【干货】壶腹癌的影像学诊断

壶腹周围癌占消化道恶性肿瘤的5%, 是低位胆道梗阻的常见原因, 主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠乳头癌。由于壶腹癌的解剖结构比较特殊, 尽管这些肿瘤的来源和组织类型可能不一样, 但它们在临床进程中, 却有着相似的临床表现, 常见症状为黄疸、消瘦和腹痛。同样, 它们在影像学上的表现也极为相似, 即使手术过程中也难以将它们区分开来, 故临床上统称其为壶腹周围癌, 简称为壶腹癌。

检查方法

由于壶腹部解剖涉及胆管、胰管、肠管等多个空腔脏器, 对于影像学检查来说, 也是一个难点。目前临床上针对壶腹癌所开展的影像学检查主要包括超声（US）、超声内镜( EUS )、计算机断层扫描 （CT)、内镜逆行性胰胆管造影(  ERCP )、磁共振（MR I)、磁共振胆胰管成像(MRCP)等多种无创及有创性检查方法。

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超声

B 超或多普勒超声检查简捷、经济、无创被广泛应用于胆胰疾病的检查, 在诊断壶腹部肿瘤的主要优势在于它能显示管道内部的情况, 特别是它灵活简便可用多种促使胆道及局部肿块显示的方法来了解梗阻的部位。彩色多普勒超声( CDFI) 显像技术在确定肿瘤和相邻血管组织空间的关系方面不受胰腺血管的影响而更加精确。

超声诊断为十二指肠末段癌，“→”所示为肿瘤

超声诊断壶腹癌，胆总管末段呈“﹥”穿入肿块内，上下箭头所示为低回声肿块影。

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CT检查

CT 检查简单、方便、图像清晰, 分辨能力高, 能显示5mm 以下的细小病灶, 并具有三维重建功能, 已成为目前临床中最常使用的影像学检查技术, 在壶腹癌检查中也广泛使用。普通的CT 平扫对壶腹癌的间接征象（肝内外胆管扩张、胆囊增大。双管征、胰体尾部萎缩等）显示尚理想, 然而, 对于较小的壶腹癌显示效果欠佳, 尤其对于梗阻部位病灶的显示甚不理想, 只有行CT增强扫描才能提高对较小壶腹癌的检出率。在临床上还常用低张法CT 增强扫描来提高壶腹癌的诊断率。

肝内胆管明显扩张，呈软藤样

胆总管明显扩张，合并胆囊增大

胰管扩张，与扩张的胆管平行，呈“双管征”

双环征，表现为十二指肠内套着扩张且下坠的环形胆总管影

结节影，十二指肠降段显示了乳头状软组织结节影，边缘不规则、凹凸不平

十二指肠降段内侧多弧形外压痕迹

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ERCT检查

ERCP不但可直接观察乳头部病变, 并可在直视下做病理活检而达确诊,还可对部分病例作介入治疗, 在年老体弱或病期较晚不适于行根治性手术的患者中, 通过ERCP可以置入永久性内支架以达到减轻黄疸的目的。

壶腹癌

（a）.ERCP示胆总管全程扩张；

（b）.示壶腹部充盈缺损，胆总管呈“截断征”

（c）.十二指肠局部呈反“3”字征，胆总管扩张

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MRI、MRCP检查

MRI对软组织分辨率高, 又可任意方位成像,且不需要造影剂, 无创伤, 安全简便。MRCP是一种非介入性胆胰管成像技术。与CT 相比,MRI在显示癌肿病灶及与周围结构关系上更清晰, 而MRCP对于胆系的全貌及胰管都能清楚地显示, 对梗阻部位的判断也更为直观, 具有较高的敏感性、特异性和准确性。

十二指肠乳头癌

（a）.T2WI示十二指肠左前方乳头区稍高信号肿块；

（b）.T1WI示肿块呈稍低信号；

（c）.MRCP示双管征，胆管呈软藤样扩张

壶腹中-高分化腺癌 （A、B）常规T2WI抑脂序列最后两层未见明显异常

（C）MRCP示肝内胆管扩张，胆总管全程扩张，梗阻端呈锥状，胰管未见扩张

（D）薄层T2WI见壶腹部管壁不规则增厚，信号减低（箭头所示）

总结

壶腹周围癌的诊断不仅需要定位、定性, 还要尽可能早期诊断, 有助于制定手术方案。临床常用的壶腹癌影像技术多种多样, 在诊断的准确性、实用性上各有千秋, 临床工作中应根据患者的病情综合考虑,选择最有效的诊断技术, 从而有效地提高壶腹癌的诊断水平。

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