浅析张锡纯治疗咳嗽、喘证的特色

zoushuling 2011-08-03

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张锡纯，近代名医，温病大家，治学严谨，衷中参西，其对杂证的治疗，常不落窠臼，兹拮取张锡纯关于咳嗽、喘证的治疗经验，以体现其善于创新、匠心独运之处，使学者或有裨益。

1 善于把握邪正

邪正相互斗争、消长是疾病发生、发展和变化的关键，正胜邪却，邪去正安，故医者当善于把握邪正关系，正确运用扶正祛邪之法。张锡纯对咳嗽、喘证的治疗，能综观全局，把握主次，尤善达邪。对咳、喘之属于热者，多重用石膏，谓石膏不但辛凉彻热，且现能润痰之燥，又能借其重坠之性降气平喘。案载治盐山范某，年50余，有肺痨……仲夏末旬，喘发甚剧，咳嗽昼夜不止，且呕血甚多，立方从白虎汤法加生地黄、广角、三七，1剂而效。制安肺宁嗽丸治肺虚热作嗽及肺结核病，方用嫩桑叶、儿茶、硼砂、苏子、粉甘草等，旨在降痰利肺，祛邪安正。肺为娇脏，易受邪损，故张锡纯治疗咳嗽、喘证，亦重补虚。但张锡纯用补，常打破常规，如对虚喘，上虚多重用黄芪以匡扶宗气，谓：“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……此气一虚，呼吸即觉不利……且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”案载治一年24岁胸中满闷，昼夜咳嗽之人，从脉象重按微弦无力，决为大气下陷，投升陷汤(生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)，4剂而愈。对中虚者，健脾尤重运脾，习用鸡内金，既能以脏补脏，又善化滞助运。以白术、鸡内金等分蜜丸，名健脾化痰丸，治脾胃虚弱而生痰者。对下虚者，若元阳虚惫，谓硫黄为补肾要药，功胜附子、肉桂。案载用生硫黄治其友之寒饮喘嗽，诸药不效，服之而愈。若肾虚冲气上冲则用芡实、山茱萸、生山药、生代赭石、生龙骨、生牡蛎等补肾安冲；对肾阴不足则常用山药、熟地黄、山茱萸、天门冬、玄参之辈，其中尤善用生山药，案载重用生山药煮粥食治奉天关氏少妇产后暴虚喘嗽大作案，藉平剂而立功。为防生山药之滞腻，则佐牛蒡子，谓生山药与牛蒡子相伍，最善止嗽，制薯蓣艹不苣粥，药仅生山药、生车前子二味，重山药，轻车前子，治虚劳痰嗽。关于化痰之品，张锡纯谓硼砂、儿茶为理痰宁嗽要品，内服治肺结核或肺中损烂，甚有效验。对痰实结胸，张锡纯从今人体质多虚，故制荡胸汤以瓜蒌仁、生代赭石、苏子、芒硝四味，以代大陷胸汤，以之治一室女，温病痰涎郁塞，胸膈满闷异常，频频咳吐，于荡胸汤加连翘、蝉蜕，药进病除。此皆张锡纯善于把握邪正之过人之处。

2 权衡燮理五脏

咳嗽、喘证固关于肺，又不独在于肺。《内经》谓：“五脏有病，移皆有次”，“五脏六腑皆令人咳”。张锡纯深谙其中奥旨，故能综观全局，燮理五脏，使顽证危疾得以平安。张锡纯认为二陈汤能治痰之标，不能治痰之本，谓：“痰之标在胃，痰之本原在于肾。”“肾中气化不摄，则冲气易于上干，为其上隶于阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。”故制理痰汤，方中虽用二陈，但重加生芡实，佐以黑脂麻、生杭白芍药、柏子仁，标本兼顾，用治痰涎郁塞胸膈，渍于肺中为喘促咳逆之证。对肝木横恣，上侮肺金而咳喘者，平肝制木每取桂枝、生杭白芍药、生代赭石，谓：“平肝之药，以桂为最要，肝属木，木得桂则枯也。”张锡纯以大黄、肉桂、生代赭石3味治一年近三旬妇，木火刑金之咳嗽痰血证，2剂而效。喘证一般多责之肺肾。张锡纯认为：“痰郁肺窍则喘，肾虚不纳气亦作喘，是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之脾、胃者。不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空，能纳诸回血管之血，运化中焦之气，以为气血宽闲之地，有时失其中空之体，或变为紧缩，或变为胀大，以致壅激气血上逆迫肺，亦可作喘。”故制滋培汤(生山药、白术、广陈皮、牛蒡子、生杭白芍药、玄参、生代赭石、炙甘草)治虚劳喘逆咳嗽，饮食减少，重在补益中土。心肺同居胸中，张锡纯谓：“心肺体质相连，功用亦相倚赖。”故心病“有累肺而咳嗽难呼吸或喘者”。方药常选生明乳香、没药、当归、丹参之辈。张锡纯论喘证治法，对肾虚不纳气，重用潞党参、山茱萸、生代赭石，并指出其与大气下陷之喘的鉴别在于：肾虚不纳气之喘，其剧者，必然息肩；大气下陷之喘，纵呼吸有声，必不息肩而其肩下垂，是临证之识见。张锡纯治喘对肺有顽痰作喘，主张用硼砂、鸡内金；对痰积胃中，上侵害肺而喘，用苓桂术甘汤加干姜、厚朴、陈皮，虚者重用黄芪；对肝气胆火上冲，用桂枝配麦门冬，其由暴怒而致者，则取生杭白芍药、生代赭石、龙胆草、桂枝、铁锈水等。凡此种种，皆经验之谈。

3 斡旋升降出入

咳嗽、喘证，总由肺气上逆，升降失衡所致。而升降出入，为人生之本。张锡纯治疗咳嗽、喘证，非常重视平衡升降出入。张锡纯降逆，首崇生代赭石，谓生代赭石能统降诸逆，且养气纯全而不伤正，故治诸气血上逆，皆君生代赭石。人体升降相因，故张锡纯谓：“三焦之气化，不升则不降。”且降之太过，则有伐生生之气，故张锡纯用生代赭石镇降，每佐麦芽以升达肝气，“此所以顺气化之自然，而还其左升右降之常也”。一药之中，每有升降开合相兼者，张锡纯谓远志善理肺，以远志味酸微辛，“其酸也能●，其辛也能辟……能使肺叶之●辟纯任自然，而肺中之呼吸于以调，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣……诚为养肺要药”。论白茅根能升能降，“惟茅根既善滋阴，又善利水，既善引水气下行，又善助肾阴上升，且内清脏腑之热，外托肌表之邪，而尤善清肺利痰，定其喘促”。治肺病便方中首列鲜白茅根去皮锉碎一大碗，水煎作茶饮之。张锡纯认为生龙骨、生牡蛎不独敛涩，更有行痰通利之功，能开能合，且敛正气不敛邪气，故对虚人痰喘，尤为相宜。“即兼瘀，兼疼或兼外感，放胆用之，毫无妨碍”。山茱萸，一般多谓乃酸敛之品，邪实者不宜。张锡纯认为：“山萸肉……大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中，兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……且敛正气不敛邪气，与他酸敛之药不同。”案载重用山茱萸4两治一年40余外感痰喘欲脱之证。对气虚而喘逆者，用人参必伍生代赭石，谓人参之性温而升，有气高不返之虞，惟佐以生代赭石，可使人参补益之力，直达涌泉。制参赭镇气汤，治阴阳两虚、喘逆迫促之证，是用人参借生代赭石下行之力，挽回将脱之元气。其他如用五味子治嗽，必打碎后用之，是以五味子核中之辛以济皮之酸，敛散相得而不留邪。用干姜温肺，每佐五味子，辛酸相济，以顺应肺之开合。

4 匠心巧立药对

药对在方药中有其独到的功效，张锡纯立方遣药，善用药对。治疗咳嗽、喘证，亦有独特的药对以建奇功。如前所述，气虚咳喘，以人参配代赭石；肺肾不足，山药伍牛蒡子，或生山药伍车前子；脾虚水泛，白术合鸡内金；肺冷痰喘，干姜佐五味子等等。此外，张锡纯补肺，善用黄芪，以黄芪性温，每佐以知母，寒温相济，药性平和，则久用无弊。张锡纯以干姜合黄芪治寒饮渍于肺中之肺痿咳嗽，与五味子同用治感寒之肺气不降，喘逆迫促。干姜与五味子为对，不独辛酸相济以应肺气开合，祛邪安肺，两相为济，更有“干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味子使肺气下归于肾，是治痰之去路，去路清则气肃降矣”。对肾亏虚火上炎者，以“芍药与参、附并用，大能收敛元阳，下归其宅”。关于芍药与甘草合用，张锡纯认为，二药“甘苦合化，味近人参，能补益气化之虚损”，可益肺脾之虚。同是莱菔子，生用则升多于降，炒用则降多于升，张锡纯制一味莱菔子汤，取生、熟为伍，治寒温结胸、胸膈痰饮，以代陷胸汤。若虑莱菔子常服、久服而耗气伤正，则佐之人参、黄芪、白术，使补散相抵而无斯弊。其他如用生代赭石、鸡子黄治一五旬妇虚喘欲脱，对虚人热病咳喘，以石膏伍人参，张锡纯谓石膏配人参既可清热复阴，又能升散内陷之邪，更有人参能助石膏达邪外出，妙用无穷。以上种种，张锡纯用药匠心，由此可见一斑。

喘证

指呼吸急促，甚至张口耸肩，鼻翼煽动。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之中。现代医学的慢性喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，肺心病等可参考参照本辨证进行治疗．

目录

概念
典籍考证
中医论述
历史沿革
病因病机外邪侵袭
痰浊雍肺
情志所伤
肺肾虚弱
中医治疗实喘--风寒袭肺
实喘--表寒里热
实喘--痰热于肺
实喘--痰浊阻肺
虚喘--气阴两虚
虚喘--肾不纳气
辨证论治实喘---风寒袭肺型
实喘---痰热郁肺型
实喘---痰浊阻肺型
实喘---表寒里热型
虚喘--肺虚型证见
虚喘--肾虚型证见
概念
典籍考证
中医论述
历史沿革
病因病机外邪侵袭
痰浊雍肺
情志所伤
肺肾虚弱
中医治疗实喘--风寒袭肺
实喘--表寒里热
实喘--痰热于肺
实喘--痰浊阻肺
虚喘--气阴两虚
虚喘--肾不纳气
辨证论治实喘---风寒袭肺型
实喘---痰热郁肺型
实喘---痰浊阻肺型
实喘---表寒里热型
虚喘--肺虚型证见
虚喘--肾虚型证见
展开编辑本段概念
　　喘证是指呼吸急促，甚至张口耸肩，鼻翼煽动为主要特征．现代医学的慢性喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，肺心病等可参考参照本辨证进行治疗．　　喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要　　临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之　　中，它是以症状表现命名的一种疾患，通常并发于多种急慢性疾病的过程中，当　　喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。

典籍考证
　　喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。　　《素问·藏气法时论篇》：“肺病者喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”。　　《素问·太阴阳明论篇》：“……犯虚邪贼风者，阳受之……阳受之则入六府……入六府则身热不时卧，上为喘呼”。　　《素问·生气通天论篇》：“因于暑，汗，烦则喘喝”。　　《素问·藏气法时论篇》：“肺病者喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”。《素问·举痛论篇》：“劳则喘息汗出”。　　《素问·通评虚实论》：“乳子中风热，喘鸣肩息”。　　《素问·逆调论篇》：“不得卧卧则喘者，是水气之客也”。　　《素问·太阴阳明论篇》：“……犯虚邪贼风者，阳受之……阳受之则入六府……入六府则身热不得卧，上为喘呼”。　　《素问·藏气法时论篇》：“肺病者喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”。　　《素问·玉机真藏论篇》：“秋脉……不及则令人喘，呼吸少气而咳”。　　《素问·调经论篇》：“气有余则喘咳上气”。　　《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胠满”。《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胠满”。　　《素问·痹论篇》：“肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。　　《素问·藏气法时论篇》：“肺病者喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”。　　《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉，是动则病肺胠满膨膨而咳”；“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食，咳唾有白，喝喝而喘”。　　《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息咳。” 　　《灵枢·五邪》：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”。　　《灵枢·五阅五使篇》：“肺病者，喘息鼻张”。　　《灵枢·五邪》：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”。　　《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉，是动则病肺胠满膨膨而咳”；“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食，咳唾有白，喝喝而喘”。

中医论述
　　喘证，古称上气、喘息。一般通称气喘。指以呼吸急促为特征的一种病症。简称喘,亦称“喘逆”,“喘促”。　　证名。简称喘，亦名喘逆、喘促、喘息。以呼吸急促为临床主症，其发病与肺肾关系密切，盖“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”（见《类证治裁·喘证论治》）。喘证颇多危急病情，须辨证精确，治疗及时。大要分为实喘与虚喘两大类。实喘的基本病理属于“清浊相干，气乱于肺。”（见《灵枢·五乱》）如外感六淫，水饮痰浊壅阻于肺，使肺气失于宣降，此为实喘。禀赋虚弱或元气亏损，使“肺主气”的功能明显削弱，以致肾不纳气，则为虚喘。实喘以祛除病邪为大法，虚喘当补元摄纳为主。不少患者，久病喘证，元气已损，兼有病邪（痰浊、水饮、气壅）者，属于虚实夹杂之证，治宜兼用扶正与祛邪二法，通常在发病时，先以祛邪为主；邪去大半，则以扶正法为主。喘证发作，每兼咳嗽，亦须喘、咳同治。如喘而声高气粗，喉中痰鸣，声如拽锯者，称之为哮喘，简称为哮。喘证治法，可参见喘条。除药物治疗外，亦可配合针、灸、外治和药物穴位电离子透入法。至于虚喘、实喘，又可因为病因、证候、体质等不同情况而分为多种证型。详参有关条目。

历史沿革
　　《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、 “上气”等称谓，同时阐明了喘证的病因有外感与内伤，如“暑”、“风热”、“水气”、 “虚邪贼风”（泛指外感六淫邪气）、“气有余”等，病机有虚有实，病位以肺为主病之脏，亦可由心、肾等脏之病引发。　　汉·张仲景开创喘证辨证立法、遣方用药之先河。《伤寒论》中有诸多条文论及喘证的病因、辨证、治疗：如36条麻黄汤证之风寒束肺；40条外寒内饮的小青龙汤证；43条桂枝加厚朴杏子汤证之下后表未解者；63条麻杏石甘汤证之汗下后，邪热壅肺作喘者。在《金匮要略》中“痰饮咳嗽上气”、“水气”、“胸痹”等篇章里，也有对喘证的论述。　　宋代严用和《济生方》对喘证病因病机的认识较为全面：“诸气皆属于肺，喘者亦属于肺，……将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，度水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，营卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也……更有产后喘急，为病尤亟，因产后所下过多，营血暴竭，卫气无所主，独聚于肺，故令喘急”。　　金元时期百家立说，互有发明。其中对喘证影响最大者当首推朱丹溪，他详述了内伤诸因致喘的病因学说，如《丹溪心法·喘》：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。……又因痰气皆能令人发喘。”丹溪对喘证的虚实论治阐述精辟：《脉因证治》谓“实喘气实肺盛”，并与痰火水气有关；“虚喘由肾虚”，亦有由肺虚者。治疗上实喘宜泻肺为主，虚喘宜补虚为主。他又承前启后，正式将哮作为一个独立的病证以其“专主于痰”和具有发作性的特点而区别于喘证，结束了哮、喘不分的混淆状况。　　明代张景岳把喘证分为虚实两大类作为辨治纲领，《景岳全书·喘促篇》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。《类证治裁·喘症》主张“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。这些论点对临床辨证具有指导意义。

病因病机
　　总之，喘证病因不外外感与内伤，病性有虚实两端。“邪气盛则实，精气夺则虚。” 外感六淫、内伤七情、饮食不节，多为实喘之因；劳欲、久病则为虚喘之由，二者可相互转化：实喘久病迁延不愈，可耗伤肺肾之气，致肺肾气虚或阴虚，肺不主气或肾不纳气，成为虚喘；肺肾亏虚又易招致外邪侵袭，表邪束肺，肺实而喘，从而出现虚实夹杂之证。　　正如《内经》所说：“虚而受邪，其病则实。”本病之病位主要在肺、肾，并与肝、脾、心关系密切，病机关键实喘为邪气壅肺，肺失宣肃；虚喘为精气虚衰，肺肾出纳失常。总因气机升降失常，肺气上逆，发为喘证。
外邪侵袭
　　风热或者风寒侵袭于肺，肺气雍实不利而发喘．
痰浊雍肺
　　饮食不节制而伤损胃脾，脾失健运，聚湿生痰，上雍于肺，而发生喘促．
情志所伤
　　情志不遂，恼怒伤肝，气机不利上逆犯肺而形成本证．
肺肾虚弱
　　肺虚气失所主，肾虚气失摄纳，均可能导致本症状．
编辑本段中医治疗
实喘--风寒袭肺
　　治法宣肺散寒　　方药麻黄汤加减
实喘--表寒里热
　　治法宣肺泄热　　方药麻杏石甘汤加减
实喘--痰热于肺
　　治法清泻痰热　　方药桑白皮汤加减
实喘--痰浊阻肺
　　治法化痰降气　　方药二陈汤合三子养亲汤加减
虚喘--气阴两虚
　　治法补肺益气养阴　　方药补肺汤合生脉散加减
虚喘--肾不纳气
　　治法补肾纳气　　　方药金匮肾气丸合参蛤散加减
编辑本段辨证论治
实喘---风寒袭肺型
　　【证见】喘促胸闷，咳痰稀白，常兼有风寒表证。舌苔薄白而滑，脉浮紧。　　【治法】宣肺散寒。　　　【方药】　　1．主方麻黄汤(张仲景《伤寒论》)加减　　处方：麻黄9克，桂枝10克，北杏仁12克，法半夏12克，陈皮6克，苏子15克，白前、紫菀各12克，甘草6克。水煎服。　　2．中成药　　(1)通宣理肺丸，每次2丸，每日2次。　　(2)杏苏止咳糖浆，每次10—15毫升，每日3次。　　3．单方验方风寒喘咳方(贾河先等《百病良方》) 　　处方：淫羊藿30克，荆芥、紫菀、陈皮、法半夏、生姜、甘草各10克，前胡、桔梗各12克。水煎服。
实喘---痰热郁肺型
　　【证见】喘促鼻煽，咳痰黄稠难出，身热，喜冷饮，尿赤，大便干结。舌苔黄腻，脉滑数。　　【治法】清泄痰热。　　【方药】　　1．主方桑白皮汤(张介宾《景岳全书》)加减　　处方：桑白皮18克，黄芩12克，黄连lO克，栀子12克，浙贝母15克，北杏仁12克，鱼腥草30克，瓜蒌仁15克，甘草6克。水煎服。　　若身热甚者，加石膏30克，知母12克。　　2．中成药复方蛇胆川贝末，每次1瓶，每日3次。　　3．单方验方虎腥银蒌汤(刘国普验方) 　　处方：虎杖、鱼腥草各30克，金银花20克，瓜蒌仁25克，甘草6克。水煎服。
实喘---痰浊阻肺型
　　【证见】喘咳痰多，色白，胸中窒闷，恶心，纳呆。舌苔白厚腻，脉滑。　　【治法】化痰降气。　　【方药】　　1．主方二陈汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(韩葱《韩氏医通》)加味　　处方：法半夏15克，陈皮9克，茯苓12克，白芥子10克，紫苏子15克，莱菔子12克，苍术10克，厚朴10克，甘草6克。水煎服。　　2．中成药　　(1)咳喘顺丸，每次5克，每日3次。　　(2)珠贝定喘丸，每次6丸，每日3次。　　(3)牡荆油滴丸，每次1～2粒，每日3次。　　(4)慢支紫红丸，每次3克，每日3次。　　3．单方验方半夏止咳汤(赖天松等《临床奇效新方》) 　　处方：法半夏、陈皮、苏子、黄芩各10克，茯苓、桑白皮各15克，杏仁12克，甘草3克。水煎服。
实喘---表寒里热型
　　【证见】咳逆上气，咳而不爽，痰吐稠粘，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或黄，脉浮滑。　　【治法】宣肺泄热。　　【方药】　　1．主方麻杏石甘汤(张仲景《伤寒论》)加味　　处方：麻黄10克，石膏30克，北杏仁12克，桑白皮15克，黄芩12克，瓜蒌仁15克，甘草6克。水煎服。　　2．中成药止咳定喘丸，每次10克，每日2次。　　3．单方验方参照痰热郁肺型“虎腥银蒌汤”，加麻黄12克。
虚喘--肺虚型证见
　　喘促少气，咳声低弱，自汗畏风，舌质淡，脉软弱。　　【治法】补肺益气养阴。　　【方药】　　1．主方生脉散(孙思邈《备急千金要方》)加味　　处方：党参20克，麦冬15克，五味子6克，北沙参15克，玉竹18克，黄芪15克，川贝母10克，甘草6克。水煎服。　　2．中成药息喘丸，每次2．2克(18丸)，每日3次。　　3．单方验方蛤蚧丸(赖天松等《临床奇效新方》) 　　处方：蛤蚧2只，高丽参24克，川贝母30克，金银花48克，黄芪30克，阿胶30克，桑白皮12克，法半夏、五味子、苏子各24克，茯苓、沙参、麦冬、白果各30克，米壳48克。以上药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每次1丸，每日2次，3个月为1个疗程。
虚喘--肾虚型证见
　　喘促日久，呼多吸少，动则更甚，舌质淡，脉沉细。　　【治法】补肾纳气。　　【方药】　　1．主方金匮肾气丸(张仲景《金匮要略》)加减　　处方：熟附子12克，肉桂5克，熟地黄15克，山茱萸12克，茯苓12克，党参15克，五味子6克，补骨脂12克，炙甘草6克。水煎服。　　2．中成药　　(1)蛤蚧定喘丸，每次6克，每日3次。　　(2)固肾定喘丸，每次1．5～2克，每日3次。　　3．单方验方　　(1)参蛤三七散(《岳美中医话集》) 　　处方：人参30克，蛤蚧4对，三七30克，紫河车30克。共研为细末。每次1克，每日2次。感冒停服。　　(2)补肾平喘汤(陈超验方) 　　处方：太子参30克，麦冬10克，陈皮6克，法半夏10克，炒紫苏子10克，地龙10克，五味子6克，补骨脂10克，灵磁石30克，乌梅15克，紫河车6克，桃仁10克。水煎2次分2次服，每日1剂。

喘证
2005-1-16 15:4　【大中小】【我要纠错】
　　「证候特征」

　　肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘证的症状，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为喘证的各种证候所共有，是喘证的证候特征。

　　呼吸困难为喘证的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸迫促，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

　　「病因病机」

　　喘证常由多种疾患引起，病因很复杂，常见的病因有外邪犯肺、痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等，致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。

　　1.外邪犯肺外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。

　　2.痰浊内蕴凡急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生；或脾失健运，痰浊内生，上干于肺，阻遏气道，气机不利，肃降失常，常为喘促发生的重要内因。

　　3.情志失调情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝气横逆乘于肺脏，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

　　4.久病劳欲久病肺弱，咳伤肺气，肺气虚衰，气失所主，而发生喘促。肺气不足，血行不畅，又可致气虚血瘀，致使喘促加重。若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肾为气之根，司气之摄纳，故肾之真元伤损，根本不固，摄纳失常，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，肾不化水，水邪泛溢，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。

　　「诊断」

　　1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　3.两肺可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。

　　4.查血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。

　　「鉴别诊断」

　　喘证主要与气短、哮病相鉴别。

　　1.气短喘证与气短同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如《证治汇补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多人少，名日气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”

　　2.哮病哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难。是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。

　　「辨证要点」

　　1.辨病位凡因外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪塞肺气，宣降不利而喘者均属实，病位在肺；而久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者多属虚，或虚实夹杂，病在肺、肾两脏。

　　2.辨虚实呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。

　　「治疗原则」

　　实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

　　喘证多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关键。

　　「辨证施治」

　　一、实喘

　　1.风寒闭肺

　　症状：喘息，呼吸气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

　　治法：散寒宣肺。

　　方药：麻黄汤。方中用麻黄、桂枝宣肺散寒解表，杏仁、甘草利气化痰。喘重者还可加半夏、苏子、橘皮等化痰利气平喘。若寒痰阻肺，见痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜温肺化痰，若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫，利肺气。若素有寒饮内伏，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。若寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，而见喘逆上气，息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，用麻杏石甘汤宣肺泄热，还可加黄芩、桑白皮、栝蒌、葶苈子、射干等以助其清热化痰平喘之功。

　　2.痰热遏肺

　　症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。

　　治法：清泄痰热。

　　方药：桑白皮汤。方中用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏子降气化痰。若痰多粘稠，加栝蒌、海蛤粉清化痰热；痰源便秘，喘不能卧，酌加葶苈子、大黄涤痰通腑；痰有腥臭味，配鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒化痰泄浊；身热甚者，加生石膏、知母。

　　3.痰浊阻肺

　　症状：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑。

　　治法：化痰降逆。

　　方药：二陈汤合三子养亲汤。方中用半夏、茯苓、陈皮、甘草化痰，苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。痰浊塞盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除塞以平喘。若痰浊扶瘀，见喘促气逆，喉间痰鸣，面唇黯紫，舌质紫暗，苔法腻者，可用涤痰汤，加桃仁、红花、赤芍、水蛭等涤痰祛瘀。

　　4.水凌心肺

　　症状：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。

　　治法：温阳利水，泻壅平喘。

　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。方中用真武汤温阳利水，葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅。还可加泽兰、益母草、桂枝活血行水。

　　5.肝气乘肺

　　症状：每遇清志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷脚痛，咽中如窒，或失眠、心悸，平素常多忧思抑郁，苔薄，脉弦。

　　治法：开郁降气。

　　方药：五磨饮子。本方出自《医碥》，由四磨饮子去人参，加木香、枳实而成。方中以沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既可降逆气，

　　又可纳肾气，使气不复上逆；槟榔破气降逆，乌药理气顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气，加强开郁之力。本证在于七情伤肝，肝气横逆上犯肺脏，而上气喘息，发病之标在肺与脾胃，发病之本则在肝，属气郁实证。因而应用本方时，还可在原方基础上加柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力。若气滞腹胀，大便秘者又可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。伴有心悸、失眠者加百合、酸枣仁、合欢花等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。

　　二、虚喘

　　1.肺气虚

　　症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉软弱。

　　治法：补肺益气。

　　方药：补肺汤合玉屏风散。方中用黄芪补益肺气，白术、茯苓、甘草健脾补中助肺，防风助黄芪益气护卫，五味子敛肺平喘，干姜、半夏温肺化痰，厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉饮加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰粘难出。加贝母、栝蒌润肺化痰。

　　2.肾气虚

　　症状：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则端甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。

　　治法：补肾纳气。

　　方药：金匮肾气丸合参蛤散。前方温补肾阳，后方纳气归肾。还可酌加仙茅、仙灵脾、紫石英、沉香等温肾纳气平喘。若见喘咳，口咽干燥，倾红唇赤，舌红少苦，脉细或细数为肾阴虚，可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼标实，痰浊阻肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，此为“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤。肾虚喘促，多兼血瘀，如见面、唇、爪甲、舌质黯，舌下青筋显露等，可酌加桃仁、红花、川芎活血化瘀。

　　三。喘脱

　　症状：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

　　方药：参附汤合黑锡丹。方中用人参15～30g、附子15g，急煎频服，并送股黑锡丹3～4g.同时还可加服蛤蚧粉2～3g，以温肾阳，散阴寒，降逆气，定应喘。若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干额红，舌红无苔，或光绛而紫赤，肤细微而数，或散或芤，为气阴两竭之危证，治应益气救阴防脱，可用生脉散加生地、山萸肉，共奏补气益阴防脱之功。若汗多不敛者，加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若出现阴竭阳脱者，加附子、肉桂急救回阳。

中医对喘证的认识是怎样形成的? 　　

喘即气喘、喘息,以气息迫促为其主要临床表现。作为一个症状,喘可以出现在许多急、慢性疾病过程中。当喘成为这些疾病某一阶段的主症时,即称作喘证。

在现存文献中,《黄帝内经》一书最早记载了喘的名称、症状表现和病因病机。如《灵枢· 五阅五使篇》说:“肺病者,喘息鼻张”，同书《本脏篇》也说:“肺高则上气肩息。”《内经》认为,喘主要是肺与肾的病变,如《素问藏气法时论》说:“肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出 ……虚则少气不能报息;……肾病者,腹大胫肿,喘咳身重”;《灵枢·经脉篇》亦谓:“肺, 手太阴之脉……是动则病肺月去满膨膨而喘咳”;“肾,足少阴之脉……是动则病饥不欲食, 咳唾则有血,喝喝而喘。”至其病因,则与“风热”、“水气”、“虚邪贼风”(泛指六淫之邪)、“岁火太过”、“岁水太过”、“气有余”等有关。

汉·张仲景《伤寒论》中有不少条文论及喘证的病因、辨证和治疗。如36条麻黄汤证之风寒束肺;40条小青龙汤证之外寒内饮;43条桂枝厚朴杏子汤证之“下之微喘者,表未解”;63条麻杏石甘汤证之误汗或误下后,余热迫肺等等。《金匮要略》中,“肺痿肺痈”、“虚劳”、“胸痹” 、“痰饮咳嗽上气”、“水气”、“黄疸”、“吐血”以及妇人篇等许多篇章里,也都有关于喘这一症状的论述。他在喘证的辨证、立法和方药运用方面的经验,一直为后世所尊奉。

隋·巢元方所著《诸病源候论》一书,认为:“肺主于气,”故喘与上气、咳逆上气一类疾患均系肺的病变,但有虚实之异。如《虚劳上气候》云:“肺主于气,……,气有余则喘满逆上; 虚劳之病,或阴阳俱伤,或血气偏损,今是阴不足,阳有余,故上气也。”即是论虚喘;又《上气鸣息候》云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀……故气上喘逆……”。即是论实喘。唐代《千金方》、《外台秘要》对古近方书广搜博采,如《外台》所载“肘后疗咳上气,喘息便欲绝, 以人参末之,方寸匕,日五次”方,即为后世治肺虚气脱之独参汤的滥觞。

宋代的《圣济总录》比较明确地把喘证划分肺虚、肺实、肺胀、邪气在表、邪气在里、阴证发喘、心下有水气而喘等不同证候,所载方药既多,论述也比较精详,如该书“肺气喘急门”谓 :“肺气喘急者,肺肾气虚,因中寒湿,至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖,肾之脉入肺中,故下虚上实,则气道奔迫,肺叶高举,上焦不通,故喘急不得安卧。”就很能抓住喘证病因病机的要点。严用和《济生方》对喘证的论述,较之前人更为全面,他说:“诸气皆属于肺,喘者亦属于肺,……将理失宜,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,渡水跌仆,饱食过伤,七情所感,动作用力,遂使肺气不和,营卫失其常变,不能随阴阳出入成息促迫于肺,不得宣通而为喘也……更有产后喘急,为病尤亟,因产所下过多,营血暴竭,卫气无所主,独聚于肺,故令喘急……医疗之法,当推其所感,详其虚实冷热而治之。”张锐《鸡峰普济方》亦认为喘可由于多种原因诱发,须治病求本,指出:“因他疾而发喘者当只从本病治之,则喘证自已,不专用治喘之药。”杨仁斋《直指方》对喘证的证治分条缕析意尽辞畅,他说:喘之由“肺虚肺寒,必有气乏表怯,冷痰如冰之证,法当温补;肺实肺热必有壅盛胸满,外烘上炎之状,法当清利;水气者,漉漉有声,怔忪浮肿,与之逐水利小便;惊扰者惕惕闷闷,引息鼻张,与之宽中下气;真阳虚惫,肾气不得归元,固有以金石镇坠,助阳接真而愈者;……大要究其受病之原;至若伤寒发喘 ,表汗里下,脚气喘满,疏导收功,此则但疗本病,其喘自安”。由此可见,宋代医家对于喘证认识已日趋丰富与深刻。惟此期著作,差不多都把哮病与喘的病名混论,统统称为喘,虽然王执中《针灸资生经》中已经有了哮与喘的病名,许叔微《普济本事方》另有“鼻句喘”(即哮喘)之说,但由于哮必兼喘,所以一直未能作出明确的分证论述。

金元时期的医家,其著书立说,多各明一义,因此互有发明,亦互有短长。如刘河间论喘因于火热,说“病寒则气衰息微,病热则气甚息粗……寒水为阴,主乎迟缓;热火为阳,主乎急数。故寒则息迟气微,热则息数粗而为喘也。”《儒门事亲·嗽分六气毋拘于寒述》引伸其论,谓“ 热乘肺者,急喘而嗽,面赤潮热,”“火乘肺者,咳喘上壅,涕唾出血。”但张子和同时也纠正了河间之偏,认为亦有“寒乘肺者或因形寒饮冷,冬月坐卧湿地,或冒冷风寒,秋冬水中感之,嗽急而喘。”朱丹溪《脉因证治》则谓喘有虚实,“实喘气实肺盛”,并与痰、火、水气有关; “ 虚喘由肾虚”,亦有肺虚者。实喘宜泻肺为主,虚喘宜补肾为主。丹溪又遥承前人之学,正式把“哮”作为一个独立的病名,以其“专主于痰”和具有发作性的特点而区别于喘证。这些论述,对于后世影响很大。

明代医家对喘证的症状特点,喘与哮和短气的鉴别,喘证的分类与治疗,喘证的预后等各个方面,都更加深入细致。如王肯堂《证治准绳·杂病·喘》描述喘证的临床特点云:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚”。喘证的证候分类,秦景明《症因脉治》分作外感三条(风寒、暑湿、燥火),内伤五条(内火、痰积、气虚、阴虚、伤损),产后二条。陈文治《诸症提纲》分作十类(肺虚挟寒、水气乘肺、惊扰气郁、肺胀、阴虚、气虚、痰、食积、胃虚、火炎上)。张景岳则主张以虚喘、实喘分之,以扼其要,他说:“气喘之病,……欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。此二证相反,不可混也。实喘者有邪,邪气实也 ;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出而快也;虚喘者,慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而唯急促多似喘,但得引长一息为快也。”

清代叶天士《临证指南医案》在前人基础上进一步把哮喘的证治纲领总结为“在肺为实,在肾为虚”,颇为扼要。但张聿青、蒋宝素、方仁渊对此又有补充。方氏说:“实喘治肺,虚喘治肾,确有见地,然不可执一;实喘治肺,须兼治胃;虚喘治肾,宜兼治肺”;张、蒋二氏则对治痰加以强调,说:“在肺为实,在肾为虚,此指气而言,非关于痰也,而喘因痰作”,“欲降肺气, 莫如治痰”也都是很有见地的。

祝大家都成为铁杆中医

　　中医内科学　　
　　喘病是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床特征的一种病证。严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。喘病古代文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。

　　喘病是一种常见病证，也可见于多种急、慢性疾病过程中，中医对喘病有系统的理论，积累了丰富的治疗经验，在辨证论治的前题下，有显著的治疗效果。

　　《内经》对喘病有较多论述。如《灵枢·五阅五使》说：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气肩息咳。”提示喘病以肺为主病之脏，并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩为特征。《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云;“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉·《伤寒论》、《金匮要略》已经认识到许多疾病，如伤寒、肺痿、肺痈、水气、黄疸、虚劳都可导致喘病，并开始了具体的方药治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所伤，体质虚弱皆为喘病的病因。明代张景岳把喘病归纳为虚实两证。《景岳全书，喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘病的辨证纲领。清·《临证指南医案，喘》说：“在肺为实，在肾为虚。”《类证治裁·喘症》则明确指出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。这些观点对指导临床实践具有重要意义。

　　喘病是以症状命名的疾病，既是独立性疾病，也是多种急、慢性疾病过程中的症状，若伴发于其它疾病时，应结合其它疾病的证治规律而治疗，本节主要讨论以喘促为临床特征的病证。

　　喘病主要见于西医的喘息性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，当这些疾病出现喘病的临床表现时，可参照本节进行辨证论治。

　　【病因病机】

　　喘病的病因很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳便成为喘病。

　　1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。

　　2.饮食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生;或急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生，痰浊内蕴，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。

　　3.情志失调捎怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气痹阻，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。

　　4.劳欲久病肺系久病，咳伤肺气，或久病脾气虚弱，肺失充养，肺之气阴不足，以致气失所主而喘促。若久病迁延，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，肾之真元伤损，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。

　　若肾阳衰弱，肾不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，此属虚中夹实之候。

　　喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或它脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。

　　喘病的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，肺壅邪气而宣降不利;虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺不主气，肾不纳气。故喘病的基本病机是气机的升降出纳失常，“在肺为实，在肾为虚”。病情错杂者，每可下虚上实，虚实夹杂并见。但在病情发展的不同阶段，虚实之间有所侧重，或互相转化。若肺病及脾，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀，此时病机以邪实为主，或邪实正虚互见。若迁延不愈，累及于肾，其病机则呈现肾失摄纳，痰瘀伏肺之肾虚肺实之候。若阳气虚衰，水无所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病机则为因虚致实，虚实互见。

　　因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺，肾脉上络于心，心肾相互既济，又心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故本病的严重阶段，肺肾虚极，孤阳欲脱，必致心气、心阳亦惫，心不主血脉，血行不畅而瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳、亡阴，则病情危笃。

　　【临床表现】

　　肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘病表现，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，为喘病的各种证候所共有，是喘病的证候特征。

　　呼吸困难为喘病的特征性证候，临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸急迫，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高气涌，气喘与劳动及体位无关。缓发者多表现呼吸微弱而浅表无力，以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌，面青唇紫等喘脱危象。

　　【诊断】

　　1.以喘促气逆，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　3.两肺可闻及干湿性哕音或哮鸣音。

　　4.实验室检查支持引起呼吸困难，喘促的西医有关疾病的诊断，如肺部感染有血白细胞总数及中性粒细胞升高，或x线胸片有肺纹增多或有片状阴影等依据。

喘证是指呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。常可见于西医的慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、肺心病、矽肺等疾病。

喘证的诊断要点

临床以气息迫促，呼吸困难为主要症状。
喘证应与哮病鉴别，后者以反复发作，且喉间哮鸣有声为特征。
喘证的辨证分析

喘证系因外感六淫、内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。若肺肾俱虚，还可导致心气、心阳衰惫，甚则出现亡阳、亡阴的危局。

辨证首应审其虚实。一般实喘呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。因于外感者发病骤急，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，外无表证。虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦见气息喘促，动则更甚，若心气虚衰，可见喘息持续不已。实喘其治主要在肺，治予祛邪利气；虚喘其治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳。

喘证的辨证论治

Ⅰ．实喘

风寒袭肺型
【证见】喘促胸闷，咳痰稀白，常兼有风寒表证。舌苔薄白而滑，脉浮紧。

【治法】宣肺散寒。

【方药】

1．主方麻黄汤(张仲景《伤寒论》)加减

处方：麻黄9克，桂枝10克，北杏仁12克，法半夏12克，陈皮6克，苏子15克，白前、紫菀各12克，甘草6克。水煎服。

2．中成药

(1)通宣理肺丸，每次2丸，每日2次。

(2)杏苏止咳糖浆，每次10—15毫升，每日3次。

3．单方验方风寒喘咳方(贾河先等《百病良方》)

处方：淫羊藿30克，荆芥、紫菀、陈皮、法半夏、生姜、甘草各10克，前胡、桔梗各12克。水煎服。

痰热郁肺型
【证见】喘促鼻煽，咳痰黄稠难出，身热，喜冷饮，尿赤，大便干结。舌苔黄腻，脉滑数。

【治法】清泄痰热。

【方药】

1．主方桑白皮汤(张介宾《景岳全书》)加减

处方：桑白皮18克，黄芩12克，黄连lO克，栀子12克，浙贝母15克，北杏仁12克，鱼腥草30克，瓜蒌仁15克，甘草6克。水煎服。

若身热甚者，加石膏30克，知母12克。

2．中成药复方蛇胆川贝末，每次1瓶，每日3次。

3．单方验方虎腥银蒌汤(刘国普验方)

处方：虎杖、鱼腥草各30克，金银花20克，瓜蒌仁25克，甘草6克。水煎服。

痰浊阻肺型
【证见】喘咳痰多，色白，胸中窒闷，恶心，纳呆。舌苔白厚腻，脉滑。

【治法】化痰降气。

【方药】

1．主方二陈汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)合三子养亲汤(韩葱《韩氏医通》)加味

处方：法半夏15克，陈皮9克，茯苓12克，白芥子10克，紫苏子15克，莱菔子12克，苍术10克，厚朴10克，甘草6克。水煎服。

2．中成药

(1)咳喘顺丸，每次5克，每日3次。

(2)珠贝定喘丸，每次6丸，每日3次。

(3)牡荆油滴丸，每次1～2粒，每日3次。

(4)慢支紫红丸，每次3克，每日3次。

3．单方验方半夏止咳汤(赖天松等《临床奇效新方》)

处方：法半夏、陈皮、苏子、黄芩各10克，茯苓、桑白皮各15克，杏仁12克，甘草3克。水煎服。

表寒里热型
【证见】咳逆上气，咳而不爽，痰吐稠粘，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴。苔薄白或黄，脉浮滑。

【治法】宣肺泄热。

【方药】

1．主方麻杏石甘汤(张仲景《伤寒论》)加味

处方：麻黄10克，石膏30克，北杏仁12克，桑白皮15克，黄芩12克，瓜蒌仁15克，甘草6克。水煎服。

2．中成药止咳定喘丸，每次10克，每日2次。

3．单方验方参照痰热郁肺型“虎腥银蒌汤”，加麻黄12克。

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Ⅱ．虚喘

肺虚型
【证见】喘促少气，咳声低弱，自汗畏风，舌质淡，脉软弱。

【治法】补肺益气养阴。

【方药】

1．主方生脉散(孙思邈《备急千金要方》)加味

处方：党参20克，麦冬15克，五味子6克，北沙参15克，玉竹18克，黄芪15克，川贝母10克，甘草6克。水煎服。

2．中成药息喘丸，每次2．2克(18丸)，每日3次。

3．单方验方蛤蚧丸(赖天松等《临床奇效新方》)

处方：蛤蚧2只，高丽参24克，川贝母30克，金银花48克，黄芪30克，阿胶30克，桑白皮12克，法半夏、五味子、苏子各24克，茯苓、沙参、麦冬、白果各30克，米壳48克。以上药共研为细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每次1丸，每日2次，3个月为1个疗程。

肾虚型
【证见】喘促日久，呼多吸少，动则更甚，舌质淡，脉沉细。

【治法】补肾纳气。

【方药】

1．主方金匮肾气丸(张仲景《金匮要略》)加减

处方：熟附子12克，肉桂5克，熟地黄15克，山茱萸12克，茯苓12克，党参15克，五味子6克，补骨脂12克，炙甘草6克。水煎服。

2．中成药

(1)蛤蚧定喘丸，每次6克，每日3次。

(2)固肾定喘丸，每次1．5～2克，每日3次。

3．单方验方

(1)参蛤三七散(《岳美中医话集》)

处方：人参30克，蛤蚧4对，三七30克，紫河车30克。共研为细末。每次1克，每日2次。感冒停服。

(2)补肾平喘汤(陈超验方)

处方：太子参30克，麦冬10克，陈皮6克，法半夏10克，炒紫苏子10克，地龙10克，五味子6克，补骨脂10克，灵磁石30克，乌梅15克，紫河车6克，桃仁10克。水煎2次分2次服，每日1剂。

喘证的其他疗法

1．针灸疗法
(1)体针：

实喘：取膻中、列缺、肺俞、天泽穴。风寒者加风门穴，痰热者加丰隆穴，喘甚加定喘、天突穴。手法用泻法。虚喘：取肓俞、肺俞、气海、肾俞、足三里、大渊、太溪穴。手法用补法，可酌用灸。

(2)拔罐：在肺俞穴拔罐10-15分钟，每日1次，可与风门、厥阴俞、膻中穴交替使用。适用于虚喘。

(3)皮肤针：用皮肤针叩击鱼际及前臂手太阴肺经循行部15分钟，两侧胸锁乳突肌15分钟。

2．饮食疗法
(1)乌鸡煮陈醋：乌鸡1只，老陈醋1500～2000克，将乌鸡宰杀去毛，洗净切块与陈醋同煮熟，分3—5次热吃。适用于虚喘。

(2)冬虫夏草炖胎盘：冬虫夏草10克，鲜胎盘1个，放炖盅内，加少许水，隔水炖熟服。适用于虚喘。

(3)姜汁北杏猪肺汤：北杏10克，姜汁1～2汤匙，猪肺200克，将猪肺洗净切块与北杏同煲汤。汤将好时加入姜汁，并加盐调味，饮汤食猪肺。适用于痰浊阻肺型之喘证。

(4)天葵煲猪肺：青天葵15—20克，猪肺200克，共煲汤，加盐调味服食。适用于痰热郁肺和表寒里热型。

(5)萝卜葱白汤：萝卜1个，葱白8根，生姜15克，用3碗水将萝卜煮熟再加入葱白、姜，再煮10分钟，趁热服食。适用于风寒袭肺型。

祝大家都成为铁杆中医

喘证的辨证辩护

　　喘证是指由于感受外邪，痰浊内蕴，情志失调而致肺气上逆，失于宣降或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。本院自2004年1月至2006年10月共收治喘证54例，其中男40例，女14例，年龄28—80岁，均取得满意疗效，现将护理体会介绍如下。

　　1一般护理

　　1．1病室环境病室应阳光充足，空气新鲜，室内通风，温度保持在18°C-20°C，相对湿度在55％-60％为宜，室内空气每日消毒1次，避免灰尘及异味刺激，禁止吸烟，注意防寒、保暖，严格探视，避免外邪入侵。

　　1．2体位与休息急性发作时应绝对卧床休息，取半卧位，坐位，氧气吸人，定时翻身叩背排痰，症状缓解，可适当下床活动，还可以配合气功，太极拳，指导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸。保持呼吸道通畅，及时清除鼻腔分泌物，持续低流量吸氧，随时注意保持呼吸道通畅。夜间患者处于睡眠状态，吸氧管易脱落，扭曲。值班护士应经常检查吸氧管位置是否正确，管道是否通畅。一般吸氧浓度采用小于35％低浓度持续吸氧。若持续高浓度吸氧可导致二氧化碳潴留，严重时患者陷入二氧化碳麻醉状态。因此，夜间巡视要特别注意观察氧流量大小，并注意缺氧状态是否改善，防止痰液阻塞气道引起窒息等。

　　1．3严密观察生命体征经常深入病房，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、脉象、神志变化。观察发病的规律、诱因和发病先兆，特别是夜间更应加强巡视患者。因喘证患者常在夜间发作，如能及时控制症状，常可避免喘证剧烈发作。对出现神志恍惚、嗜睡、烦躁或头痛症状的患者要提高警惕，警惕是否为肺性脑病或成人呼吸窘迫综合征，切忌用镇静或催眠药物。早期肺性脑病患者，白天嗜睡，易引起家属及护理人员的注意，但在夜间易被误认为熟睡而延误病情。因此，护士巡视病房观察病情时，应特别注意二者的区别，及时作正确的判断。若呼吸平稳，面色红润，呼吸均匀，呼之能应，反应灵活，是正常熟睡的表现；若呼吸不规则，节律浅慢，潮式呼吸，面部口唇紫绀，皮肤湿冷，多汗，血压升高或下降，心率加快或心律失常，反应迟钝，呼之不应，是二氧化碳潴留的征兆，应及时报告医生，准备好各种抢救措施。

　　1．4情志护理由于疾病的影响，常会导致患者情绪不稳定，同时因社会地位、经济状况、文化程度、兴趣爱好、性格、年龄等因素的不同，所产生的情绪反应也各有差异。护理人员应依据患者的具体情况与其谈心，随时了解患者的心理动态及其原因，帮助消除不良心理反应，耐心安慰和满足其合理要求，建立对医护人员的信任感，积极配合治疗与护理，教会自控方法，保持良好的心态，安心养病，防止七情内伤诱发而加重本病。

　　1．5饮食护理饮食忌肥甘厚味，生冷或烟酒，致脾失健运，蕴生痰浊，上干于肺，壅阻肺气，气机不利，升降失常而诱发本病。饮食宜清淡，富营养，不宜过饱、过甜、过咸。寒喘可加用豆腐、葱白、生姜等调味；热喘可食丝瓜、冬瓜、黄瓜等。喘憋多汗者应多饮水，注意大便通畅，忌食海鲜等发物。

　　2辨证施护

　　(1)痰热遏肺，喘咳气涌，胸部胀痛，痰黏稠色黄或痰中带血，伴胸中烦热，身热，有汗或无汗，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤或大便秘结，苔黄或腻、脉滑数。这类患者除遵照以上的一般护理外，必要时给雾化吸入及鲜竹沥水化痰，亦可遵医嘱针刺大椎、风门、肺俞、膻中、丰隆等。并与桑白皮汤清泄肺热，化痰平喘。如：覃某，76岁，男，因反复喘咳，胸部胀痛，痰多黏稠，不易咳出。在当地医院经抗炎、止咳化痰、平喘治疗，1星期后症状小见缓解，而到本科住院治疗，经过抗炎、平喘，结合中医清泄肺热，针刺大椎、风门、肺俞、膻中、丰隆，3 d后患者自觉症状缓解，痰液能咳出，气喘减轻。

　　(2)水凌心肺，喘咳倚息，难以平卧，咯痰稀自，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黑黄，苔白滑，脉沉细。此类患者应绝对卧床休息，予半卧位，定期翻身，做好皮肤护理，避免皮肤损伤，持续低流量吸氧；并采用憋气法，引吐法，压迫眼球法，压迫一侧颈动脉窦法缓解心悸，还可针心俞、神门、三阴交、足三里、神阙等。中药汤剂以温阳利水，饮食注意营养，但一定要根据电解质限制水分和钠盐的人量。饮食要有节制，宜清淡可口，忌辛辣、醇酒、咖啡及海鲜食物。

　　(3)喘脱喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，。端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，四肢发冷，脉浮无根或结代，甚至脉微欲绝者，应立即端坐位，高流量吸氧，绝对卧床休息，严密观察脉搏、呼吸、血压、脉象的变化，积极配合医生做好抢救。中医以扶阳固脱，镇摄肾气，可急服参附汤、参麦散或静滴参麦注射液，以回阳固脱，并给予静脉使用平喘药。

　　3预防

　　提高机体免疫力，能不同程度的提高哮喘患者血清中IgA、IgM含量，改善肺功能。灸法具有双向调节机体免疫功能，能减轻血管周围渗出，降低毛细血管通透性，减少或消除炎症，故以本法治疗能够使肺部炎症较快吸收，使肺部的有效呼吸量明显增加，喘证得到解除。也可以采用药膏贴敷肺俞、定喘穴以提高体内干扰素水平，及肺俞穴隔姜灸，经神经调节增加肺活量，改善肺功能，从而达到止喘作用。也可以采用冬病夏治，就是冬天好发的病在夏天进行治疗，使患者阳气恢复正常，增强抗病能力，从而预防和减少疾病在冬季发作。“三伏灸”是通过利用全年中阳气最盛的三伏天——人体内阳气也相对充沛的时机，应用具有温经散寒、补虚助阳的中药制成药饼，通过有经验的针灸医生辨证分析后，选择相应的穴位进行贴敷灸治疗，此时，人体腠理疏松，气血畅通，药性易于深达脏腑。三伏灸乘其势而治疗往往可获得良好的疗效。临床对10例喘证患者进行预防治疗，除2例不能坚持，其余8例都有不同程度的功效，三伏灸应坚持连续治疗3年，效果更佳。

　　4病后调护

　　(1)起居有常，注意四时气候变化，防寒保暖，避免烟尘、异味及过敏原等诱发因素刺激和外邪侵袭。(2)饮食宜清淡、富营养易消化的食物，忌肥甘厚味和烟酒，以免邪从内生。(3)怡情悦志，保持心情舒畅，善于控制自己的情绪，防止七情内伤。(4)加强体育锻炼提高御寒和抗病能力量，如适当打太极拳，做气功，呼吸操等。(5)指导久病体虚者针灸气海、关元、肾俞、命门、三阴交等穴位。(6)注意劳逸结合，肾虚者应节制房事。

　　5小结

　　喘证有虚、实之分，因此在护理上应以中医八纲辨证为指导，对患者进行辨证施护。辨证施护是一个统一的整体，是理论与实践相结合的具体表现，要因时因地因人制宜，采取同病异护、异病同护的方法，给予不同的护理，从而使其达到早日康复的目的。

喘证最重而难医，前人有“喘无善证”之说，可能终身不愈。故张景岳谓：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人。”本病涉及范围比较广泛，概括言之，皆为气机升降出纳，失其常度所致。喘证有虚有实，已如前一节概说，实喘为邪气壅肺，气失宣降，其外因之喘，则多由外感寒邪，或风寒、风热等所引起。内因之喘则有痰、有饮、有水湿、有伏火等，治以祛邪利气为主。虚喘多为肺不降气，肾不纳气，精气内虚而形成，治宜培养摄纳为主。病因不同，治亦各异，兹以虚实两者为纲，概括外感、内伤诸因，分别叙说于此。
一、实喘
实喘者有邪，邪气实也，所指为肺中之邪，肺中之邪，有由外而入者，亦有由内而出者，外内固截然有别，为之辨证施治如下。
外因之喘，有外感寒邪、风寒、风热、燥热、及寒邪挟热作喘等数种。
(一)寒邪作喘，此类患者，多为体实之人，尤以工农群众患之者为最多，因其工作性质和生活条件，最易道受寒邪侵袭。寒邪袭入，闭塞肺脏，肺气发泄不畅，即上壅而喘。证见头痛、身疼、恶寒，有的亦发热，但口不渴，或兼咳嗽，吐风泡沫痰，无汗，呼吸迫促、气紧、气逆，有时不能平卧。舌苔白滑，略带微黄。脉浮紧。寒冷阴雨天候，最易感染，尤以秋冬二季，寒风盛行时病者为多。柯韵伯谓：“凡寒客于人则皮毛闭，阳气郁于内故喘。”这种喘证的重点在于皮毛闭而无汗，喘是因无汗而致，汗出而喘自愈。治宜发表散寒，宣肺定喘，麻黄汤治之。如寒邪入里，直中三阴，恶寒发热，口不褐，一身疼痛，无汗而喘，下利厥逆。舌苔白腻或黄腻。脉沉细而紧。新订麻黄附子细辛汤，疗效最佳。
(二)风寒作喘：风寒之邪，侵袭于肺，内则壅阻肺气，外又兼伤皮毛，郁遏肌表，肺卫为邪气所伤，表气失于疏泄，以致肺气壅滞，不得宣降，因而喘证生。证见头痛身疼，恶寒发热，喘急胸闷，伴有咳嗽，咯痰色白，稀薄起沫。初起无汗，口不渴，继则风寒化热，有汗，口渴思饮。舌质红润，苔薄白。脉浮而紧。法当疏风散寒，一举祛邪外出，宣肺平喘，桂枝麻黄各半汤治之。
(三)风热作喘：外感伤风,在病情上有轻重的不同，其轻者仅咳嗽而不气喘，必挟热或风邪化热，风热之邪由肌表进而犯肺，以致热邪壅郁肺脏而喘，与今“肺炎”病大致相似。证见头痛，身热扦出，咽干口渴，思饮冷茶水，唇红面赤，烦躁不宁，咳嗽，呼吸急迫，鼻翼煽动，胸膈满闷，有时胸痛，喘不能卧，息数气粗。舌质红，苔黄滑，口中少津液。脉多浮数。洽宜外散风热，内清郁热以平喘，新订剂防败毒散加减治之。如热郁于肺，缠绵不愈者，上方加贝母、知母、桑皮治之。如热邪深陷而兼下利，复自汗者，则用葛根芩连汤治之。
(四)燥热作喘：由于暑、燥、热邪流行，侵袭人体，大多化火，火盛则伤肺金；或火热郁蒸于肺，皆能使肺气不宣，上逆而喘。证见口臭气粗，咽痛口渴，气喘而烦躁，痰多稠粘，咳痰难出，二便不利，或兼咳嗽身痛。舌质红苔干黄。脉数而洪大。此乃火邪逼肺，气无所主，呼吸错乱，而喘证立生。治宜泻其肺火，以清金降火之加味泻白敬治之。若燥热未曾化火，则应清燥润肺，宜清燥救肺汤治之。
(五)寒邪挟热作喘：外感寒邪，郁久化火，产生内热；或肺中素有蕴热，寒邪束表，则热为寒郁，肺气胀满，清肃失司，气逆而为喘。此类寒挟热喘者，喘逆常较上述四种为更甚。证见咳嗽，头痛身疼，发热自汗，口渴饮冷，有时又恶寒，面赤唇红，脸微浮肿，两目突出，烦躁窒闷，日夜不得着枕。舌质红，苔白微黄。脉浮数或沉数。治宜散寒解郁，清热定喘，内外兼顾，麻杏石甘汤治之。如郁热虽久，而寒末尽，且已入经络者，则宜上方加细辛治之。
(六)风寒与水饮相并作喘：如由于外感风寒，内挟水饮，阻遏肺气不能下降，乃上迫作喘。此类喘证，有偏寒性与偏热性两种。由于寒饮内停，肺气不宣，证见咳而上气，呼吸不利，痰浊壅滞，肺中气机不利，时时吐浊痰，有时则痰清稀，胸膈痞闷，饥不欲食，而色苍黄，人困无神，恶寒。舌苔白腻而滑，满口津液。脉现浮紧而滑。此即巢元方所指：“肺病令人上气，胸膈痞闷，气行壅滞，喘息不调”之候。应以发汗、温涤痰浊为主，射干麻黄汤治之。若外感风寒郁久化热，与水饮相并，亦能作喘，此即《伤寒论》太阳篇:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发
热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满而喘者”之候。其证见喘咳，恶寒发热，干呕不渴，头痛身疼，心累，吐痰稠浊，胸膈痞满。舌苔白腻而黄。脉浮滑而数。应以解表清热化痰逐饮为主，小青龙加石膏汤治之。
其由于内因之喘，有痰、有饮、有水湿、胃火上攻等数种。
(一)因痰作喘：痰壅积盛，溢于膈上，由中焦而上干于肺，以致肺为痰壅阻，不得宣畅，气机失利，难以下降，导致呼吸迫促而成喘证。若湿痰久郁化热，或肺火素盛蒸液成痰，则痰火交阻于肺，肺气膹郁，清肃之令不行，于是胀满壅实亦作喘。凡因痰而作喘者，法当治痰。然痰之为病，亦为病之标耳，犹必有生痰之本。故痰因火动者，必须先治其火；因寒生者，必须先治其寒；因肾阳虚水泛为痰者，必须先扶肾阳；因肾水偏枯，以致阴虚火动而为痰者，必须先滋肾水。凡此皆所以治生痰之源。使欲治痰而不知治其所以生痰，则痰终不能治，而喘不得愈矣。参阅痰饮咳嗽篇痰咳，辨证选方治之，痰去而喘自平，是不治喘之标，实治喘之本。
(二)因饮作喘：《金匱要略》四饮之证，其本属于脾肾阳虚，不能运化精微；其标乃为水饮停潴，肺气不得肃降，总属阳虚阴盛，本虚标实之证。因饮作喘者，大都水饮停滞不行，中宫转输失职，久而中气日衰，水饮日盛，渐浙上干清道，壅塞太甚，呼吸错乱，而喘证立生。参阅饮咳辨证选方，去其饮则喘自平，所以治喘之本者也。
(三)水湿作喘：湿不甚者为湿，湿甚者即为水，水之停积不散则为饮，因火炎熏灼则成痰，水泛寒凝亦成痰。痰与饮浸肺能成喘，水湿之邪上逆，亦能作喘。其人食少痰多，清水上涌，喉中不利，头眩心悸．喘息气微，胸前作闷，口不渴，身体倦怠，重而微痛，津液满口，舌苔白腻，脉沉细而滑。王纶谓：“脾土恶湿，外主肌肉，土能克水，若脾土受伤，不能制水则水湿妄行，浸渍肌肉，水既上溢，则邪反侵肺，气不得降而生喘矣。”治当实脾行水为主，用苓桂术甘汤治之，但倍用苓术，水湿去而喘自愈。
(四)胃火上攻作喘：由胃中素有伏热，或与外来之热邪相协而益甚，以至邪火上攻，热迫于肺，气无所主，呼吸错乱，而喘证立发。其证见渴而思饮，口臭气粗，消谷善饥，有时呕吐，牙龈肿痛或口糜，口中少津液，二便不利，虽喘促不已，而精神不大衰。舌苔干燥而带黑色，甚至起芒刺。脉见洪数。法宜攻下，调胃承气汤治之。
肺胀、肺痈等病亦多作喘，可按前述肺胀、肺痈咳嗽之法治之。
二、虚喘
虚者，正气之虚也,多由积渐而来，久病及身体赢弱之人多得之。常见短气、少气，若不相续，声低息短之象。坐卧则略定，稍动则肩摇而息促，是与卒然而喘，汗出水饮之喘，痰饮之喘，静处不能暂停止，固不同也。舌质如石灰色，或淡红色，舌苔多白滑，脉多微细沉弱，或见浮洪芤大，按即无力，皆虚极无根之象，不可误为实证。张景岳谓，“真喘者，其责在肺；似喘者，其责在肾。”所谓似喘，即此指虚喘也。李中梓谓：“此证因虚而死者十之九，因实而死者十之一。治实者，攻之即效，无所难也。治虚者，补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”所论极当，兹分别论述其证治如下。
(一)肺虚作喘：肺主气而朝百脉，外感内伤之邪，皆能上归于肺而为喘，本段所论肺虚作喘，非谓内外各邪影响于肺之喘，乃肺为本病之喘，与西医所指喘息性支气管炎相类。即《内经》所谓：“肺病者，喘咳逆气”之证。其喘之与咳，互相关联而不可分，故辨证与治疗，当如肺咳分阳虚阴虚，参见肺咳。
(二)肾阳虚不纳气作喘：《内经》谓：“夜行则喘出于肾，淫气病肺。”故有肺为气之主，肾为气之根之说。肾主闭藏，亦主翕纳，统摄下焦之气化。同时，翕纳呼吸之气，使其息归根。倘肾阳虚，则不能统摄其气化，至使其气化膨胀于冲任之间，随冲气上逆。同时，为肾行气之肝木，至此不能疏通肾气下行，亦转而上冲，吸入之气既未受下焦之翕纳，而转受下焦之冲激，于是喘证生。往往证见遗精、滑精、盗汗，心烦失眠，腰酸骨痛，肢体无力，头昏健忘，面色苍白或微黄，足冷，少腹痞满，好眠，急行则喘
咳，小便不利，出气多，吸气少，以吸入长气一口为
快，劳动时则喘加剧。舌苔淡白。其脉细数，或沉而迟。此乃肾阳虚不纳气作喘，必须扶肾阳，阳旺自能纳气，而喘自愈，四逆汤治之。更有气喘不得卧，吐痰如泉涌，乃肾中无火，寒气作祟，水无所养，乃上泛为痰，则上方加茯苓通阳利水，肉桂助阳祛寒，其喘自平。更有一种元阳将托而喘者，阳衰阴盛已极，逼阳于外，阳气不得下潜，阴阳两不相接，其证见面白唇青，甚至发绀，口舌黧黑，全身一团阴
气，此刻有大烧汗出之可畏。法宜大剂回阳收纳，缓则不救，吴萸四逆汤治之。黑锡丹亦治之。
(三)肾阴虚水涸，火逆上冲作喘：下焦肾水枯涸，阴虚火旺，则冲逆上焦，消烁肺金而喘。朱丹溪论喘曰：“喘有阴虚，自小腹下火起冲于上喘者，宜降心火补阴，有阴虚挟痰喘者，则补阴降火。”而其论治，则以四物汤(当归、川芎、熟地、白芍)加味为主，李延、赵献可俱宗朱氏之说。但赵氏诋其方之流弊谓：“夫谓阴虚发喘者，丹溪实发前人之所未发，但如此治法，实流弊于后人。盖阴虚者，肾中之
真阴虚也，岂四物阴血之谓乎?其火起者，下焦龙雷之火也，岂寒凉所能降乎?其间有有痰者，有无痰者，水挟木火而上也，岂竹沥枳半之能化乎？须用六味地黄汤加门冬、五味大剂煎饮，以壮水之主，则水升火降而喘自定矣。”故凡喘而见小便短赤，或黄浊，咽干舌燥，口多渴，心多烦，腰胀。咳嗽吐痰难出，有时则痰稠粘而黄。舌苔干黄。脉滑数有力，或细而数。应以六昧地黄汤治之。若唇口黑红，不思一切食物，咳嗽吐痰而带咸味，喘促有似不能接续之状。舌苔干黄带腻。脉现浮滑。此乃肾气不藏，肾水泛溢致喘，以滋肾丸补肾水不足，纳气归肾，则喘自平。
(四)肾阴阳两虚作喘：《内经》谓：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”盖劳则肾气伤而喘息于内，阳气张而汗出于外，外内皆越，故气耗散矣，此即肾阴阳两虚作喘。阳虚元气不能自摄，阴虚则肾不能纳气，故喘息迫促。阴阳两虚作喘之人，往往是喘逆迫促，有将脱之势，一般证状为动则喘，有时面赤，但多时面色晃白晦黯，精神不振，饥不欲食，恶寒，四肢不温，但有时发潮热。舌质淡，苔白滑。脉多上盛下虚，或浮而弱，重按即无。此乃精不化气，阳不化水，阳浮阴孤，水泛火逆而致喘者，法当从阳引阴，以阴化阳，金匱肾气丸治之。如水
偏盛，则重用桂、附；火偏旺，则轻用桂、附以为别耳。
(五)心阳虚作喘：心阳不足，影响血液循环，而伤及肺之喘，即西医所谓“心脏性喘息”，亦《内经》谓：心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”之证。其证状大多呼吸困难，喘咳时胸中有痞塞感。心累心跳，苦闷不安，面容晃白无神，恶寒。舌苔白滑。脉现细数或结代。法当扶心阳，从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和而喘自止，宜新订桂枝去芍加茯苓半夏汤治之。如心阳过弱，浊阴上逆，心下有水饮，心痛心悸，而微浮肿者，茯苓杏仁甘草汤治之。
(六)脾肾阳虚作喘：朱丹溪谓：“亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”对其治疗，则谓：“脾肾虚者，温里之。”此证多见饮食减少，身体瘦弱，甚则遗精、盗汗、恶寒、面容晄白，困倦无神；其气若不相续，唇色乌黯，满口津液，不思水炊，恶生冷，喜热食。舌苔白滑。脉现沉细。治以附子理中汤，脾肾并补，则喘自止。
(七)心脾肾阳虚作喘：此类喘证，较上述诸种喘证为严重，常有生命危险，预后多不良。从临床证状、体征分析，似与现今西医所称之肺心病相当，并谓顽固性的慢性气管炎是肺心病的主要原因。从祖国医学角度来看，心脾肾三脏中一脏阳虚皆可影响及肺而作喘，此则三脏合而为病，故较诸种喘证为严重。患者大都面容瘦削，虚怯无神，全身倦怠思睡，恶寒特甚，咳嗽，吐痰难出，多白涎痰，有时泡沫痰多，气喘不能平卧，出冷气，心悸心慌，脘腹胀满，饥不思食，大便溏泄，浮肿，嘴唇发紫绀。舌质淡，苔白滑或白腻，有如石灰一层。脉多沉细，或浮大而空。法当大力扶阳，以温阳利水而平喘，附子理中汤合茯苓杏仁甘草汤主之。如国外感寒邪而加重喘咳者，则用大剂新订麻黄附子细辛汤以平咳止喘。
(八)胸痹之喘：胸痹者，胸中之阳气不足，因于阴寒痰湿，痞塞不通也。而心肺同在胸部，则血之循环，气之出纳，并受痹阻，故其病常互相影响。素体阳虚，为本病发生的主要原因。《金匱要略》谓：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”喻嘉言亦说：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”而阴邪则有寒邪与痰湿之别，兹分述其证治如下。
寒邪凝聚：患者大多面色苍白，虚怯无神，声音细微，恶寒特甚，胸背部互相牵引作痛，咳嗽，吐白泡沫痰，呼吸迫促，气短，嘴唇乌黯，满口津液。舌苔白腻。脉沉迟。此即《金匱要略》所指：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气”之证。法当辛温通阳，阳通痹去而喘息随诸证自愈。瓜蒌薤白白酒汤治之。若形寒身冷，甚至喘息不得卧，嘴唇发绀，脉沉微者，上方加附片以助阳祛寒而止痛平喘。
痰湿壅塞：此证较寒邪凝聚所现之证状为重，其痛由心痛牵引到背部亦痛，咳嗽，吐白涎痰或泡沫痰，呼吸迫促，不能平卧，叠被倚床而坐，此乃痰湿阻碍肺气之升降，故喘促更甚，以致不得卧，口中津液多。舌苔白滑而腻。脉弦缓。此即《金匱要略》所指：“胸痹不得卧，心痛彻背者”之证。法当通阳降逆，化痰祛湿，瓜蒌薤白半夏汤治之。若心胸部感见痞满有气，同时胁下之气又逆而上迫心胸，此由痰饮水气互结胸中所致，上方加枳实、厚朴以泄胸中之气，胁下之气，则喘自平。
(九)大气下陷作喘：一般喘证所现证状，皆为不能纳气而吸气难。而本病之喘，不觉吸气难而反觉呼出难，此乃胸中大气虚而下陷，不能鼓动肺脏以行呼吸功能，不得不努力呼吸以自救，其呼吸迫促之形状有似乎喘，而实与其它不纳气之喘有很大分别。若辨证不明，见其作喘而投以降气、纳气方剂，则凶危立见。本病与其它喘证之辨别，在于纵然呼吸有声，必不肩息，而其肩反下垂，言语声音特别细小，自觉说话提不起气，其脉多沉而无力；其它不纳气之喘则剧者必然肩息，言语声音虽细微，但无提不起气之感。治宜升堤其胸中下陷之大气，而喘自平，用补中
益气汤治之。
(十)产妇发喘：产后发喘大多虚证，因产后下血过多，荣血暴竭，最易感受外邪。如外感风邪，头痛发热，面色红赤，气喘而咳嗽。舌苔红润。脉见细数。法当祛邪扶正，竹叶汤治之。如外感寒邪，全身酸痛，咳嗽气喘，吐风泡沫痰。舌苔白腻而黄。脉浮紧。甚至踡卧，息高气喘，恶心腹痛者，法当温经散寒，新订麻黄附子细辛汤治之。若气血两虚，甚至气血将脱，证见发热汗出，声低息短，情势危急者，宜傅青主救脱活母汤急救之。又前论产后咳嗽诸方，可参酌互用。
虚喘之证，大约如上列举，更有一种暴喘欲脱之危候，即类似西医所称之休克。如大病、久病或大失血之后，其人阳哀已极，阴盛逼阳于外，阳气不得下趋潜藏，阴阳两不相接，呼吸错乱，而喘促立生。症见面白唇青，发紫绀，口唇黧黑，全是一团阴气，如现大烧汗出，喘急欲脱，危笃之甚。法当回阳救逆，急用大剂通脉四逆汤救其欲脱之阳，或用参附汤急治之。
本病之护理极为重要，首先注意寒暖调护，以免遭受外邪侵袭而诱发。忌吃刺激性食品，戒房事，节嗜欲，井锻炼身体，以增强抗病能力。从临证中体会，实喘由外受寒邪诱发者为多；而虚喘之证，因感寒而加剧者，比比皆是，故油脂酒浆，生冷瓜果，在所必忌。
方解：
(一)麻黄汤方解见伤寒咳嗽。
(二)新订麻黄附子细辛汤方解见伤寒咳嗽。
(三)桂枝麻黄各半汤方解见伤风咳嗽。
(四)新订荆防败毒散方解见伤风咳嗽。
(五)葛根黄芩黄连汤葛根黄芩黄连甘草
本方《伤寒论》以治“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者。”热邪深陷而兼下利，复自汗者，此表邪未解，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利。葛根升阳明清气，解肌表而止下利，加芩、连以清里热，止汗除喘，以甘草调和胃气，表证解，里热清，胃气和，则喘、汗、自利可愈。
(六)加味泻白效桑白皮地骨皮黄芩知母桔梗甘草粳米
钱乙泻白散原方为桑、地、甘、粳四味。李时珍谓：“此方为泻肺诸方之准绳。”汪昂谓：“桑白皮，甘益元气之不足，辛泻肺气之有余，除痰止嗽。地骨皮、寒泻肺中之伏火，淡泄肝肾之虚热，凉血退蒸。甘草泻火而益脾，粳米清肺而补胃，并能泻热，从小便出。”加黄芩助肺泻火，利胸中之气。知母上清肺金而泻火，下润肾燥而滋阴，入二经气分，清痰定嗽。入桔梗开提胸膈滞气，入肺泻热，痰壅喘促，悉能开之。合之则较原方清金降火之力强，用治外感燥热作喘为有效之方。
(七)清燥救肺汤方解见伤热咳嗽。
(八)麻杏石甘汤方解见伤寒咳嗽。
(九)射干麻黄汤方解见肺胀咳嗽。
(十)小青龙加石膏汤方解见肺胀咳嗽。
(十一)苓桂术甘汤方解见痰咳。
(十二)调胃承气汤大黄芒硝炙甘草
本方为缓下方刘，有调和承顺胃气之义，亦即有调整胃机能之效，非若大、小承气之专攻下也。大黄之苦寒，芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣；更佐炙甘草之缓，调停于硝、黄之间，使其力不峻，徐徐发挥其效用，胃火不上攻，则喘自平。
(十三)四逆汤方解见肾咳。
(十四)吴萸四逆汤吴萸附片干姜炙甘草
四逆方解见肾咳。《神农本草》谓：“吴茱萸味辛温，主温中、下气、开腠理，咳逆寒热。”本证为元阳将从肺脱而喘，全是一团阴气为病，逼阳于外，故用四逆以回阳，入吴萸温中下气，引阳气下趋潜藏，则喘证自平。
(十五)黑锡丹黑锡硫黄胡芦巴破故纸茴香沉香木香炮附子金铃子肉豆蔻肉挂 (有中成药出售)
黑锡甘寒，硫黄大热，能护真阴，扶真阳，镇纳肾中上冲的浮阳。芦巴、故纸、茴香、豆蔻、附子、肉桂等都是温肾助阳散寒之品，而桂、附和沉香又能引虚阳下行，纳入肾中，木香则能调和气机，更加金铃子引药入下焦，并可监制诸药香燥之性。用以治阴盛逼阳于外，元阳将脱之喘有显效。若真阳暴脱，痰鸣气喘的危候，用人参或潞党参煎汤送服更好。
(十六)六味地黄汤方解见肾咳。
(十七)滋肾丸知母黄柏肉桂
本方乃补水力剂，亦纳气归肾之法也。知母、柏二味，“气味苦寒，苦能坚肾，寒能养阴。前者，上清肺金而泻火，下润肾燥而滋阴，入二经气分，消痰定嗽；后者，泻膀胱相火，补肾水不足。而肉挂辛温，补命门相火之衰，能启水中真阳上交于肺，则上气平而咳嗽、喘促除矣。本证既为肾阴阳不足，故用补水扶阳之法，潜阳以化阴。此方非独治此病，凡一切阳哀不足以化阴，阴气发腾之证，泊之皆效。
(十八)金匱肾气九方解见肾咳。
(十九)新订桂枝去芍加茯苓半夏汤方解见心咳。
(二十)茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草
本方《金匱要略》以治胸痹、胸中气塞、短气，用其利水降气也。茯苓甘温益脾，淡渗利水，主胸胁逆气，烦满咳逆。杏仁泻肺降气，利胸膈气逆，下喘治气。甘草配茯苓，则不资满而泄满，故下气除满。合之以治心阳过弱，心下有水饮之喘为有效。
(二十一)附子理中汤方解见肺咳。
(二十二)瓜蒌薤白白酒汤瓜篓薤白白酒
心、肺部位在上焦，胸痹之证状，为心、肺同病。括萎补肺润下，清上焦之火，使痰气下降，为治嗽要药；又能荡涤胸中郁热垢腻。薤白温中，散胸膈中结气，主胸痹刺痛，肺气喘急。白酒，其气轻扬，使佐药力上行。合之则能通阳散结，豁痰下气，使结散阳通，则喘息咳唾自愈。若阴寒积盛，应加附片以助阳祛寒，而止痛平端。
(二十三)瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏白酒
本方即瓜蒌薤白白酒汤加半夏。有此方之证而痰湿阻碍肺气之升降，端促更甚，故加半夏以涤痰逐饮。更兼心中痞满，肋下气逆呛心，故加厚朴、枳实泄其痞满，降其逆呛，则喘咳自愈。
(二十四)补中益气汤柴胡升麻当归黄芪党参炙甘草白术陈皮生姜大枣
本方为李东垣所订“著名方剂之一，有补中益气，升阳举陷的功效。其谓：“参芪草泻火之圣药，盖烦劳则虚而生热，得甘温以补元气，而虚热自退，故亦谓之泻。”佐白术燥湿健脾；当归和血养血，血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚，盖其辛温能行气分，使气调而血和也。气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞。柴胡味薄气升为阳，主阳气下陷，引少阳清气上行；升麻能升阳气于至阴之下，引阳明清气上行，亦引甘温之药上行。生姜、大枣和荣卫，开腠理。此用药以补气之不足，而提其下陷之气。柯韵伯渭：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益培，此用药有相须之妙。”故大气下陷作喘得此方则气升而喘平。
(二十五)竹叶汤竹叶葛根防风桔梗桂枝党参甘草附片生姜大枣
妇人产后，表有邪而里虚，若攻其表，则气浮易脱，若补其里则表邪不解，自应攻补兼施。此为产后正虚邪盛，而出其补正散邪之方也。方中用竹叶为主药，因风为阳邪，不解即变为热，热盛则灼筋而成痉，故于温散药中，先以此挫风热之邪，即杜渐防微之意也。尤在泾谓：“竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗，解外之风热；人参、附片固里之脱；甘草、姜、枣，以调阴阳之气而使其平，乃表里兼施之法，凡风热外淫而里气不固者，宜于此取则焉。”故凡产后而外感风邪，而气喘咳嗽者，用此方治之而愈。
(二十六)救脱活母汤党参当归熟地枸杞山萸肉麦冬阿胶肉桂黑芥穗
妇人产后，气血大虚，气喘欲脱，傅青主认为是气血两脱之危候，订此方以治之。其自注云：“此方用人参以接续元阳，然徒补其气而不补其血，则阳燥而狂，虽回生于一时，亦旋得旋失之道，即补血而不补其肝肾之精，则本原不固，阳气又安得而续乎！所以又用熟地、山萸、枸杞之类以大补其肝肾之精，而后大益其肺气则肺气健旺，升提有力矣。特虑新产之后，用补阴之药，腻滞不行，又加肉桂以补命门之火，使火气有机，助人参以生气，且能运化地黄之类以化精生血，若过于助阳，万一血随阳动，瘀而上行，亦非保全之策。更加荆芥以引血归经，则肺气安而喘速定，治几其神乎！”
(二十七)通脉四逆汤方解见麻疹咳嗽。
(二十八)参附汤党参附片
附子大热纯阳，火性迅发，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无处不到。汪昂谓：“能引补气药以复丧失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿，治三阴伤寒。”为回阳救逆第一药品。人参味甘微寒，《神农本草》谓其主补五脏。五脏属阴，故人参补阴，仲景不用参于回阳，而用参于大热亡阴之证以存阴，如人参白虎汤之类是也。《内经》谓，“善补阳者，于阴中求阳；善补阴者，于阳中求阴。”故参附汤实为治阴阳虚脱，不可须臾离之方也。陈修园谓此方治“元气虚脱，手足逆冷，汗出不止，气短欲绝，上中下俱脱之证。若中焦脾气脱者，以白术代人参，名术附汤。若上焦肺气脱者，以炙黄芪代人参，名芪附汤，但黄芪轻浮，必加麦冬、五味以纳之。下焦肾气脱者，以熟地代人参，但熟地性滞，非痰所宜，且功缓非急证所倚，须加茯苓以导之，方为稳当。”可供临床应用之参考。如无人参，亦可用党参或太子参代之。

祝大家都成为铁杆中医

Posted: 2010-12-17 11:03 | 7 楼

小中大

治验，
(一)刘x x，男，40岁，农民。
患者气紧促，有时咳嗽，服药无效。稍一走动，上气不接下气，面容苍白，心累心跳，有时潮热、盗汗，四肢酸软无力，咳时牵掣一身痫，吐白泡沫清痰，唇乌黯，恶寒，困倦无神，喜坐卧，饮食少。此为肾阳不足，不能纳气作喘。法当扶其肾阳。但患者现感寒邪，咳时腰背痛，气喘尤甚，舌质灰白，苔白滑，脉浮紧而细弱。先宜祛寒解表，麻黄汤加姜、夏治之。
麻黄9克杏仁18克桂枝9克甘草15克
半夏15克生姜31克
服药后，外证微减轻，继用新订麻黄附子细辛汤温经散寒。
麻黄9克制附片31克细辛3克桂枝15克
生姜31克甘草18克
尽剂后，喘咳大大减轻，咳时已不痛，当进而治本，扶其肾阳，四逆汤加桂治之。
制附片31克干姜31克炙甘草3l克桂枝15克
连服二剂，喘促咳嗽，心累心跳大减。舌质转为淡红，苔白润。能作轻微劳动，复就上方加茯苓24克治之。
又服二剂，诸证皆失，并积极参加劳动。
(二)刘x x，女，52岁，农民。
患者得气喘病，已历十余年之久，迭经中西医治疗无效。最近一年来，自觉胸中热气往上冲，喘促而气若不相接，前医诊断为心肝两脏火旺，冲肺而喘，服寒凉药四、五十剂，而病反日趋严重。初诊时，面容灰黯，虚怯无神，发呻吟声，说话提不起气，恶寒特甚，以致平时不出室外，两足心发烧，虽冬季亦露被外，口虽干而不思饮茶水，饮食不多，唇青白。舌质如石灰色，苔乌黑。脉沉细。此肺阳虚发喘，兼服药过多而中药毒增剧，必须先解其药毒，独味甘草汤治之。
甘草124克
连服两剂，肚泻，屙风泡沫涎，带乌黑色，气喘减轻。原方加葱、红糖共煎汤治之。
甘草124克葱124克红糖31克
尽剂后，喘证大减，面容转为苍黄，饮食增多，精神转佳。舌苔由乌黑变为白滑。脉仍沉细。药毒虽解，而过去所服寒凉、攻伐之药品过多，以致肺阳愈虚，必须扶阳以止喘，附子理中汤去参加桂治之。
制附片31克干姜15克白术15克炙甘草15克
桂枝9克
连服药二剂，喘又有所减轻。以附子理中汤原方加桂、茯、血余治之。
制附片31克党参15克干姜15克白术15克
炙甘草31克桂枝9克茯苓15克血余15克
又尽二剂，不复畏寒，饮食日增，面容转正，阳旺而喘平。
(三)徐x×，男，30岁，农民。
患者害喘咳病已经四年。初病时，咳重喘轻，稍后则喘重而咳轻。西医诊断为慢性支气管炎，治之无效。前医诊断为肺火过旺，服寒凉润肺药数十剂亦无效。现日趋严重，已不能参加田间劳动。偶感风寒，则喘咳加重，面白唇青，上下气若不相接，有窒息欲断之势，咳时吐风泡沫痰，有时眼泪鼻涕俱出，小便亦收纳不住，注射青、链霉素针药，喘平咳止，有如好人。但一日后，气又紧促，随即严重。每月送公社医院三、四次，如此循环治疗。患者平时头昏胸闷，四肢厥冷，面部浮肿而带乌黑色。舌质淡白，苔黯黄而腻。脉沉迟细。系属阳衰阴盛，沉寒凝伏闭束肺
气，以致喘咳。治宜发表温经，并利肺气两法同施，使阳旺阴消而喘咳自愈，先用大剂麻黄附子细辛汤治之。
麻黄12克制附片62克细辛3克桂枝15克
干姜62克甘草62克上桂9克
连服二剂，面肿消，咳喘减轻，风泡沫痰亦少。舌苔黄腻减薄。外寒去而内寒重，附子理中汤去参加桂以祛内寒治本。
制附片62克干姜31克白术24克上桂9克
炙甘草31克
又服二剂，咳嗽告愈，喘亦减轻，精神转好，不复如前畏寒；面容乌黑中略现红润色，附子理中汤加味治之。
制附片62克干姜31克党参24克白术24克
灸甘草31克黄芪31克上桂6克茯苓15克
连尽二剂，喘平，有如好人。嘱其注意饮食调养。十午后，遇患者于途中，病愈后气喘病一直末复发，参加田间劳动。
(四)徐x x，男，65岁，农民。
思者年老体弱，近几年来得气喘病，久治无效。平常觉出气难而喘，声音细微，不愿说话，提不起气，稍动则张口喘气不已。近加外感而咳嗽，晚上更甚，吐风泡沫痰，喘促气紧，不能平卧，头眩痛，恶寒发热，无汗，口干不渴，一身胀痛，心累心跳，面色苍黄，两腿以下冷，四肢无力，困倦无神，饮食不多，嘴唇乌黑。舌质淡红，苔白滑微黄。脉浮紧而细。此内肾阳亏损，外感寒邪传里之证。法当表里双解，新订麻黄附子细辛汤治之。
麻黄9克制附片31克细辛3克桂枝15克
生姜31克甘草18克
连服二剂，内外寒邪去而咳嗽愈，喘促仍甚。此肾不纳气之象，四逆汤加桂治之。
制附片31克干姜31克炙甘草31克桂枝12克
又服二剂，病势无大进展，上方加茯苓18克，吴萸9克。
连尽二剂，喘促未见减轻，其它诸证则大减。如属肾阳虚寒，则喘促必随其它诸证而减，今乃反是，当系辨证有误。复细察之，见其出气困难特甚，与肾不纳气之喘，吸气困难有异，实胸中大气下陷作喘，必须升举清阳，而喘始平，补中益气汤治之。
柴胡9克升麻15克当归12克黄芪12克
白术9克陈皮12克泡参24克大枣18克
生姜18克炙甘草15克
共服五剂，始告痊愈。
(五)梁M x，男，38岁，干部。
近几年克患者每至冬色哮喘周期性复发，西医诊断为慢性支气管炎，一年比一年加重。发时呼吸紧促，胸中憋气，上下气若不相接，陈服西药外，必需输氧始能平喘。全身发冷，咳嗽吐白涎痰，口虽干而不思饮茶水，从其输氧始能平喘及遇寒即发，系吸入之气不够，亦即肾阳虚不纳气之喘。现头痛、身痛；喉管发痒即咳，喘亦同时加重。舌质淡，口中有津液，苔微黄白。脉浮紧而细。此外感寒邪，以麻黄汤加味散寒止咳平喘。
麻黄9克杏仁18克桂枝12克甘草15克
苏叶9克防风9克半夏18克生姜31克
服药二剂后，头痛等外感悉除，咳喘随之减轻。因两脚发冷不能很好睡眠，次日，又觉咳喘加重，同时胸中憋气，咳多涎沫，此为肺寒，寒湿在上也。脉由浮紧而细转为弦细。为兼顾脾胃虚寒而痛，用甘草干姜汤温之，加薤白宣胸中之阳，杏仁利肺气以平咳止喘。
炙甘草31克炮姜31克薤白12克杏仁15克
服一剂后，胃不复疼痛，咳喘随减。但在服第二剂药时，因触嗅油炸辣椒，刺激肺脏，喘证大发，经输氧后，喘息即平，非如以前之久久输氧才能平息。复诊时，自觉不如前怕冷，咳痰减少，吸气困难，出气一下就完了，故必须大力扶阳治本。但患者现时恶吃油脂类食品，触嗅油烟之味亦刺激肺脏而发喘，此肺有沉寒。故用四逆汤扶阳治本，加麻、辛以祛沉寒来治咳喘。
制附片31克干姜3l克炙甘草31克麻黄9克
细辛3克
连服四剂后，咳平喘止有如好人，仅微恶寒。现时睡眠不好，多梦，以致精神欠佳。舌质淡，无苔而润。脉沉细。梦多乃心肾不交，阳不潜藏，改用桂枝龙骨牡蛎汤调和阴阳，交通上下，加附片扶肾阳，肾阳旺则肺气自旺，气旺能抵抗外邪侵袭，可不复发咳喘也。
桂枝12克白芍18克大枣l 8克炙甘草18克
生姜31克龙骨24克牡蛎24克制附片31克
连服三剂，晚上睡眠转好，亦不频频作梦，饮食如常，精神健旺。但为巩固疗效，以潜阳丹纳气归肾，使肾气潜藏，则肾不纳气反而上冲之喘证，可不复作矣。
制附片31克砂仁15克龟板9克灸甘草18克
服四剂后，诸证痊愈。
(六)黄x，男，60岁，于部。
病者患咳嗽，已有二十年之病史，经诊断为慢性气管炎，并伴有肺气肿，近十年来，病随年龄而与日俱增。其面容苍白，虚怯无神，恶寒，两足睡不暖，尤以冬季为甚，两手发抖，平时白天咳嗽较轻，微喘，吐风泡沫白涎痰，微带咸昧，胸膈痞闷不舒，如有物阻塞，头昏痛，夜间阵咳，连续十数声，较白天为甚，吐痰难出，喉管发痒即咳，自觉吸气困难，晚上失眠，总感到精神不够，现时白天服洋金花片镇咳平喘，晚上服安眠药片。唇青白，有时乌黯，口中津液多。舌质淡红，苔白滑，舌中带黄色。脉浮紧而细。此阳虚而外感风寒之咳喘，用四逆汤扶阳，略加
麻挂等外散风寒。
制附片31克于姜31克炙甘草3l克麻黄9克
桂枝6克细辛3克半夏18克杏仁18克
荆芥9克独活12克
服二剂后，喉管已不发痒，咳嗽喘促随之减轻，吐痰较利爽。脉由浮紧转为沉细。外感风寒之邪已去，停服洋金花片。为使其不服安眠药片亦能睡觉，改用桂枝龙骨牡蛎汤加附片治之。
制附片31克桂枝18克白芍15克生姜3l克
大枣18克龙骨31克牡蛎31克甘草15克
连尽四剂，自觉精神转好，咳喘更减轻，遂停服安眠药片，但白泡沫痰多。继以四逆合瓜蒌薤白半夏汤加味治之。
制附片31克干姜31克瓜蒌15克薤白15克
炙甘草31克半夏18克茯苓3l克砂仁12克
上方服三剂，痰涎大减，咳喘随之减轻。患者气血皆不足，上方再合当归补血汤加味治之。
制附片31克干姜31克瓜蒌15克薤白15克
炙甘草31克半夏18克茯苓31克砂仁12克
稣龟板9克当归15克黄芪31克
共进三剂后，自觉精神健旺，面色由苍白转为红润。舌苔中黄色减去。为恐肾阳过旺而伤及肾水，四逆加知柏等味治之。
制附片31克炮姜31克黄柏15克知母15克
炙甘草3l克茯苓24克白术31克白芍18克
上桂12克琥珀12克
又服三剂，基本上已不咳喘，仅早晨起床咳嗽几声，痰随声出。但觉头痛头重，如存物压在上面。以四逆合香砂六君子汤调和营卫，巩固疗效。
制附片3l克炮姜31克党参31克白术24克
炙甘草31克茯苓24克半夏18克桔络9克
木香9克砂仁12克
另处方清震汤，治头痈、头重。
苍术31克升麻15克鲜荷叶一张
上二方各服三剂后，咳平喘止，诸证痊愈。告诉患者适当锻炼身体，巩固疗效。
(七)李x x，男，59岁，教授。
患者青年时，即常伤风感冒而咳嗽。1957年确诊为慢性气管炎。1966年照片检查合并肺气肿。虽常咳喘，尚能坚持工作。但一到冬季发病，即咳喘厉害，随着年龄增长，身体衰弱，春秋二季也发病，而且发病间隔时间亦更缩短。这次酷暑天热发病，已卧床不起，日趋严重。病者面容憔悴，色苍白，困倦无神，喉管发痒即咳嗽，吐白泡沫涎痰，夜间咳得更厉害，连续一、二十声，始能咳出少量泡沫水样之痰，只能叠被倚床而斜卧，偶一睡下，则咳喘不宁，呼吸喘促，吸气更困难，胸中憋气，感到有物阻塞胸部，特别怕冷，尤以两足为甚，但有时又出汗，虽暑热炎
天，亦穿绒衣，盖棉被，嘴唇乌黯。舌质淡，苔白腻中微黑，但口中有津液。脉浮紧而细。此为本体阳虚，积有沉寒，复外感寒邪，两相感召，咳喘复发。法当大剂扶阳，兼以散寒平咳止喘，麻黄附子细辛汤加味治之。
制附片62克干姜62克麻黄12克桂枝15克
炙甘草62克苏叶12克防风12克半夏15克
细辛3克杏仁18克
连服二剂。据患者云：“咳喘大减，已能平卧，两月来未能如此安眠熟睡。”此为外感寒邪已去。脉转沉细而弦。从吸气困难，所吐为白泡沫水样之痰来看，为肾阳虚水泛，肾不纳气，用四逆合瓜蒌薤白半夏汤加味，扶肾阳而化痰平咳止喘。
制附片62克干姜62克瓜蒌18克薤白18克
炙甘草62克厚朴18克半夏18克茯苓31克
杏仁18克上挂9克细辛3克
尽二剂后，胸中开朗，痰量减少，一咳即吐出痰，已能在室外走动。舌苔转白滑。上方去厚朴细辛加琥珀12克治之。
又服二别，咳喘更有所减轻，吐白涎痰。但已不出汗，病根在肾，扶肾阳即所以平咳止喘。
制附片62克炮姜62克小茴31克上桂9克
炙甘草62克菟丝3l克桔络12克
服二剂后，基本上咳喘告愈，已不如从前怕冷，有如未发病前一样，能行走三里去学校开会学习，距初诊时间仅半月。为巩固疗效，除大力扶肾阳外，兼纳气归肾，为之处二方，服药时间差错开。
1．制附片62克于姜62克瓜萎18克薤白18克
炙甘草62克半夏18克茯苓31克杏仁18克
吴茱萸9克肉桂9克龙骨31克牡蛎31克
2．制附片31克砂仁31克炙甘草15克龟板4克
上方各服二剂，已不怕冷，两脚暖和，偶而咳一、二声，痰随声出。早晨起床后，吐痰数口。本病痰饮者，温药和之，兼缓姜挂附之大热，苓桂术甘汤加味主之。
茯苓31克桂枝15克白术24克甘草15克
半夏18克生姜31克远志15克琥珀12克
连尽二剂，饮食日增，神清身爽而告愈。缓解阶段治疗，本应扶正培本，增强身体抗病能力，遂以四逆合当归补血加味为丸，缓缓服之。
制附片124克炮姜62克干姜62克茯苓62克
炙甘草124克当归62克黄芪124克白术62克
血余炭62克远志62克琥珀3l克枸杞124克
稣龟板3l克杜仲124克菟丝62克砂仁124克
桑椹子62克上桂62克韭子124克鹿茸31克
共为细末，炼蜜为九。每服9克，早晚各服一次。温开水送下。
半年后往访，据患者云：病愈后虽冬季亦没有发病，精神很好，睡眠饮食俱佳。
(八)邓×x，女，62岁，家务。
患者自1942年暑天分娩后，即患气喘病，曾在上海等地治疗，并服过碧桃仙药片亦无效，至今三十多年，年年发病，初仅每年热天发病，虽多方设法治疗，亦必至冬季始能告愈，第二年热天则又复发。最近几年来，则一年四季都发病，严重时缺氧紫绀，送至医院输氧平喘，并配合药物治疗，久久始能逐渐减轻，但不久又复发，循环不已。
患者面容微肿，面色苍黄，虚怯无神,心累心跳，两足软弱无力，走十多步即喘促不已，必至窗口深深吸气，坐下休息一段时间，才能平下气来。胸中憋气，自觉有物压在胸部。喉管发痒即咳嗽，一咳连续十数声，始能咳出白泡沫水样之痰，稍觉舒适，晚上睡觉，喉中有齁鼾之声。恶寒，两足睡不暖。咽喉干燥，口苦，想喝热茶水。嘴唇乌黯，舌质淡红，苔白黄腻。脉浮紧而细。此由病者多年反复发病，以致肺肾俱阳虚．复外感风寒之邪，遂与沉寒两相感召而为病。法当扶阳以散寒，兼清阴分之风，新订麻黄附子细辛汤加味治之。
制附片31克干姜31克麻黄18克桂枝18克
灸甘草31克紫苏9克防风9克细辛3克
薤白18克杏仁18克
为预防虚火上冲，服第一剂入童便为引。
服二剂，喉管已不发痒，咳嗽大大减轻，气喘与胸中憋气亦好转。舌苔中黄腻减薄。脉沉细。此正胜邪却，当进而治其里寒，兼宽胸理气，祛痰平喘，四逆加味治之。
制附片31克干姜31克茯苓18克厚朴18克
灸甘草31克薤白24克白术24克五味6克
又尽二剂，自觉胸中开朗，不再憋气，咳喘随之更减，一咳即吐痰。药既对证，故重用剂量，并加龙牡滋阴潜阳，化痰行水，祛其阴霾，则诸病自愈。
制附片62克干姜62克龙骨31克牡蛎31克
炙甘草62克瓜蒌24克薤白31克茯苓24克
白术18克杏仁18克
尽二剂，口苦咽干告愈，不复如前畏寒，仅微咳，痰随吐出，气虽喘，但已无声，为加强疗效，用四逆合潜阳丹治之。
制附片62克炮姜62克砂仁12克茯苓24克
炙甘草62克杏仁18克稣龟板6克
又尽二剂，基本上不咳嗽，已无痰，晚上睡时安静，无喘息之声，面容浮肿消而微现红润，饮食增多，踩缝纫机缝衣服而不气喘，继续就上方去杏仁；砂仁增为3l克，龟板增为12克治之。
连服三剂，自觉精神很好，不怕冷，上方去炮姜、茯苓加琥珀9克治之。
又服二剂，气平喘止而愈。
患者长期患病，年老体衰，正气不足，必须扶正固本，以求根治，故用四逆合当归补血汤加味为丸药，缓缓服之，培补身体。
制附片124克炮姜124克当归31克黄芪62克
炙甘草124克茯苓62克远志62克枸杞62克
血余炭124克砂仁124克龟板31克白术62克
菟丝子62克鹿茸18克
共为细末，炼红糖为丸，每丸重六克，早、晚温开水送下各一丸．共服三月。
三年后随访．见其精神健旺，面容丰满红润，病从未发作。

喘证的病变部位在：肺、肾
虚喘的特有症状是呼吸浅短难续，气怯声低，深吸为快，遇劳加重
呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力为实喘，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。
喘证与气短的共同表现为呼吸异常
喘病与气短同为呼吸异常，但喘病以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚，不像喘病呼吸困难之甚。
喘证与哮病的不同点为喉中哮鸣声
喘证的辨证首先分清虚实
实喘的主要病变腑脏是肺
实喘表寒肺热证选择何方麻杏甘石汤
实喘痰浊阻肺证痰涌气急者适宜三子养亲汤
实喘肺气郁闭证选用五磨饮子
实喘痰热郁肺证用桑白皮汤
实喘咽中如窒，喉中痰鸣不著者属于肺气郁闭
喘证表现为肺实肾虚的“上实下虚”证同，选用苏子降气汤
实喘
风寒闭肺，散寒宣肺，麻黄汤
痰热遏肺，清泄痰热，桑白皮汤
痰浊阻肺，化痰降逆，二陈汤合三子养亲汤
饮凌心肺，温阳利水，泻肺平喘，真武汤合葶苈大枣泻肺汤
肝气乘肺，开郁降气，五磨饮子
虚喘
肺气虚：补肺益气，补肺汤合玉屏风散
肾气虚：补肾纳气，金匮肾气丸合参蛤散
上实下虚：化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤
喘脱；扶阳固脱，镇摄肾气，参附汤合黑锡丹
喘咳痰多为痰浊阻肺，喘促短气为肺虚，动则气急为肾虚。喘促气急，息粗气憋为实证
胸盈仰息为肺胀，喘咳气短为肺虚未及于肾，呼吸急促，呼吸短促为实证，呼多吸少为肾不纳气
虚喘之正虚喘脱，方选参附汤送服黑锡丹
虚喘，症见动则喘甚，呼多吸少，气不得续，属肾虚不纳证者，方选金匮肾气丸合参蛤散
生脉散合补肺汤治肺虚作喘，二陈汤合三子养亲汤治痰湿郁肺，麻杏甘石汤治寒包火，五磨饮子治肺气郁闭
咳喘短气，动则尤甚，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗恶风，易感冒为肺气虚卫外不固，无腹胀便溏，故无脾虚。
实喘在肺，致病之邪为外邪，痰浊，肝郁气逆，邪壅肺气
实喘风寒壅肺证选用麻黄汤华盖散
实喘痰浊阻肺证选用二陈汤，三子养亲汤
诊断喘证在病史方面多有慢性咳嗽，哮病，肺痨，心悸。
肺气虚：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，极易感冒，舌质淡红，脉弱。若伴咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉散加沙参，玉竹，百合等益气养阴。