刘嘉湘肿瘤临证（四）

红为心肺热盛，舌边红为肝胆热盛，舌心红为胃热伤阴，舌光边无苔，又称“镜 面舌” ，为津液大伤，临床上鼻咽癌、腮腺癌以及头颈部肿瘤局部放疗后多见镜面舌，中医 认为属热毒（放疗）伤阴。 （3）青紫舌：一般为气血瘀滞之象，肿瘤病人多见舌质青紫或紫暗，或伴有瘀斑、瘀点。 （4）淡白舌：舌色淡白，主气血两虚、阳虚。 （5）肝瘿线：常出现在舌左侧或右侧或双侧，为紫或青紫色，成条纹状或不规则斑块或 瘀点，偶见于舌尖。研究表明肝瘿线可作为肝癌诊断的辅助体征和早期发现肝癌之参考。 1．2．2 舌体 （1）胖大舌：舌体比正常人大而厚，伸舌满口，称为“胖大舌” 。舌体胖大，舌色淡白， 多为气虚、阳虚；舌体胖大，舌色红，多为里热。 （2）齿痕舌：舌边出现齿印，舌体胖大常常有舌边出现齿印，但也有舌体不胖大而出现 齿痕。凡齿痕，多属虚证，如舌体胖色淡有齿痕，为脾气不足，体瘦舌红有齿痕，为气阴两 虚。 （3）瘦薄舌：舌体比正常舌瘦小而薄，称为“瘦薄舌” ，是舌失滋养的表现。舌体瘦薄， 舌色淡白，为气血两虚；舌体瘦薄，舌干少苔或无苔，为阴虚火旺；舌体瘦薄，舌色红绛， 为热极津涸，多见肿瘤久病，热毒耗阴。 （4）裂纹舌：舌面出现各种形状的裂纹、裂沟、深浅不一，多少不等，统称为“裂纹舌” ，10是精血亏虚，或阴津耗损，舌体失荣，舌面**萎缩或组织皲裂所致。舌色浅淡而有裂者， 为血虚；舌色红绛而有裂者，热盛伤津，阴津耗损所致。 （5）芒刺舌：舌的蕈状**增大，高突，并形成尖锋，形如芒刺，抚之棘手，称为“芒 刺舌” 。舌生芒刺，为脏腑阳热亢盛，或为血分热盛之象，芒刺越大越多，邪热越重。舌尖 生芒刺，多属心火亢盛；舌边生芒刺，多属肝胆火盛；舌中生芒刺，多属胃肠热盛。 1．2．3 舌苔 舌苔：主要反映胃肠道消化功能状态和邪浊深浅，正常舌苔是胃气所生，薄白而清净、厚 苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致。 （1）腻苔：为湿浊、痰饮、食积，多由湿浊内蕴，阳气被遏所致。 （2）剥苔：为胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，也为全身虚弱之象。 （3）滑苔：为水湿内聚之象，主寒、主湿。 （4）燥苔：为津液亏耗，或阳气为阴邪所阻，津失输布之象。 2．闻诊 包括听声音和嗅气味。肿瘤病人闻诊主要注意以下几点， 2．1 声音嘶哑：若声音嘶哑，日见加重，消炎治疗无效者，多为肺癌或纵隔肿瘤压迫喉 返神经所致。 2．2 呼吸：呼吸的强弱快慢、长短是观察的主要内容。若出现呼吸急促，动则加重，考 虑肺癌或纵隔肿瘤压迫或侵犯气管、胸腔积液或肿瘤在肺内广泛扩散所致。 2．3 咳嗽：肺癌、纵隔肿瘤、食管癌或乳腺癌等放射治疗后出现干咳、咳声嘶哑，应考 虑放射性肺炎所致。 2．4 呕吐：食入即吐，考虑食管癌或贲门癌，朝食暮吐或暮食朝吐，考虑胃窦部癌，均 为肿瘤引起的梗阻。化疗可引起的呕吐。 2．5 嗅气味：宫颈癌或乳腺癌、黑色素瘤破溃之气味腥臭，上颌窦癌、喉癌以及口腔肿 瘤晚期溃破时，口中秽气，腐臭难闻，多为肿瘤溃烂合并感染所致。 3．问诊 问诊在中医四诊中占有重要的地位，古人总结有“十问歌” ，如病人有无恶寒、发热，有 汗无汗，头身胸腹情况，以及睡眠、饮食、二便、经带等。对于肿瘤病人注意询问肿块、发 热、疼痛、出血、消瘦等。同时应结合现代医学知识询问肿瘤的西医诊断，病理类型，分期、 曾经采取过的治疗方法， 以及与肿瘤的相关的各种临床和实验检查结果等， 对中医的辩证论 治都有很大的帮助。 4．切诊 脉诊是中医学的一种独特的诊病方法，也是中医辨证的一个重要的依据，中医传统的脉象 有 28 种之多，对于肿瘤病人临床常见的有沉、细、弱、弦、滑、数、涩、促、结、代等。 沉脉：为病在里的主脉，脉沉有力，属实证，脉沉无力，多属脏腑虚弱，正气不足，或阳 虚气陷，不能升举。 细脉：为气血虚弱，诸虚劳损，又主痛甚，湿邪阻遏脉道。 弱脉：极软而沉细之脉，主阳气虚衰或气血俱虚。 滑脉：主痰饮内停，实热内蕴，食滞等。 弦脉：主病在肝胆，痰饮内停，或诸痛之证。 数脉：常常表示邪热内蕴，数而有力为实热，数而无力为虚热； 涩脉：常常表示气滞血瘀，痰食内停，或为伤精、血少，涩而有力为实证，涩而无力为虚 政证。 促脉：主阳盛实热或邪实阻滞之证。 结脉：结而有力，为气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络；结而无力，为气血虚弱。11代脉：主脏气不衰微。 2．体征检查 上腔静脉综合症：是上腔静脉阻塞而致的一组症候群。纵隔和气管旁淋巴结的恶性肿瘤或 转移病变，肿瘤直接侵犯血管壁和/或血管内血栓形成等，临床以肺癌最常见。常见的体正 有：颈静脉扩张，颜面浮肿，呼吸急促（30 次/分以上） ，上肢肿胀，声音嘶哑等。 胸水症：恶性胸腔积液约占各种原因的胸腔积液的一半，常见于肺癌、乳腺癌、恶性淋巴 瘤、以及卵巢癌、胃肠道恶性肿瘤等。恶性胸腔积液的症状可因起病缓急和胸水量的多少而 不同。 典型的胸腔积液的体征是患侧肋间隙饱满， 叩诊浊音， 语颤减弱， 呼吸音减弱或消失， 大量积液是气管移位，心尖搏动移位。 腹水症：恶性腹水常见于腹膜原发肿瘤、恶性间皮瘤或继发于卵巢癌、胃肠道恶性肿瘤、 **内膜癌、乳腺癌等。主要表现为进行性腹胀、腹痛、消化不良、消瘦等。典型的腹水的 体征是腹部膨隆，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性等。 3．X 线检查 X 线平片是最基本的 X 线检查方法，可用于胸部肿瘤、骨骼系统肿瘤、消化系统肿瘤、泌 尿系统肿瘤、颅内肿瘤等多种疾病的诊断，必要时，还可辅以特殊检查或造影检查来显示病 灶。 临床上 X 线平片对骨骼系统及呼吸系统肿瘤效果最佳。肺部的肿瘤性病变（原发性和转移 性）均可在 X 线平片上显示其部位、形态和大小，诊断效果明显，方法也很简单，因而胸部 X 线摄影是早期发现病灶，随访观察和普查等最好的检查方法，应用非常广泛。对于骨肿瘤 或骨转移引起的骨质破坏或增生， 在平片上能清楚显示出来， 而且能对许多骨肿瘤作出定性 诊断。 但是，X 线平片也有不足之处，较小的病灶或复杂骨胳的病灶由于重叠结构的掩盖，X 线 平片可能难于显示或显示不清， 仍须进一步作 CT、 或造影检查， MRI 才能作出更明确的诊断。 4．B 超检查 B 超检查比 X 线、核素、CT 等检查方法方便、经济、不依赖放射线，检查时不必担心受放 射线的照射和损害， 临床应用日益广泛， 甚至已成为某些恶性肿瘤首选的影像协助诊断方法。 B 超能从多角度、多方位对病灶进行连续显示观察，有助于了解肿瘤的部位，与周围组织器 官的关系，对癌症的诊断和治疗有重要帮助。 B 超检查一般对 2cm 的肿物即能探测出来，常用于腹部肿瘤，如肝癌、胰腺癌、胆囊炎、 胃癌、恶性淋巴瘤、肾癌等，盆腔肿瘤，如**癌、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌等，以及睾 丸肿瘤、甲状腺癌等的检查。此外，B 超检查对胸、腹腔积液的发现、定量和穿刺定位等也 十分常用。 5．CT 检查 CT 是电子计算机横断体层摄影的简称，是 X 线扫描检查与电子计算机结合起来的产物， 其特点是：①图像清晰、诊断效果好。②具有高度灵敏的分辨力，较常规 X 线摄影的敏感性 大 100 倍，可以发现在小在 1cm 以上的病变，对早期肿瘤的诊断有很大价值。③为横断面成 像，没有影像重叠。CT 已广泛应用于肿瘤的诊断、分期、判断预后、治疗后随访等。 CT 检查对颅内肿瘤诊断的准确性较高；对胸、腹腔内的癌病灶，可以明确癌病灶侵犯的 范围，是否侵犯周围的器官；对盆腔内的肿瘤，可以发现 X 线检查难以区分的病变。 CT 检查虽有很多优点，但也有一定的局限性，对空腔脏器，如胃肠系统等的肿瘤的诊断 有一定困难，对于较小的病灶也容易漏诊，费用相对比较高。 6．ECT 检查 ECT 即发射式计算机处理断层摄影，取其英文名称的第一个字母缩写而成（Emission Compute Rized Tomography） 。基本原理是利用放射性核素或放射性药物引入体内作放射源，12通过信息采集，计算机处理，重建图像，显示"靶器官"的血流动动态功能变化及各断面的影 像。 ECT 检查的优点：无创伤、简便等特点，受检查者完全处于生理状态下，更直观地显示脏 器的形态、位置、大小，能动态地观察脏器血流、功能变化，能重建多维空间图像，因而能 确定脏器内有无肿瘤存在，其准确位置、大小、范围如何，血流供应，功能及组织形态有无 变化。对临床诊断、肿瘤病程分期、治疗方案拟订、疗效随访、预后评估均有很大实用价值。 临床上，ECT 是检查肿瘤是否有全身骨骼转移最常用的方法，对甲状腺、脑、肺、肝等 处肿瘤的诊断有较大的帮助。 7．MRI 检查 核磁共振成像或称磁共振是一新兴的医学影像诊断技术， 70 年代随着电子计算机技术、 是 微电子技术和低温超导等技术综合发展的产物。 是一种无损伤的检查方法， MRI 无电离辐射， 不需要含碘造影剂，可以从横断面、冠状面及矢状面 3 个方位显像，利用快速流动血液的流 空现象， 即可显示心脏及大血管解剖和病变。 运用不同的脉冲序列可产生不同的磁共振信号 而获得不同的 MRI 图像。自从 80 年代正式应用于临床以来，显示了独特的优越性，对脑深 部肿瘤、脑干肿瘤、脊髓肿瘤、纵隔内肿瘤、心脏肿瘤等可以明确诊断。 和 CT 相比，MRI 没有 X 线，对人体没损害。多平面直接成像，对软组织的显示能力为 CT 所不能比拟。 多平面直接成像可直观地了解病变的范围、 起源和侵犯的结构， 对肿瘤的定位、 定性、手术方案的制订及预后的估计都有重要的意义。 9．PET 检查 正电子发射型计算机断层成像（Positron Emission Computed Tomography, PECT） ，简称 正电子发射断层成像（Positron Emission Tomography, PET） ，是当今世界上核医学最前沿 的技术。PET 检查所得到的影象结果反映的是在疾病作用下身体功能上的特征，它的图像可 以观察到人体细胞代谢的情况，而不单纯是解剖学上的特征。 传统的诊断技术看到的是体内脏器解剖学上的病变，但是，一般来讲，病变在发展到出现 明显的解剖学上的变化之前， 体内都会发生大量的生化改变， 这些改变是利用传统的诊断仪 器与手段无法察觉，但 PET 却可以。显然，PET 比传统的诊断技术能够在早期诊断出各种的 身体病变，比 X 线平片、CT、MRI 等更胜一筹。 PET 诊断对人体无侵入性伤害，可以很有效地检测出多种常见癌症及心脏病、神经疾病等 的病灶所在， 因此， 免去了很多其他费