6 喘证

6 喘证

喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。

    有关喘证，《内经》论述较多，如《灵枢?五阅五使》篇说：“故肺病者，喘息鼻张”，《灵枢?本脏》篇：“肺高则上气，肩息咳”。提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的原因，既有外感，也有内伤。《灵枢?五邪》篇指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问?举痛论篇》又说：“劳则喘息汗出”，《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气篇》中，“上气”即指喘息不能平卧的证候，其中包括“喉中作水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀等病，并列方治疗。此后金元医家又充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法?喘》说，“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书?喘促》篇说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”把喘证归纳为虚实二大类，作为辨治纳领。《类证治裁?喘症》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

    喘证涉及多种急慢性疾病，不但是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响肺所致。为此必要时需结合辨病，与有关病篇互参，以便全面分析疾病的特点，病掌握其不同的预后转归。

病因病机

    喘证的成因虽多，但概要言之，不外外感与内伤两端。外感为六淫乘袭，内伤可由饮食、情志、或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳。

    （1）外邪侵袭 因重感风寒，邪袭于肺，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则热蒸液聚成痰，清肃失司，以致肺气上逆作喘。若表寒未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆作喘。故《景岳全书?喘促》篇说：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”

    （2）饮食不当 恣食肺甘、生冷、或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。若湿痰久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，清肃之令不行，肺气为之上逆。《仁斋直指附遗方论?喘嗽》指出：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”即指痰浊壅盛之喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。

    （3）情志不调 情怀不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。此即《医学入门?喘》所说：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声音者”之类。

    （4）劳欲、久病 久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促，故《证治准绳?喘》说：“肺虚则少气而喘。”若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。此即《医贯?喘》所说：“真元损耗，喘出于肾气之上奔。。。。。。及气不归元也。”若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘者，则属虚中夹实之候。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而为喘。

    总之，喘证的发病机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外和皮毛，内为五脏华盖，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促，如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可导致气逆于肺而为喘。它如脾经痰浊（饮）上干以及中气虚弱，或肝气逆乘亦无不影响及肺。

    喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。故叶天士有“在肺为实，在肾为虚”（《临证指南医案?喘》）之说，扼要地说明肺肾两脏病机的重点。概言之，皆为气机升降出纳失其常度所致。

    本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行。宗气贯心脉而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命名之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴的危局。

类证鉴别

    喘证与气短同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩但卧为快。如《证治汇补?喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰短气，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”

辨证论治

    喘证辨证首先应审其虚实，正如《景岳全书?喘促》所说：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者，发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳 后则喘，肾虚者静息时亦苦气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺，治予祛邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宣、清肃、化痰等法，虚喘治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

实喘

（1）        风寒袭肺
【症状】喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。
【证候分析】风寒上受，内合于肺，邪实气壅，肺气不宣，故喘咳气逆，胸部闷胀。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，故见恶寒、头痛、发热、无汗等表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧亦为风寒在表之征。
【治法】宣肺散寒。
【方药】麻黄汤加减。方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草化痰利气。若寒痰阻肺，痰气不利可加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前等；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫，宣肺气；若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龙汤，发表温里。

（2）        表寒里热
【症状】喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠粘，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数（滑）。
【证候分析】因寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，而喘逆，息粗，鼻煽，胸部胀痛，咳痰稠粘不爽，热为寒郁则伴形寒、发热、烦闷、身痛。苔薄白或黄，质红，脉浮数为表寒肺热夹杂之象。
【治法】宣肺泄热。
【方药】麻杏石甘汤加味。本方重用生石膏之辛寒，和麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。可加黄芩、桑白皮、瓜蒌助其清热化痰之功。若痰多可加葶苈子、射干。

（3）        痰热郁肺
【症状】喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄、或夹血色，伴有胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。
【证候分析】邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致咳喘气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦渴、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。
【治法】清泄痰热。
【方药】桑白皮加减。药用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；贝母、杏仁、苏子、半夏降气化痰。身热甚者加石膏、知母；痰多粘稠加海蛤粉；口渴咽干加天花粉；喘不能卧，痰涌便秘酌加葶苈子、大黄、风化硝；痰有腥味配鱼腥草、冬瓜子、薏仁、芦根。

（4）        痰浊阻肺
【症状】喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶、纳呆、口粘不渴，苔厚腻、色白，脉滑。
【证候分析】中阳不运，积湿成痰，痰浊壅肺，肺气失降，故喘满闷窒，胸盈仰息，痰多色白粘腻；痰湿蕴中，肺胃不和而见呕恶、纳呆、口粘，苔厚腻，脉滑。
【治法】化痰降气。
【方药】二陈汤合三子养亲汤加减。方中半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰。

（5）        肺气郁痹
【症状】每遇情志刺激而诱发，发时突然冲逆犯肺，肝气不降，则喘促气憋，咽中如窒息。肝肺络气不和而胸闷胸痛。心肝气郁则失眠，心悸，脉弦。
【症状分析】郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺，肝气不降，则喘促气憋，咽中如窒。肝肺络气不和而胸闷胸痛。心肝气郁则失眠，心悸，脉弦。
【治法】开郁降气平喘。
【方药】五磨饮子加减。本方用沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳、白酒等开郁降气平喘，伴有心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

虚喘

（1）        肺虚
【症状】喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舍质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。
【证候分析】肺虚气失所主，故喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。肺气不足致咳声低弱。气不化津故咯痰稀白。肺虚卫外不固则自汗、畏风。舍质淡红，脉软弱为肺气虚弱之象。若肺阴不足，虚火上炎则见呛咳痰少质粘，烦热，咽喉不利，面潮红。舌红苔剥，脉细数为阴虚火旺之征。
【治法】补肺益气养阴。
【方药】生脉散合补肺汤加减。方中人参、黄芪补肺益气；麦冬、熟地补阴；五味子收敛肺气；紫菀、桑白皮化痰清利肺气。若寒痰内盛，可加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘，若肺阴虚甚，可加沙参、玉竹、百合等。
肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，可配合补肾纳气之紫石英、胡桃肉等。因中气虚弱，脾肺同病，食少便溏、腹中气坠者，又当补脾养肺、益气升陷，用补中益气汤加减。

（2）        肾虚
【症状】喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神疲，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉细。或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
【证候分析】久病肺肾及肾，气失摄纳故见呼多吸少，气不得续，动则喘甚；肾虚精气耗损，则见形瘦神疲；肾阳既衰，卫外之阳不固故汗出；阳气不能温养于外，则肢冷、面青；阳虚气不化水而见跗肿。舌苔淡白、黑润，脉微细、沉弱均为肾阳衰弱之征。若真阴衰竭，阴不敛阳，孤阳上越，气失摄纳，则见喘急面红，咽干，烦躁，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数等黛阳之征。
【治法】补肾纳气。
【方药】金匮肾气丸、参蛤散加减。前方温补肾阳。若冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香等镇纳之。肾阴虚可用七味都气丸和生脉散以滋阴纳气。如兼黛阳症加龙骨、牡蛎以潜阳。善后调理可常服紫河车粉、紫衣胡桃肉。本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚或偏阴虚，应权衡主次治之。
如兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛滥而肢体浮肿、尿少，舍质淡胖，脉沉细者，可用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气行水。痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面、唇、爪甲、舍质青紫者酌加丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀。

    若喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根或见歇止，或模糊不清者，为肺气欲竭，心肾阳衰的喘脱危象，急宜扶阳固脱，镇摄肾气，可用参附汤送服黑锡丹蛤蚧粉。若伴有燥烦内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱歇，可去附子加麦冬、西洋参、五味子等益气养阴，汗多气逆如龙骨、牡蛎敛汗固脱。

    一般来说，实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故治疗较易。虚喘为气衰失其摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。但实喘上气，身热不得卧，脉急数者重，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身~肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之喘脱危候，必须及时急救，慎加处理。

    凡有喘证病史者，平时应慎风寒，节饮食，戒烟酒，因情志致喘者，尤需怡情悦志，避免不良刺激，加强体疗、气功锻炼，以固根本。

结语

    喘证是呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。为外感六淫，内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。其病主要在于肺、肾，亦与肝、脾有关。病理性质有虚实之分，实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常，治予培补摄纳。

    临症需注意寒热的转化、互见，如外寒内热者当解表清里，风寒化热或痰浊蕴肺而外感风寒、邪热者，当按照病情的转化处理，根据兼夹情况联系治疗。在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上、补益其下，权衡主次轻重处理。虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应予联系考虑，其中尤当重视治肾。同时还须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者则根据主次酌情兼顾。若喘促不解，汗出肢冷，面青，肢重，烦躁昏昧，心阳欲脱者，需及时抢救。