ERCP、CT、MRCP对胆胰疾病诊断及治疗的应用

【关键词】  ERCP

        摘 要: 胆胰疾病是临床上常见的疾病，其诊断依据主要靠影像学检查。随着医学影像技术的发展，胆胰疾病的影像学检查技术也在不断补充和完善，已形成包括X线造影、B超、CT、MRCP及ERCP和PTC等完整的检查体系。如何评价这些检查方法的作用、价值与限度，加以合理应用，对胆胰疾病的诊断至关重要，也是进行外科或内科以及介入治疗的首要前提。对几年来在胆胰疾病的影像学诊断和治疗方面的发展概况进行综述，重点探讨ERCP、CT和MRCP在胆胰疾病诊断及治疗中的价值。
      
       关 键 词: ERCP;CT;MRCP;胆胰;诊疗

     1 CT在胆胰疾病诊断及治疗中的应用价值

       自从70年代CT应用于临床以来，胆胰疾病诊断的准确性也在不断提高。1982年Baron提出CT对胆管梗阻部位和病因诊断的准确性分别为88%和70%;1991年Pasanen提出对原发性胆管梗阻疾病诊断的敏感性为77%，特异性为96%。Pasanen等认为CT对胰腺肿瘤的诊断是较敏感的影像技术之一，但对梗阻部位肿块的鉴别有一定困难，尤其是局限型和弥漫型胰腺炎与肿瘤疾病的鉴别。Tobajas提出CT对胰腺上部和壶腹部梗阻是最有效的影像方法，其敏感性为89.1%。CT诊断胆管结石的敏感性为83%，对壶腹肿瘤的敏感性为75%。对胰腺肿瘤和胰腺炎的诊断准确性为87%和88%。另外，Schulte在CT对胆胰疾病诊断的研究中分析了肝门部肝总管和胰头胆总管2个水平上的观察结果，证明胆总管下端局限性同轴型管壁增厚的原因是胰腺炎引起的胆总管周围炎症和胰腺内胆总管部分的纤维化所致，也可由于胰腺癌或胆总管部分梗阻，胆管 壁被肿瘤浸润和有淋巴水肿。胆总管结石多引起管 壁的弥漫性同轴型增厚。一些作者对胰十二指肠静脉系统（PDVS）在CT上的表现与胰胆系统疾病之间的联系进行了研究，以求通过观察PDVS的改变而达到早期发现和诊断胆胰系统疾病的目的。Mori对有和无胆胰系统病变的2组病例之间的PDVS作了对比研究，重点是胰十二指肠上后静脉（PSPDV），结果发现:1）无论是否有胰头肿瘤，只要在CT图像中见到PSPDV可能出现的领域，直径在34mm以内，即可能为正常的PSPDV;2）在CT图像上表现为正常的门静脉―肠系膜上静脉系统（P―SMV）即使看不到PSPDV，也提示门静脉系统无病理情况。以上2种情况可实行根治手术。如果出现胰头部肿块而见不到PSPDV，则可能是肿瘤侵犯PSPDV而致影像模糊。3）扩张的PSPDV伴有P―SMV时，根治手术已不适宜。4）当扩张的PSPDV伴有正常的P―SMV，提示肿瘤扩展到胆囊并梗阻PDVS。

    近几年，由于应用螺旋CT扫描，薄层重建，对胆总管下段小病变的显示极为有利。螺旋CT胆道造影三维成像，因其综合了CT与胆系造影互补技术，加之又应用了三维立体成像，对胆系疾患的诊断更具有独特的优越性，它不仅可以清晰地显示胆系的解剖形态及病变的部位、形态与范围，而且还可以通过调节窗宽、窗位，使胆道内小病变显示更为清晰。Bernard等报告 ［1，2］ ，螺旋CT胆道造影可清晰显示胆总管、左右肝管及二、三级肝内胆管分支的形态及其解剖走行，胆总管的显示率100%，二、三级肝内胆管81%，胆囊管85%。

     2 ERCP在胆胰疾病诊断及治疗中的 价值

       自1968年Mccune，et al首次报道内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）在胰胆系疾病中的临床应用以来，ERCP作为诊断胰胆系疾病的金标准已在临床应用多年，其诊断价值得到公认。我国首例报道见于1973年。经过30年的临床发展，ERCP的成功率从20世纪70年代的84%提高到90年代的96.1%，已逐步接近或赶上国际先进水平。治疗性ERCP于80年代在我国也得到开展及应用，并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段，开创了我国胰胆疾病治疗的新格局。

     2.1 胆道疾病

    2.1.1 胆管结石  胆管结石是我国的常见病，众多的研究表明，ERCP是确诊胆管结石的最佳方法。ERCP对总胆管结石的诊断准确率为92.1%～94.6%，肝内胆管显影率为6.6%，诊断符合率96.6%。ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤之不规则狭窄。ERCP可直观胆石的大小、数目、部位等。近年来有学者 ［3］ 通过ERCP引导钢丝倒入气囊导管至胆总管或左、右肝管，气囊充气后再注入造影剂，可清晰显示肝内胆管的结石，准确性明显高于标准导管造影法。随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展，乳头括约肌切除术（EST）已在我国广泛开展。随着取石网篮、取石器械和机械碎石器等内镜器械的开发应用，以及液电碎石（EHL）和体外震波碎石（ESWL）等技术的引入，临床80%以上的肝外胆管结石均可通过ERCP予以清除。EST治疗胆总管结石的最佳适应症是胆囊已切除的胆管结石;对于胆囊存在的患者，EST适合于高龄患者;合并胆囊结石的患者，在EST取石后，再实施腹腔镜胆囊切除术（LC），上海长海医院报道，近10年来胆管结石取石成功率98.7%。姚礼庆等 ［4］ 报道，经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石成功率96.5%。目前，治疗性ERCP已成为一种安全、有效的胆道结石的首选治疗方法。

     2.1.2 梗阻性黄疸  ERCP诊断梗阻性黄疸是一种既准确又安全的方法。其价值在于确定梗阻的性质、部位和范围。梗阻性黄疸常见的病因为总胆管结石和肿瘤。肿瘤主要以胆管癌、壶腹周围癌和胰腺癌。任旭等 ［5］ 对胆管癌ERCP影像进行了归纳。

    即直接征象:分为梗阻型、不规则型和腔内充盈缺损 型;间接征象:即梗阻后胆汁淤积性肝内外胆管扩张、迂曲、形如“软藤状”。还有学者 ［6］ 对胆道梗阻性黄疸ERCP影像进行分析，发现胆道完全梗阻占36%，可分为不规则状、杯口状、平直状和圆钝状等4种类型;不全梗阻占64%，分为充盈缺损型和狭窄型。无论良、恶性梗阻，黄疸是其主要表现。内镜下胆管扩张和引流既可作为手术或其他治疗前的准备，对于无法根治的恶性肿瘤又可作为姑息治疗的手段。

     2.2 Oddi括约肌功能紊乱  Oddi括约肌功能紊乱的诊断ERCP应作为首选方法。它可以为87%的患者找到病因，主要是胆囊切除术后胆管残余结石、胆总管炎性扩张后狭窄、胆囊管残留过长、胆道损伤等 ［7］ 。在ERCP中，通过测定胆总管下端的压力可以诊断Oddi括约肌功能情况。

　2.3 胰腺疾病

    2.3.1 胰腺炎  ERCP对慢性胰腺炎的诊断，特别是轻度慢性胰腺炎和局灶性慢性胰腺炎的诊断有较高的价值，其敏感性为90%，特异性为100% ［8］ ，是一种比较可靠的最佳的诊断方法 ［9］ 。慢性胰腺炎时ERCP表现有胰管不整、扩张和结石，胰管梗阻、狭窄和（或）囊肿及总胆管胰腺部狭窄等。慢性胰腺炎内镜下治疗主要为EST，结石清除，扩张胰管，支架置入和外引流等。在我国，胆结石仍是急性胰腺炎的主要原因，胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的60%以上。近几年来，对胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h）ERCP检查及治疗已达成共识。其首选治疗是经内镜下行Oddi括约肌切开或放置鼻胆引流管，这一点也已写入我国重症胰腺炎的防治规范。

     2.3.2 胰腺癌  由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位，所以ERCP对发现早期胰腺癌有重要意义。胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现“双管征”影像。通过ERCP收集胰液进行K-基因点突变及肿瘤标志物的检测，对胰腺癌诊断阳性率可达80% ［10］ 。

     2.3.3 胰腺分裂症  是胰腺先天性发育异常。ER-CP显示腹侧胰管长度1.5～3.5cm（平均2.25cm），与背侧胰管长度8.5～13.5cm（平均11.6cm）相比明显短小，是诊断胰腺分裂症的唯一方法 ［11］ 。内镜下治疗主要是经副乳头扩张，副乳头切开及置管引流。

　2.3.4 乳头壶腹部病变  ERCP是确诊乳头壶腹部癌首选方法，可见乳头不规则隆起、糜烂、坏死、溃疡及菜花样改变等，并进行活检及内镜直视下刷取细胞取得病理证实。

　 3 MRCP在胆胰疾病诊断中的价值

　 磁共振胆胰管成像（MRCP）是国外 ［8，9］ 近年快速发展起来的一种非介入性胆胰管成像技术，自德国学者Wallner，等 ［12］ 于1991年首次报道以来，引起了广泛关注。我国从1995年开始进行MRCP的研究，最早文献报告于1996年，到目前也有较多的报道，其研究方法多采用重T 2 加权FSH技术。尽管MRCP的历史并不长，但其发展甚快，大量的研究报告充分显示了它良好的应用前景和临床价值。

　 3.1 胆胰管解剖变异和先天性病变

    3.1.1 解剖变异  Taourel等对胆管解剖变异的ERCP研究显示，其低位胆囊管汇合发生率为9%，中位胆囊管汇合发生率为17%，胆囊管与肝管平行发生率为25%，右肝管走向异常发生率为9%。MRCP在腹腔镜胆囊切除术前对胆管解剖变异的准确显示，可以降低术中胆管损伤的危险性。胰腺分裂是胰腺的一种先天解剖变异。Bret等在MRCP研究中表明，MRCP诊断胰腺分裂的准确性为100%，但在鉴别诊断完全性和不完全性胰腺分裂时有一定困难。

     3.1.2 先天性胆管扩张症  Caroli病是一种少见的先天性肝内胆管扩张症。Pavone等采用MRCP结合大量强度投射法（MIP）诊断Caroli病，图像可清晰显示肝内胆管多发性囊状扩张，肝管及胆总管正常，且单次薄层成像可以发现多发囊状扩张与胆管间相互交通。MRCP可作为Caroli病的首选检查方法。

　3.2 胆道病变

    3.2.1 胆总管结石  MRCP诊断胆总管结石的敏感性为81%～90%，特异性为98%～100%，总诊断准确性为94%～97%。胆总管结石在MRCP图像上大多表现为在胆总管内出现圆形、卵圆形或多形性的低信号或无信号区，但这种表现是非特异性的。 3.2.2 胆管癌  MRCP对胆管癌的诊断作用是:确立胆管癌诊断;确定肿瘤侵及范围;显示胆管树结构，对肿瘤不能切除者确定姑息性胆管引流最佳方案。

     3.2.3 胰腺癌  MRCP在胰腺癌的诊断方面价值有限。但它可以完整地显示梗阻近端胆管，提供更多有关胆总管解剖的信息，从而有利于无法手术切除者的姑息性内窥镜治疗。

     3.2.4 壶腹部癌  MRCP显示壶腹结构困难，主乳头的显示率只有40%。生长在胆管内者，MRCP的作用仍受怀疑。

     3.2.5 胆总管炎性狭窄  此类患者MRCP表现缺 乏特异性，主要显示胆管狭窄段呈渐进性或多发性，见不到梗阻灶。胆囊切除术后的改变、胰头部及壶腹部炎症等均可造成胆总管远端的炎性狭窄和近端扩张。硬化性胆管炎表现为累及肝内外胆管的多发性狭窄。Guibaud指出，仅仅通过胆管管径的测量来判断胆管扩张，就作出胆管梗阻的诊断，往往容易导致误诊，必须综合考虑患者的临床症状和实验室检查结果。

     3.3 胰腺炎  MRCP对急慢性胰腺炎的诊断价值有限。慢性胰腺炎的早期诊断MRCP无特异性，因其尚无法显示病变早期胰管边缘的细微改变，仅当病变明显时，表现为胰管的扩张和狭窄。胰管结石的诊断具有特异性价值，表现为管腔内低信号灶，在原始图像上呈“半月征”。

     4 ERCP、CT、MRCP对胆胰疾病的对照研究

       胆胰疾病的影像学检查方法较多，ERCP、CT、MRCP是目前常用的3种检查方法，因其各自的成像特点，在胆胰疾病诊断方面都有其各自的优势及限度。

    长期以来，ERCP在各种胰胆管疾病的诊断中一直占有重要的地位，它不仅能清晰显示胆、胰管系统，能较准确分辨病变部位、性质、大小、比邻关系、受累及浸润征象，可直视因胰腺癌侵犯胃后壁、胃窦、十二指肠情况，并能直视乳头周围病变和取组织活检，对提高十二指肠乳头癌的早期诊断有独到作用，而且对适宜的患者在诊断的同时可以进行有效治疗。然而，ERCP有X线电离辐射，需要注射造影剂，操作难度较大，技术要求较高。文献报道 ［13］ ，ERCP检查的插管失败率为3%～9%，检查不完全性为6%，并发症发生率为1%～7%，死亡率为0.2%～1%。CT只能进行轴位扫描，虽然可显示胰胆管扩张，但不能显示整个胰胆系结构。随着螺旋CT的出现，CT胆道造影术应运而生，但其需要造影剂，可能出现过敏反应，有放射线损伤及不能显示胰管，是CT胆道造影的主要缺点。MRCP作为一种新的非损伤性影像技术，可有效地弥补ERCP和CT的上述缺陷。MRCP自1991年Wallner首先用于诊断胆胰系统疾病以来，近年国内也逐渐开展起来。文献报道 ［8］ MRCP失败率为4%，不完全显影占1%。MRCP不需造影剂即能较好地全貌反映胆胰系统解剖关系和病理变化，获得不亚于ERCP的胆胰管显影图像，尤其它具有三维成像，无创性，安全简便，诊断准确率高等优点，较CT、ERCP提供更多的对诊断有价值的参考资料，结合MRI可提高对肝内肿瘤的诊断率，有助于制定合理的手术方案，适用于病情轻重的各类病例，特别是在ERCP检查失败的病例，MRCP是最好的选择，可以作为一种首选的替代检查方法 ［14］ 。

    ERCP、CT和MRCP对胆胰疾病诊断及治疗方面的对比研究可以看出:

    1）ERCP检查能直接使肝内的胆管全貌清晰显影，并能在内镜下对十二指肠乳头区黏膜直接观察和切取活组织病检，对胆道内的较小占位及形态特征，由于造影剂的衬托可清晰显示，并能置管引流防止检查后继续感染，尤其是EST问世后，许多胆胰疾病在检查的同时达到治疗的目的，这些都是MR-CP和CT所不能替代的优点，其定位准确率和定性准确率都较高。不足之处是当胆道完全梗阻时，只能显示梗阻以下的胆道，对手术有治疗参考价值的病变段的范围难以显示，并有发生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、胆道感染等并发症的可能。

    2）MRCP从诊断角度可以认为它是MRI和MR-CP相结合的检查方法，是目前诊断恶性梗阻性黄疸最常选择的方法。其诊断胆总管结石及胆管梗阻的灵敏性、特异性、准确性基本一致，与ERCP影像诊 断及分析原则基本相同。与ERCP相比其优势在于:a.梗阻远端、近端均可显示，可全面观察，并为手术方案的设计提供依据;b.直接客观地反映了生理状态下的胰胆管径大小;c.适应症广，对消化道重建、胆道畸形、胰胆管合流异常、复合性狭窄均可良好显影;d.技术操作无依赖性;e.安全无创，无严重并发症。对儿童患者有一定的优越性。但与ERCP相比，MRCP空间分辨率低的缺陷主要表现在对主胰管及其分支、轻度扩张的胆总管显示欠佳。另外MRCP无治疗作用、重建后图像容易掩盖小的病变、很难显示壶腹部结构等缺点。

    3）CT检查对恶性梗阻性黄疸显示也较准确，图像上出现扩张的肝内外胆管的同时，可显示肝内占位性病变。但由于其仅提供横断面影像，缺乏三维成像和胆道影像的连续性等缺点，诊断率只有80%，对肝内肿瘤的诊断需采用造影增强，对胆道内的较小肿瘤显示不如ERCP确切，更不如MRCP优越。CT检查可因扫描层厚、层距不适而使低位胆道及壶腹区显示欠清晰。螺旋CT弥补了CT在胆系疾病诊断中的缺点，其对胆道造影具有较高的密度分辨率，但有严重肝功能障碍及严重梗阻性黄疸、血胆红素>3%mg者，胆道不能显影，因此它不能取代ERCP。

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　　  （内蒙古医学院附属医院消化内科，内蒙古呼和浩特010050）

         作者简介: 苏秉忠（1959-），男，内蒙古集宁人，副教授，主要从事消化内科、消化内镜临床与研究。