临床札记：妊娠糖尿病怎样用药？

孕妇常规降糖用胰岛素
    首先，要弄清楚什么是妊娠糖尿病。糖尿病合并妊娠包括糖尿病妊娠及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病的发生是因为，妊娠时产生了许多能够使机体对抗胰岛素作用的激素（生长激素和胎盘生乳素），从而加重了胰岛素抵抗而增加对胰岛素分泌的需要。大多数孕妇对此的反应是胰腺产生大量“额外”的胰岛素，以克服机体对胰岛素的抵抗。而妊娠期糖尿病患者不能额外产生充足的胰岛素，并且血糖不能适当地被身体利用，以致血糖在血液中积聚。
    孕妇高血糖是影响母婴健康的一个重要因素，长期暴露于高血糖环境可致胎儿畸形、巨大儿、窒息、新生儿低血糖和高胰岛素血症。有效控制孕妇血糖是避免围产期风险的关键。临床通常推荐2型糖尿病合并妊娠患者在饮食干预无效时即加用胰岛素治疗，二甲双胍治疗不被常规应用于糖尿病合并妊娠的妇女。
    近来的研究显示，如果孕妇存在严重的胰岛素抵抗，停用二甲双胍可能会将胎儿暴露于高血糖环境，从而导致更大的致畸风险，因此二甲双胍是一种合理且相对安全的选择。当二甲双胍通过控制血糖带来的益处超过其潜在的危险时，其可以作为胰岛素治疗的辅助用药或独自用于控制妊娠妇女的血糖。
    二甲双胍是推荐一线降糖药
    那么，二甲双胍是如何降低血糖的呢？首先，二甲双胍的降糖作用不是靠刺激胰岛素分泌，而是通过改善胰岛素抵抗，它不会加重胰岛β细胞的负担，也不会导致高胰岛素血症；其次，二甲双胍的降糖效果肯定，文献报道，单药治疗可以降低糖化血红蛋白达1.5%~2.0%；再次，与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可有效控制体重；第四，二甲双胍可以降低血浆胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白，并减少血小板凝聚力，改善纤溶酶活性，因而对心脑血管具有保护作用。2005年9月，IDF（国际糖尿病联盟）颁布的《2型糖尿病治疗指南》推荐将二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线药物。二甲双胍也是目前唯一被美国食品与药品管理局（FDA）批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。
    由于二甲双胍的主要降糖作用是通过改善胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用，抑制肝糖异生和糖原分解来完成，因此二甲双胍能改善妊娠期糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低内源性胰岛素分泌的需求，从而保护胰岛细胞功能，防止妊娠期糖尿病的发展。
    曾担心其对胎儿不利
    由于二甲双胍分子量小，能通过胎盘，因此临床医生曾担心其有致畸和对胎儿不利的作用，所以一直以来，糖尿病合并妊娠患者是禁用二甲双胍的。但目前，一些学者发现，多囊卵巢综合征妇女在妊娠前和妊娠过程中应用二甲双胍并没有引起明显的围产期副反应，没有影响正常的妊娠和胎儿的正常生长发育。美国一些医学研究也发现，在孕前和孕早期使用二甲双胍不仅不会增加胎儿畸形，而且对轻度胰岛素抵抗的患者，还可以提高受孕率。 
    一项由新西兰奥克兰医院牵头的研究发现，接受二甲双胍治疗的363名妊娠糖尿病妇女与370名接受传统胰岛素注射治疗者比较，新生儿呼吸窘迫、产伤、新生儿低血糖的发生率无差异。产后，有接近77%接受二甲双胍治疗的妇女表示，如果她们再次妊娠，愿意继续使用二甲双胍，虽然她们之中有46%需要额外注射胰岛素，这些发现无疑为糖尿病合并妊娠而血糖难以控制的患者带来了福音。 
    二甲双胍须在医生指导下使用
    肥胖和糖尿病的流行病学调查显示，越来越多的糖尿病妇女在妊娠期间，因为某些原因继续使用二甲双胍治疗，越来越多的学者也在关注和研究妊娠期间服用二甲双胍对于母婴的近期和远期安全性。尽管已有循证医学的数据表明，糖尿病合并妊娠的妇女应用二甲双胍的安全性，但研究的样本尚不够大，仍需在更大人群中开展安全性的研究。因此建议，糖尿病合并妊娠者仍应首选胰岛素控制血糖，如确需应用二甲双胍，应该在医生的指导、监测下使用。