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文书规范
（公共场所单位）
单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号： 1、证照应齐全： 卫生许可证完备有效，悬挂醒目处亮证经营 是□ 否□ 从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是□ 否□ 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是□ 否□ 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是□ 否□ 3、室内通风换气良好，空气清洁，设有禁烟标识 是□ 否□ 4、旅店业： 应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是□ 否□ 无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是□ 否□ 5、浴室业 应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑； 是□ 否□ 应有消毒间及其消毒设施和药品； 是□ 否□ 浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味； 是□ 否□ 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志； 是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是□ 否□ 6、理发美容业 应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是□ 否□ 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内； 7、歌舞厅 茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是□ 否□ 8、游泳池 应设有性病、皮肤病禁游标识是□ 否□； 应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉； 是□
否□ 泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录； 是□ 否□ 淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味； 是□ 否□ 对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒； 是□ 否□ 其他
被检查人签名：
协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
（医疗机构） 医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□ 诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□ 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□ 《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□ 二、人员资格： 抽查医生 人，护士 人。 被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□ 被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是□
否□ 聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名： （
） 是□ 否□ 三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□ 医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□ 医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□ 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□ 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□ 四、医疗文书： 门诊日志记录：姓名□ 性别□
年龄□ 诊断□ 住址□
填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□ 临床诊断□
执业人员签名□ 字迹清晰□ 处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□
字迹清晰□ 五、传染病报告： 传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□
无□，程序和要求是□ 否□知晓。 半年内诊治传染病人 例，已报告是□
否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。 传染病报告无迟报漏报现象
是□ 否□ 六、医院感染控制：消毒人员培训是□ 否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□ 否□ 设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有□ 无□ 消毒药剂：戊二醛□ 过氧乙酸□
含氯消毒剂□ 其他 ， 消毒剂按要求配制是□ 否□，标有名称、配制日期及失效日期是□
否□ 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□ 消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌锅□ 其他 ， 消毒器械有效是□ 否□，使用规范是□ 否□；消毒记录完整是□
否□。 抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是□ 否□ 七、医疗废物处理： 一次性医疗用品使用后处理：毁形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重复使用是□ 否□， 处置台上是□ 否□发现放有用过的一次性医疗用品 设置医疗废物暂存点是□ 无□，布局合理是□ 否□，有明显标示是□ 否□，通风良好是□
否□， 分类存放是□ 否□，医疗废物收集桶有□ 否□，黄色专用收集袋有□
否□，与生活垃圾混放是□ 否□，医疗废物转运是□ 否□备有防护物品。 医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他 医疗污水处理：符合要求是□否□ 医疗废物建立登记台帐是□ 否□ 其他
被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
（二次供水）
单位名称： 负责人：
联系电话：
单位地址： 邮政编码： 设施地址与位置： 供水人口数：
万，日需水量： m3 设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口 水处理： (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)
检查结果
1、制度、设施与记录 （1）卫生管理制度：有 口 无
口 （2）水质污染报告制度：有 口 无
口 （3）水质污染防范措施：有 口 无
口 （4）设施清洗、消毒和检验记录：有 口 无
口
2、卫生管理人员数： ，持有健康证人数：
，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全 （1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测： 是
口 否
口 （2）蓄水池周围10m 以内无污染源： 有 口 无 口 （3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物： 有 口 无 口 （4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。 有 口 无 口 （5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口 否
口;入口有无上锁装置：有 口 无
口 （6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通： 是 口 否 口 （7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件： 是
口 否
口 （8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒： 是 口 否 口 （9）每年对水质进行检验，并有检验报告。 是 口
否
口 其他
被检查人签名： 协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
（集中式供水）
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 其他
被检查人签名： 协管员签名： 年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
（学校） 被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址： 联系电话：
检查情况如下： 一、组织制度 1．成立校长为第一责任人的学校卫生安全工作领导组织暨突发公共卫生事件应急领导小组（正式文件）是□ 否□； 2．聘用卫生管理员（正式文件）是□ 否□； 3．建立卫生安全管理制度是□ 否□； 4．建立突发公共卫生事件应急预案是□ 否□； 5．落实卫生安全管理制度并记录是□ 否□； 6．建立责任追究制是□ 否□； 7．建立学生健康体检档案是□ 否□。 二、宣传教育 1．固定的卫生知识宣传栏有□ 无□； 2．每学期卫生知识宣传教育不少于2次是□ 否□； 3．饮用水卫生知识安全的宣传教育有□ 无□； 4．手足口病、禽流感等传染病防治知识的宣传教育是□ 否□； 5．宣传知识是否根据当时不同背景等具体情况更新是□ 否□； 6．健康教育纳入年度教学计划是□ 否□。 三、饮用水卫生 1．生活饮用水卫生管理制度有□ 无□； 2．生活饮用水水质及涉水产品符合国家标准是□ 否□； 3．学校供水卫生许可证有□ 无□； 4．管理人员经培训并持有效健康证有□ 无□； 5．供水及设施定期消毒并做好记录是□ 否□； 6．校使用桶装水索取相关合格证件是□ 否□； 7．饮水机定期清洗、消毒记录是□ 否□； 8．二次供水设施符合要求是□ 否□； 9．定期清洗、消毒蓄水池是□ 否□； 10．供应开水是□ 否□ 四、传染病防控 1．建立传染病防控管理制度是□ 否□； 2．有无专（兼）职传染病管理人员有□ 无□； 3．疫情报告管理制度、传染病报告登记本、卡有□ 无□； 4．晨检及因病缺课追踪登记报告制度有□ 无□； 5．小学（托幼机构）新生入学接种卡（证）查验制度有□ 无□； 五、环境卫生 1．餐饮场所内废弃物存放容器是否密闭是□ 否□； 2．内外环境有四害孳生地是□ 否□； 3．厕所洗手设施有□ 无□； 4．寄宿制学校卫生管理制度有□ 无□。 其他
被检查人签名： 协管员签名： 年 月 日 年
月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
被检查人 法定代表人/负责人 地址 联系电话
检查意见：
采取措施：
被检查人签收：
卫生监督工作站名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交县（区）卫生监督所。
万荣县卫生监督协管服务信息报告受理记录单
接到报告时间: 年 月 日 时 分 接受报告单位: 接受报告方式（电话、传真）： 报告主要内容（问题 [隐患]发生的事由、地点、时间和经过等）：
处置情况：
接受报告人签字（姓名、职务）:
注：此单由卫生监督工作站或县（区）卫生监督所在接到相关信息报告时填写存档备查。
万荣县卫生监督协管服务信息报告单
发现信息时间: 年 月 日 时 分 报告时间: 年 月 日 时 分 接受报告单位: 接受报告人（姓名、职务）: 信息来源（巡查中发现、他人举报等）： 报告方式（电话、传真）： 主要内容（问题 [隐患]发生的事由、地点、时间和经过等）：
处置情况：
报告人签字： 工作站负责人签字：
注：此单由卫生监督信息员或卫生监督协管员报告相关信息后存档备查。
万荣县卫生监督协管服务职业卫生信息登记表 登记机构： 卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分为举报投诉、发现患者或可疑患者、其他职业危害三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
万荣县卫生监督协管服务可疑职业病患者登记表 登记机构： 卫生监督工作站（公章）
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
万荣县卫生监督协管服务饮用水卫生安全信息登记表 登记机构： 卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分安全巡查、水质抽检、异常情况三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
万荣县卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章） 年度
注：对饮用水卫生安全开展巡查时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
万荣县卫生监督协管服务学校卫生服务信息登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分卫生巡访、宣传培训、突发事件三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 万荣县卫生监督协管服务学校卫生服务巡查登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章） 年度
注：对学校卫生安全开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
万荣县卫生监督协管服务公共场所卫生巡查登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章） 年度
注：对公共场所卫生安全开展巡查时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
万荣县卫生监督协管服务公共场所卫生信息登记表 登记机构： 卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分安全巡查、宣传培训、协助办理相关证照三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
万荣县卫生监督协管服务非法行医和非法采供血信息登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分非法行医、非法采供血、宣传培训三类。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 万荣县卫生监督协管服务非法行医和非法采供血巡访登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章） 年度
注：对非法行医和非法采供血行为开展巡访时填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
万荣县卫生监督协管服务食品安全信息登记表 登记机构：
卫生监督工作站（公章）
注：1.信息类别：分食品安全事故三类，食物中毒、食源性疾病或食品污染。 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
万荣县卫生监督协管服务辖区单位基本情况一览表 制表机构：
卫生监督工作站（公章） 制表日期 年 月 日 类别：
注：此表应按照单位类别（餐饮、公共场所、饮用水、学校、医疗机构）分别填写并建档。 万荣县卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表
报告人姓名：
工作单位：
联系地址：
联系电话： 报告时间: 年 月 日 时 分 食品安全事故发生单位：
地址： 发生时间： 年 月 日 中毒人数：
进食人数：
死亡人数： 可疑食品：
中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述） 1.恶心 2.呕吐
（次／天） 3.腹痛 4.腹泻（ 次） 5.头痛 6.头晕 7.发热
（ ℃）8.脱水 9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难
12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状
4）其他 其他症状：
就诊或所处地点：
临床诊断：
处理情况记录：
登记机构：
卫生监督工作站（公章） 记录人（签字）：
记录时间：
年 月 日 时 分 报告人（签字）：
报告时间：
年 月 日 时 分
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