14 不寐

14 不寐

不寐亦称失眠或“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。不寐的证情轻重不一，轻者有入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。

    早在《素问?逆调论篇》中，就有“胃不和则卧不安”的记载。在《金匮要略?血痹虚劳病》中，亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书?不寐》进一步对形成不寐的原因作了精辟的分析：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。有邪者多实无邪者皆虚”。

    不寐一证，既可单独出现，也可与头痛、眩晕、心悸、健忘等证同时出现。

病因病机

    形成不寐的原因很多。思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和等因素，均可影响心神而导致不寐。

    （1）思虑劳倦太过，伤及心脾 心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。如《景岳全书?不寐》中指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。“《类证治裁?不寐》也说：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”可见，心脾不足造成的血虚，会导致不寐。

    （2）阳不交阴，心肾不交 素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢，因而不寐，正如《景岳全书?不寐》所说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

      （3）阴虚火旺，肝阳扰动 情志所伤，肝失条达，气阴不舒，郁而化火，火性上炎，或阴虚阳亢扰动心神，神不安宁以致不寐。

    （4）心虚胆怯，心神不安 心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，心神不安，亦能导致不寐。如《沈氏尊生书?不寐》中指出：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”此属体弱心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁，亦有因暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐至心虚胆怯而不寐者。正如《类证治裁?不寐》所说：“惊恐伤神，心虚不安”，不论因虚、因惊二者又往往互为因果。

    （5）胃气不和，夜卧不安 饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐。这就是《素问?逆调论篇》说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通?不得卧》又进一步阐明了胃不和则卧不安的原因：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”

    综上所述，不寐的原因很多，但总是与心脾肝肾及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。因为血之来源，由水谷之精微所化。上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。所以，不寐之证，虚者尤多。

辨证论治

    临床辨证，首先要明确本病主要特征为入寐艰难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，或整夜不能入寐。其次要分清虚实。虚证多数阴血不足，责在心脾肝肾。实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和。

    在治疗上当以补虚泻实，调整阴阳为原则。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转成虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。

实证

（1）        肝郁化火
【症状】不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦而数。
【证候分析】本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则不寐。肝气犯胃则不思饮食。肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮。肝火偏旺，则急躁易怒。火热上扰，故目赤口苦。小便黄赤，大便秘结，舌红。苔黄，脉弦而数，均为热象。
【治法】疏肝泻热，佐以安神。
【方药】龙胆泻肝汤加味。方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清利肝经湿热；当归、生地养血和肝；柴胡舒畅肝胆之气；甘草和中。可加朱茯神、龙骨、牡蛎以镇心安神。如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附之类以疏肝开郁。

（2）        痰热内扰
【症状】不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。【证候分析】本证多因宿食停滞，积湿生热，痰热上扰则心烦不寐。因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷。清阳被蒙，故头重目眩。痰食停滞则气机不畅，胃失和降，故证见恶食、嗳气或呕恶。苔腻而黄，脉滑数，均为痰热、宿食内停之征。
【治法】化痰清热，和中安神。
【方药】温胆汤加黄连、山栀主之。方用半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰，和胃降逆；黄连、山栀清心降火；茯苓宁心安神。若心悸惊惕不安者，再可加入珍珠目、朱砂之类以镇惊定志。若痰食阻滞，胃中不和者，可合用半夏秫米汤加神曲、山楂、莱菔子以消导和中、
痰热重而大便不通者，可用礞石滚痰丸降火泻热，逐痰安神。

虚证

（1）        阴虚火旺
【症状】心烦不眠，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。
【证候分析】肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，故心烦不寐，心悸不安。肾精亏耗，髓海空虚，故头晕、耳鸣、健忘。腰府失养，则腰酸。心肾不交，精关不固，故梦遗。口干津少，五心烦热，舌红，脉细数，均为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火，养心安神。
【方药】黄连阿胶汤、朱砂安神丸二方同为清热安神之剂，可随证选用。黄连阿胶汤重在滋阴清火，适用于心烦不寐，若阳升面热微红，眩晕、耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等重镇潜阳，阳升得平，阳入于阴，即可入寐，疗效更为显著。朱砂安神丸亦以黄连为主，方义相似，作丸便于常服，再可加入柏子仁、枣仁养心安神，诸药相合，可奏滋阴降火，养心安神之功。

（2）        心脾两虚
【症状】多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色无华。舌淡，苔薄，脉细弱。
【证候分析】心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故多梦易醒，健忘心悸。气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩。血虚不能上荣于面，故面色少华，舌色淡。脾失健运，则饮食无味。血少气虚，故精神不振，四肢倦怠，脉细弱。
【治法】补养心脾，以生气血。
【方药】用归脾汤主之。方中人参、白术、黄芪、甘草补气健脾；远志、枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；当归滋阴养血；木香行气舒脾，使之补而不滞。诸药相合，养血以宁心神，健脾以资化源。如心血不足者，可加熟地、白芍、阿胶以养心血。如不寐较重者，酌加五味子、柏子仁有助养心宁神，或加合欢花、夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静安神。如兼见脘闷纳呆，苔滑腻者，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴等，以健脾理气化痰。本证亦有以归脾汤、养心汤二方化裁同用而收效者。

（3）        心胆气虚
【症状】不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。
【证候分析】心虚则心神不安，胆虚则善惊易怒，故多梦易醒，心悸善惊。气短倦怠，小便清长均为气虚之象，舌色淡，脉弦细，均为气血不足的表现。
【治法】益气镇惊，安神定志。
【方药】安神定志丸主之。方中人参益气；龙齿镇惊为主。配茯苓、茯神、石菖蒲补气益胆安神。若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤。药用酸枣仁安神养肝为主；川芎调血，以助枣仁养心；茯苓化痰宁心，以助枣仁安神；知母清胆宁神。证情较重者，二方可以合用。

    此外，若病后虚烦不寐，形体消瘦，面色晄白，容易疲劳，舌淡，脉细弱，或老年人夜寐早醒而无虚烦之证的，多属气血不足，治宜养血安神，一般可用归脾汤。

    病后血虚肝热而不寐者，宜用琥珀多寐丸。

    若心肾不交，虚阳上扰者，可用交泰丸，方中以黄连清火为主，反佐肉桂之温以入心肾，取引火归原之意。

结语

    不寐一证，多为情志所伤，劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等都能引起阴阳失交、阳不入阴而形成不寐。临床症状有轻重之别，轻者仅入寐不酣，重者可彻夜不寐。辨证以虚证尤多。治疗用药物之外，还须注意病人的精神因素，劝其解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动，睡前不吸烟，不吃酒和浓茶等东西，每天应参加适当的体力劳动，加强体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯，也可配合气功治疗。这些都是防治不寐的有效方法。单纯依靠药物，不注意精神治疗和生活调摄，往往影响疗效。