您了解“变色龙”肺栓塞吗？ (2013-11-11 00:03:06)

长期以来，有许多临床医生认为肺栓塞在临床上比较少见，而肺栓塞也必须依靠胸痛、咯血、呼吸困难这“三联征”来明确诊断。事实上，这恰恰落入了这个被称为内科疾病“变色龙”（“Chameleon”ofint er－naldiseases）的圈套之中。肺栓塞在临床上表现为“三联征” 的其实不足30％，相当多病例的临床表现缺乏特异性。不仅如此，“ 变色龙”的善变还表现在其病因复杂多样，大手术、长途旅行、使用雌激素、抗磷脂综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏等各种继发性和原发性的危险因素不一而足。它涉及多个学科，心脏科、骨科、脑外科等的医生都有可能遭遇这个“不速之客”。
    人们常说的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞症（PTE），它是肺栓塞（PE）的最常见类型。而引起PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE常为DVT的并发症，因此PTE与DVT是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，是静脉血栓栓塞症（VTE）的两种重要的临床表现形式。
    VTE的可怕之处在于，其发病率和死亡率均很高，临床上漏诊与误诊情况严重。国内的真实情况是“多发而少见”，之所以“少见”，是因为存在着严重的漏诊、误诊。欧美国家对PTE的漏误诊率达70％，国内则远在其上。
    “变色龙”PTE之所以善变，主要是因为其临床症状表现多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性，而且各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。根据研究，PTE的各种临床症状及其出现比率大致如下：呼吸困难及气促（80％～90％）是最常见的症状，尤以活动后明显；胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛（ 4％～12％）；烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）；晕厥（11％～2 0％）可为PTE的惟一或首发症状；咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽（20％～37％）；心悸（10％～18％）。而临床上出现典型的“肺梗死三联征”者却不足30％。
    体征方面：呼吸急促（70％），指呼吸频率＞20次/分，是最常见的体征；心动过速（30％～40％）；发热（43％），多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7％）；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀（11％～16％）；颈静脉充盈或搏动（12％）；肺部可闻及哮鸣音（5％）或细湿音（18％～51％）；胸腔积液的相应体征（24％～30％）；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％）。
    识别“变色龙”的第一道关口是首诊医师，即急诊、各科病房的一线值班医生以及ICU医生等，他们必须尽快识别出一些相关的临床症状和体征，接下来，影像科医师（超声、放射科、核医学科医生等）将接过“接力棒”，运用超声心动图、核素肺通气/灌注扫描、CT 肺动脉造影（CTPA）、D－二聚体检测等手段帮助确诊。其中，在确诊性检查中，如果设备条件准许、胸片正常、未合并严重的心肺疾患等情况，肺核素扫描可以被考虑为首选的影像学检查，当肺核素扫描正常时可以可靠地排除PTE。而CTPA则带来了一次在诊断方法上的革命，高质量CTPA检查阴性的患者不需要针对PTE进一步检查或治疗，现已逐渐成为了“准金标准”，而原来的金标准——传统的肺动脉造影由于其有创性，在很大程度上已经过时。最后，“接力棒”回到临床医生手里，开始实施规范化治疗。
    规范VTE的治疗方法迫在眉睫。PTE患者死亡率高，即使最初能够进行有效的生命支持，如果不能选择恰当的治疗最终也可以导致死亡。目前临床上仍然存在很多误区，如未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，或者只要诊断是PTE即不分青红皂白地给予溶栓。对于非大面积肺栓塞的病人进行溶栓，其治疗效果与单独抗凝一样但风险很大，通常不主张过于积极地溶栓，但抗凝是必需的。
    现在主张，在疑似诊断时即应抗凝治疗，对患者抗凝治疗的反应需要进行正规监测，调节抗凝药物的剂量。这就如同糖尿病患者使用胰岛素时必须根据血糖的定期监测结果进行适时调整一样。对存在血流动力学异常的大面积PTE患者，病情危重，需及时进行溶栓治疗。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克或低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退，或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。应该强调的是溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
    溶栓治疗的主要并发症为出血。溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血、近期自发性颅内出血；相对禁忌证则有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）、近期曾接受心肺复苏、血小板计数＜10万/mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
    尽管PTE致残致死率很高，貌似可怕，但只要早期识别、及时诊断和正确治疗后，病死率可降至8％以下。在构建规范化的诊疗体系的过程中，应特别重视发展多学科的VTE防治队伍，建立适于VTE诊疗的工作制度，建立重点诊疗示范中心，完善会诊和转诊体系，构建防治网络，致力于减少发病率，提高诊断率，降低病死率。
    同时，人们在预防方面也大有可为：生活中积极预防深静脉血栓形成，乘飞机、车船长途旅行时，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可借上厕所之机多活动下肢，有条件时还可做做旅行休闲操。在下肢外伤或长期卧床时，要注意按摩下肢，防止血栓形成。孕产妇也要保持一定的运动量，不要久卧床。另外，还可以采取机械辅助等预防措施。对危险人群，下决心改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅。饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。对于长期口服避孕药的妇女，应注意服药时间不宜超过5年，也可采用间歇服药法，40岁以上则不宜采用药物避孕。对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，可能需要终身口服抗凝剂。
    在临床上，对于存在发生DVT－PTE危险因素的病例，应该根据临床情况采用相应预防措施。主要方法有：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。而对于重点高危人群，如人工股骨头置换术、髋部骨折、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病等患者，必须高度警惕PTE发生的危险，根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等，来评估其风险，制订相应的预防方案。