏着如积粉堆砌，舌质干燥少津。如单用辛燥化湿则津益伤，专用滋阴则湿愈滞，惟燥润互用，令湿化津复。可选生地、熟地、天冬、麦冬、芦根、玉竹，与苍术、厚朴、半夏等佐用。 七、治咳须利咽 利咽止咳法是用清利咽喉的方药治疗咳嗽的方法。 咳嗽前多有咽痒气呛，或痰缠气塞感的先兆，随之引起咳嗽。因此，如何尽快清利气道，消除咽痒，使痰涎顺利豁出，是治疗咳嗽的关键。 咽痒之因多见以下几端：邪干鼻咽；咽喉失濡；肝风扰咽；邪扰少阳半表半里。 常用的利咽法：①疏风利咽法；②清肺利咽法；③疏肝利咽法；④和解利咽法；⑤利咽豁痰法。其中特别指出的是，咽痒或油烟致刺激性干咳，对此“往来咳嗽”，如查不出明显的表证、痰饮、阳虚等指征，可视为少阳“往来寒热”的一种延伸；治疗即可用和解利咽法。邪在少阳咽痒咳嗽，在和解之中加用桔梗、荆芥、蝉蜕、射干、木蝴蝶等利咽止痒。 咽痒是邪客咽喉的反应，气呛是咳嗽的前奏，气塞是痰缠气道的表现，痰不得出是持续咳嗽的成因。因痰而咳，因痰而久咳。因此，在利咽之中要配合豁痰，使痰涎豁利易于排出。利咽祛邪是除鸣钟之具，豁痰利肺又有启门逐贼，犁庭扫穴之妙。 利咽豁痰法的应用：凡咳嗽咽痒、咽痛、咽肿、声嗄、咳痰不爽者，语未竟而咳嗽乃起的风咳等，常用本法，方选桔梗汤。 风热加牛蒡子、薄荷，疏散风热而利咽；风寒加牛蒡子、苏叶，疏散风寒而利咽；咽痛加僵蚕、玄参，化风痰以利咽；咽肿痛加射干、赤芍，消肿以利咽；燥咳加麦冬、桑叶，清燥以利咽；气火上冲加生山栀、黛蛤散，清火以利咽；咳嗽痰稠黏加瓜蒌壳、贝母，化痰以利咽；干咳无痰，久治不愈者，加诃子、乌梅，或诃子、蝉蜕，宁嗽以利咽。如咳嗽初起，苦寒伤肺，邪敛不散，咳嗽痰少，咽痒不和，匝月不愈者，加玄参、细辛，或五味子、细辛，润散或敛散以利咽。 喉源性咳嗽须利咽止咳。外感风邪，邪在少阳枢机不利，以及木郁侮肺等所致之咳嗽，与之攸关，故可辨证与利咽止咳法。如属喉炎引起之咳嗽，用丹栀射郁汤加全蝎、僵蚕等。 八、治咳亦当补 补法治咳是用补益的方药治疗虚证咳嗽的方法。 咳不止于肺。久咳与肺、脾、肾亏虚关系极大。久病咳嗽按虚证咳嗽的发作期与迁延缓解期的论治。发作期：如肺虚邪恋，当益肺固表，玉屏风散加味，继以培土生金善后；若肾虚邪恋，当补肾为主，肺肾同治，麻黄附子细辛汤加味，咳喘好转后，以金匮肾气丸善后。缓解期：如健脾，可用扶正固本丸；补肾，可用通阳片。 补法主要是补益肺、脾、肾三脏。治肺宜补敛而不宜宣散，治脾宜温补不宜清降，温肾宜温固而不宜滋补。总之，宜补不宜泻，宜收不宜散，宜温不宜寒。 九、治咳当活血 活血止咳是用活血方药治疗咳嗽的方法。 肺热蕴蒸，热之所过，血为之凝滞；痰饮碍气，气滞难帅血行；久咳肺气虚，帅血乏力等，此乃因咳致瘀，亦因瘀而加重咳嗽。亦有因瘀致咳者，如用力过度，努责伤肺，或胸受跌打，致肺部瘀血，气道瘀阻，肺失肃降而咳嗽。 现代研究发现，慢性支气管炎病机特点是非虚即滞，广泛存在防御功能低下和局部微循环障碍，呈显著的血瘀病理改变，实验研究表明血瘀是必然的病理结果。因此，临床应以微观的病理变化着眼，不必拘泥于面青、咽红、舌暗、脉涩等瘀血之象。故宜将活血化瘀药贯彻于慢性支气管炎治疗始终，以改善患部血液循环，对炎症有很好的消散作用。 因瘀致咳者，清瘀肃肺，旋覆花汤加减，甚则血府逐瘀汤加杏仁、五味子。对因咳致瘀者，可在辨证中佐用活血止咳药，如当归、桃仁、丹参、赤芍、虎杖等。 十、治咳当辨病 临床上对其他疾病影响于肺而致咳者，当针对其他疾病予以相应的治疗。这就是治咳当辨病。 咳嗽一般需要用止咳祛痰药，但有些咳嗽患者用止咳祛痰药无效，这就需要查明原因，针对病因治疗方可缓解咳嗽。西医常见咳嗽病因有咳嗽变异性哮喘、胃食管反流症、心源性咳嗽、鼻后滴漏综合征、肿瘤、胸膜疾病、精神性咳嗽、药物性咳嗽等，都必须针对病因治疗。其中的药物性咳嗽，须停用相关药物。 临床上须应用中西医结合的方法去诊断，并应进行相应的中西医结合治疗，亦为发挥中医治咳优势拓展了空间。 |
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