如何学好《脾胃论》

《脾胃论》是金元四大医家李东垣的代表作，在浩如烟海的古医籍中占有重要的位置，是学习中医、从事中医临床工作的必读之书。李东垣对中医学术的发展贡献卓著，开创了疾病的内伤学说，他从损伤脾胃之气加以论述，独树一帜地形成了脾胃学派，对后世影响巨大；同时创立了许多独特的治疗方法，如补中益气、升阳散火、升阳除湿、益气活血、内托消肿等，尤其是甘温除热的法则，直到今天仍脍炙人口，疗效显著。

一、《脾胃论》与作者

《脾胃论》撰于公元1249年（宋淳祐九年），是东垣晚年的作品。全书共三卷，卷上以脾胃虚实传变论、脾胃胜衰论等论述脾胃学说的主要观点。卷中阐述脾胃病的具体治疗，如对劳倦所伤、补脾升阳、安心养神的用药与针刺等。卷下论述脾胃与天地阴阳、升降沉浮的密切关系，并结合病症提出了各种治疗方法。全书列方61首，并详述其方义及服法。

《脾胃论》阐述了中土清阳之气在人体病理变化中的重要地位，强调了调理脾胃在治疗上的积极作用。

作者李杲，字明之，晚号东垣老人，习称李东垣，宋金时真定（今河北正定）人。生于公元1180年（金大定二十年），卒于公元1251年（淳祐十一年），享年71岁，为金代著名的医学家。东垣年少聪颖，博学强记。通《春秋》、《书》、《易》 （畿辅通志·杂传），尤爱医药。20几岁时其母患病，东垣请遍诸医为母诊治，然而不但没有治好，就连得的什么病也不知道，为此他“痛悼不知医理而失其亲”，发誓： "若遇良医，当力学以志吾过”。当时，著名医家张元素医名鼎盛，东垣便“捐金帛"从其学。

张元素对《内经》很有研究，主张治病从辨识脏腑的虚实着手，根据气候和病人的体质灵活用药，东垣尽得其学。在张元素脏腑辨证学说的启示下，东垣阐发《内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，相火为元气之贼，“火与元气不两立，一胜则一负”，因而发明了升阳泻火和甘温除热的用药法度，被后世称为“补土派”，与张子和[金代医学家,睢州考城(今河南民权)人,名从正,字子和,号戴人,约生于公元1151年,卒于公元1231年,享年约80岁]、刘河间[(金代医学家,河北河间人,故人称刘河间,约1120~1200年,即刘完素,字守真,自号通玄居(处)士,寒凉派的创始人,温病学的奠基人之一]、朱丹溪[(1281~1358年),名震亨,字彦修,元代医学家,婺州义乌(今浙江义乌市)赤岸人,因其故居有条美丽的小溪,名"丹溪",学者遂尊之为"丹溪翁"或"丹溪先生"]齐名，合称金元四大家。

东垣生平著述颇多，据史料记载不下十余种，但多有散佚。存世而广为流传的有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏）、《医学发明》、《活法机要》、《东垣先生试效方》等。其中《脾胃论》是他的代表作。

二、主要学术特点及对临床的指导意义

本书是东垣学说中理论最集中的部分，颇能反映他学有渊源，治有特点的思想体系。他在传统的伤寒学说的基础上，提出了内伤学说，先著《内外伤辨感论》，再著《脾胃论》，强调“人以胃气为本”，从而开创了中医对脾胃的认识。并经过以后七百余年的临床验证，其理论是成立的，方法是有效的、可以重复的。他的学术特点，可以概括以下几个方面：

1．脾胃是元气之本

脾胃学说的一个中心内容，就是脾胃元气论，这是人体发病与否的根本问题。关于元气之说， 《内经》、《难经》早已提出，前者为“真气”，后者为“原气”，而共同点是重视肾气。

东垣发展这一理论，他重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病，都是由于人体气虚。即疾病的形成，是由于气不足，而气之所以不足，是因脾胃损伤所致。如书中《脾胃虚则九窍不通论》曰： “真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”又《脾胃虚实传变论》曰： "脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见他认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便可以发生。因此，必须注重脾胃，这是东垣脾胃学说的基本论点，同时提出了临床上脾胃病处理的常法。如：

1.胃病则湿胜，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治从【平胃散】；

2.脾胃不足，土不生金，则肺脾气虚，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，治从【黄芪建中汤】；

3.或脾胃不足，阳虚不能生阴血，治从本证中摘取【四物汤】一二味，使阳生而阴长；

4.或脾胃真气虚弱，气短脉弱，治从【四君子汤】；

5.如脾湿下流，下焦气化不行，或渴或小便闭涩，赤黄而少，治从正药中摘取【五苓散】一二味，化气利湿。

东垣将上述治脾胃病的常法称为五证五药。

然而，东垣又认为：脾胃有病与其他脏腑不同，脾为中土，其病每无定体，临床中应考虑到肝、心、肺、肾的有余与不足，或补或泻，但必须抓住脾胃这个重点。这种精神渊源于《内经》五行生克制化的理论，即“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”。按照这种理论指导用药，疗效远较上述一般处理为佳。书中列举“脾胃不足”、“心火亢盛”、“肝木妄行”、“肺金受邪”、“肾水反来侮士”的证候变化，以及君、臣、佐、使的常用药物，这是《脾胃论》辨证用药的基本部分，亦是全书的重点。东垣所制诸方，大多是从这个基础上演绎发挥的，他经常结合四时气候的变化，进行具体用药，这些便是东垣治脾胃病的变法，应当重点领悟。

2，脾胃为升降的枢纽

东垣认为，自然界的一切事物都是时刻在运动着的，而这种运动的形式，主要表现为升、降、沉、浮的变化。这种变化即为“天地阴阳生杀之理”。

如：一年四季，以春为首，春夏地气升浮而万物生长，并由萌芽而繁茂；秋冬天气沉降而杀藏，万物逐渐凋亡。这一年之气的升降，惟长夏土气居于中央，为之枢纽。而人体精气的升降运动，亦赖脾胃（属土）居于其中而主宰，亦为之枢纽。《天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰：“盖胃为水谷之海，饮食人胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”可见脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病症。

不过，东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气即将匮乏和消沉，生机也会受到影响，不能活跃起来，阴火即可因之上冲而为各种病症。因此，东垣在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时喜用升麻、柴胡之类的药，以遂其生升之性。并由此而提出： “胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点，这些在发病论中大加阐发，以强调升发脾胃之气的重要，从而构成了“土为万物之母”之说。治疗上虽然主张升发脾胃之气，但同时也注意潜降阴火，二者相反相成。《脾胃论》中的许多方剂，均体现了他的这一治疗观点。

3，脾胃内伤论

东垣身处金元时代医学界的“新学肇新”之际，他接受了其师张元素“运气不济，古今异轨，古方新病，不相能也”的革新思想。他从当时的医疗实践中观察到，由于战争频繁，兵连祸结，民不聊生，人们在水深火热中挣扎，无休止的劳役，饥饱不节，精神的恐惧和紧张，致使脾胃受伤，从而导致各种疾病的发生。如《脾胃盛衰论》曰：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少……胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉。”东垣将《内经》的理论与临床实际密切结合，提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，并形成了一种具有独创性的理论——脾胃内伤说。其论脾胃总括有四大要点：

一为人赖天阳之气以生，而此阳气须并于脾胃；

二为人赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃；

三为人赖阴精之奉以寿，而此阴精必源于脾胃；

四为人赖营气之充以养，而此营气必统于脾胃。

由此可见，他认为脾胃是人的生、长、寿、养之本。如脾胃受伤，人体所需的阳气、阴气、阴精、营血，也就必然受害，正常的活动便不能维系，这样，各种疾病也就发生了。并具体论述“病从脾胃所生，养生当实之气者”的四要素：

第一，要能顺应四时；否则元气不固，烦劳伤阳，病生脾胃。

第二，要谷气上升，春夏令行；否则谷气下流，收藏令行，亦病生脾胃。

第三，要少阳春升之气上升，则诸阳皆升；否则胆气不升，阳气不升，亦必脾胃致病。

第四，五气能藏于心肺，五味能藏于肠胃，则气和神生；否则气机乖错，亦病从脾胃而生。

这些均为纲领性地概括论述了脾胃病的病机。

关于脾胃不足的基本病情变化，如：

运化不及，水谷不化精微而湿胜，则见脉缓，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻等症；

土虚不能生金，肺气亦虚，则见脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落等症；

脾胃不足，则荣气亦虚，见脉虚而血弱等症；

脾胃不足，中气虚弱，则见气短脉弱等症。如中气虚陷，气化不行，则见或渴，或小便闭涩，赤黄而少等症。

这些又都是东亘总结脾胃病常见而典型的症状表现。

4制方用药法度

东垣独辟脾胃学说，强调脾胃不足、胃气的升发，因而在治疗上重视甘温补益、升阳益气，如升麻、柴胡、黄芪等药物在方剂中的运用，充分体现了他的这一治疗思想。他创制了很多治疗脾胃病的方剂，其中【补中益气汤】是治疗脾胃病的核心方，不但东垣在当时治疗因脾胃受伤而引起的“阴火炽盛”的某些发热性疾病取得了很好的效果，而且后世医家沿用至今，对当今临床上一些脾胃虚弱性疾病亦卓有成效。

【补中益气汤】的药物组成为：

黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。

方中黄芪用量最多，因肺为气之本，重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气，故为主药；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故辅以人参、甘草，泻火热而补脾胃中的元气。白术燥湿健脾，亦可助黄芪补中益气。气为血帅，血为气母，又以当归和血脉调营，协参、芪益气养血。佐以陈皮行气和胃，醒脾调中，使之芪、参补而不滞。同时用以升麻、柴胡升举下陷的阳气。

东垣的立方之旨，不外乎补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闷郁，故身热等诸症皆除。东垣的这一治法，被后世称为“甘温除热法”，并广泛用于临床治疗中。如治疗中气不足，气虚下陷的胃下垂、脱肛、子宫脱垂，以及久泄久痢属中气下陷者；同时，对于素体气虚，易患感冒，或气虚外感发热不退，身倦多汗等症亦有较好的疗效。

脾主四时，东垣认为脾胃病随着四时气候的变化而病情有所出入，治疗时在【补中益气汤】的基础上可随症加减变化：

如时在春令，风湿相搏，一身尽痛，即于【补中益气汤】中加羌活、防风、藁本、升麻、苍术等，以补中升阳，风以胜湿，合而用之，如为风木夹阴火为患，则病情较为复杂，可参用【通气防风汤】的方法，益气祛风，兼泻阴火。

若署伤胃气，治以清暑益气方法，主用【清暑益气汤】。此方以补中升阳为主，兼以泻火坚阴。配伍苍术、百术、泽泻等，上下分消其湿；神曲、青皮消食快气。益以麦冬、五味子合人参，以保肺清金，清暑而养气阴。

如时在秋令，有两种病情，●一为秋凉外束，湿热未退，肺脾两虚，则治以【升阳益胃汤】，甘温补中，重用风药，升脾阳益肺气；配伍半夏、黄连，有苦辛通降，清化湿热之意，合陈皮、茯苓、泽泻等，健脾和胃化湿。这种治法，实际上是一方面治本，一方面治标。●另外一种为秋凉偏甚，客寒犯胃，又当温胃理气，治以【厚朴温中汤】。方用厚朴、木香、橘皮、茯苓、炙甘草理气和胃，草寇、干姜温中收寒。

如时在冬令，亦有两种病情，●多见的是脾肾俱寒，治以温通，用【沉香温胃丸】。方用附子、桂枝、干姜、吴茱萸等，以温运三阴。配伍沉香、丁香、茴香、木香）等，用以辛通脾肾之气；并佐调补气血之品，兼以扶正。●假如见上热下寒，寒热错杂之证的，治以【神圣复气汤】，东垣将肝、脾、肾三阴同治，集合益气升阳，甘寒除热，又温肾之阳于一方，这是为病情复杂的立法，临症时不可不知。

除此之外，东垣还有四时用药的加减法，区分主次配伍。

如脾胃不足，则以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草、芍药、桑白皮为佐，黄连为使；

心火亢盛，则以黄连为君，黄柏、生地为臣，芍药、石膏、知母、黄芩、甘草为佐。等等。

可见东垣临症制方用药是有法度的，规矩中因四时气候的变化、临床症状的不同，又不乏灵活性，这是中医辨证施治的精髓所在。

三、如何学习《脾胃论》

《脾胃论》一书的内容充分反映了李东垣的学术思想，如何学好《脾胃论》，掌握东垣的学术观点、学术见解和临床经验，是提高我们自身中医理论水平关键的一个方面。科学的学习方法和正确的学习态度是非常重要的，除通读、熟读原文外，可以从以下几个方面帮助理解和掌握。

1.上联《内经》，了解其学术渊源

东垣理论上的创新和治疗上的特点，均渊源于《内经），他的治学，据其自述谓：“幼自《难》、《素》于易水张元素先生，讲诵即久，稍有所得”，及至“中年以来，更事颇多"，才“诸所诊治，坦然不感”（《内外伤辨惑论》自序），他重视经典理论的钻研，尝谓：“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》、仲景所论脾胃者列于左。”于此，可见他探本求源的精神。

据史料记载，东垣治病有四个环节：即明经、别脉、识证、处方。有病人求医，他先是诊脉，辨明脉象后便进行诊断，随即告诉病人患的何证，然后再从《内经》、《难经》、《伤寒论》等医经中引出经文，同时加以分析、对照，证明自己的诊断与医经的论述毫无二致时，才执笔处方。他创立的脾胃学说，根基亦源于《内经》，仅就《脾胃论》开篇的“脾胃虚实传变论”一节中，就有12处引自《内经》的原文。“人以水谷为本”、“有胃气则生，无胃气则死。”在领会这些经文时，联系临床实际，认识到五脏中的脾、六腑中的胃，对人体生理活动至关重要。他用《内经》阐发的“阴阳”、“藏象”原理，加以分析，找到了立论的根据，这便是东垣学说的渊源。

东垣以调治脾胃内伤而独树一帜，也正是由于他对《内经》、《伤寒论》有深刻地研究，才有基础发展新的脾胃学说，这种成就是渊源和发展的关系。所以，我们在学习《脾胃论》的同时，一定要联系《内经》原文，深刻领悟《内经》旨意，明确东垣之说不是无水之源，无本之木，只有这样，才能更好地帮助我们掌握脾胃学说的要领，以及临床病证的干变万化。

2，结合中医基础理论，深入阅读原著

目前的中医基础理论是历代中医学家经过干锤百炼，整理、归纳、总结出来的。利用所学过的中医基本知识和基础理论可以帮助我们更好地理解、掌握《脾胃论》的基本内容。如结合学过的脾胃为后天之本，脾主升、胃主降等脏腑功能特点，以及【补中益气汤】等方剂来理解其“脾胃内伤，百病由生”，“脾主升、胃主降”等观点，会有较大的帮助。同时也可以加强对这些观点的理解，加强记忆。

当然，东垣学说中有一些内容是基础理论及临床知识所没有的，如脾胃为元气之本，脾胃为全身气机升降枢纽，元气与阴火不两立等，但借助原有的知识，可以加强对这些观点的理解，理解的深入，记忆就会牢固。同时，也会加深其学术观点的印象。中医各家的学术思想，是后人通过学习原著，经过研究分析、归纳总结出来的。因此，阅读原著，对于有代表性的著作、篇章、医案等应该作为重点。一方面可以加深对其学术思想的印象和理解，另一方面还可以从中体会到如何总结其学术观点和临床经验。

由于原著最真实地反映其学术见解，是我们学习研究的第一手资料，阅读后自己可以分析总结，既可以提高阅读学习古医籍的能力，又可以提高学术水平。故此必须从原著着手，结合中医基本知识，从根本上掌握东垣的学术思想。

3，联系临床实际，掌握经典方药

东垣治病通常是“不循故常”，且得心应手。在当时，以张仲景方药为代表的经方派势力很大，治病照搬古方，因而误治致死者不少。而东垣却结合当时的社会状况，考虑到许多人得病，并非外感风寒，而是在兵荒马乱之中，颠沛流离，起居不时，饮食不调而造成的胃弱气乏。于是他创制了许多新方，救人无数。其中补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等被后世历代医家所推崇，直至今日，补中益气汤等仍是临床常用方剂。

学习《脾胃论》必须掌握东垣的制方主旨，深刻领会方剂的组方原则，特别是药物配伍上的法度。掌握东垣“甘温除热法”在临床上的应用，以及对脾胃益气升阳药物运用的方法。同时密切结合临床实际，因人、因时、因地灵活运用，随机加减化裁。如此，定会运用自如，效若桴鼓。

李东垣是一代医学大家，他基于临床实际，引经立论，谱写了中国医学史上光辉的一页。我们不但要读他的原著，学习他的学术思想，掌握临床的经典方药，更要学习他的治学精神，勇于创新，推动中医学术的更大发展。

文魁  2005年3月

转自文魁先生《脾胃论》导读。2021.03.23 万方醒真 整理。