刘嘉湘肿瘤临证（十)

癌 胰腺癌是指发生在胰腺上的恶性肿瘤，由于胰腺的解剖位置较深，早期症状常不明显， 而且肿块也不易被早期发现，因此胰腺癌有早期临床表现隐匿、发病迅速、预后较为凶险的 特点。近年来随着人们饮食习惯的改变，胰腺癌的发病率逐年上升，总的来说男性发病高于 女性，发病年龄多见于 40—65 岁之间。根据肿瘤生长的部位不同，有胰头癌、胰体癌、胰 尾癌之分，其中以胰头癌多见，约占胰腺癌的 60%~80%。 发病原因： 现代医学认为本病的病因尚不十分明确，可能与长期吸烟、饮酒、慢性胰腺疾病恶变、 环境中致癌物质长期作用等发病因素有关。 胰腺癌在中医临床中属于“癥瘕”“积聚”“黄疸”等病证之范畴。中医认为，其发病 、 、 与饮食不节，湿热内蕴；情志失调，肝气郁结；脾气虚弱，痰湿内阻等因素有关，久而导致 气滞血瘀、热毒内结形成腹块。 临床表现： 胰腺癌发病初期常无明显的临床症状，随着病变的进展，多数患者有腹部不适或疼痛、227食欲减退甚至厌食、恶心呕吐、腹泻或便秘、发热、体重下降等表现，有时可以摸到腹部包 块。如果肿瘤生长在胰头部位，容易压迫胆总管，引起阻塞性黄疸，此时大便呈陶土色。胰 体部癌与腹腔神经从相邻， 容易侵犯神经， 发生腹部间歇性或持续性疼痛， 并向腰背部放射。 晚期胰腺癌可转移至锁骨上淋巴结，肝脏、骨骼等部位，出现相应的症状。胰腺癌的诊断主 要依据临床症状、体征，胰腺 B 超、CT、MRI，以及 B 超、CT 引导下的胰腺穿刺活检、逆行 胰胆管造影（ERCP）等检查是常用的诊断方法。此外，血清淀粉酶、癌胚抗原、胰腺癌癌胚 抗原（POA） 、CA-199 等指标的测定有助于疾病的诊断、观察病情的变化、判断治疗效果。 治疗： 手术、放疗、化疗、中医中药治疗是目前胰腺癌常用的治疗方法。根治性手术是胰腺癌 的最佳治疗方法， 但是大多数患者明确诊断时已属于晚期， 不能手术根治或只能行姑息性手 术。近年来采用的以静脉化疗或动脉插管化疗、放疗、中药为主要内容的综合治疗，在一定 程度上提高了胰腺癌的治疗效果。 中医药治疗胰腺癌以辨证论治为原则， 采取辨证与辨病相结合的方法， 可以起到减轻手 术、放疗、化疗的副作用，提高治疗效果，减轻痛苦，延长生存期的作用。中医辨证一般可 以分为气滞血瘀、热毒蕴结、湿热黄疸三种类型。 气滞血瘀型治则为理气活血，软坚解毒，以膈下逐瘀汤为主进行加减。基本方为：丹参 30 克、丹皮 9 克、桃仁 10 克、红花 9 克、莪术 15 克、三棱 15 克、八月扎 30 克、拔葜 30 克、岩柏 30 克、木香 15 克、穿山甲 12 克、白花蛇舌草 30 克。 热毒蕴结型治则为清热解毒、软坚消癥，莲子清心饮加减，基本方为：莲子芯 10 克、 龙胆草 6 克、山栀 9 克、黄芩 15 克、黄连 3 克、生地 24 克、丹参 18 克、生大黄 12 克（后 下） 、蒲公英 30 克、土茯苓 12 克、生米仁 30 克。 湿热黄疸型治则为清热利湿、化瘀解毒，以茵陈蒿汤加减，基本方为：茵陈 30 克、山 栀 15 克、制大黄 12 克、龙胆草 9 克、金钱草 30 克、半支莲 30 克、龙葵 30 克、车前子 30 克、三棱 12 克、莪术 12 克、黄芩 12 克、黛蛤散 30 克（包煎） 。 典型病例： 施某某，男，65 岁。因“中上腹饱胀不适感三月”而就诊。患者三月前出现中上腹饱 胀不适感，在外院做 B 超、上腹部 CT 检查发现胰尾部占位性病灶，查 CA199?300U/，诊 断为胰腺癌，曾行介入化疗一个疗程，肿块无缩小，B 超检查发现肝脏多发转移灶，为进一 步中西医结合治疗而收治入院。入院时中上腹作胀，胃纳欠佳，大便溏薄，日行 1-2 次，舌 质淡红，苔薄，脉弦。证属脾气虚弱，气机阻滞，瘀毒内聚，积而成癥。治拟健脾理气化瘀 解毒。处方：太子参 12 克、白术15 克、茯苓 15 克、八月札 24 克、绿萼梅 12 克、青陈皮 （各）9 克、半夏 9 克、红藤 15 克、菝葜 30 克、野葡萄藤 30 克、炮三甲 12 克、煨木香 9 克、怀山药 30 克、木馒头 15 克、葫芦巴 15 克、鸡内金 12 克、谷麦芽（各）30 克。另予 软化汤口服，每日三次，每次 25ML。服上药七帖，腹胀、便溏均有好转，觉右胁下隐痛， 治守原法，原方加柴胡 9 克，又服十四帖，症状改善明显，精神也较前稍振作。随访半年， 病情稳定。 临诊要言： 胰腺位于腹腔深部，早期症状不太明显，因此在胰腺癌的诊治过程中强调“三早” ，即 早发现、早诊断、早治疗。一般而言，若出现进行性阻塞性黄疸、原因不明的上腹部疼痛牵 及腰背部、不能解释的短时间内血糖升高等情况应提高警惕，及时作相关检查以明确诊断。 本病的治疗以手术的彻底切除效果佳， 有手术指征者应积极争取早日手术， 术后配合化疗和 中医药治疗。晚期无法手术的患者以中医药治疗为主，必要时可选择放化疗治疗，以减轻痛 苦、延长生存期。 预防胰腺癌对降低发病率有着积极的意义， 平时应注意合理地饮食， 改正不良的饮食习28惯，戒除烟酒，控制高脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，少吃油炸食品，积极治疗慢性胰腺炎、 慢性胆囊疾患。 已确诊为胰腺癌的患者， 要保持情绪稳定， 安排好生活起居， 积极配合治疗。 饮食以营养消化的食物为宜，适当参加适当的锻炼，也可练习放松气功， ９．肾癌 肾癌是发生于肾实质细胞、 肾盂移行上皮细胞及输尿管的恶性肿瘤， 高发于 40—65 岁， 男性多于女性。肾癌发病常为单侧，左右发病的机会相等，双侧肾脏同时病变较少见，约占 肾癌的 1—2%。肿瘤多位于上、下极，少数侵犯全肾。早期常无症状，中晚期以血尿、腰 痛、腹痛或腹部肿块为肾癌的三大临床特征，若发生远处转移可出现相应症状。现代医学对 本病的治疗多采用手术、放射治疗、化疗、免疫治疗等方法。 发病原因： 肾癌的发病原因尚不明确， 有报道认为肾癌的发生与致癌化学物质， 如芳香族碳氢化合 物、黄曲霉毒素等的长期刺激、长期吸烟加上酗酒、职业接触致癌物质等因素有关。 中医学认为本病属于“肾积”“尿血”等病证的范畴，其发病多由肾气不足，水湿不化， 、 湿毒内生，结于腰府；或感受外邪，湿热下注，导致气滞血瘀所造成的。 症状表现： 肾癌早期常无明显的症状，随着病情的进展，逐渐出现三大临床症状：即间歇性无痛性 血尿、持续的腰部钝痛、腰部或腹部触及肿块。血尿以无痛性、间歇性、全程性，多伴有条 状血块为特点；腰痛可表现为持续性钝痛或肾绞痛；部分患者可触及上腹部或后腰部肿块。 在病程中可伴有恶心呕吐、消瘦、贫血、发热等症状。若晚期转移至肺，可见咳嗽、咯血； 转移至骨骼，出现明显的疼痛，部分患者因骨转移导致骨折；发生脑转移时，可见头痛、呕 吐等颅内压啊增高的表现， 也可见肢体偏瘫等神经定位症状。 尿常规检查可见有数量不等的 红细胞。X 线检查是诊断肾癌的重要方法，常用的有尿路平片、静脉肾盂造影等。此外， CT、MRI、同位素肾扫描、血清 C 反应蛋白检查对肾癌的诊断均有一定帮助。 治疗： 肾癌的治疗方法有手术、放疗、免疫治疗、激素治疗、化疗等，中医药治疗以辩证论治 为原则，可以提高患者机体免疫力，改善症状，稳定肿瘤。临床辨证可以分为湿热内蕴型、 瘀血内阻型、脾肾两虚型。 湿热内蕴型治疗原则为清热利湿，基本方为：萹蓄萹蓄 30 克、瞿麦 15 克、车前子 15 克、滑石 15 克、黄柏 10 克、土茯苓 30 克、马鞭草 30 克、白花蛇舌草 30 克、生地榆 30 克、甘草梢 6 克。 瘀血内阻型治疗原则为活血化瘀、理气解毒，基本方为：桃仁 9 克、红花 9 克、当归 12 克、赤芍 12 克、川芎 9 克、延胡索 30 克、香附 12 克、马鞭草 30 克、龙葵 30 克、白英 30 克、大小蓟（各）30 克、淡竹叶 9 克。 脾肾两虚型的治疗原则为温肾健脾，解毒利湿。基本方：熟地 12 克、淮山药 15 克、山 芋肉 12 克、杜仲 12 克、枸杞子 12 克、八月扎 15 克、土茯苓 30 克、蜀羊泉 30克、龙葵 15 克、白花蛇舌草 30 克、菟丝子 12 克、熟附片 9 克、鹿角片 9 克、鲜灵脾 12 克、仙茅 12 各 克、鸡内金 12 克、焦楂曲 12 克 。 典型病例： 李某某，男，58 岁。2 月前行左肾肿瘤手术，摘除左肾，病理诊断为左肾透明细胞癌， 术后干扰素 300 万单位隔日肌注。 就诊时自觉容易疲劳， 左腰部酸胀下坠感， 脉弦， 尺脉弱，苔净，舌质红，舌边有齿印。 证属肾癌术后余毒未清，正气损伤，肾气不足，气机失畅。 治拟健脾益肾，理气和络。处方：生熟地各 15 克、女贞子 10 克、甘杞子 12 克 、山萸肉 10 克、丹皮参各 9 克、淮山药 30 克、石上柏 30 克、蜀羊泉 15 克、生苡仁 30 克、肥知母 1229克、 黄柏 6 克、土茯苓 30 克、生黄芪30 克 、乌药 9 克、桑寄生 15 克、苁蓉 15 克、 仙灵脾 15 克。另外加服六味地黄丸 8 粒，每日三次。 服药一月，腰酸减，寐安，脉细苔净，质淡红。治宗原法，原方加减，一直服药，随 访至今一年半，未见复发转移。 临证体会： 肾脏肿瘤种类很多，有良、恶性之分，但大多数属于恶性肿瘤，其中以起源于肾小管上 皮的肾细胞癌（简称肾癌）最为常见，约占肾脏肿瘤的 85%以上，其次为肾盂移行细胞癌、 肾母细胞瘤。 其发病原因可能与化学致癌物质、激素、放射线、病毒感染、长期服用某些 药物， 以及肾脏的慢性疾病有关。 肾癌的诊断主要依据三大典型症状 （即血尿、 腰痛、 肿块） ， 以及尿常规、尿路平片、肾动脉及肾盂造影、B 超、CT、磁共振、放射性核素等检查。本 病目前以手术治疗为主，积极、长期的中西医结合治疗对预后有利，晚期患者应用激素治疗 对缓解症状有一定的作用。中医治疗以辨证论治为总的原则，可采用清热利湿法、活血化瘀 法、化痰消积法、健脾益肾法等。 9.膀胱癌 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，好发于 50-70 岁的男性，男女发病率之比为 3-4： 1。无痛性肉眼血尿是其最常见的首发症状，40 岁以上的成年人，出现不明原因的无痛性肉 眼血尿都应进行相关的检查。一般情况下首先采用无痛苦的、简单的、非创伤性检查，如尿 路平片、尿液浓缩找病理细胞、B 超检查、CT 检查等，然后采用有创伤性的检查，如膀胱 镜检查。本病在中医学中属于“溺血”“血淋”“癃闭”“血淋”等病证的范畴。 、 、、 发病原因 膀胱癌的发病原因至今尚未十分明确， 但大量的研究表明， 其发病原因可能与长期接触 乙萘胺、联苯胺、品红等化学致癌物质有关，因此长期从事染料、橡胶、塑料、制革等职业 的人员易发生膀胱癌。 此外，吸烟、 寄生虫和病毒感染、 膀胱的慢性疾患等