失眠，如何辨证分型？

原创 潘毅工作室 潘毅讲堂 2023-10-18 12:01 发表于广东

   本  期  导  读    

现代生活节奏和压力的增加，导致人们失眠的困扰越来越普遍。失眠是最常见的睡眠障碍类型，主要表现为睡眠时间、深度的不足，以至于起床后并不能消除疲劳、恢复体力与精力。常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等表现。

不寐的概念

失眠，在中医叫作“不寐”，病名出自《难经·四十六难》。《黄帝内经》中又称其为“目不瞑”、“不得卧”。

《素问·逆调论》里说：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。又曰“胃不和则卧不安”。

我们这里讲的不寐单纯以失眠为主症，表现为经常、持续、严重的睡眠困难。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不眠。

如果是短时间受心情影响，或因环境改变引起的暂时性失眠则不属于病态。还应注意鉴别是否有其他器质性病变引起的睡眠困难。

不寐的病因

1、导致失眠的原因很多，最常见的是情志因素，情志（怒、喜、思、悲、恐）过极均可导致脏腑功能失调，而发生不寐。譬如肝郁化火，肝火扰心，心神不安而不寐。或因暴受惊恐，心虚胆怯，导致夜不能寐。或因思虑过度，伤及心脾，心血暗耗，血不舍神，导致虚烦不寐。

2、劳逸失调。劳倦太过则伤脾，过逸少动则脾虚气弱，运化不健，气血生化无源，不能上奉于心，致心神失养而失眠。

3、病后体虚。久病血虚，或年迈血少，心血不足，心失所养，心神不安而不寐。如《景岳全书，不寐》所言：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

4、胃不和则卧不安。暴饮暴食、酒精、咖啡、浓茶，带来的宿食停滞，或刺激脾胃受损，酿生痰热，胃气失和，可导致失眠。虽然教材有提到这类病因，但它一般属临时性睡不好居多，严格来说，并不完全符合不寐概念中的“经常、持续的睡眠困难”。

不寐的病机

《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而之静，则寐……不寐者，病在阳不交阴也。”总体来讲，不寐的病机为阳不能入阴。阳主动，主兴奋，阳不入阴，不得阴涵，自然就兴奋难以入睡，或寐而不酣。

在阳不入阴的总病机下，再分肝郁化火、心肝火旺，痰火扰心，心虚胆怯，心脾两虚、心肾不交……等分病机。

不寐的常见证

1、肝郁化火证

常胁肋、乳房胀闷疼痛，心情抑郁，闷闷不乐，遇事易紧张，喜叹气，心事重，难放下，焦虑，常因心事或焦虑而难入寐，烦躁易怒，不寐多梦，口干而苦，舌边略红，苔微黄，脉弦略数。

症状分析：

肝经气机郁滞，则常见胁肋、乳房胀闷疼痛。

心情抑郁，闷闷不乐，遇事易紧张，喜叹气，心事重，难放下，常因心事而难入寐，是情志郁的表现。

常因焦虑而难入寐，烦躁易怒，不寐多梦，口干而苦，舌边略红，苔微黄，脉弦略数，则是肝郁而化火的表现。

2、心肝火旺证

主要表现：

不寐多梦，或恶梦、梦魇、梦呓、梦游，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤；舌红苔黄，脉弦而数。

症状分析：

肝火炽盛，则急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣。

肝火扰动心火，心神兴奋则不寐、多梦；心火旺则口苦。

“随神往来者谓之魂”，心藏神，肝藏魂，热扰神飘魂动，则恶梦、梦魇、梦呓、梦游。

心火下移小肠，则溲赤。

以上两证的鉴别，肝郁化火往往先有气机郁与情志郁的表现，再出现烦躁易怒，不寐多梦等化火表现；心肝火旺则纯见心肝两脏之火象，没有郁象。

3、痰热扰心证

主要表现：

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

症状分析：

痰盛内扰则易致胸闷脘痞，泛恶，头重，目眩。

舌偏红，苔黄腻，脉滑数，为痰热之象。

痰热扰心，心神被扰则心烦不寐。

4、心脾两虚证

主要表现：

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便溏；舌淡苔薄，脉细无力。

症状分析：

心脾两虚主要是脾气虚+心血虚。

神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏，脉无力为脾气虚表现。

血虚则头晕目眩，面色少华，脉细。心血虚，血不养神，则难以入睡，多梦易醒，心悸健忘。

5、心肾不交证

分两种情况：

（1） 肾阴虚+心火旺证

主要表现：

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数。

症状分析：

本证病机主要是肾阴亏于下，不能上济于心，致心火旺。

其中腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调；舌红少苔，脉细数为肾阴虚表现；

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，为心火扰神表现。

(2) 肾阳虚+心火旺（阳虚阳浮）证

主要表现：

心烦不寐，入睡困难，同时有怕冷，或腰膝、下半身常有冷感，夜尿多。

症状分析：

本证病机主要是心火旺于上，不能下去温肾阳，导致肾阳虚。

其中心烦不寐，入睡困难为心火旺于上。

怕冷，或腰膝、下半身常有冷感，夜尿多则是肾阳虚表现。

这实质是上热下寒。

6、心胆气虚证

主要表现：

胆怯心悸，触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉细弱。

症状分析：

心虚胆祛则心悸胆怯，触事易惊，终日惕惕。

气短自汗，倦怠乏力；舌淡，脉细弱则是气虚表现。

7、心肝阴血虚证

主要表现：

虚烦失眠，心悸不安，头目眩晕，咽干口燥，舌上少苔，脉弦细。

症状分析：

心肝血虚，神失所养，则失眠，心悸，头目眩晕，脉细。

心肝阴虚，虚热内扰，则虚烦不寐，咽干口燥。

治疗原则

治疗当以补虚泻实、调整阴阳为原则。虚证不寐多为阴血不足，宜补其不足。实证多因肝火或痰火扰心，则泻其有余。下一篇，我们重点介绍以上各证的常用对治方药。

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