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焦树德教授:麻杏二三汤案

2013-10-26  学中医书馆
焦树德教授是享誉海内外名老中医,在50多年的临床工作中,积累了极为丰富的宝贵经验,学验具丰,见解独到,师古而不尼古,尤其在对古方的继承和发展方面,做出来突出贡献,他一方面强调要依法使用,另一方面又指出,要注意到古今生活不同,生活环境不同,人的禀赋、饮食、居住、病因等均不同,故在临床上运用前人方剂时, 学习与掌握前人关于方剂的法度规矩,严谨的组方理论个宝贵的临床经验,又要注意适用中医理论,按照辨证论治的原则,结合具体情况,对前人的方剂进行加减化裁而灵活应用,在临床中总结出了“加、减、裁、采、穿、合、化”等7种方法,创立了许多卓有成效的名方,其中“麻杏二三汤”就是突出的代表。笔者有幸随侍临诊,并得其指点,用之治疗急慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病等属于脾虚失运、痰浊阻肺的咳喘证,屡用效验,今摘录如下。

1.         药物组成:炙麻黄10g、杏仁10g、半夏10g、橘红10g、炒苏子10g、茯苓20g、炒莱菔子10g、炒白芥子6g。

2.         随证加减:咳嗽较重者,加紫苑、贝母;胸闷脘胀甚者,加姜厚朴、焦槟榔;呼气较困难者,加枳壳、桔梗、前胡;吸气较困难者,加磁石、沉香;舌苔厚腻,大便干者,加熟军、瓜蒌;咳痰清稀而凉者,加干姜、细辛、五味子;咳痰黄稠者,可去半夏,另加黄芩、虎杖、鱼腥草;纳呆者,加焦三仙。

3.         适应症:咳嗽痰多色白,胸膈痞闷,肢体困倦,纳呆,口不渴,舌质淡,或舌体胖大有齿痕,苔白润,脉滑等,证属脾虚湿盛,痰浊阻肺。

4.         方义:本方由二陈汤、三子养亲汤加麻黄、杏仁化裁而成。方中茯苓、半夏、橘红健脾化痰,使湿去脾旺,痰无由生;麻黄、杏仁宣肺止咳平喘;苏子子降气化痰,止咳平喘;莱菔子下气、消痰、定喘;白芥子快膈利气、温肺化痰。全方共奏健脾燥湿、降气止咳平喘之功。

5.         典型病例:张某某,男,74岁,病案号981282。患者主因慢性咳喘反复发作10余年,加重1周住院。患者咳嗽气急,胸闷脘痞,咳痰色白量多,易于咳出,不能平卧,纳呆,体倦,舌体胖大,边有齿痕,舌质淡,苔白腻,脉沉滑。查体:桶装胸,两肺叩诊过清音,听诊两肺满布干罗音,并可闻及散在湿罗音。西医诊断为“肺部感染、慢性阻塞性肺疾病”。中医辨证属脾虚湿盛,痰浊阻肺。健脾燥湿、降气止咳,宣肺止咳,方用麻杏二三汤加减。炙麻黄10g、杏仁10g、半夏10g、橘红10g、炒苏子10g、茯苓20g、炒莱菔子10g、炒白芥子6g、紫苑10、厚朴10、焦槟榔10。水煎服,日1剂,分2次饭后温服。3剂后,咳嗽、气急之证明显减轻,咳痰量减少,胸闷明显缓解,已能平卧,惟不思饮食,气短,动则尤甚。考虑患者年逾七旬,肾气不足,故另加沉香6、焦三仙个0,以纳气平喘,健胃消食,继服7剂后,气顺咳平,呼吸平稳,咳痰基本消失,活动自如,纳食增加,二便调,高兴出院。嘱其出院后继续服用金匮肾气丸,以巩固疗效。随访2年未复发。

6.         讨论:咳嗽一证,临床极为常见,既有外感所知,亦有内伤而成,本文所论乃为后者。《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《诸病源候论》把咳嗽分为“风咳”、“寒咳”、“肺咳”、“肝咳”、“脾咳”、“心咳”等十种,本方所治乃脾咳之属。《素问 病机气宜保命集 咳嗽论》说:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿困而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,困于脾湿,咳而为嗽也。”指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。“脾咳”之证多因饮食不节、素食肥甘、滋湿生痰;或因劳力伤脾;或素体不健,后天失调;或因久咳,肺病及脾,致脾虚失运,痰浊内生,上递于肺而咳嗽不止。故曰:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”其本在脾,其标在肺,若久咳不已,亦可及肾。故治疗之法,应以健脾燥湿为本,而用二陈之属;以降气化痰,宣肺止咳为辅,故用麻、杏、三子,余则随证加减,灵活化裁,如是则使脾健而痰无由生,气顺则咳无由作,而病乃除。充分体现了焦老辨证求本,用药精当,的学术特点,实乃大家风范。

   临床应用当注意,本方总属辛燥之剂,故凡肺痨咯血、阴虚燥痰、痰中带血及痰热壅肺等均非本方所宜

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