王自立“治肝必柔肝,柔肝先养肝”思想探悉——治肝不可一味疏泻、清解、攻伐,否则,肝之阴津受伐而病势反增。治疗肝病,以养肝为第一。“养肝即是柔肝,柔肝便为疏肝”

【关键词】  王自立　学术思想　归芍运脾汤

　　肝为刚脏,体阴用阳,若内因七情暗耗,致机体阴血津液亏虚,则肝血亦虚,肝体失养,肝气失制,发为多种疾病。王自立老师认为,治疗肝病不可一味疏泻、清解、攻伐,否则,肝之阴津受伐而病势反增。治疗肝病,应以养肝为第一要务,使肝血得养,肝体得柔,则肝气自疏,此亦即“养肝即是柔肝,柔肝便为疏肝”之义。笔者现就王老论治肝病思想的形成及临床运用进行探析。

　　1  关于肝脏病理生理

　　肝体阴而用阳的说法源于《临证指南医案?肝风》,其文曰：“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升。”体即指肝之本体,用指肝的功能活动。从五行来看,肝属木,其母为水,其子为火,肝木介于水火之间；从阴阳来看,肝经为厥阴,肝脏为少阳,故五脏之中肝为体用阴阳合一之脏,古人称其为阴尽阳生之脏。肝为藏血器官,血属阴,故其体为阴。肝性条达,主动主升,故其功用为阳。另一方面,肝之病理常为肝气有余,易化火生风,表现为眩晕、面赤、易怒、肢麻、抽搐诸症,亦属阳之范畴。肝体阴而用阳概括了肝生理、病理的主要特征。生理情况下,肝藏血,体得阴柔而用能阳刚；肝疏泄,用能阳刚则体得阴柔。故病理情况下,肝阴、肝血常为不足,肝阳、肝气常为有余。肝体阴柔对维持正常肝用,防止其刚暴太过有重要作用。肝阴是肝脏中具有滋润、潜降、宁静、收藏等功能的物质,它根于肾阴,故肝阴虚常与肾阴虚并见,出现腰膝酸软、两足痿弱等症。如果阴虚不能制阳,阳气亢逆则常出现面红目赤、头胀头痛、心烦易怒等征象。肝阴虚使其经脉循行部位失于濡养,也可表现出眩晕、视物昏花、胁肋隐痛、肢体麻木等症状。肝阳根于肾阳,是肝脏中具促进温煦、上升、运动、宣散等功能的物质。肝阳名称的提出,首见于《临证指南医案?中风》,指出：“脉弦劲,眩晕耳聋,行走气促无力,肛痔下垂,此未老欲衰,肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚风蒙窍,乃上实下虚之象。”肝阳可因肝阴不足而相对亢盛,甚则阳升无制而化风。

　　肝为刚脏,体阴用阳,若内因七情暗耗,致机体阴血津液亏虚,则肝血亦虚,肝体失养,肝气失制,发为多种疾病。故王老提出“肝为刚脏,非柔润不和”,以顾护肝之阴血为临证大要。

　　2  治肝必柔肝,柔肝先养肝    
　　根据上述理论,王老认为,治疗肝病不可一味疏泻、清解、攻伐,否则肝之阴津受伐而病势反增,应以养肝为第一要务,提出“治肝必柔肝,柔肝先养肝”的治疗大法。肝血得养,肝体得柔,则肝气自疏,肝火不炽,肝阳自平,此亦即“养肝即是柔肝,柔肝便为疏肝”之义。临证对肝脾不和、脾运失健之肝胆疾病常用归芍运脾汤化裁治疗而获效,并常酌加入木瓜、五味子、山茱萸、乌梅等药以养肝柔肝。对于因操劳过度,耗伤气血,气虚血瘀,肝失所养,不能柔筋,气血不能达于四末,筋脉挛急,发为震颤者,治宜益气活血、养肝柔筋。方选补阳还五汤加味可获显效。临证之时,当酌加葛根、酸枣仁、五味子、山茱萸、女贞子、枸杞子、木瓜、乌梅等养阴柔肝之剂。

　　3  “扶正祛邪,攻补兼施”是治疗慢性乙型病毒性肝炎的基本原则

　　王老认为,慢性乙型病毒性肝炎患者多系正气内虚,机体抵抗力低下时感染乙肝病毒所致。乙肝病毒与肝亲和力强,侵入机体后,随血而行至肝,即入于肝之络脉深处。由于正虚无力祛邪,致其久踞肝内,蕴生毒邪,扰乱肝之气血,日久则毒邪蕴结,遂致癥瘕、鼓胀之顽疾。王老认为,本病治疗应以扶正为本,驱邪为辅,攻补兼施,坚持长期服药,俟正气来复,以助驱邪。万不可图一时之功,妄用攻伐之品,更伤正气,使邪气愈深。王老自拟扶正驱邪保肝汤治疗本病,效果明显。方中用黄芪、党参、仙鹤草、白术、茯苓等补气助运以助肝之用；女贞子、枸杞子、五味子养阴生津以柔肝之体；酌配柴胡、枳壳、香附、麦芽等以行气导滞,既防滋补碍胃,又助药力行散,且能引药入肝；酌配苦参、虎杖、草河车、红藤、白花蛇舌草、茵陈、七叶一枝花等以清热解毒,驱湿杀虫。另常配服贞芪扶正胶囊、复方虫草冲剂以助正驱邪。

　　4  典型病例
   
　　患者,女,57岁,2006年2月初诊。患者6年来每因饮食失节或情志失调,则出现右胁背胀闷不适。B超示：脂肪肝,胆囊炎。1个月前,因饮食不节而复发。刻诊：右胁背胀闷,心烦易怒,情绪不畅加剧,纳可,二便调,舌体胖,舌质淡略黯,苔薄白,脉象沉细微弦。诊断：胆胀。证属肝脾不和。患者年逾五旬,久病体弱,为饮食所伤,脾运失健,气血失充,肝失所养,胆失疏泄,经络不畅而成胆胀。治宜健脾助运、养血柔肝。方用归芍运脾汤化裁。处方：当归15 g,白芍15 g,党参30 g,白术30 g,茯苓10 g,石菖蒲15 g,炒麦芽15 g,山楂15 g,香附12 g,郁金15 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂。服6剂后,患者精神好转,面色略润,右胁背胀闷减轻,情绪稳定,纳可,二便调,舌体胖,舌质淡,苔薄白稍粘,脉象沉细微弦。药已中病,续用归芍运脾汤调服。药后右胁背胀闷进一步减轻,仍心烦易怒,唇干口苦,脉转沉弦,改以柴胡疏肝散加味。药用：柴胡15 g,枳壳30 g,白芍30 g,陈皮10 g,香附15 g,川芎15 g,郁金30 g,金钱草30 g,鸡内金15 g,木香10 g,炒麦芽15 g,石菖蒲15 g,牡丹皮10 g,栀子6 g。每日1剂,水煎服,6剂。
 
　　5  结语

　　肝为刚脏,体阴用阳,若内因七情暗耗,致机体阴血津液亏虚,则肝血亦虚,肝体失养,肝气失制,发为多种疾病。王老在多年临床经验基础上,提出了“治肝必柔肝,柔肝先养肝”的肝病治疗大法,以养肝为第一要务,使肝血得养,肝体得柔,则肝气自疏。临证以归芍运脾汤、补阳还五汤加减,对肝脾不和、脾运失健之肝胆疾病,常获显效。