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本章要点： 了解医学模式的概念和医学模式的演变； 了解医学目的的概念、医学目的的背景 及对医学目的的新认识； 了解医学责任的概念和影响医学责任的因素； 第一节 医学模式 一、医学模式的概念 医学模式（medical model）是对健康观和疾病观的一种高度哲学概括，是一 种特定的观念形态。 医学模式的核心是医学观，它研究医学的属性、结构、功能和发展规律，是人们对医学总体特征的基本认识，也是指导医学实践活动的基本观点。 特征： 1、医学模式是看不见、摸不着的，因为它并非是客观存在的，而是人们主观上、头脑里的一种观念模式或思维方式。但医学工作者总是自觉不自觉地运用这种观念模式来应用他们的经验知识，进行医学实践活动； 2、一定的医学模式还体现在医学教育、 医学研究、医学管理和医学著作之中。 第一节 医学模式 二、医学模式的演变 神灵主义医学模式、自然哲学医学模式、机械论医学模式、生物医学模式、 生物-心理-社会医学模式 第一节 医学模式 （一）神灵主义医学模式 （spirituslistic medical model） 该模式认为世界上存在着超自然的神灵 在支配着人们的健康与疾病。于是产生了巫医的祈祷、占卜、念咒和依靠巫术驱鬼逐疫。 在这种医学模式的支配下，对疾病的治疗主要采用巫医巫术，有时也使用一些了解到的药物或体操疗法。这种巫医混杂的习俗就是神灵主义模式。这种原始的医学模式在当今世界的某些落后地区或特殊人群中仍有一定的影响力。 （二）自然哲学医学模式 （nature—philosophical medical model） 是在朴素唯物、自然辩证的自然哲学观产生后形成。 同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使人们对健康和疾病的认识也开始发生变化， 由宗教神学为主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的古典医学理论体系，注重人与自然统一的天人合一思想和整体观念。 如中国古代的阴阳五行学说，不但用于观察自然现象，而且也用于说明人体的生理病理现象，并用于指导疾病的诊治和预后的判断。 又如西医之父希波克拉底提出的“四体液” 病理学说： 认为有机体的生命取决于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁； 4种液体平衡，则健康；失衡，则生病。 作用、有利： 自然哲学医学模式为医学摆脱宗教神学的束缚创造了条件，为古代医学知识和经验的积累、继承和升华提供了基础， 从而使古代医学理论体系的建立和发展成为可能。 不足点：但随着时代的进步和医学科学技术的发展，其局限必也日益突出，主要表现为在自然哲学医学模式的支配下，医学发展的主要动力靠的是经验积累，而忽视了实验研究的重大作用，导致医学长期停留在经验积累阶段。 （三）机械论医学模式 （mechanistic medical model） 用机械论解释健康与疾病的现象。认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神秘的东西，人和动物的不同在于“多了几个弹簧和齿轮”；生命活动就是机械运动，保护健康就是保护机器；疾病是机器某部分故障、失灵、 医生的任务就是修补机器。 作用、有利方面：机械论医学摸式对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及唯物主义的影响无疑起了积极作用，在机械论医学模式的影响下，通过实验研究方法， 医学分科有了很大进步，如哈维发现了血液循环，莫尔干尼创立了病理解剖学， 施来登发现了植物细胞，魏尔啸建立了细胞病理学。 不足： 完全用力学尺度来衡量有机的过程，将复杂的生命现象简单地有机械原理来解释，甚至认为思维活动也是一种机械运动，宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”，从而忽视了人类机体的生物复杂性和社会复杂性，导致了对人体观察研究的机械性与片面性。 （四）生物医学模式 （biomedical model） 18世纪后，人们运用生物与医学联系的观点认识生命、健康与疾病。在关于健康与疾病的认识，人们认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持生态平衡的医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。 作用：生物医学模式从其对人体的健康 和疾病的细节、本质和规律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、慢性传染病和寄 生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、慢性传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。 不足：生物医学模式强调了人的生物性，忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。 20世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出生物医学模式的缺陷，从而推动生物医学模式向生物—心理—社会模式转变。 必须注意的是，虽然传染病的发病率与死亡率已明显下降，但对国内外传染病发生发展的新动向仍不可麻痹大意，掉以轻心。 例如：1、一些老的传染病如结核病，原已被控制，近年来又在5大洲蔓延，其中最严重 的发病地区是南亚和东南亚。2、新的危害严重的传染病时有发生，艾滋病在全球的迅速蔓延就是一个典型的例子。联合国原秘书长安南称之为“真正的大规模杀伤性武器”。3、2003年，在我国和其他30多个国家和地区流行的传染性非典型性肺炎 （SARS），其来势凶猛，蔓延迅速，危害严重，再次引起世界各国对传染病的极度关注。 提示： 虽然占据主导地位的医学模式已由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，但是决不意味着生物医学模式已经过时。在对疾病尤其是传染病的防治上，生物医学模式过去起过主要作用，在当前和今后仍将发挥重要作用。 新的生物—心理—社会医学模式和生物 医学模式的关系： 一种包容关系和相互补充的关系，而并不是一种相互排斥的关系。 （五）生物—心理—社会医学模式 （bio—psycho —social medical model） 随着对新的医学模式的呼唤，许多学者相继提出不同内容和形式的现代医学模式，其中以布鲁姆(Blum)的环境健康医学模式以及拉隆达(Lalonde) 和德威尔 (Dever)的健康医学模式较具有代表性， 并在实践活动中逐步完善而形成生物—心理—社会医学模式。到20世纪70年代 它才被人们认识和提出。 背景之一： 第二次世界大战期间，苏联彼得格勒在被德国法西斯军队围困的日子里，高血压病爆发流行。 英国伦敦第遭受一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这说明了战争恐怖心理所致的疾病。进一步揭示了社会心理因素在疾病发生发展上的重要作用。随着心理学特别是实验心理学的发展 【如著名的白洛第（Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验】，大大推动了医学心理学和社会心理学的进展。 背景之二：社会医学的建立成为医学科学的一次革命。 研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展、转归；它可使自然因素的作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理，影响内稳态；还可通过婚姻等影响遗传因素。 背景之三：20世纪50年代以来，由于第一次卫生革命的胜利，急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，心因性和社会因素性疾病显著增加，疾病谱和死亡谱发生了根本性的变化。心、脑血管疾病、肿瘤和意外死亡上升至前3位。 背景之四： 我国城市居民主要死因顺位调查亦显示： 这些病与心理紧张、生态失衡、环境污染、吸毒、酗酒等心理、行为、社会因素关系极为密切。 至于意外死亡（包括交通事故、暴力等）、吸毒、饮食不合理、性滥交、家庭瓦解等则更直接来自心理和社会因素。 为此，1977年美国罗彻斯特大学精神病 学和内科学教授恩格尔（Engel）在《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》中，率先提出需要创立一种有别于生物医学模式的新模式，即生物—心理—社会医学模式。他批评传统的生物医学模式只依据病人身体检查和化验参数是否偏离正常值来诊治疾病，而忽略了心理和社会因素对这些参数的影响。并指出：“生物医学逐渐演变为生物—心理—社会医学是医学发展的必然”。 生物—心理—社会医学模式对医学实践的影响和指导作用 生物—心理—社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”； 既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化，更看做是心理状态和社 会适应性的变化。 生物—心理—社会医学模式的建立，将有助于解决传统的生物医学模式所难以 解决的问题，以更好地满足人类发展医 学、防治疾病、促进健康和提高生活质 量的目的。 （1）在临床医学上：生物—心理—社会 医学模式要求临床医生摆脱孤立的生物 医学思维方法，改变过去片面的偏向， 从病人的社会背景和心理状态出发，对 病人所患疾病进行全面的分析和诊断从 而制订出整体性、综合性的治疗方案， 进行多层次的整体治疗和多途径的综合治疗，以提高治疗效果。 （2）在预防医学上：生物—心理—社会医 学模式要求预防工作者更深入地认识社 会大系统对预防医学子系统的作用。从 某种意义上说，许多预防工作能否奏效， 社会因素起决定性作用。 要用“社会大卫生”观念指导预防工作， 明确全社会多部门参与、卫生系统发挥 专业指导作用，并充分认识预防医学事 业本身就是社会事业。要改变预防保健工作只重视物理、化学、 生物等自然因素的作用，而忽视不良的 心理、行为以及社会因素对人群健康影 响的认识误区和工作盲区，把预防医学 从生物病因为主的预防保健扩大到生 物—心理—社会综合的预防保健，从而 进一步提高预防保健工作的水平。在卫生服务方面，体现为“四个扩 大”： ①从治疗服务扩大到预防保健服务。如贯彻“健康四大基石”——合理膳食、 适量动力、戒烟限酒，心理平衡。 又如：实行三级预防——初级预防即病因预防；二级预防即“三早”（早期发现、早期诊断、早期治疗）；三级预防，即临床预防，争取使病人病而不残，残而不废。 现如，中医“治未病”的思想包括四个层面：未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复。与现代疾病的三级预防措施相吻合；与21世纪医学发展的方向相吻合。与21世纪新医学模式把影响人健康的诸要素均纳入其研究范畴是互补相成的。 ②从生理服务扩大到心理服务。 要求医务人员重视心理治疗，掌握心理服务的 基本知识和技能，为病人提供咨询、安慰和调适等服务。 ③从院内服务扩大到社区服务。要求医生 从在医院内坐等病人上门求医服务转变 为医生走出医院，深入社区为广大居民 服务。并要求淡化医院一、二、三级划 分的等级观念，实行医疗中心和社区卫生服务中心相结合，同时大力发展社区 卫生服务中心。 ④从医疗技术服务扩大到社会服务。要求医疗机构开展心理咨询和行为指导、老人保健上门服务、饮食指导等，使医疗机构同时也是预防机构、咨询机构和健康教育机构 。 在医学教育上，生物—心理—社会医学模式提供了弥合裂痕、改革医学教育的契机要建立以人为本，全面发展，基础医学、预防医学、临床医学有机贯通， 医学与人文社会科学交叉融合的开放式 医学教育体系。 要加强对非预防医学专业学生的预防医学教育，开设社会医学、医学社会学、卫生经济学、卫生法学、自我保健医学等课程，开展第二课堂和社会实践活动， 主医学生接触人群，认识国情，了解国情，了解社会，学会社会诊断和提出社会治疗处方。此外，要全科医学专业教育，培养能防能治、能医能西、医护结合、技能多样的通科人才。 第二节 医学目的 一、医学目的的概念 医学目的是指在特定的历史条件下，人类对医学的发展和医学应实现的目标及其手段的认识和概括。 二、医学目的的特征： 实践性：历史性和阶段性： 发展性：客观真理性：主观超前性： 三、医学目的的分类: 根据不同国家、不同地区的不同时期自身的条件和特点确定适合自身情况的医学目的。 医学目的可区分为广义与狭义的医学目的，宏观与微观的医学目的，理想与现实的医学目的，医学的社会目的与医学活动的具体目的。 医学目的是一个动态发展、广泛多元、内容丰富、层次多样、错综复杂的结构体系。应根据不同国家和地区的卫生工作目标，制定相应的卫生方针政策。 四、重提医学目的的背景 医学自产生以来，一直以“救死扶伤、 防病治病、延长寿命”为目的。 随着社会的进步、医学的发展、卫生需求的变化和人们认识水平的提高，“医学的目的是什么”这个问题又被重新提了出来，并且成为波及全球的有关医学目的的大讨论。 复杂的背景： 首先，是发达国家普遍出现了“医疗危 机”。 其次，不惜代价去治疗不治之症，千方百计地延长生命价值极低的病人的寿命，以牺牲病人的尊严为代价去维持植物人的生物学生命等究竟是不是医学的目的？ 再次，人类不能消灭一切疾病。一种疾病消灭了，另一种疾病又产生了。花费大量的卫生资源在消灭疾病的研究上， 而又难以对这些疾病的患者提供恰当的服务，这也是值得反思的一个医学目的问题。 最后，存在重治轻防、重治轻护、重硬技术轻管理的倾向。 五、对医学目的的新认识 医学目的讨论的发起人：美国科学院院士、哲学家卡拉汉（Callahan）领导的纽约哈斯廷中心在研究了世界各国医疗卫生保健状况后，对医学的发展提出了四个方面的假设：1、所有国家或迟或早都将发生一场医疗系统的危机；2、现代医学并不能很好地解决人类疾病、衰老和死亡问题； 3、现代医学错误地把治愈疾病和阻碍死亡视为其首要目标； 4、追求良好的健康与治愈疾病和减轻痛苦是有根本区别的。 卡拉汉在客观地分析了现代医学发展所面临的困境和危机后，提出解决这些矛盾和危机，必须重新审视医学的目的。 三个令人深思的问题：1、医学研究的未来目标究竟是什么？2、什么应该是医疗服务的未来目标？3、医学教育的未来目标是什么？ 1996年，该中心召开了有14个国家参加的医学目的讨论会。 会议提出，必须改变目前世界范围内卫生服务的优先选择，将重视治愈和高科技转移到预防保健上来，尤其应将公共卫生和预防疾病作为优先选择的重点领域。 《医学的目的：确定新的优先选择》宣言中将医学目的分为4个方面： 1、预防疾病和损伤，促进和保护健康； 2、解除由疾病引起的痛苦和疼痛； 3、对疾病的保健和治疗，以及对不治之症的保健； 4、避免早死，追求安详死亡。 新的医学目的可概括为：治疗疾病，延长寿命，降低死亡率； 预防疾病，减少发病率；提高生活质量，优化生存环境，增进心身健康。其特征为： 1、将促进和提高全体居民的健康状况作为主要目标，而不仅仅是医治患病的人群； 2、新的健康目标包括生理、心理、社会适应性等全方位的良好状态，而不仅仅是没有疾病； 3、对疾病的认识更加客观，认为医学本身和医学的目的并非是要消灭疾病，而是应减少疾病，预防疾病； 4、视死亡为人类生活的组成部分，提供安乐和舒适的死亡也是医学目的之一； 5、更加重视生命质量的提高，注重维护有意义的生命质量，有选择地阻止死亡，而不仅仅是单纯追求寿命的延长。 第三节 医学责任 一、医学责任的概念 医学责任是指在特定的历史条件下， 人类对医学所提出的要求，也就是医学所承担的社会义务。 医学责任不同于医学目的。医学目的是医学实践活动所要达到的目标，而医学责任则是在实现医学目的的过程中医学所表现出来的作用、范围、能力和权利。 二、影响医学责任的因素 （一）医学的范围： 医学研究范围是极其有限的，而影响健康的因素远非几种疾病，还有许多其他因素，远远超出了医学研究的范围和职能。 医学无法解决健康问题的无限性与医学范围的有限性之间的矛盾。 从保护健康的主体方面来讲，对人类健康的保护不仅仅是医务人员的事，也是每个社会成员的事，是全社会的事。 （二）医学的能力： 医学的能力取决于医学知识和医学技术，是两者的综合和统一。 贡献：预防疾病发生、降低发病率和病死率、减轻疾病痛苦、呵护人类健康、促进人类繁衍、提高生命质量、延长人类寿命等方面作出了卓越的贡献。 不足、局限或无奈：只能解决部分健康问题。 （三）医学的权力：权力和义务是相伴随的。 医学所承担的社会义务就是保证顺利实现医学的目的和任务。为此，社会赋予医学以特定的权力，如： 信息获取权，诊断权，处方权，手术权， 干预病人行为权，宣告病人死亡权等。 医学的权力是十分有限的：不能根除社会顽疾、不法行为、社会问题、生命伦理学难题等等。医学只能在有限的职权范围内为人类的健康服务，无法取代社会其它部门和其他职业的作用。社会赋予医学权力的局限性，决定了医学对于健康责任的有限性。 |
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