焦树德教授：麻杏二三汤案

焦树德教授是享誉海内外的名老中医，在50多年的临床工作中，积累了极为丰富的宝贵经验，学验具丰，见解独到，师古而不尼古，尤其在对古方的继承和发展方面，做出来突出贡献，他一方面强调要依法使用，另一方面又指出，要注意到古今生活不同，生活环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等均不同，故在临床上运用前人方剂时， 学习与掌握前人关于方剂的法度规矩，严谨的组方理论个宝贵的临床经验，又要注意适用中医理论，按照辨证论治的原则，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活应用，在临床中总结出了“加、减、裁、采、穿、合、化”等7种方法，创立了许多卓有成效的名方，其中“麻杏二三汤”就是突出的代表。笔者有幸随侍临诊，并得其指点，用之治疗急慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病等属于脾虚失运、痰浊阻肺的咳喘证，屡用效验，今摘录如下。

1.         药物组成：炙麻黄10g、杏仁10g、半夏10g、橘红10g、炒苏子10g、茯苓20g、炒莱菔子10g、炒白芥子6g。

2.         随证加减：咳嗽较重者，加紫苑、贝母；胸闷脘胀甚者，加姜厚朴、焦槟榔；呼气较困难者，加枳壳、桔梗、前胡；吸气较困难者，加磁石、沉香；舌苔厚腻，大便干者，加熟军、瓜蒌；咳痰清稀而凉者，加干姜、细辛、五味子；咳痰黄稠者，可去半夏，另加黄芩、虎杖、鱼腥草；纳呆者，加焦三仙。

3.         适应症：咳嗽痰多色白，胸膈痞闷，肢体困倦，纳呆，口不渴，舌质淡，或舌体胖大有齿痕，苔白润，脉滑等，证属脾虚湿盛，痰浊阻肺。

4.         方义：本方由二陈汤、三子养亲汤加麻黄、杏仁化裁而成。方中茯苓、半夏、橘红健脾化痰，使湿去脾旺，痰无由生；麻黄、杏仁宣肺止咳平喘；苏子子降气化痰，止咳平喘；莱菔子下气、消痰、定喘；白芥子快膈利气、温肺化痰。全方共奏健脾燥湿、降气止咳平喘之功。

5.         典型病例：张某某，男，74岁，病案号981282。患者主因慢性咳喘反复发作10余年，加重1周住院。患者咳嗽气急，胸闷脘痞，咳痰色白量多，易于咳出，不能平卧，纳呆，体倦，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉沉滑。查体：桶装胸，两肺叩诊过清音，听诊两肺满布干罗音，并可闻及散在湿罗音。西医诊断为“肺部感染、慢性阻塞性肺疾病”。中医辨证属脾虚湿盛，痰浊阻肺。健脾燥湿、降气止咳，宣肺止咳，方用麻杏二三汤加减。炙麻黄10g、杏仁10g、半夏10g、橘红10g、炒苏子10g、茯苓20g、炒莱菔子10g、炒白芥子6g、紫苑10、厚朴10、焦槟榔10。水煎服，日1剂，分2次饭后温服。3剂后，咳嗽、气急之证明显减轻，咳痰量减少，胸闷明显缓解，已能平卧，惟不思饮食，气短，动则尤甚。考虑患者年逾七旬，肾气不足，故另加沉香6、焦三仙个0，以纳气平喘，健胃消食，继服7剂后，气顺咳平，呼吸平稳，咳痰基本消失，活动自如，纳食增加，二便调，高兴出院。嘱其出院后继续服用金匮肾气丸，以巩固疗效。随访2年未复发。

6.         讨论：咳嗽一证，临床极为常见，既有外感所知，亦有内伤而成，本文所论乃为后者。《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《诸病源候论》把咳嗽分为“风咳”、“寒咳”、“肺咳”、“肝咳”、“脾咳”、“心咳”等十种，本方所治乃脾咳之属。《素问 病机气宜保命集 咳嗽论》说：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿困而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，困于脾湿，咳而为嗽也。”指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。“脾咳”之证多因饮食不节、素食肥甘、滋湿生痰；或因劳力伤脾；或素体不健，后天失调；或因久咳，肺病及脾，致脾虚失运，痰浊内生，上递于肺而咳嗽不止。故曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”其本在脾，其标在肺，若久咳不已，亦可及肾。故治疗之法，应以健脾燥湿为本，而用二陈之属；以降气化痰，宣肺止咳为辅，故用麻、杏、三子，余则随证加减，灵活化裁，如是则使脾健而痰无由生，气顺则咳无由作，而病乃除。充分体现了焦老辨证求本，用药精当，的学术特点，实乃大家风范。

   临床应用当注意，本方总属辛燥之剂，故凡肺痨咯血、阴虚燥痰、痰中带血及痰热壅肺等均非本方所宜