刘嘉湘肿瘤临证（六）

，脉濡缓或濡滑。治以健脾化湿，理气化痰 六君子汤 加减。党参 12 克，白术 12 克，茯苓 12 克，生薏米 30 克，半夏 9 克，陈皮 9 克，杏仁 9 克，瓜蒌皮 30 克，石见穿 30 克，石上柏 30 克，百部 12 克，紫苑 12 克，谷麦芽（各）30 克，鸡内金 15。 2． 阴虚内热：咳嗽无痰或痰少而粘，痰中带血，口干，低热盗汗、心烦失眠，胸痛气急。 舌质红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。治以清肺润燥，润肺化痰 百合固金汤加减。南 北沙参 15 克，天麦冬（各）15 克，百合 9 克，杏仁 9 克，全瓜蒌 30 克，鱼腥草 30 克，白 花蛇舌草 30 克，八月扎 15 克，石见穿 30 克，石上柏 30 克，苦参 12 克，干蟾皮 12 克，夏 枯草 12 克，生牡蛎 30 克，谷麦芽（各）30 克，鸡内金 15。 3．气阴两虚：咳声痰少，咳声低弱，痰中带血或咯血，神疲乏力气短，面色苍白，自汗 盗汗，口干咽燥，舌淡红或舌红有齿痕，舌苔薄，脉细弱。治以益气养阴，清化热痰 生脉 散合沙参麦冬汤加减。生黄芪 30 克，白术 12 克，北沙参 15 克，天冬 12 克，生薏米 30 克， 杏仁 9 克，瓜蒌皮15 克，石见穿 30 克，白花蛇舌草 30 克，夏枯草 12 克，生牡蛎 30 克， 谷麦芽（各）30 克，鸡内金 15。 4． 阴阳两虚：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣、畏寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿 频，舌质淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细。治以温阳滋阴，消肿散结 沙参麦冬汤合赞育丹 加减。如北沙参 30 克，天冬 15 克，生熟地（各）12 克，仙灵脾 12 克，肉苁蓉 15 克，仙 茅 9 克，石见穿 30 克，石上柏 30 克，王不留 15 克，辟荔果 15 克，芙蓉叶 30 克，川贝 9 克，蚕蛹 12 克。165． 气滞血瘀：咯痰不畅，痰暗血或夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，痛有定处，颈部及胸壁 青筋显露，唇甲紫暗。舌暗红或青紫，有瘀点瘀斑，舌苔薄黄，脉细弦或涩。治以理气消肿， 活血化瘀 复元活血汤加减。桃仁 12 克，王不留 15 克，丹参 12 克，莪术 9 克，蜂房 9 克， 八月扎 15 克，川郁金9 克，全瓜蒌 30 克，夏枯草 12 克，海藻 12 克，昆布 12 克，山豆根 9 克，石见穿 30 克，白花蛇舌草 30 克，山慈姑 15 克，生牡蛎 30 克，谷麦芽（各）30 克， 鸡内金 15 克。 康复指导 1．肺癌主张根据病人的身体状况、肿瘤的病理类型和分期等选择手术、放疗、化疗等多 学科综合治疗；中医药治疗可应用于各个阶段。 2． 肺癌病人应戒烟，饮食宜清淡，营养丰富，忌食油腻、煎炸、辛辣刺激食物以及发物 等，保持乐观心态。 3． 肺癌病人应定期进行复查，以便及早发现复发和转移，及时采取治疗措施。 典型病案 虞××，男性，77 岁，已婚，工人，退休，住院号：144613，籍贯：浙江绍兴，新泰路 60 弄 79 号，身份证：310108230508161 病人 1999 年 10 月因咳嗽、痰中带血,在地段医院胸透发现“左上肺块影”，遂就诊于市 第一人民医院，胸部 CT 示：右肺上叶癌，右肺门及纵隔淋巴结肿大，右肺中叶纤维条索灶， 主动脉弓硬化，肺动脉高压，胸椎退行性变。建议纤维支气管镜检查，家属拒绝检查，在我 科门诊中药治疗，痰血止。为进一步治疗 2000 年 1 月 4 日来我科住院治疗。病人咳嗽，咳 痰不利，痰色白，有时胸背疼痛，大便干燥，纳可，夜寐安，舌质红，苔薄白，脉细。中医 辨证属气阴两虚，瘀毒内结，治以益气养阴，化瘀解毒为主：自拟方：生黄芪 30 克，生白 术 9 克，茯苓 12 克，南沙参 30 克，北沙参 15 克，生苡仁 30 克，鱼腥草 30 克，石上柏 30 克，石见穿 30 克，炙百部 12 克，川象贝（各）12 克，炙枇杷叶(去毛)12 克，黄芩 9 克， 莪术 12 克，全瓜蒌(打)30 克，枳壳实各 24 克，鸡血藤 30 克，防己 15 克，谷麦芽各 30 克， 炙鸡内金 12 克。 以上方为主加减服用，病情胸部疼痛缓解，病人见咳嗽痰血，1 月 12、13 日两次痰涂片 找到腺癌细胞（病理号：2000-102，2000-125）请刘师会诊，刻下：病人咳嗽，痰中带血， 咳痰不利，右肩背酸痛，大便干燥，4-5 日一行，纳可，夜寐安，舌质红，苔薄，脉细。中 医辨证属痰毒内结，蕴久化热，热盛伤阴，灼伤肺络，清肃失司。治以养阴清肺，解毒散结。 南北沙参各 30 克，天麦冬各 15 克，百合 15 克，桑白皮 9 克，瓜蒌皮仁（各）30 克，杏 仁 9 克，石上柏 30 克，石见穿 30 克，八月扎 15 克，七叶一枝花 15 克，干蟾皮 9 克，忍冬 藤 30 克，炙紫苑 12 克，生地榆 30 克，白茅根 30 克，炙鸡内金 12 克。 配合软化汤 25ml，日三次口服。 两周后复诊，病人痰血止，咳嗽减，痰少易咳，纳可，大便 1-2 日一行，夜寐安，舌脉同 前。原方去生地榆，继续服用。 药后合度，原方进退，出院时复查 CT 示：病灶稳定。随访存活 3 年余。 评析：肺癌属中医学中的“肺积”，临床中医辨证以气阴两虚为多，但是不能一见肺癌概 以气阴两虚证治。本例辨证气虚症状不明显，擅用生黄芪，生白术等温补之品，中医认为肺 为娇脏，喜润恶燥，邪毒蕴肺，极易化热，热盛伤阴，灼伤肺络，进一步耗伤肺气，灼伤肺 阴，造成恶性循环。故刘师去生黄芪，生白术等，重用养阴之南北沙参，天麦冬，佐以生地 榆、白茅根凉血止血，配合软化汤软坚散结，养阴清肺，解毒散结，凉血止血，标本兼治。 故复诊时痰血止，诸症减轻。原方进退，连续服用，病情稳定。可见，辨证论治肿瘤，中医 治癌之道也。 方××，男，77 岁，已婚，退休，2001 年 10 月 10 日初诊。17主诉：咳嗽咳痰半年余，伴左侧胸痛。 现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，自服消炎药及止咳药水等，效果不明显。 2001 年 7 月因咳嗽，痰中带血，伴有脚肿，就诊于新华医院，B 超示：左侧胸水，CT 示： 左上肺块影，伴左侧胸腔积液，遂住院治疗（住院号：39914） 。住院后，先后予以抽胸水 4 次，均为血性，胸水中找到腺癌细胞，并胸腔中注入短棒杆菌，胸水控制。ECT 示：颈椎及 两膝关节核浓聚。出院诊断： （1）支气管肺癌，原发性，左肺，腺型（T4N0M1） ，Ⅵ期， （2） 冠心病，心功能不全。因患者年高体弱，无法难受化疗，求治于中医。刻下：咳嗽少痰，左 侧胸痛，大便日 3-4 次，尚实，脚肿，脉弦，苔薄腻，质淡。PE：左锁骨可触及 0.3×0.3cm 质硬结节一个，粘连，双下肢浮肿（+） 。中医辩证属肺脾两虚，湿毒内蓄，清肃失司，运化 无全。治以益气健脾，温阳利水，肃肺解毒。拟方如下：生黄芪 30 克，炒白术 12 克，茯苓 30 克，党参 12 克，生苡仁 30 克，杏仁 9 克，山海螺 30 克，猫人参 30 克，石上柏 30 克， 石见穿 30 克，白花蛇舌草 30 克，葶苈子 30 克，八月扎 15 克，仙灵脾 15 克，葫芦巴 15 克，炙鸡内金 12 克，车前草 30 克。 水煎服，每日一帖，早晚分服。 11 月 3 日复诊，药后合度，左侧胸痛，双下肢浮肿减轻，新华医院 B 超左侧胸腔可探测 到液性暗区 57mm，咳嗽，痰中痰血，上方加仙鹤草30 克，茜草根 30 克，龙葵 30 克凉血止 血，利水。 连续服用 14 帖后，痰血止。 守原方加减进退，连续服用半年。 02 年 5 月 23 日复诊， 新华医院复查胸片示： 左肺主动脉弓旁可见一类圆形密度增高阴影， 与前片相仿，两肺野未见扩散，右上陈旧性 TB，B 超示：左侧胸腔可探测到液性暗区，最大 直径 10 mm，左侧胸腔少量积液。效不更方，治宗原法，中药治疗，病灶稳定，胸水稳定， 1 年半后死于心脏病。 评析：肺癌出现胸水属晚期，属中医学“悬饮”的范畴，患者年高体弱，肺脾两虚，脾气 虚弱，运化乏权，湿毒内蕴；肺气不足，清肃失司，气不布津，停而为饮。根据患者咳嗽少 痰，纳呆，脚肿等症状，结合苔薄腻，舌质淡，脉弦。中医辨证属肺脾两虚，湿毒内蓄。治 以益气健脾，温阳利水，肃肺解毒。药用生黄芪补中益气托毒，兼可利水消肿，党参补中健 脾，补脾益肺，参芪合用培土生金，脾气健旺，饮生无源；脾主运化水湿，喜燥恶湿，以炒 白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿化痰利水，生苡仁健脾渗湿，利水。饮为阴邪，仲景曰： “病 痰饮者，当以温药和之” ，故在温中健脾的同时，选用仙灵脾，葫芦巴温肾助阳，脾为后天 之本，肾为先天之本，内藏元阴元阳，脾阳根于肾阳，故温肾与健脾配伍，扶正固本，共为 主药，辅以山海螺，石上柏，石见穿，白花蛇舌草等清热解毒，化痰散结，抗肿瘤，佐以杏 仁苦泄降气，止咳通便，葶苈子辛苦而寒，泄肺而下气，行水而消痰，车前草，猫人参清热 解毒，利水，四药合用，泄肺利水。全方扶正祛邪，标本兼治，甘温健脾温肾，以升清阳， 饮生无源，苦泄肃肺，以降浊阴，邪从小便得解。选药精当，疗效显著。 ２．鼻咽癌 鼻咽癌是指发生在鼻咽部和侧壁的恶性肿瘤，好发于黄种人，有明显的种族差异。40 岁~60 岁为发病高峰年龄，男女发病之比为 2—3:1，在我国南方地区如广东、广西、湖南发 病率较高。流行病学调查结果表明，鼻咽癌的发病原因可能与 EB 病毒感染、环境、饮食和 遗传等因素有关。鼻咽癌早期常无明显症状，少数病人偶有血涕或单侧耳鸣，随着病情的发 展，可出现鼻塞、耳鸣耳聋、颈淋巴结肿大等症状，晚期病灶进一步侵及颅脑而出现头痛、 复视等症状，还可通过血行转移至远处而出现相应的症状。 鼻咽癌的治疗方法包括放射治疗、外科手术治疗、化疗、中医药治疗和免疫治疗。鼻咽 癌对放射线有一定的敏感性， 因此放疗对鼻咽部癌灶和颈部淋巴结有一定的疗效， 化疗药物18对鼻咽癌也有一定的近期作用，如果以放疗、化疗、中医药治疗相结合的综合治疗，疗效更 为理想。 发病原因： 现代医学认为鼻咽癌的病因尚不十分明确，流行病学调查提示其病因可能与 EB 病毒感 染有关，鼻咽癌病人 EB病毒抗体的阳性率很高，EB 病毒的感染与鼻咽癌发病呈正相关。环 境和饮食因素也是诱发鼻咽癌的一种原因， 对广东的调查发现， 鼻咽癌高发区的大米和水中 的微量元素镍含量较其它低发地区高，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。此外，鼻咽癌病人有种 族、家族聚集现象，说明鼻咽癌的发生与遗传因素也有一定的关系。 中医认为鼻咽癌的病因分为虚实两类， 虚者以阴液亏损脏腑失养为主， 实者与肺热痰火、 肝胆火毒有关。 症状表现： 鼻咽癌常见的临床症状有回缩性血涕、鼻出血、单侧耳鸣、听力减退、耳内闭塞感、不 明原因的淋巴结肿大、面麻、头痛、复视、伸舌偏斜、舌肌萎缩等。鼻咽镜检查，可以发现 鼻咽侧壁、鼻后孔或鼻咽顶等处的病灶，X 线平片检查或 CT 检查可以了解肿瘤的范围和颅 底破坏情况，脱落细胞检查和鼻咽部活检是确诊的主要手段。 治疗： 鼻咽癌的治疗常采用