3 肺痿

3 肺痿

肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾病。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病》注说：“痿者萎也，如草木之萎而不劳”，用形象比喻的方法以释其义。

    本病首见于《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，该篇指出：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者。。。。。。为肺痿之病。”历代医家多在金匮的基础上予以引申阐述，共同认为总属肺虚不足之疾，并有“肺伤善痿”的解释。《外台秘药》十卷肺痿门，出炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心中温温液液者。后世对虚热肺痿的治疗，主张用金匮肺痿篇中的麦门冬汤，或俞嘉言的清燥救肺汤，补充了该篇的不足。

    根据《金匮要略》旨义及后世医家认识，本病多属肺部多种疾患伤肺，进一步演变发展成痿。如肺痿、肺痨、久嗽、喘、哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。《金匮要略》将肺痿与肺痈、咳嗽上气并列一篇加以讨论，不仅是为了对照鉴别，还提示肺痿的虚热证。《外台秘药?咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息气上，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛耸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽进一步发展则成肺痿。他如内伤久咳，或喘、哮反复发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。

    从上可知，本篇所讨论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用，表现以咳吐浊唾涎沫为主症的慢性虚损性病变。正如清江笔花《笔花医镜?虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”

病因病机

    本病原因可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。病变机理为肺虚津气失于濡养所致。

    （1）肺燥津伤 此为肺有燥热，重亡津液。如肺痨久咳，耗伤阴津，虚热内浊，肺痈热毒熏蒸伤阴，消渴津液耗伤，热病邪热伤津。或因误治（汗、吐、下利等）消亡津液，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病。。。。。。或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”

    （2）肺气虚冷 大病久病之后，如内伤久咳、久喘等，耗气伤阳。或虚热肺痿，久延阴伤及阳。以致肺虚有寒，其气不化津，津反为涎，肺失濡养，痿弱不用。此即《金匮要略》所谓“肺中冷”之类。

    总之，本病由于肺虚，津气亏损，失于濡养，以致肺叶枯萎。但因发病机理的不同，而有虚热、虚寒之分。虚热肺痿，一为本脏自病所转归；一由失误失治、或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，肺脏且热，清肃之令不行，脾胃上输之津转液从热化，煎熬而成涎沫，或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。虚寒肺痿为肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液，反而聚为涎沫，复因治节无权，上虚不能制下，膀胱失于约束，而小便不禁。《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“盖肺为娇子，热则气灼，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿，小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。”指出肺主气化，为水上之源，若肺气虚冷，不能温化，固摄津液，由气虚导致津亏，肺失濡养，亦可渐致肺叶枯萎不用。

类证鉴别

    肺痿与肺痈二者同属肺脏疾患，但肺痿以咳吐浊痰涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痿与肺痨而致有轻重因果的关系，肺痨主证为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等。肺痨后期可以转为肺痿重证。为此，既应注意肺痿与肺痈、肺痨的鉴别，又要了解其相互联系，可参阅有关篇章。

辨证论治

    肺痿的特征为咳吐浊唾涎沫。临床症状见咳嗽，或竟不咳，咯吐浊唾涎沫，或唾白如雪，细沫稠粘，或有时唾血，气息短促，或时有寒热，形体瘦削，皮毛干枯，头昏，神疲，面晄色青等。由于病机不同，辨证有虚热、虚寒之分。如《医门法律?肺痿肺痈门》说：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端。”一般以虚热为多见，如久延伤气，亦可转为虚寒，但究属少数。

    治疗总以补肺生津为原则。虚热证，治当生津清热，以润其枯；虚寒者，治当温肺益气，而摄涎沫。

（1）        虚热
【症状】咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
【证候分析】肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降，则气逆咳喘；热浊津液成痰，故咯吐浊唾涎沫，其质粘稠；燥热伤津，津液不能濡润上承，故咳声不扬，音嘎，咽燥，口渴；阴虚火旺，浊伤肺络，则午后潮热，咯痰带血；阴津枯竭，内不能洒陈脏腑，外不能充身泽毛，故形体消瘦皮毛干枯。舌红而干，脉虚数，即是阴枯热灼之象。
【治法】滋阴清热，润肺生津。
【方药】麦门冬汤、清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆。药用麦冬滋阴润燥；人参益气生津；甘草、大枣、粳米甘缓补中；伍入半夏下气降逆，止咳化痰，以辛燥之品，反佐润燥之功；阿胶、胡麻仁以滋肺液；石膏、枇杷叶可清肺胃之热。如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆。如咳吐浊粘痰，口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母。津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津。潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。

（2）        虚寒
【症状】咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舍质淡，脉虚数。
【证候分析】肺气虚寒，气不化津，津反为涎，故咯吐多量清稀涎沫，因非阴虚火旺故不渴，肺虚不能主气，则短气不足以息，脾肺气虚则神疲食少，清阳不升头眩，阳不卫外则形寒，上虚不能制下，膀胱失约，故小便频数或遗尿。舍质淡，脉虚数，皆属气虚有寒之征。
【治法】温肺益气。
【方药】甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用，甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。药用甘草入脾益肺，去甘守津回之意；干姜温肺脾，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。肺寒不著者亦可改用生姜以辛散宣通，并取人参、大枣甘温补脾，益气生津。另可加白术、茯苓增强健脾之功；尿频、涎沫多者加煨益智，喘息短气可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。

    总之，肺痿主要是肺脏多种疾病久延转归而成，属内伤虚证，难治之疾，宜缓图取效。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者预后多不良。

结语

    肺痿是肺叶痿弱不用的肺部慢性虚损疾患。临床主要症状为咳吐浊唾涎沫。

    发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，日渐肺叶枯萎而成。

    辨证有虚热、虚寒两证，治疗总以补肺生津为原则。虚热证治当润肺生津、清金降火，虚寒证治当温肺益气。
   
    l临床以虚热证为多见，但久延伤气，亦可转为虚寒证。治当刻刻注意保护津液，重视调理脾、肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金；肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气，补上制下。不可妄投燥热之药，以免助火伤津；亦忌苦寒滋腻之品碍胃，切勿使用峻剂，驱逐痰涎，犯虚虚之戒。