褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血缺氧，营养代谢障碍而发生变性坏死［1 ］。瘫痪、营养不良或长期卧床的老年人均易发生。瘫痪者由于瘫痪部位不能活动, 皮肤失去感觉, 没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激, 是形成褥疮的主要原因, 另外自主神经功能紊乱导致局部缺血也是原因之一[ 2 ]。
褥疮的分期: Ⅰ期: 受压部位发红; Ⅱ期: 受压部位发红、肿胀、硬结, 有时可见水泡形成, 深至真皮层的溃烂; Ⅲ期: 皮肤坏死, 露出脂肪组织; Ⅳ期: 脂肪组织坏死, 露出肌肉组织; Ⅴ期: 肌肉组织坏死, 露出骨膜, 产生骨髓炎和化脓性关节炎[ 3 ]。
褥疮是临床上常见的并发症之一,据不完全统计,住院病人的发生率为5. 1 %～32. 1 %[ 4 ] 。且容易引起感染,一旦恶化会给病人带来极大的痛苦,甚至发生败血症而导致死亡。近年来,国内护理学者在褥疮的局部治疗中采用一些清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的中草药治疗,取得良好效果。现介绍如下。
1 成药
1. 1 桂林西瓜霜喷剂[ 5 ] 配方:黄连、黄芩、黄柏、冰片、西瓜霜、广豆根、浙贝母组成,用于Ⅲ度以上褥疮。用法:常规清创,清除坏死组织后将西瓜霜均匀喷洒在整个创面,以药物能被吸收为度,如局部渗液较多,即用干棉球擦干,继续喷洒药粉,直至药粉不再被浸湿为止。一般坚持重复2 d 左右渗液会明显减少,形成药物性结痂。结痂脱落后,创面愈合。创面采用暴露式。如有尿液或大便污染,未结痂的创面,要及时清洗消毒喷洒药粉,已结痂的擦干便可。总有效率100 %。
1. 2 紫花烧伤膏[ 6 ] 配方:紫草、花椒、地黄、熟地黄、当归、冰片、黄连、甘草、麻油组成,适用于各期褥疮。用法: Ⅰ期褥疮直接将紫花烧伤膏涂于创面上,每日3 次～4 次,暴露创面。Ⅱ期以上褥疮先常规清创,清除坏死组织,消毒皮肤后,用红外线照射30 min ,再用紫花烧伤膏均匀涂于创面,约1 mm 厚,然后用本品制作的无菌油纱布3层～5层覆盖创面,外盖无菌敷料,3h～4 h 换药1 次。总有效率100 % ,治愈率96 % ,创面愈合时间为3 d～15 d。
1. 3 生肌玉红膏[ 7 ] 配方：白芷、甘草、当归、血竭、轻粉、白蜡、紫草、麻油组成,用于Ⅲ期褥疮。用法：用生理盐水冲洗疮面后,用无菌棉球将疮面分泌物擦拭干净,然后将生肌玉红膏纱条紧贴疮面覆盖,外垫1～2 层无菌纱块,用脱敏胶布固定,每天早晚各换药1 次。治愈率达100 %。创面愈合时间为2～7天。
1．4 生肤膏[ 8 ] 配方：大黄、当归、生地、白芷、白芨、白蔹、儿茶、栀子、黄连﹑真麻油组成，使用于Ⅱ期以上褥疮。用法：先用1 ‰新洁尔灭液或双氧水清创处理, Ⅱ期褥疮有水疱时在无菌操作下抽出积液,如已化脓需剪去表面坏死组织,用本膏外敷,加纱布、绷带包扎。Ⅲ期或Ⅳ期褥疮,在常规消毒后,将表面坏死组织及分泌物清除,用本膏外敷,包扎。1 d～2 d换药1次。同时予维生素C 0. 3 g,维生素E 0. 5 g, 1 d 3次,口服,并且帮助患者多翻身。结果：Ⅱ期褥疮13 d～27 d愈合, Ⅲ期或Ⅳ期褥疮25 d～54 d愈合。总有效率97. 30 %，治愈率78. 38 % 。
1. 5 祛腐生肌膏[ 9 ] 配方:赤芍、当归、生地、乳香、没药、白及、大黄、珍珠、紫草、黄芪、象皮、黄丹、麻油组成 ,使用于各期褥疮。用法：①常规清洗伤口。②敷贴膏药:伤口清洗后,根据创面大小,选好将制备好的黑膏药,给予加温软化贴于患处,根据伤口肉芽生长情况可每天或者隔1 天换药1 次,10d 为1 疗程,用此药期间无需要在给任何抗生素药品。治愈率达100 %。
1. 6 伤痛一喷灵[ 10 ] 配方:主要为樟木树根、大黄、生栀子等16 味中草药,经加工提取后配一适宜基质制成的涂膜气雾剂。用法:除第一次喷药外,以后每次均先用75 %乙醇将上次的药膜完全擦干净,然后按换药常规方法清创,再均匀地喷伤痛一喷灵至完全覆盖创面,待干后再喷涂1 次。适用于各期褥疮的治疗,2 d～21 d 愈合。
1. 7 云南白药[ 11 ] 用于Ⅲ度褥疮。用法:疮面先用过氧化氢溶液、生理盐水清创,清除坏死组织,常规消毒皮肤,用无菌棉签将当天滴完的白蛋白瓶内残余的白蛋白均匀涂布在溃疡面上(量不够时可加入适量的生理盐水稀释) ,在白蛋白未完全形成一层透明膜时,将消毒后的云南白药粉均匀撒于疮面上约0. 5 mm厚,用无菌纱布压敷药粉数分钟,使药粉与疮面充分接触,外盖无菌纱布,每天换药1 次或2 次。总有效率为93. 53 % ,平均治愈天数为20. 50 d。
2 中草药
2. 1 复方七叶莲液[ 12 ] 配方:七叶莲根须、八角枫须根、海风藤茎叶、飞扬草全草等量混合置入75 %乙醇中浸泡,取浸泡液治疗各期褥疮。方法:用棉球蘸取浸泡液涂擦病人皮肤发生红肿或溃烂的病灶,每天3 次或4 次。涂药后红肿出现干皱时间为2 min～3 min ,消失时间为3 d～4 d。溃烂病灶出现结痂时间较短,多数为3 d～5 d ,痊愈时间为10 d～20 d。
2. 2 三黄乳香油[ 13 ] 配方:黄柏、黄连、黄芩、地榆各30 g ,乳香、没药、炉甘石、冰片各20 g ,珍珠粉15 g ,麻油500 g 加工提取而成三黄乳香油。用法:用无菌棉签蘸取三黄乳香油由内到外轻抹创面,涂抹面积大于创面2 cm～3 cm ,每2 小时涂1 次,对于分泌物和坏死组织较多的创面,先清创,清除坏死组织后涂抹;对于溃疡较深、面积较大的创面,可将三黄乳香油浸湿纱条填塞,外敷无菌纱布固定,每天换药1 次～2 次。
2. 3 紫草油[ 2 ] 使用于老年人重度褥疮。方法：根据病人情况予以全身营养支持、抗感染、纠正水电解质平衡紊乱, 针对原发病治疗同时创面分次清创( 依病人耐受情况) 及紫草油湿敷, 即每次清除部分坏死组织和分泌物后用浸泡过紫草油的纱布覆盖创面包扎, 每天换药1～2 次,换药时均需及时清除坏死组织和创面分泌物, 保证创面引流通畅及有药覆盖, 使局部药物更好地发挥作用。黑色干痂者清除其周围脓液和坏死组织后紫草油湿敷, 待痂壳软化后分次清创, 一般经3～4 周处理后坏死组织清除干净, 肉芽组织开始生长, 直至创面被填平, 创缘上皮爬行覆盖创面。总有效率100%，治愈率83.3%。
2. 4 白芨胶浆膜[ 14 ] 配方:白芨、白蔹、丹参、葛根、红花、庆大霉素制成胶胨,适用于各期褥疮治疗。用法:对于Ⅰ期、Ⅱ期以及表面无脓血的Ⅲ期褥疮,将白芨胶浆膜用毛刷刷上,15 min～20 min 形成透明膜,每日或隔日换药1 次;对有脓血多的Ⅲ期褥疮,可先将白芨胶浆膜涂在创面,后外敷无菌纱布,每天换药1次或2次。结果渗出期褥疮总愈合率为1 0 0 % ,愈合时间为(3. 5 ±2. 0) d ; 溃疡期褥疮总愈合率为95. 83 % ,愈合时间为(27. 6 ±17. 8) d。
2. 5 龙血竭[ 15 ] 适用Ⅱ期以上褥疮。用法: 用生理盐水或0 . 2 %呋喃西林清创,清除腐败组织,常规消毒,取血竭粉0 . 3g～0. 9 g ,以75 %乙醇2 mL～5 mL 调匀后直接涂于创面,无需覆盖,根据创面大小、深度换药,每日2 次或3 次。愈合时间为(15. 0 ±6. 5) d。
2. 6 丝瓜叶粉[ 16 ] 方法:将丝瓜叶洗净晒干,放入铁锅文火焙干或烤箱烤干后,研末备用。以生理盐水清创,常规消毒,将药粉撒于创面,外用无菌纱布覆盖,每日换药1 次或2 次。次日换药将创面上的药粉洗净,再撒上新药粉,直至治愈。用于Ⅲ期褥疮6 例,经治疗7 d～12 d 全部愈合。
2. 7 芦荟[ 17 ] 采用3 a 以上芦荟叶片。根据褥疮创面大小,将芦荟叶片割下,清水洗净,用刀将叶片4 周外层薄薄削除,然后用开水冲洗,再用无菌刀片削去外层,使其露出带有水分的内层备用。用生理盐水清创,将露出带有水分的内层直接贴于创面,外面再以无菌敷料包扎,以防叶片水分过度蒸发,每日1 次,同时加强皮肤护理。用于Ⅱ期、Ⅲ期褥疮治疗,9 d～12 d 治愈。
2. 8 滑石粉[ 18 ] 用于Ⅱ期褥疮。方法:将滑石粉用单层纱布包裹成小包,高压灭菌后备用。用碘伏消毒水疱周围皮肤,用备好的灭菌滑石粉小包置于水疱上,与创面充分接触,覆盖敷料包扎,每日换药1 次。水疱吸收后巩固换药1 d～2 d ,然后采用暴露疗法,用碘伏涂擦创面即可。创面避免受压,定时更换体位,7d 为1 个疗程。创面结痂时间最短3 d ,最长10 d。
2. 9 血余炭[ 19 ] 配方:血余炭5 g、冰片5 g 研成粉末。用法:骶尾部重度褥疮用20 mL 注射器分别先抽吸1∶20 稀碘伏和生理盐水冲洗创面,冲去腐水,保持创面清洁湿润,后用小药匙将药粉直接均匀地撒在创面上,然后用红外线照射30 min ,待创面自然干燥后用无菌纱布包扎。6 h 重复换药1 次。局部用药两天,创面渗液明显减少,创缘周围水肿明显消退,第19 天基本愈合,第25 天全部愈合,且皮肤表皮平整,无硬痂。
2. 10 复方三黄酊和复方地榆酊[ 20 ] 复方三黄酊配方:黄连、黄柏、黄冰片、50 %乙醇,经加工提取而成。复方地榆酊配方:地榆、冰片、40 %乙醇,经加工提取而成。用法:对Ⅱ期、Ⅲ期褥疮用复方三黄酊涂擦,每次涂擦2 h～3 h ,待保护膜形成后每日涂擦1 次～2 次,至药痂形成。对严重组织坏死感染者,首先清除坏死组织,再用复方三黄酊湿敷,每天2 次～3 次。对面积大并严重感染的脓疮,使用复方三黄酊和复方地榆酊纱条交替填塞,每日2 次。结果: Ⅰ期、Ⅱ期褥疮1 d～3 d 痊愈, Ⅲ期褥疮5 d～7 d 痊愈, Ⅳ期褥疮8 d～14 d 痊愈。总有效率98. 62 %。
2 . 11 复方五倍子粉[ 21 ] 配方: 五倍子粉500 g 、庆大霉素240 ×104 U、甲硝唑6 g、葡萄糖酸锌1 g 共研细末备用。适用于Ⅱ期以上褥疮。用法:治疗前常规清创,消毒皮肤,然后把复方五倍子粉撒在湿润的生理盐水纱布上,将纱布面紧贴创面,后覆盖敷料包扎。创面干燥加适量无菌麻油调药,每日1 次。总有效率100 % , Ⅱ期、Ⅲ期褥疮愈合时间为(5. 6 ±2. 4) d , Ⅳ期褥疮愈合时间为(19. 0 ±6. 0) d。
2. 12 甘石创愈散[ 22 ] 配方:炉甘石、自然铜、乳香、麝香、磺胺嘧啶银为主要成分。适用于各期褥疮。用法:采用暴露疗法。各期褥疮先用过氧化氢溶液、生理盐水彻底清创,后撒药粉。对于感染轻的Ⅲ期褥疮,清创后直接撒敷药粉1 mm 厚于创面,每天1 次,直至结痂。可同时配合红外线或烤灯照射。对Ⅲ期、Ⅳ期感染严重的褥疮及有痂皮者先清除痂皮,后采用氧气吹气法,3 L/ min～4 L/ min ,每次15 min ,然后撒敷药粉2 mm～3 mm
厚,每天2 次～4 次。
2. 13 凤凰衣[ 23] 方法:取鲜鸡蛋,打碎,倒出蛋黄和蛋清,轻轻剥去外壳,可见内面之薄膜,即凤凰衣。若疮面表浅,仅用凤凰衣覆盖患处即可,若疮面较深或合并感染者,常规清创后,取抗生素液滴于表面,然后将凤凰衣覆盖患处,每隔2 d 或3 d 换药1 次。用于Ⅱ期、Ⅲ期褥疮,最短4 d 治愈,最长9 d 治愈。
3 联合用药
3. 1 拔罐与双黄连粉外敷[ 24 ] 配方:由金银花、黄芩、连翘等提取而成。用法:溃疡期褥疮经外科清创后,用蜂蜜做基质将双黄连粉调成糊状涂于创面,敷料覆盖包扎,每天换药2 次或3次,然后配合拔罐。拔罐用闪火法或投火法,拔罐时间每次15min ,3 d 拔罐1 次。伤口局部不用拔罐。若褥疮在枕后、耳廓、肩胛等部位取大椎穴,褥疮在骶尾部、髋部、足跟、内外踝取命门穴。对深达骨骼的褥疮要等肉芽长至皮下时再配合拔罐治疗,总有效率100 % ,褥疮愈合时间为(27. 20 ±18. 1) d。
3. 2 艾灸与湿润烧伤膏外敷[ 25 ] 方法:常规清创,剪除坏死组织,再用艾灸20 min～30 min。艾卷距皮肤高度应保持在10 cm左右,不能低于8 cm。灸毕滴上适量的混合液(生理盐水500mL 、地塞米松5 mg～10 mg、东莨菪碱20 mg、三磷酸腺苷20mg、辅酶A 40 U、庆大霉素8 ×104 U) 。最后涂湿润烧伤膏外敷,疮面暴露,避免受压。Ⅱ期褥疮每天换药1 次, Ⅲ期、Ⅳ期褥疮每天换药2 次。每日治疗时需彻底清除前次覆盖的湿润烧伤膏及坏死组织,使新鲜肉芽充分暴露,以利于发挥治疗效果。Ⅱ期褥疮7 d～10 d 愈合, Ⅲ期、Ⅳ期褥疮14 d～18 d 愈合。
3．3 艾灸与祛腐生肌膏外敷[ 26 ] 用于Ì、Ⅲ期褥疮。方法：清洁疮面(Ⅲ 期褥疮, 疮面用无菌等渗盐水棉球擦洗; Ì 期褥疮, 先去除坏死组织, 再用无菌等渗盐水及3% 过氧化氢溶液冲洗) ,将艾条点燃后在离疮面合适的距离回旋灸治约15分钟, 以不引起患者局部皮肤不适为度, 再用无菌棉签将祛腐生肌膏均匀涂于疮面, 与周围皮肤相平, 上面敷盖纱布, 使药膏充分与疮面接触。依据褥疮的局部情况, 每日换药1～ 2 次, 以后随疮面的愈合改为每2～ 3 日1 次。运用以上方法的同时要注意加强营养, 并做好定时翻身、避免患处受压、按摩褥疮周围皮肤、促进局部血液循环等护理工作。总有效率100%。
3. 4 艾灸与艾灰外敷[ 27 ] 用于Ⅱ期褥疮。方法:病人取适宜体位,暴露患处,消毒皮肤,点燃艾条,在距创面3 cm～4 cm 上下左右旋转熏灸20 min。炙毕将刚燃尽的无火星新艾灰敷于创面,干纱布护之,每天2 次。若创面渗液较多,每隔6 h 重复1次。创面3 d～10 d 愈合。艾灰只适用于红活鲜润、无浓液的创面,若有感染之象应遵循外科换药原则进行辨证施护。
3. 5 艾灸与苦参熏洗[ 28 ] 取苦参50 g 加水煎煮40 min ,凉后备用。方法:让病人暴露病灶部位,用消毒棉球蘸苦参水擦洗疮面,将渗出液及脓液拭去,如有脓痂,应尽量除尽,使疮面清洁,然后点燃艾条,距疮面2 cm～3 cm 处进行熏烤,使局部有温热而不感到灼痛为宜,一般灸10 min。对昏迷及感觉迟钝病人,医者可将中、食指两指分开,置于施灸部位的两侧,来测知病人局部的受热程度,以便调节施灸的距离,防止烫伤。34 例病人治疗6 次结痂12 例,治疗10 次结痂16 例,治疗15 次结痂6 例。
3. 6 龙血竭配合神灯照射[ 29 ] 方法：病人在治疗原发病的同时，尽早给予局部处理：用3% 双氧水清洗后再用生理盐水冲洗干净，清理坏死组织使创面微出血，予0.3% 碘伏消毒局部创面（消毒面积超过创面边缘3cm），用神灯照射30 分钟后均匀地涂龙血竭胶囊粉，厚约1～2mm，用3～4 层纱布或纱布垫包扎。Ⅱ期褥疮每日换药1 次，Ⅲ期褥疮每日换药2 次。总有效率100%，治愈率80%。
结语 中医认为“褥疮是伤也是疮,伤则气滞血瘀,瘀则不通,不通则痛;气滞则温积,温积则腐脓血……”通过如上方法将中药加味制成各种制剂,以活血化瘀、生肌止痛而治伤;以清热凉血、祛腐生肌而治疮;固本生肌等原则治疗褥疮，在临床上有显著的疗效。但临床应用前要注意询问患者有无过敏史,因为有些药物成分中含有一定成分的汞,对汞过敏者禁用。
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