邓铁涛教授对各家学说的实践与发挥

邓铁涛教授对各家学说的实践与发挥

邓铁涛教授是我国著名的中医学家，行医六十余载，曾长期担任中医各家学说的教学工作，涵泳古今，含英咀华，并在临床中不断实践，加以研究、发展，取得了丰硕的成果。我在侍诊中对此有所感悟，惟资质有限，不敢言整理，但管窥而已，笔之就正于各位前辈、老师。

1　仲景学说

仲景《伤寒杂病论》．其理朴实、其法灵活，药味简而功效宏，历代医家奉为圭臬。邓老父亲梦觉公师事岭南伤寒名医陈庆保，善用经方治顽症，邓老对此印象极深。在临床中对桂枝汤及其类方、小柴胡汤、真武汤、泻心汤类方、痰饮诸方运用熟练，积累丰富的经验并且对一些方剂的运用有所发挥，拓展了原方的应用范围举例如下：

1.1　大黄牡丹皮汤

《金匮要略，疮痈野痈浸淫病脉证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒其脉紧者．脓未成．可下之，当有血：脉洪数者，脓已成，不可下也：太黄牡丹皮汤主之。可见中医很早就有治疗肠痈(大部份相当于现代医学的阑尾炎)的经验邓老在20世纪50年代就对本病进行了研究，用大黄牡丹皮汤治愈了不少急性阑尾炎患者，有力地推动了中医急腹症的研究

西医治疗本病不主张用泻剂，认为会导致阑尾穿孔。对此，邓老作了澄清。他结台现代医学对本病病理的认识和中医大黄牡丹皮汤药物功用的论述．认为本方不等于单纯的西药泻剂，而是通过泻下、活血、解毒、凉血，使蕴结于体内的热毒淤血得以下行，则盲管的阻塞可消、坏死的血细胞和细菌正常排出、肠壁的血液循环恢复，这正是治疗阑尾炎的根本之法。有实践、有理论．纠正了中医不能治疗阑尾炎的误解。

关于“脓未成．可下之…-脓已成，不可下也”，注家说法不一：邓老结合文献和自己的临床实践，认为急性阑尾先发展到可摸及一个压痛的蚨状物时仍可以用大黄牡丹皮汤，而出现弥漫性腹膜炎后才是其绝对禁忌症。

1.2　桃核承气汤

桃核承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设，主证是少腹急结、其人如狂，病机乃因淤热内结于下焦所致：历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠。邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结，伴有可下之证者，都可用之。比如：急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上扬．导致气血逆乱，脑络受损．血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出．“出腹则神机化I，敞见神昏；神不能．腑腑戈干通障，身气机皆滞，“升降息则气立孤危，故治宜通腑、化癣，以复升降出之常：桃核承气汤具二者之功．故邓老常此方化裁灌肠治疗上述疾病：处方：生太黄l0g，芒硝l0g，桃仁10g，当归l0g，地龙12g，红花6g，丹皮log，赤芍药15g，牛膝15g，石菖蒲10，川芎10：煎汤约150毫升，滴灌肠或保留灌肠：以桂枝辛甘而温，有助阳之弊，故代之比石菖蒲通窍醒冲，并加用活血化淤之品．其效益彰：我校一附院颅脑外科应用此法治疗颅脑损伤患者44侧．并与两压常规治疗的30例作对照，治疗组显著优于对照组，证明这种疗法是成功的

1.3　猪肤汤

猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛．以猪为水畜．肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾．亦且润肺．以金水相生故也：白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。方可广泛用于肺肾阴亏之。邓老认为：肺合皮毛，肺不足，滋养无力，故而皮肤皲裂．猪肤汤能润肾肺、脾三脏，恰合病机：曾治一马来日亚患者．女．22岁于足鞋裂，冬春皆发，予猪肤60g、百合15g、黄芪15g、怀山药15g．另用羊油外涂患趾。方中猪肤为君，百合润肺为臣，代原方之白蜜．润而不滞，可达于表；黄耆、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表．鼓舞津液敷布肌肤，于此可见邓老匠心独具之处。上方服4剂而愈，获效之速，出人意外，后此方治一老者手足皲裂．亦获显效。

1.4　桂枝汤

桂枝汤调和阴阳，其加减变化达十一一方，柯韵伯誉为“经方之魁”一邓老亦颜推崇桂枝汤，认为能把它局限太阳中风证．本方在外感内伤诸病中应用颇广。邓老对该方用法也别具一格，本方加减水煎，于临卧前半小时服用．对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠证有较好疗效。这是从《灵枢·营卫生会》篇和《伤寒论》中悟出的。《灵枢》认为寤寐与营卫运行正常与否有关．卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出下焦．中虚则营卫不足，运行失谐，卫气入夜不能正常人于阴，即造成“卫气不共营气谐和、“卫强营弱的病理状态。桂校汤调和营、燮理阴阳，且辛甘温之剂，可引浮阳下行，不扰心神，契合病机，故可移治不寐证：如治一老年女患者，患右侧脑梗塞，左倒偏瘫，头晕头痛，半年多来苦于失眠，服多种中西药无效，邓老诊其舌嫩、脉细弱除内服补气活血剂外．用桂枝沥加川芎、桃仁、地龙以活血，桑寄生、川断益肾，煎成热汤泡脚于每晚八时许浸泡60分钟左右，患者连用3天，睡眠时间增加．10剂左右睡眠基本正常。

2　东垣学说

重视脾胃是邓老学术思想的重要组成部份，这与他致力于东垣学说的研究和应用分不开的：李东垣继承了《内经》注重脾胃的思想．并在实践中加发展，提出“内伤脾胃，百病由生”，开“补土派之先河：邓老对其学说的继承发展．主要体现在以下几个方面：

2.1　补中益气汤的运用

邓老善用补中益气汤治疗重症肌无力、进行性肌营养不良等，已是众所周知。其特色在于黄芪的用量太大突破了前人，常在60-120g，甚则用到180g，且配合大剂的党参、五爪龙（广东草药，又称“南芪”，升补之力逊于黄芪．但无黄芪温燥，动火之弊），而陈皮、甘草的用量卫极小，只用3g。邓老谓本病乃脾胃虚损所致．不同于一般的脾胃虚弱，非大剂朴气药不足填补亏空，黄芪、党参必须量大才有效，这是实践所得。陈皮理气，使朴而不壅．是反佐药，前人云陈皮同补药则朴，问泻药则泻，同补药用时量须小，何况本病亏损已授．量大反有耗气之弊，3g足矣。甘草性缓其“缓之”之义．一方面使各药药缓缓发挥．一方面缓解肌肉之急，甘草量大有缓急之功，而痿证本已弛缓不收，何堪再缓?故用量宜小本病不宜苦寒，更不能长期服用苦寒泻火之品，符合东垣之论，亦不宜过用温热之药如桂枝、附子等，“少火生气，壮火食气故也除脾胃虚捌之外，邓老还提出“多脏同病，五脏相关”，在补中益气的基础上加用其他脏腑的药物．常用首乌、枸杞、当归；杜仲桑寄生、巴戟天盏肾，这样既补中气．又益精血，阳生则阴长，阴足以配阳，得阴阳互济之妙。若兼痰多，以补中益气汤加一一三昧桂痰宣肺药如浙贝母、橘红、紫菀；兼表，则小其制再加稀莶草、千层纸、桔梗等，在扶正基础上祛邪，是补中益气衡的变通法

2.2　论“甘温除大热”

甘温除热之法，发于《内经》、《伤寒论》．东垣首次明确提出，并发展为“温除太热”。对李氏此论，历来意见不一，少人对甘温之剂能退热尤其是高热持怀疑、否定的态度。邓老根据李氏原文，从“是热也……作蒸蒸而躁热，上彻顶．旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，“热如蟓，扪之烙手”等描述，判断这种发热显然是高热无疑。就临床实践来看，东垣的甘温除大热之法也是行之有教的，邓老结合自己和他人的验案，证明临床上确有一类发热属于气虚虚火外浮，或是正虚邪实而气虚为急，此时非甘温之法不能为功其应用指征是高热而而色咣白或萎黄，或神疲乏力、少气懒言，或舌谈嫩、脉数而细弱或浮大不耐重按．显示病之本质为虚。邓老并认为甘温除太热并不局限于东垣的补中益气汤，升阳散火汤、脾汤、十全大补汤、四君汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等都有效，从而丰富了东垣学兑邓老曾在中医科大学附院会诊一岛热患者已用多种抗生素，每天医药费达数干元．而高热仍不退，中医辩证以气虚为主，用补中益气两剂除大热，4剂而热退，后以健脾益气调理出院。

2.3　执中焦以运四旁

从《内经》的“胃者．五脏之率也，到张仲景的“四季脾旺受邪”，到李东垣的“内伤脾胃．百病由生”，到张景岳的“治脾胃安五脏．到黄元御的执中焦以运四旁”，重视脾胃的思想一脉丰l{承一脾胃为后天之本，气血生化之源．气机升降之枢纽；脾胃健旺，则气血生化源源不绝，五脏六腑、四肢百骸皆得其奉养。营卫出于中焦，中气旺则营卫和，外则肌腠固密，虚邪贼风不能人：内则营血充盈、流畅．营岗不休一试观五行生克之图，上居于中，运化水谷精微，生宗气、化心血、养肝阴、添肾精，灌溉叫旁，故扭中焦可运四旁．从脾胃来调理其他脏腑的疾病邓老提出，五脏是一个整体，治脾胃可调五脏，通过治他脏亦可以理脾胃，这是五脏相关学说的具体悻现之临床上健脾益气为主，配伍他脏之药，可治疗多种疾病，举例于下：

冠心病，属中医胸痹、蹶心痛范畴。论者多谓胸阳不振，痰、瘀、寒、气痹阻心脉所致，邓老结合广东的气候、居民的体质特点，认为乖病病位虽在心．但与脾关系至为密田，因为痰癀相关，痰聚为先，痰阻心脉，凝滞气血，胸痹乃作。而脾为生攘之源，困用温胆加参汤，运脾、化痰、盏气，标本兼顺：此法长期应用于临床．疗效理想。

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，属中医喘证．病位主要在肺，累及脾肾。邓老据“培土生盒之义，四君子沥台三子养亲汤化裁(药用五爪龙、太子参、白术、茯苓、甘草、苏于、莱菔子、白芥子、鹅管石，并随症加减)，以益气健脾为主，杜生痰之源，降气化痰平喘为辅．主次分明，长期服用，颇有教验。

对于慢性肝炎、肝硬化，邓老认为是肝脾同病，久则及肾，而脾胃为中心，宗《难经》、仲景见肝之病，知肝传脾．当先实脾之旨，健脾朴中为主，佐祛湿、化瘀软坚、补肝肾之品．制“慢肝六味饮”【四君子汤加川萆薢、黄皮树叶】化裁疗慢性肝炎、“软肝煎(四君子汤加川萆、楮实子、菟丝子、鳖甲、丹参、地鳖虫)用于早期肝硬化，都有很好疗效。

慢性肾盂肾炎等属中医“劳淋”患者，历来多从肾虚立论．邓老则另辟蹊径，从脾论治，认为补肾多有助湿之弊．而健脾则有化湿之功，且中医的“脾、“卫气”与抗感染、免疫有密切关系，故实脾能助卫气，卫气者，温皮肉、肥腠理、司开合，应包括加强黏膜保障的功能。立方拟四君子汤加桑寄生补脾为主，兼顾及肾，但不用滋腻之味，加珍珠草、小叶凤尾草，清利湿热，加百部取其药理研究有较好的抑制大肠杆菌作用：这是邓老治此病的主方。

在治疗一些慢性痼疾时，邓老特别强调顾护脾胃，因为这些病病程长，形成多脏同病，虚实挟杂的局面，而且往往饮食衰少。“上下交病取其中”．“有胃气则生，无胃气则死”，治睥胃至关紧要用药如用兵，脾胃就是大本营．根本一失，溃不成军。临床上过用攻伐致脾胃伤败，救冶莫及的教训不少，邓老对此常加警醒。

需要说明的是．邓老善用健脾之法治疗多种疾病，但并不是各种病都用健脾，而是要辩证论治，邓老对其他治法运用也得心应手．这里仅举最具特色的经验而已。

3　叶吴学说

岭南气候炎热潮湿，时有传染病流行，医家不能不究心于温病学说。邓老受父辈熏陶，对叶天士、吴鞠通等温病太师的著作进行了深八研究。我从师也晚，不能亲睹．今从杂病角度，采撮一二。

3.1　用药轻灵，注意护阴

叶吴学派用药多轻灵活泼，并注意顾护阴液，近现代不少医家仿效之。邓老对此也有较多研究、运用：他认为轻灵之品可以拨动气机，使肺胃之气得流通不滞，叉无过剂伤正之虞，在治疗肺、胃、肝等脏腑疾病中应用较多。朱丹溪曾说况人身之阴难战易亏”，清代的温病学派对顾阴尤为重视，谓“存得一分津涟，便有一分生机”：邓老有鉴于临床上过用、久用利尿剂(包括西药和中药)和苦燥之品，常提醒不要伤阴，阴伤难复，病情转为深重。若看到舌苔少或舌质有裂纹，便是阴伤根萌，加一二昧护阴之品如石斛、玉竹之属邓老曾会渗一例“肠遭菌群失调”的患者，宿有糖尿病．一月前出现腹泻，曾在外院以抗生素治疗3周．腹泻不减，大便培养有真菌生长，遂转我校一附院住院治疗．予中药内服、灌肠无明显效果。诊患者面色萎黄．形体较瘦，纳呆．大便月五、六次，赶少．舌红苔少、根部腐苔，左关滑数、右寸关滑浮，阅前方乃白头翁汤加味，邓老谓本病脾胃阴伤、兼有湿热未清，一味苦燥，更伤津液；过用寒凉，中阳受戕。错综复杂．左右掣肘，宜用轻清甘淡之品，先养脾胃气阴，拨动气机，处方：稀茬草10g，怀山药18g，太子参20g．五爪龙30g．云茯苓12g．扁豆l0g．石斛15g，鸡冠花12g，木棉花12g，白芍药12g，素馨花10甘草6服7帖后腹泻止．惟胃纳馨，予四君子汤加石斛、扁豆衣、砂仁而治半月．诸症消失出院

3.2　二金汤中悟“淤黄”

黄疸一证，历代医家论述颇丰，名称有“五疸”、急黄”、“胆黄”、“瘟黄”等，论治则多宗仲景“诸病黄家，但当利其小便，假夸脉浮．当以汗解之”，“热在里，当下之”，以丑罗氏阴黄、阳黄论治。但对瘀热发黄”，论、治犹觉未足，邓老研读叶天、吴鞠通之书，受到启发，领悟出瘀黄”治法。原方主治：外感湿热时令、内蕴水答，失治之后黄疽变为肿胀，药用：鸡内垒、海金沙、郁金、柴胡、织壳邓老认为，这种治法与一般的黄j日(传染性肝炎)治以清热渗利不同。“二盘”为君，为疏利肝胆之瘀积而设，此种黄疸可名之口“瘀黄”，相当于现代医学肝、胆结石一类疾病，瘀黄之本在于湿热积滞瘀阻气血，肝胆疏泄不利，而渗利之品徒走于下，犹隔靴搔痒。邓老取二金之义．加用失笑散、四逆散、郁金等．成疏肝活血消积退黄之法，根据症情伍清热、健脾、养肝等法，灵活运用于胆囊炎胆结石、肝内胆管结石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得较好的退黄之效另外二金汤常加减用于泌屎系结石，亦有佳效

4　王清任学说

邓老治学朴实严谨，故对王清任的评价很高，认为王氏实事求是，不尚空谈，所载方剂皆为亲自验证，确有良效王氏朴阳还五汤，黄芪用量达120g(四两)之多，而活血化癣药物则在3一缸之间，补气为主，消癀为次．这是王氏对气为血之帅”的具体运用，体现出他对气血理论的深刻认识，这是超越前人的，应当肯定。邓老临证善用此方治疗中风后遗症、截瘫等枯痿之疾，坚持用药，每有较好疗效。本方用于中风后遗症，或谓有升高血压之虞，邓老长期临床实践中观察到，只要辨证为气虚血瘀证(有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象)．可大胆使用，并提出黄芪在15g以下，有升压作用，对丁高血压者不宜；30g以上_则有降压作用，对高血压属气虚者有效。邓老常在本方基础上加用水蛭，活血之功更著，兼肾虚见尺脉弱者，则加用桑寄生、杜仲，下焦阴虚则合河问地黄饮子法，增生地黄、山萸肉、山药、石斛等养胡；兼痰热者加胆星、竹茹、浙贝母；痰盛合温胆汤；伴有糖尿病者，邓老喜用山药60～90克、玉米须30克、仙鹤草30，认为有降糖作用。

此外，邓老曾用《医林改错》开骨散加黄芪治疗死胎不下．用通窍活血汤治疗颅咽管瘤，都有良效，(见《邓铁涛医集·祛瘀法及其应用》)证明王氏的学说是经得起临床检验、行之有效的。