论从温补肾阳治疗肥胖病

用中医药方法治疗现代常见病、难治病，是中医科研工作的一个重要方面。如何确定科研方向是这方面工作的最主要问题。我们以肥胖病为目标，采用传统中医经验与现代中医基础理论研究成果相结合的方法，对如何从中医角度认识现代病的本质，以及由此产生的中医治疗方药作了探讨。研究结果表明：肥胖病的本质是肾阳虚，治疗应采用温补肾阳方药。

　　一、肥胖病及其治疗现状分析

　　肥胖是一种现代病，它不仅给人们的日常生活带来不便，更甚的是它还常引起下列后果或/和伴发病：真性糖尿病、动脉粥样硬化症、心肌梗死、高血压、血栓形成、肺栓塞、高尿血酸症（痛风）、胰腺炎等，给人类带来极大危害，因此被列为第二次卫生革命关注重点的心－身－社会疾病之一。肥胖病发病率国外约为25%，我国约为10.5%，新生儿肥胖者约6.7%，超过标准体重者可达55.0%，这表明肥胖已成为我国的一大社会保健问题。且随着人民生活水平的提高，肥胖的发病率还会继续上升。

　　现代医学对肥胖症产生机制的认识已较明确（详后）。治疗方法，药物如食欲抑制剂（苯丙胺类、双胍类、芬氟拉明、纳络酮等），肠道吸收抑制剂（新霉素、魔芋甘露聚糖等），消化酶抑制剂（菜豆胺等），代谢促进剂（甲状腺素、生长激素等）；少食（包括摄食行为调整）多动，外科治疗等；疗效很不满意，且药物治疗副作用严重，与国际对减肥药物的要求标准（不厌食、不腹泻、不降低体力）差距大。与席汉氏病一样，机制清楚而缺乏药物，有中医药发挥作用的较大余地。

　　中医对肥胖症的认识主要表现在辨证论治上。统计31篇文献的41种中医辨治方案，各种中医证型（相应的治疗原则及方药略）依其在各方案中出现的频率，以及依据其在同一方案中出现的先后为权重进行加权，其重要性次序如下：痰湿－脾虚－气滞－湿热－实热－（肾）阴虚－水饮－血瘀－（肾）阳虚－胃热－肺气虚。针刺治疗文献约为方药辨治文献量的50%，其中耳针治疗占60%，耳针取穴多据现代医学机制研究结果。从中医（包括理论、针、药）辨证治疗肥胖症总文献量的逐年趋势来看：1982～1985年每年约有3篇，1986～1989年每年约有18篇文献。

　　可以看出：1.中医对此病的认识比较繁杂，很难体现本质及重点证候；2.辨证的依据完全根据外观症象，不考虑内在机制，针药治疗效果的评价绝大多数也是如此，至多也只考虑对脂肪代谢的影响；3.针药治疗疗效皆不满意，只能在"少食多动"方法外围作为辅助治疗，有较大发展潜力；4.特别需要指出的是，肾阳虚证不受重视。

　　二、从肥胖病和肾阳虚的病理机制比较认识肥胖病的本质

　　我们认为肥胖病的根本病机是肾阳虚，治疗肥胖应以温补肾阳为主要治则。

　　1.古代中医认为肥胖的基本病理是痰、湿、滞，但更进一步的病机是气虚。沈金鳌："人之肥者气必虚"，刘河间："血实气虚则肥，气实血虚则瘦"，张景岳："肥人多气虚，多湿多滞，气道多不利".《石室秘录》："肥人多痰，乃气虚也，虚则不能运行，故痰生之".《丹溪心法》曾用还少丸治疗肾虚肥胖。

　　2.不论是单纯性肥胖还是继发性肥胖，都有如下病理特征：

　　下丘脑和垂体：肥胖症动物模型下丘脑释放生长抑素（GH·IH）增多，使垂体生长激素（GH）释放减少，脂肪沉积增多。垂体促肾上腺皮质激素（ACTH），促甲状腺激素（TSH）释放减少，泌乳素（PRL）分泌异常，在肥胖妇女和儿童反应不足，催乳素有类似中医"肾气"的作用。

　　肾上腺皮质：皮质激素促进脂肪分解，抑制合成。肥胖症病人血浆皮质醇一般正常，有时因分解加快而致代偿性产生过多，重度肥胖者肾上腺对ACTH反应减弱。

　　甲状腺：肥胖病人代谢率下降，有材料报道22%肥胖者甲状腺功能下降，体重下降后可恢复正常。某些肥胖者TSH对促甲状腺激素释放激素（TRH）反应低于正常水平。

　　性腺：男性患者血浆睾酮水平下降，严重者与体重呈负相关。女性患者孕激素下降，闭经。男女患者雌激素均有升高趋势。

　　胰岛素：分泌增多，且与乙酰胆碱系统有关，但效用减低。

　　植物神经系统功能：交感神经功能紊乱，迷走神经性反应增高，对冷反应较差。

　　免疫功能下降，红细胞钠泵数量减少。

　　3.肾阳虚证的现代病理研究结果：病理解剖表明，肾阳虚患者各内分泌腺机能明显下降。　　下丘脑和垂体：肾阳虚的内分泌变化继发于下丘脑，垂体功能低下和紊乱。

　　甲状腺：机能下降，TRH反应延迟。

　　性腺：机能减退，促性腺激素可下降或反馈性增高，雌二醇可正常或增高。雌激素可用于造成肾虚证动物模型。

　　植物神经功能：副交感神经兴奋性增高。冷刺激适应能力减弱。

　　免疫功能等：细胞免疫功能降低，红细胞膜钠泵活性下降。

　　4.老龄化与肾虚证、肥胖病的关系。

　　老年与肥胖、肾虚的关系极为密切。北京市调查10个区县34006人，各年龄组中以老年前期组（46～59岁）和老年组（大于60岁）发病率提高，分别为33.0%和33.8%，有对420例中老年的调查，发现50岁以上者肥胖病发病率达40.3%，50岁下者仅16.0%。研究表明男性50岁以后，女性更年期前后脂肪开始加速沉积。

　　另一方面，中医认为衰老是由肾阳虚引起的。《内经》指出"发堕齿槁"、"形坏"等衰老表现由"肾气衰"所致，提示肾气虚衰是衰老的根本原因。张景岳提出"阳成则生，阳去则死"，"死生之本，全在阳气"之说。赵献可谓命门之火强则生机壮，火衰则生机弱，火灭则生机亡。医学教育网搜集整理

　　老年的现代病理研究则表明其下丘脑－垂体和肾上腺、甲状腺、性腺三轴功能均低下，TRH反应低弱，促性腺激素可反馈增高，雌二醇可增高，胰岛素受体敏感性下降或胰岛素效能下降，副交感神经机能亢进，免疫功能下降。老年大鼠可作为天然肾阳虚模型。

　　综上所述，肥胖症的病理变化与肾阳虚基本一致，而老年是二者相关性的典型体现，因而应从温补肾阳论治肥胖病。

　　三、本观点的特色和创新之处

　　肾阳虚是肥胖的基本病机，以及治疗肥胖病应以温补肾阳为主，1.这一观点的提出充分汲取了中医证候现代研究的成果，而不仅仅是考虑外观症象。2.这一观点把肥胖症辨证中肾阳虚的地位提到前所未有的重要位置上。这一辨证可以执简驭繁，用阳气与阴邪（湿、痰、水等），先天与后天，邪滞气阻，"甘令人中满，肥令人内热"等其它规律可以解释其它症候的出现。3.据此观点，温（补）治则将取代祛湿（泻），补肾将取代健脾治则，成为肥胖症治疗的主导，并可能为肥胖病的治疗提供一个或一系列的新药