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柴胡桂枝干姜汤证的“口渴，小便不利”病机浅析
山西中医学院2009中医传统班 辛瑜
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此方由柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、甘草二两（炙）共七味药组成。
笔者初学柴胡桂枝干姜汤有两大困惑：其一，条文中提到“小便不利而渴”这一条症状，它的病因病机各是什么？在《伤寒论》第71条五苓散证中亦提到“小便不利而渴”的症状，仲景用猪苓、茯苓、泽泻导水下行，以通行小便；白术健脾益气，助脾运湿；桂枝通阳化气以行水。五苓散一方面利小便，一方面助膀胱气化，使水津四布以止渴。反观柴胡桂枝干姜汤中有桂枝却无利水之药，又是为何？仲景组方遣药极为精道，有是证用是方，曾不肯多用一药。这两条中共同提到的“小便不利而渴”病机难道不同吗？其二：第147条提到“但头汗出”作何解释？《伤寒论》中提到治疗出汗的方子有很多，却很少指出出汗的部位。
一日读到成无己的《注解伤寒论》，此书中对于这条症状的解释如下：小便不利而渴者，汗下后亡津液，内燥也。今但头汗出，而余处无汗者，津液不足而阳虚与上也。假若真如成氏所说，解小便不利而渴，为亡津液内燥，岂可用桂枝、干姜，使津液更伤；解头汗出为津液不足而阳气虚于上，岂可用柴胡、黄芩，使阳更虚？
这两个困惑一直伴随着我，直到我有幸跟随附属医院三部六病研究室主任马文辉老师抄方学习，马老师潜心研究《伤寒论》20余年，在临床中擅长使用经方。我在抄方的过程中发现马老师也经常使用柴胡桂枝干姜汤，于是向老师求解。马老师说：柴胡桂枝干姜汤证为少阳太阴合病，主治少阳实热合太阴虚寒证。本条伤寒初起就是柴胡证，五六日之间，开始以麻黄误汗，后又用承气误下，邪气非但未解，反增汗出，心烦，小便不利。胸胁满微结、往来寒热为初始证，口渴、小便不利，心烦、但头汗出是误汗误下之后的变证，同时还应该补充下利一证。由于柴胡证未解，伴有渴而不呕，因此小柴胡汤去燥热伤津的半夏、生姜，加清热生津的天花粉。用桂枝甘草加牡蛎汤止汗、除烦，干姜甘草汤温中止泻，共同救治误汗误下之变证。
五苓散证中“小便不利而渴”系胃肠对水的吸收功能差，导致水津不能四布而出现组织缺水，刺激饮水中枢，形成口渴；口渴又刺激大脑中枢分泌抗利尿激素，从而导致小便不利；大量的饮水自救，出现胃肠蓄水的水入即吐的“水逆证”。故治疗口渴、小便不利的胃肠蓄水证，必须用白术健脾燥湿，桂枝温阳行水，促进胃肠道积对水的吸收，以增加了血容量，改善由于组织间缺水而引起的口渴一症；茯苓、猪苓、泽泻联合用药，以解除大脑中枢由于分泌抗利尿激素而引起的小便不利。这样整个水代谢过程得到调整，达到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之目的，则诸症可愈。
虽五苓散证和柴胡桂枝干姜汤证都有“小便不利而渴”，但五苓散证属太阴虚寒的胃肠蓄水证；而柴胡桂枝干姜汤证除了太阴虚寒证以外，还有津伤热郁的少阳实热证，属少阳太阴合病，所以前者用淡渗利湿的茯苓、猪苓、泽泻治疗口渴、小便不利，而后者却用清热滋阴的天花粉治疗口渴、小便不利。自此，两条困惑消解。
老师在临床中常以柴胡桂枝干姜汤来治疗少阳太阴合病之胸胁苦满，泄泻、口渴、小便不利等证。现附上老师的医案一则，以助理解。
李某，女，25岁。11年4月20日初诊，主诉：心下痞满微痛三天。伴口苦，口干，吐酸，嗳气，纳呆，小便不利，腹泻。舌淡红苔薄白，脉濡。有胆汁反流性胃炎、十二指肠球部溃疡病史。
处方：柴胡15g 黄芩15g 桂枝10g 干姜10g 天花粉15g 牡蛎30g 炙甘草10g
3剂，水煎服。
4月28日二诊，心下痞满消，二便调。偶有纳呆，吐酸，胃胀，予4月20日方加生鸡内金15g、茵陈15g、五灵脂15g、川楝子15g、陈皮30g、白芍30g。继服七剂。半月后病人因外感来诊，而之前诸症未发。
按：患者心下痞满微痛，口苦，口干，吐酸，小便不利系少阳实热证，邪郁少阳，枢机不利，故用柴、芩清、天花粉、牡蛎开郁清热，通调三焦；纳呆，嗳气，腹泻，脉濡，系太阴虚寒证，故用桂枝、干姜降逆平冲，温中散寒。马老师在临床中秉承三部六病治疗胃炎、胃溃疡的思路，用川楝子疏肝泄热以消炎，五灵脂活血化瘀，解痉止痛，二药合用，共奏活血化瘀之功，对胃炎引起的胃痛有极强的针对性。陈皮、白芍为取枳实芍药散之意，以平肝、解痉、止痛，缓解平滑肌痉挛引起的胃痛，胃胀。鸡内金、茵陈是老师常用的一组对药，茵陈能清热利湿、疏通胆管，加强胆汁排泄，消除黄疸，是一味利胆要药；鸡内金含有胃激素，可促进胃黏膜新生，帮助消化。全方以柴胡桂枝干姜汤为主方并结合患者胃镜检查报告加味五灵脂、川楝子、鸡内金、茵陈、陈皮、白芍等药物，对慢性胃炎引起的胃痛收到良好的效果。
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