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肝癌 一、概述 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。据20世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37／10万，在恶性肿瘤死亡率排名中占第2位。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期就及时做出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，肝癌的预后较过去有了明显改善。肝癌起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B超检查时偶然发现。此时患者既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称为亚临床期。肝癌一旦出现症状，其病程大多已进入肝癌中晚期。不同阶段的肝癌的临床表现有明显差异。肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是肝癌最具特征性的临床症状。 肝癌属于中医“肝积”“癥积”“鼓胀”“肝壅”“癖黄”“黄疸”等病范畴。古代典籍对其疾病症状、病因病机多有描述，如《难经》：“肝之积，名曰肥气，在胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为”，《诸病源候论》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足肿寒，胁痛引少腹，身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑”，以上对肝积的胁下痛、黄疸以及脉证进行描述；《张氏医通·杂门》描述：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀”，是对腹胁包块进行描述；《灵枢·水胀》记载：“腹胀，身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，《金匮要略·水气病》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”，以上描述的是鼓胀的症状。《诸病源候论·癥瘕》：“癥瘕者，皆有寒温不调，饮食不化，与脏器相搏结所生也”，书中已经认识到外感六淫、饮食不节是本病的病因；《难经·五十五难》所述：“阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚”，文中认识到肝癌病机分为气与血的不同以及脏与腑的不同；《类证治裁·黄疸》：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌内，则发而为黄”，文中认为黄疸是胆液浸淫所致。 二、病因病机 中医认为正气虚弱是肿瘤发生的重要因素。正虚可由外感六淫、内伤七情、饮食失调所致，正虚也是七情内伤、外感六淫等诱发因素的易感基础。王老认为肝癌的发生是由正虚和邪实共存，从病机上看，本病是因虚致病，因病致虚，本虚标实的疾病。肝癌主要病因为外感邪毒，湿滞不去，饮食不节，脾胃损伤，情志不舒；肝气郁结，木克土，脾气亏虚；湿邪所困，湿郁化热。肝癌的病机可概括为外感邪毒，肝郁脾虚，脏腑亏虚，气滞血瘀，湿痰阻滞。 （一）肝癌与主要脏腑的关系 1．肝癌与心的关系 心主血，心阳旺盛，则血液有气推动，有源可化，肝才能够正常发挥其功能。反之，心阳不振，心气无力，生血无源，血液运行不畅，则气滞血瘀。肝藏血不足，则肝气不柔，气血皆病。肝气不畅，血瘀不行是肝癌的发病基础。王冰注释的《素问·五脏生成》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。” 心主神志，肝主疏泄，以上皆与精神、情志活动密切相关。《类经·藏象类》云：“神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡。此则神魂之义，可想象而悟矣。”心静则明，若心神失常，则肝气疏泄功能亦失常，肝气运行不畅，进而会影响血的运行，同样是肝癌发病的基础。 中医认为心与肝关系密切，五行相生上为木生火。若肝癌发病，导致肝的气血功能运行失常，母病及子，也会导致心血不足、心神不安、心志异常，二者常互为因果，常见面色无华、心悸、头昏、目眩、爪甲不荣、胁肋疼痛等症。 2．肝癌与肺的关系 肝主升发，肺主肃降，肝升肺降则气机调畅，气血上下贯通，所以二者的关系，主要表现在人体气机的升降运行上。肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖，其气以清肃下降为顺。肺气不降，则肝气不升，肝主疏泄、调畅气机的功能则异常，进而由气及血，形成肝癌的疾病基础。 中医认为肝与肺关系密切，五行相克上为金克木，若肝癌发病，影响肝气运行，肝气郁结，气郁化火，循经上行，灼肺伤津，影响肺之宣肃，形成“肝火犯肺”“木火刑金”之证，出现咳嗽咽干，咳引胁痛，甚或咯血等。反之，肺失清肃，燥热下行，灼伤肝肾之阴，使肝失调达，疏泄不利，则在咳嗽的同时，还可以出现胸胁引痛，胸胁胀满，头晕，头痛，面红目赤等症。 3．肝癌与脾胃的关系 肝胆主气机的升发与疏泄，脾主升清，胃主降浊，同居中焦，共同控制气机的升降。脾的运化有赖于肝气的条达，肝能藏血，脾能统血，而肝的疏泄、藏血又需脾胃化生精微来供养。若饮食不节、过食生冷都会伤及脾胃。脾胃功能失常，中焦气机不运，脾胃对水湿运化功能异常，湿浊就会内生，脾胃失于升清和降浊。若脾不升清则胃不降浊，从而导致“土壅木郁”，脾胃病逆犯肝胆，即“脾土反侮肝木”，结果肝胆的疏泄条达功能受限，出现食欲不振、腹胀、嗳气、呃逆、胀痛等肝、胆、脾、胃气逆不达的症状，肝胆疏泄不利进而还可引起气滞血瘀，出现结节肿块等表现。气机壅滞同样会波及肝胆，使肝胆疏泄不利而出现胁肋疼痛，胆汁分泌不畅而逆行反流，甚至出现黄疸。 中医认为肝与脾关系密切，五行相克为木克土，若肝癌发病，肝气郁结，疏泄失职，影响脾胃升降，运化失司，引起消化功能下降、食欲不振、脘腹胀满、嗳气等肝脾不和之证。若脾失健运，生血乏源，可致肝血不足，肝失所养，疏泄不利。肝失所藏，则会出现肝木克脾土，引发全身失于濡养的诸多病症，如眼目干涩、月经量少等，由此可见肝病可累及脾，脾病可累及肝，它们是互相影响的。 4．肝癌与肾的关系 肝藏血，肾藏精，精血可以互生。肝属木，肾属水，水可以生木。肝肾之间的关系极为密切，故有“肝肾同源”“精血同源”“乙癸同源”之说。肝主疏泄，肾主封藏，二者相反相成，故肝肾之间的关系主要表现在“肝肾同源”及疏泄与封藏关系方面。若肾阴不足，则水不涵木，肝阴亏损，肝火自生，灼津炼液，痰湿自生。肝失柔顺则肝气郁滞，气血失衡。气血阻滞，正气不足抗邪，是形成肝癌的病理基础。 中医认为肝与肾关系密切，五行相生为水生木，若肝癌发病，肝气疏泄过度或不足，则子盗母气，导致肾气不足、肾阴亏损的疾病。如肝不藏血，则肾不藏精，精不能生血，血不能化精。肝经脉拘急，色暗凝滞，肾精不足，腰膝酸软，耳目不聪。肝肾在生理上有紧密的内在联系，在病理上也常互相影响。 （二）肝癌与气血津液运行失常的关系 1．肝癌与气滞的关系 气滞可生积聚，气滞主要表现为气的升降出入失常而导致气机郁滞不畅。主要由于内伤七情、脏腑功能失调影响到气的运行，形成局部或全身的气机不畅或阻滞，进一步则发展到积聚。肝气郁结属于七情内伤之一，使气的升降运动障碍，气郁结于体内某一个局部而长期滞留不去造成气聚，久则气聚越甚进而影响血分，导致血瘀为积。肝主疏泄，畅调全身气机，而肝气郁结，疏泄功能失调，气机升降出入运动失常则会影响到一身之气，使气的生化不足而呈现气虚。气机的疏通和畅达受到阻碍而出现气滞郁结，停而不行，就会有胀满不适的病理变化，最终导致积聚与痰瘀相结形成癥块。脾失运化，脾气不升，浊气不降则可气滞中焦，气滞导致脾之运化功能失常，水湿自生，久而成痰，痰随之聚积而成肿块。肺失于宣肃使肺气不降，浊气不出，清气不入，宣肃无权而使肺气郁滞，故《素问·至真要大论》：“诸气臜郁，皆属于肺”。郁滞于肺之气，长久可集聚形成积，并与痰瘀结成肿块。然而脾在志为思，肺在志为忧，忧思无度的结果最主要的是影响了气的正常运动，导致气滞和气结。气之结滞积聚，则癥块形成。 2．肝癌与痰湿的关系 津液的失常有痰、湿、水饮的不同。痰可化成痰核、癥积，痰是水液代谢障碍所形成的病理产物，痰分为有形之痰、无形之痰。有形之痰为痰液，无形之痰包括瘰疬、结核和停滞在脏腑组织中的无形之物。痰多由外邪、饮食、七情内伤引起，使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，以致水津停滞而成，其中脾在痰液形成中占据了首要的位置。外感湿邪，邪停肌肤与脏腑，停而聚之，湿聚成痰。外感湿邪，湿停留于体内，壅塞中焦，进而影响脾的运化功能，脾失于对水谷的运化，则湿浊内聚，内外湿邪合聚成痰。外感风邪，郁于上焦，肺通调水道功能失利，水湿蓄于肺内而不能宣发，不能下输于脾肾，而风邪郁久化热，外邪与内邪分而搏击，水湿日久可成痰。饮食不节，食入不化，滞留中焦，损伤脾胃功能则生内湿，日久郁热而化痰。如饮食偏热致使胃肠积热，热煎湿邪而为痰。饮食偏寒损伤脾阳使寒湿中生，湿随寒凝，凝久不化，从而生痰。内伤七情，气郁气滞，肺脾通调运化失司，水湿内生，停而不化，酿成痰块。肾气不足，蒸腾汽化功能失健，进而使肾阳亏损，肾阳虚则不能温脾阳，脾阳不足则水湿不能运化，湿邪聚留，形成痰浊。肾阳不足可使肺之宣肃通调功能减退，导致水液输布障碍，水湿朝聚于肺，储痰之器不堪重负，则痰向外泛溢，形成体内的病理产物。痰可与体内其他病理产物相互作用，聚积日久，进而酿成痰块、痰核，日久影响血的运行，可发展成为坚如磐石般的肿瘤。 3．肝癌与血瘀的关系 瘀血指体内血运行不畅，阻滞于经脉及脏腑，瘀血的形成与气血的病理改变有关，瘀血必有气滞，气滞则不一定必有瘀血，瘀血的形成与心、肺、肝、脾等脏器相关联。心脾气虚者推动血运无力，血流不畅则停滞不行，久之成瘤。气滞者则血随气滞而不运转，留阻于脉内或经络脏腑之内，停而不行则成瘀。而脾气虚弱，脾不统血，血得不到气之固摄而溢于脉外，阻滞于肌肤与脏腑内则瘀血产生。肝不藏血，血散于外，留滞不去，瘀于体内造成瘀血。肺不受百脉之朝，肺气郁闭，阻滞一身之气的运行，进而影响血的运行，成为瘀血。血热则迫血妄行，溢于脉外，散于体内，停留日久成瘀血。血寒则血凝于脉内，阻滞不行，则为瘀血。血瘀或为热，或为寒，或为气结，或为痰结，久之则成肿块。 三、方药分析 （一）治疗思路 王老治疗肝癌以肝脾为纲，以气血为主线。 王老认为肝癌的发生与后天关系密切，治疗中以肝脾为纲辨证，或调肝或补脾；以痰瘀为病理基础，化痰与化瘀灵活运用；以脾气亏虚为最终病机状态，巧用通络的虫类药。用药配伍中常使用对药，或“寒温并用”或“协同增效”。诸药相合，共奏化痰、祛瘀、补虚、散结通络之功，使肝癌得到较好控制，症状得到显著改善。 王老认为脏腑亏虚、气滞血瘀、邪凝毒结、湿痰阻滞、日久成积为肝癌基本病机。紧抓癌肿“湿、瘀、痛”的特点，筛选出临床治疗肝癌疗效较为满意的方剂。 王老治疗肝癌的经验方中，醋柴胡疏肝理气，郁金行气解郁、凉血活血，八月札疏肝理气、活血止痛，佛手疏肝理气、和胃止痛。以上四者联用引药入肝经，行气解郁，活血止痛，为治疗肝癌的要药；金钱草利水通淋、清热解毒，茵陈清热利湿退黄，虎杖清热解毒、利胆退黄、祛风利湿、活血定痛，以上三者均可入胆经，联用可清利湿热退黄疸；姜黄破血行气、通经止痛，三七散瘀止血、消肿定痛，莪术破血行气止痛，以上三者均以活血行气止痛为主，亦治腹部结块，为治疗癌肿疼痛的要药；土白芍清热利湿解毒、活血止痛，半枝莲清热解毒、活血定痛，龙葵清热解毒、活血消肿，以上三者均以清热解毒为主，治腹部一切肿痛；生黄芪健脾益气，白术健脾燥湿，党参补益脾气，茯苓健脾渗湿，以上四者联用，健脾化湿，补而不腻，又可防止攻伐太过而耗伤正气；山茱萸补益肝肾，可防止利湿伤阴之弊；砂仁用量最少，取理气化滞之意，防止诸药滋腻碍胃；焦三仙消食化滞、去宿食，解胃腑之滞，防止胃腑传化失司。方中理肝气，利胆腑，脏腑同调而不失法度。肝为木，木克土，治肝必固护脾，方中肝脾同调，攻中有防。 （二）用药特点 1．善用利湿药 王老认为，肝癌的形成多与湿有关。湿阻气机，日久生成肿块。故临床常使用金钱草、茵陈、虎杖、土白芍等利湿消肿，其中茵陈最具特色：苦、辛，微寒，归肝、胆经，清热利湿退黄，善治黄疸，为治疗胆经湿热的第一要药，与金钱草同用，可利湿退黄；与虎杖合用可利湿退黄、消肿止痛；与白术合用可利湿健脾；与柴胡合用，可清利肝胆湿热，疏利肝胆气机；与土白芍合用可入肝胆经利湿热，散瘀肿。 2．善用化瘀药 王老认为，肝癌进展主要责之于瘀，瘀血在肝癌后期尤为明显，王老常用三七活血化瘀止痛，莪术破血行气、消积止痛。如胁痛，脉弦，舌暗红、有瘀斑，常用三棱、三七、虎杖活血化瘀，同时还有较好的抗肿瘤作用。活血药的配伍是应用活血药的关键。气为血之帅，故活血药与行气药的配伍，是用药的根本。活血药与行气药的配伍，是活血药的直接动力，活血力量的大小，一在活血的力度，一在行气的力度，行气可以破血，可以行血，而行血的根源是气的力量的强弱，所以益气是行气的根源，王清任在活血药中重视加用生黄芪，益气又可行气，助活血的功用。 3．善用益气药 王老在临证治疗肝病最大特点是必用健脾药。健脾药虽为辅助，但中医理论中，脾为生化之源，一身之气的根本，王老认为气虚首选四君子汤，该方以党参为主，补气健脾；配白术健脾燥湿；茯苓健脾渗湿；该方是补气方剂的基础方，该方守而不走，育德在中，加黄芪则不仅可增强健脾之力，又能引气外出。 4．常用药对 药对是中医临床常用的相对固定的药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本形式，是连接中药和方剂的重要桥梁，具有结构简单、配伍明确，或“升降通用”，或“攻补并用”，或“协同增效”。 （1）柴胡-郁金 柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功效为和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟。郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，功效为活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄。 柴胡与郁金联用同入肝、胆经，能调畅气机，共奏疏肝止痛之效。 （2）柴胡-八月札 柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功效为和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟。八月札味甘，性寒，归肝、脾、肾经，功效为疏肝理气，活血，散瘀止痛，除烦利尿。 柴胡与八月札联用，入肝经，擅于理气止痛，用于治疗肝气不舒所致各种疼痛。 （3）虎杖-茵陈 虎杖味微苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功效为利湿退黄，清热解毒，散瘀止痛，止咳化痰。茵陈味苦、辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，功效为清热利湿，退黄。 茵陈与虎杖联用，入肝胆经，清热利湿，退黄，擅于治疗黄疸、小便不利。 （4）茵陈-金钱草 茵陈味苦、辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，功效为清热利湿，退黄。金钱草味甘、微苦，性凉，归肝、胆、肾、膀胱经，功效为利水通淋，清热解毒，散瘀消肿。 茵陈与金钱草联用，同入肝胆经，去除胆腑湿热，擅于治疗湿热黄疸，瘀肿疼痛。 （5）姜黄-三七 姜黄味辛、苦，性温，归脾、肝经，功效为破血，行气，通经，止痛。三七味甘、微苦，性温，归肝、胃经，功效为散瘀止血，消肿定痛。 姜黄与三七联用，同入肝经，可活血化瘀止痛，擅于治疗肝经瘀血阻滞之胸腹刺痛。 （6）佛手-郁金 佛手味辛、苦、甘，性温，无毒，归肝、脾、胃三经，功效为疏肝理气，和胃止痛。郁金味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，功效为活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄。 佛手与郁金联用，同入肝经，疏肝理气，擅于治疗肝胃气滞，胸胁胀痛。 （7）山茱萸-柴胡 山茱萸味酸、涩，性微温，归肝、肾经，功效为补益肝肾，收敛固脱。柴胡味辛、苦，性微寒，归肝、胆、肺经，功效为和解表里，疏肝解郁，升阳举陷，退热截疟。 山茱萸与柴胡相配，可同入肝经，一补一疏，可增强补益之力。 （8）黄芪-党参 黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪能益卫固表，利水消肿，托毒，生肌；炙黄芪能补中益气。党参味甘，性平，入脾、肺经，功效为补中，益气，生津。 黄芪与党参联用，一守一走，动静结合，托邪有力，补虚有源，并走肺脾，相互促进。主治脾气亏虚，达邪无力等症。常用剂量为黄芪20g，党参10g。 （9）黄芪-白术 黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪能益卫固表，利水消肿，托毒，生肌；炙黄芪能补中益气。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，功效为补脾，益胃，燥湿，和中。 黄芪与白术联用，黄芪补中升阳，白术健脾燥湿，两者联用补虚而不滞，升阳而有力。黄芪可利水，白术可燥湿，两者联用，一燥一利，使水湿之邪无所遁形。主治脾气亏虚，脾阳不升，湿阻中焦，自汗，泄泻，少气等症。常用剂量为黄芪20g，白术20g。 （10）茯苓-白术 白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，功效为补脾，益胃，燥湿，和中。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，功效为利水渗湿，用于小便不利，水肿及停饮等水湿证；健脾止泻，用于脾虚证；宁心安神。 茯苓与白术联用，能健脾化痰燥湿、淡渗利水，可治上、中、下三焦之痰饮水湿，又可固护正气，利水而不伤正。主治脾虚水湿证，常用剂量为茯苓30g，白术20g。 （11）砂仁-白术 砂仁味辛，性温，归脾、胃经，功效为行气调中，和胃醒脾。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，功效为补脾，益胃，燥湿，和中。 砂仁与白术联用，两者均能温脾和胃，砂仁重在理气，白术重在健脾，两者联用健脾理气，化湿和中。主治脾阳虚，寒湿泄泻，脘腹胀满，纳呆不思饮食等症。常用量为砂仁5g，白术20g。 （12）黄芪-莪术 黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪能益卫固表，利水消肿，托毒，生肌；炙黄芪能补中益气。莪术味苦、辛，性温，归肝、脾经，功效为行气破血，消积止痛。 黄芪与莪术联用，黄芪可增加莪术破血行气的力度。 （13）山楂-砂仁 山楂味酸、甘，性微温，归脾、胃、肝经，功效为消食积，散瘀血，驱绦虫。砂仁味辛，性温，入脾、胃经，功效为行气调中，和胃醒脾。 山楂与砂仁联用，两者同入脾经。山楂重在消食积，又可散瘀血；砂仁重在行气调中，和胃醒脾。两者联用，一消一散，最适宜去中焦积滞，主治饮食停滞，中焦痞满。常用剂量为山楂10g，砂仁6g。 （14）半枝莲-龙葵 半枝莲味辛，性平，归肺、胃经，功效为清热解毒，散瘀止血定痛。龙葵味苦，性寒，有小毒，功效为清热解毒，活血消肿。 龙葵和半枝莲联用，两者皆可清热解毒，龙葵重在活血，半枝莲重在清热凉血。两者联用，能够加强清热解毒的功效，擅于治疗肝经血瘀肿痛。 四、典型医案 医案1 王某，男，64岁，2014年11月11日初诊。乙型肝炎病史多年，2013年2月时右上腹胀痛，腹部CT提示为原发性肝癌，肝内转移。经皮肝穿刺病理提示为肝细胞癌。患者曾多次行介入治疗。2014年时肝内病灶进展，腹胀痛加重，进行性消瘦。刻下症：腹胀痛、眠差、乏力、纳差、便秘。查体示一般情况可，皮肤及双目无黄疸，浅表淋巴结未扪及，肝脾肋下未触及，舌质紫暗，舌底脉络瘀张，苔白腻，脉弦细。西医诊断：肝癌。辨证：脾虚不运，痰瘀互结。治则：益气健脾，祛痰化瘀。 【方药】 柴胡10g 川棟子5g 大黄10g 半边莲15g 郁金10g 丹参15g 山药15g 生薏苡仁20g 白屈菜15g 穿山甲10g 枳壳15g 白扁豆15g 夏枯草15g 延胡索10g 半枝莲15g 三七粉3g 土茯苓30g 莪术10g 水煎服，共14剂。 二诊：2014年12月18日，患者食欲明显好转，疼痛未见减轻，大便日行1次，前方加徐长卿15g，土鳖虫6g，继服14剂，同时加用安芬待因以止痛。 三诊：2015年3月12日，患者腹痛未作，诸症减轻，给予前方加减调理，患者坚持服药半年多，未见明显不适，状态接近常人。 按语 此病案体现了王老治疗肝癌以扶正祛邪消瘕为主的思想，其中山药、枳壳、生薏苡仁、白扁豆等健脾理气药可能提高患者的生活质量，改善患者的部分肝脏功能，甚至延长生存时间，但在消瘤方面较逊色。肝癌属中医癥瘕积聚及痞块范畴，属瘀血痰湿等有形之邪凝结，治疗必行血化瘀，但由于肝癌患者大多伴有肝硬化和门脉高压，用药不当极易造成上消化道出血。王老在长期的临床实践中认识到，行血化瘀只要配伍恰当即可放心使用。王老认为以攻为主是治疗肝癌最积极、最有效的方法，只有实行以祛邪为主的治疗方针，癌肿才能从根本上得到抑制和消灭，即所谓“邪去而元气自复”。如使用养正除积等方法论治或片面强调扶正，也许能使患者症状好转，寿命得到一定延长，但对于消瘕或抑瘤常常疗效欠佳，甚至造成正未复而邪益甚，或产生闭邪、恋邪的后果。肝癌治疗中常以土鳖虫6g、穿山甲10g、半枝莲15g、半边莲15g、生薏苡仁20g、土茯苓30g、莪术10g以活血化瘀、化痰除湿，肝癌疼痛者加徐长卿15g、延胡索10g、枳壳15g理气止痛。 医案2 许某，女，53岁，2005年2月13日初诊。既往乙型肝炎病史8年，主诉：上腹胀痛1个月，伴食欲减退，乏力，消瘦，纳差。体格检查：一般情况可，皮肤及双目无黄疸，浅表淋巴结未扪及，肝右胁下质硬，有压痛。实验室检查：AFP>6000μg/L。CT检查示：肝右叶占位（原发性肝恶性肿瘤）。刻下症：上腹部疼痛，腹胀，纳差，面色晦暗，乏力，大便稀溏（每日3～4次），舌暗红，苔白腻，脉细。西医诊断：肝癌。辨证：血瘀气滞，脾虚失运。治法：活血化瘀，补脾益气。 【方药】 醋柴胡10g 姜黄10g 佛手15g 郁金15g 金钱草15g 三七6g 八月札15g 茵陈15g 土白芍15g 虎杖10g 莪术6g 山茱萸15g 生黄芪30g 砂仁10g 党参20g 半枝莲15g 炒白术15g 龙葵12g 茯苓15g 焦三仙30g 水煎服，共14剂。 二诊：2005年2月27日，患者食欲明显好转，疼痛略减轻，大便每日1次，依照前方继服7剂。 按语 患者主要以上腹部疼痛为主，疼痛部位为右胁，为肝经循行之处，患处质硬，有压痛，为血瘀成积。病属中晚期，邪气由气及血，处理血瘀为治疗的重中之重，故治疗当以活血化瘀为主，方药中用柴胡引药入经，以莪术、姜黄、三七、郁金、虎杖等药活血化瘀止痛。病入中晚期，疾病由实转虚，患者食欲减退，乏力，消瘦，纳差，下利，以上为脾虚失运，气机升降失常之故。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，故方中辅以补益脾气之品，如白术、茯苓、党参、生黄芪等健脾益气。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，所以健脾不仅可以补虚，同时可以防止疾病的传变或者进一步加重，亦可在攻邪过程中，防止损伤正气。王老在治疗肝病中，重视固护脾，以脾为一身之气的根源，五脏六腑的根本，脾就是生命之机。王老创立基本验方，以肝脾为纲，以气血为主线。王老认为，在疾病进展的不同程度，灵活掌握气血的主次，攻补的次序，在气则应理气，在血即应活血，不能拘泥而不变。中晚期患者虽无黄疸之症，但利湿退黄之药仍需应用，目的不在于去黄，而在于清利胆腑湿热，使邪有去路。王老治病过程中，不仅善于应用引经药，使药到病所，又重视五脏之间的联系，即中医的整体观念，尤其重视固护中焦脾胃。另外，王老重视脏腑之间的联系，关注阴阳之间的转换。其次，王老重视邪气的出路，在本病利湿后使邪从小便而出。以上观点是王老治疗肝癌效果较好的关键。 温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。本文部分文字和图片来源于网络，仅供学习交流使用，不具有任何商业用途，版权归原作者所有，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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