名老中医杨继荪经验集【理瘀活血论】

理瘀活血 继承阐扬自《内经》《神农本草经》记载了“血瘀”和治瘀药物，及至汉代张仲景提出了“瘀血”的 、 病 名、奠定瘀血证治的临床学基础以来，历代医家有所发展、创新，直至今天展开的血瘀理论 与活 血化瘀治则的多学科、多层次、多环节的实验研究和临床学科的综合研究，从不同角度阐扬 了 血瘀本质和活血化瘀原理，使中医学在临床辨证中有了更加深入的定性定量的客观指标，从 而 促进宏观辨证与微观辨证的结合，进一步提高了诊疗水平。他认为：活血化瘀法的应用源远 流 长，极为广泛。这千百年来的丰富经验可谓千锤百炼，而近几年来的科学实验亦多细致入微。 但如何切实有效地运用前人从实践中整理总结的理论和临床经验；后人之弥补前阙的实验室 精确依据，还得进一步探索。因为就目前的实验室材料而言，虽然反映了各个不同人中血瘀 这 一共性的一面，但还缺乏体现具体个性的多方位血瘀因素的实验总结。因此结合到临床证治 时一个个不同的人，则有致瘀因素和因瘀致病、因病致瘀因果关系的不同，而其临床征象的 显 示也有悬殊的差异。所以他主张在当前还没有更完美的新理论新体系问世的情况下，应立足 于中医的整体观与牢牢掌握辨证施治之精髓，适当参照各种检测数据，拓宽思路、扩展视野 以 增强临床疗效。他在临证中就善于在辨证施治的基础上广泛运用活血化瘀疗法，并有机地结 合宏观与微观辨证，大大扩大了其应用范围和机会，使得理瘀活血的方法成为他擅长的主要 治 疗法则之一。 （一）瘀病因果与寒热虚实 《素问·调经论》说： “血气不和，百病乃变化而生。 ”说明气血运行不畅会导致疾病产 生。事 实上古今医家对因瘀致病的论点多有赞同。 《直指方·血滞》指出： “凡病经多日疗治不痊， 须当 为之调血……以此先利其宿瘀。 ”说明病久可因病致瘀。这与众多医家认为“久病必瘀”的观 点 亦相一致，因此瘀血既为致病因素，也为病理产物。他把与瘀血所涉甚广的病证，根据其病 性 分列为一组组两个相对应的两方面。分别为：气滞血瘀、瘀血气壅；热盛内瘀、瘀血产热； 寒凝 致瘀、瘀血痹痛；血蓄为瘀、瘀血积聚；血结留瘀、瘀血阻络；血滞而瘀、瘀血化水；气虚 生瘀、瘀 血损气；血虚成瘀、瘀血不仁；阴虚见瘀、瘀血伤津；阳虚见瘀、瘀血助寒。归纳了因寒热 虚实所致的各种瘀证，或因瘀证引起的气血紊乱、阴阳失调。强调了它们之间互为因果、互相转化 的 关系。在治疗上他认为因病致瘀者应以病当之，按致瘀因素分别予散寒、清热、补虚、攻实 之法 为重，结合选用消瘀之药；因瘀致病者则以瘀图之，随已致瘀象着重予活血、行血、祛瘀、 逐瘀之 法为要，结合配伍辨证化裁。他在具体方药的选择上，主张根据血瘀部位与所属脏腑间的联 系 来确定。而且认为对属于“邪实”范畴的瘀证，所选消瘀药物力量相对宜强峻以便攻逐；对 属于 “虚证”范畴的瘀证，所选理瘀药物力量相对宜平和以利缓图。当然虚实夹杂、气血阴阳亏 虚、 相兼互见者不乏其人，临床应予灵活酌情使用。他对瘀、病关系及寒、热、虚、实证血 瘀的辨证 思路，不难从他临证施治中追寻出来。如他在治疗慢性血管性头痛时，根据患者有偏颞部钻 刺 样疼痛、痛处固定不移、发作时其痛多剧且经久不愈等久痛入络而夹瘀滞，这一反映其因病 致 瘀之共性的一面，确立了发作期以熄风解痉、活血通络为基本法则，药用全蝎、蜈蚣、天虫、 葛 根、玄胡、毛冬青、留行子等。但他更注重反映不同的诱发因素与发作季节这一体现个性及 其 兼证互相转化的一面。他认为入夏发作，遇热痛加剧者多趋于出现阴虚阳亢之证候群，因热 之 阳邪既耗津伤阴，出现阴虚阳越之症，又由于津液亏虚不足以载血运行而致血行不畅；反之 入 冬易发作，遇冷痛加剧者多易于出现阳气虚衰之证候，因寒之阴邪既损伤阳气，出现阳气不 足、 卫表不固之症，又由于阳虚之体更易感受寒邪侵袭渐致血液凝滞。故他针对这因热证、寒证、 实证而转化为虚实夹杂、虚瘀互见之兼杂症，在治疗上以上法为基础，分别结合滋阴潜降或 温 运助阳之法并施。他曾治一病起东北高寒地区、发于冬春、痛甚呕吐、经久治未效的偏头痛 患 者。症见面色白光白、舌淡、肢冷、脉细涩，综合发病情况与临床症征，认为是寒客经络、 瘀血凝滞 致痛。即予桂枝、细辛、白芷、羌活、吴茱萸温经散寒；川芎、葛根、玄胡、留行子、毛冬 青、蜈蚣、 全蝎活血通络，又考虑病起五载，阳气偏虚，兼以黄芪、防风、党参益气固卫。以上药加减 持续 服用两月而愈。随防１３年未再复发。另外，他于临证中，对疾病发作期间，多结合不同脏 腑所 属归经选用虎杖根、马鞭草、留行子、毛冬青、鬼箭羽、桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲等破血逐 瘀之药；而在各疾病相对缓解期中多选用丹参、当归、首乌、郁金、葛根、川芎、赤芍、丹 皮等扶正 活血之味。在剂量上，前者宜重、后者宜轻。对寒热虚实夹杂之瘀证，他善于温清消补、活 血化 瘀并用。这在用黄芪桂枝五物汤和王清任在此方上发展而成的补阳还五汤合五苓散治疗因下 肢静脉回流障碍引起的水肿，可谓是多法并施的具体体现之一。 （二）明征暗状与轻重缓急 临床上典型的瘀证不难识别。瘀阻经络失于濡养时，轻者麻木不仁，甚者肢体瘫痪；瘀 积 的病位可见局部的刺痛或绞痛， 亦可出现周身疼痛； 其次出血、 腹满也为瘀血之症状。 《素问· 调经论》曰： “络外溢，则经有留血也”《金匮要略》曰： 。 “腹不满，其人言我满，为有瘀也” 。 都已 有记述。瘀血的体征、舌脉则见：由瘀血积聚造成的“症”“癖” 、 ；由血不循经而渗溢于肌肤 的瘀 斑、赤缕蟹爪、腹壁青筋显露；由精血不能濡养肌肤所见的皮肤粗糙、肌肤甲错。唇舌可呈 黯紫 或有瘀斑点， 《金匮要略》则有“唇萎舌青”的描述；脉象多见涩结。有明显的症状、体征， 结合详 尽的病史，可以作出瘀血的诊断。而在瘀证的征象不明显的情况下，他则善于挖掘历代医家 的 经验理论，或参考有关“瘀血”的临床检测，按其轻重缓急，恰到好处地运用活血化瘀的法 则治 疗诸多疾病。如他认为王清任《医林改错·积块论》所言： “血受热则煎熬成块” 。唐容川《血 证 论》所言： “瘀血在腠理则营卫不和、发热恶寒”“瘀血在经络脏腑……必见骨蒸痨热。 、 ”均 说明了热可生瘀、瘀可产热。但此类瘀血，在临床上并不都有明显的血瘀症状或征象，可以说有 时 确难找出所谓的客观依据。他根据前贤的经验理论，在治疗发热病人时，常于辨证中采用清 热 活血、解毒活血、凉血活血等方法，重症、急症，多选用比较强峻的药物，如攻下逐瘀法等。 他曾 治一急性肾盂肾炎高热病人，同时见有口苦干、大便秘结难下、舌质红苔黄根厚腻、脉弦数 等 症。他认为该病证虽在下焦，然肝脉络阴器、湿热蕴蒸循经上犯于肝胆，肝胆火盛、热结阳 明则 便秘，热盛熬津、津液浓缩而血凝；肝经湿热又返而下注膀胱，此乃热瘀相搏、湿热互结， 致热 势持续不下。他予泻肝经实火、除下焦湿热，方中大黄、桃仁攻下逐瘀。五剂药三日服后热势 随之而下。又如他曾会诊几例严重上消化道出血的危急病人，用西药止血、抗炎、制酸、输 血扩 容和中药清热凉血止血等，仍出血不止。他针对患者面色苍白、神情淡漠、汗出肢冷、舌淡 脉数 等症状，分析认为：患者短时间大量失血，气随血脱，元气大伤，无以摄血；又因短时间大 量黑 便，肠道未能及时清除积血，且出血时过用寒凉，专事止涩会使已离经之血瘀凝不能排出体 外， 未离经之血郁滞不畅。有的则出现因瘀而发热，故对于肠道之留血易于清除。他综合其虚实 挟杂之症采用大剂别直参大补元气，合大黄下积滞、逐瘀血，以达血止不留瘀和祛瘀生新之 目 的。此外，对于某些慢性病人，他则常根据检查状况，予以微观辨证，进行理瘀活血。这些 虽无 明显瘀血征象的患者，经用理瘀力量较柔和的药物调治，日积月累缓缓图之，亦能达到较好 的 效果。他治疗一风湿性心脏病、阵发性房颤的病人，虽然症状与体征均无明显瘀血征象，但 他 根据病史、年龄，及甲皱微循环、血液流变学测定、实验室生化检查等指标，认为这些结果 的提 示与中医理论亦相符合。此风湿性心脏病系从痹证发展而来。 《素问·痹论》“脉痹不已，复 ： 感 于邪，内舍于心”而成心痹，心脉痹阻，瘀滞不畅，致心神失宁，故脉促而心动悸；又因痹 证日久， 反复感邪，渐致心阳不振，他首以通阳宽胸、祛风活血，活血药选鬼箭羽、川芎、生膝、丹 参，服药 一月无房颤出现，心悸怔忡与关节肿痛症状均减，跗肿消退，唯面有轻浮，继予通阳宽胸、 益气 养血、理瘀活血药丹参、当归、川芎。此后患者来信诉后一方间断服用五年，房颤迄未发作， 关 节肿痛明显好转。他说：慢性病的调治，急性发作的救治，均应明辨缓急轻重。所用之活血 化 瘀法和所选之行血理瘀药及其剂量的进退，亦宜与之相当。