经方应用二十九——大承气汤

二十九、大承气汤
大承气汤为寒下之代表方，主治（1）阳明腑实证；（2）热结旁流证；（3）里实热证之热厥、痉病或发狂等。临床以痞（胸脘部有闭塞压重感）、满（脘腹胀满，按之有抵抗感）、燥（肠中粪便，既燥且坚）、实（胃肠有燥粪与实热相结，而见便秘，腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按）为辩证依据。方用大黄泻热去实；芒硝润燥软坚；枳实破结消痞；厚朴行气除满。本方现代临床应用广泛，尤其在救治急危病人中屡建奇功。如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、肠粘连、急性黄疸性肝炎、胆囊炎胆石证、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、脑血管意外、乙脑、闭合性脑损伤等属阳明热盛，燥结成实者均可应用。
案38、中风闭证（脑出血）：
患者袁某，女，55岁，本镇西万沟人， 1996年8月诊。
6天前上午劳动中突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，邻居抬回家中，急邀余弟泽江往诊。当时查血压210/130mmhg，右侧瘫痪，中度昏迷，瞳孔缩小，对光反射差，神经系体征（+）。诊为急性脑出血，因不便转诊，在家就地抢救。经用控制血压，改善脑水肿，纠正水电解质平衡，脑细胞活化剂等综合治疗6天，病人仍昏迷不醒，家属邀余会诊。
刻诊：昏迷不醒，时烦躁不安，面色通红而如蒙油垢，喉中微有痰声，发热（体温37.8）午后为甚,手足濈然汗出，大便6日未行，腹胀痛拒按（按压腹部有痛苦表情），矢气多而奇臭，口气热而臭秽，舌质红绛，苔黄燥而中心黑干有芒刺，脉沉实。辩证为风火痰热兼燥实内结，热结阳明，冲激脑窍，闭塞神明。治以峻下热实，荡涤燥结。方选大承气汤加味。
1、大黄（后下）30g，芒硝（烊冲）20g，炒厚朴20g，炒枳实15g，代赭石（先煎）30g，怀牛膝20g，槐米20g，鲜竹沥50ml（冲服），羚羊角粉（另煎）3g，石决明30g。水煎过滤，经鼻饲管分3次注入胃中，6小时1次。
2、安宫牛黄丸2粒，每次1粒，每日2次，研后鼻饲。连用3天。
3、西药支持疗法用药不变。
二诊：上药当天下午鼻饲1次，当夜矢气频转，半夜鼻饲二煎，天明解下少量干便，早晨灌3煎，上午10点排奇臭粪便，先硬后溏，当天午后已热退而能睁眼看人，神智开始清醒。后在本方中去硝、黄，稍事化裁又进1剂，此后病情便逐渐好转，经中西药、针灸等综合调理1月，痊愈。
按：本例属中风闭证，因阳明腑实证具，治宜峻下热实，荡涤燥结，兼清热化痰开窍。方选大承气汤峻下热结；赭石、牛膝引血下行；槐米清热凉血，羚羊角、石决明凉肝熄风，竹沥清热化痰；安宫牛黄丸凉血开窍。区显维说：“脑出血急性期降脑压是西医的基本措施之一，中医虽无降脑压之说，但临床实践证明，通腑泻热常可达此目的。因出血性中风多为气血并走于上而发生之大厥，多数病例在急性期无大便或大便秘结，并见口气臭秽，舌苔黄厚。通腑治疗可使腑气得通，犹如釜底抽薪，使气血转引而下，从而降低脑压。临床证明，病人常随着大便得通而神志转清”。此外，若能结合开窍、化痰、和血、利尿等法灵活运用于临床，可明显提高降低脑压之疗效，为中医治疗出血性中风争得一席之地。