痰证论2

2．痰热迷心
       (1)主证：喃喃自语，妄见妄闻，好扮鬼面，沉默不语，兼有心烦易怒、寐不安宁，生活懒散，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉滑数。
       (2)治法：清热化痰开窍。
       (3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)合白金丸(《良方》)。
       (4)药物：黄连、枳实、竹茹、陈皮、法夏、茯苓、生姜、甘草、郁金、白矾。
       方中黄连清热燥湿；竹茹、半夏清热化痰降逆；陈皮、枳实下气以除痰湿；茯苓渗湿化痰；白矾化痰祛浊；郁金行气开郁，专治痰血迷心。若神志昏乱者，用至宝丹(成药)以清心化痰开窍。大便秘结者加大黄，小便短赤者加木通。如逐渐出现高声吵嚷，动手毁物，则为火盛欲狂之征，当从痰狂论治。
       3．风痰阻窍
       (1)主证：神志迷芒，不食不语，双目无神，呆若木鸡，兼见头目昏晕，遍身骨痛，或头痛怔冲，舌淡红，苔厚腻，脉多浮滑。
       (2)治法：驱风化痰，散郁开窍，健脾益气。
       (3)代表方：驱风化痰汤(《寿世保元》)。
       (4)药物：党参、土炒白术、茯苓、甘草、法夏、陈皮、当归、川芎、酒炒白芍、桔梗、胆星、远志、栝蒌仁、白附子、白僵虫、天麻、炒川连、酒炒黄芩、炒枳实、姜汁、生姜。
       上方主要适应于风痰壅盛，脾胃亏损，气血大虚的患者，即是标本兼治之剂。临床上根据病情，灵活加减。若以本虚为主，表现为神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，生活常散，智力减退者，应重在健脾养心。或扶肾壮阳。
       痰癫之治，不论虚实，皆不宜重镇。因本病临床所见，以阴证为主，故古人有“重阴者癫”之说。若见不寐易惊，烦燥不安，而必须用重镇之品，可用龙骨、生牡蛎以镇静安神，因二者能收敛亢气，而不伤正气，且性喜利痰，与病合拍。有利无弊。此外，也不宜过用滋腻凉润之品，否则影响脾胃，伤正助邪，加重病情。
       (三)病案举例(摘自《疑难病症中医治验》)
       秦x x，男，30岁， 工人，1978年12月18日初诊。因参加某学习班，结业后精神突然失常。诊时，情怀抑郁，神志痴呆，反应迟钝，沉默寡言。询其病情，瞠目张望，不知所然。胸胁满闷，喜吐痰沫，时长太息。焦虑多疑，夜不能寐，独处卧室，不欲见人。舌体颤抖，伸屈不能，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。某医院诊断“精神分裂症”，给服“氯丙嗪”等镇静药未效，来我院求治。证属痰气郁结，上堵清窍，蒙闭心神，治宜理气解郁，化痰开结，拟加味顺气导痰汤。处方：香附10克、木香6克、法半夏10克、茯苓12克、陈皮6克、胆南星l0克、枳实10克、甘草3克、远志6克、郁金10克、石菖蒲10克、合欢皮10克，8剂。
       二诊：1978年12月26日，痴呆稍减，余症依然，尤其舌体颤动加重，舌紫暗、苔白滑稍腻。此痰阻气结，胶固不开，证偏痰盛。原方加礞石滚痰丸10克，每次5克，药汤送服，8剂。
       三诊：病情好转，舌伸自然，振颤亦止，吐痰减少，问之能答，苔已不腻，脉弦不滑，痰浊渐化，气机不畅。仍守原法，加重理气解郁之品。前方去远志，加厚朴10克、紫苏叶10克，连服16剂。
       四诊：1979年1月20日。言语、表情均已自然，痴呆消失，除睡眠欠佳外，余无不适。上方去木香，再加龙骨12克、牡蛎12克，连服60余剂，病获痊愈，重返工作。
十四、痰狂
        痰狂是指痰火扰心所致的精神失常的疾患。以喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒为特征。如《证治准绳》指出：狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂言不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事”。它与现代医学的躁狂证和精神分裂症等所致的精神运动性兴奋症状群有类似之处，临床上可参考本篇论治。
       (一)病因病机
       痰狂多因大惊悖怒，刺激过度，情志郁结化火，火盛痰壅，神明蔽塞，气塞胸腔，上扰心神，则神明逆乱。或图谋不遂，忧思郁结，屈抑无所伸，忿怒无所泄，以致肝胆气逆，横暴其制，乘于心则狂妄颠倒，乘于胃则痰实壅盛，五志之火内燔，伤阴炼液，内生痰涎，痰迷心窍，血迷心胞，蒙蔽心神，阴阳失调，狂病乃作。正如《临证指南医案·龚商年按》说：“狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。
       (二)辩证施治
       由于患者精神失常，言语错乱，答非所问，很难通过患者口述了解病情，故需问其亲属，全面了解情况，以便配合诊治。
       痰狂属痰火实盛，病位在心、肝、胃，但亦有虚实夹杂之证，很少有虚证。临证时应根据发病新久，体质强弱，具体脉症，加以区分。一般来说：新病多实乃实火壅实，扰乱心神，久病耗伤阴津，则以心肾阴虚为主。其治当以涤痰镇心为主，或兼清肝泻火，或兼滋阴降火。对于本病而有瘀血内阻者，又当配合活血祛瘀之法。
       1．痰火上扰
       (1)主证：病起急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，自高自是，逾垣上屋，骂詈叫吼，不避亲疏，甚至披头散发，不避水火，毁物伤人，气力逾常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻，脉象弦大滑数。
       (2)治法：镇心涤痰，泻肝清火。
       (3)代表方：生铁落饮(《医学心悟》)。
       (4)药物：生铁落、天门冬、麦门冬、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、茯苓、玄参、钩藤、丹参、朱砂。
       方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红等清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神、朱砂宣窍安神；二冬、玄参、连翅养阴清热。若见便闭，因火盛腑实者，合大承气汤 (《伤寒论》：大黄、厚朴、枳实、芒硝)，因津伤肠躁便秘者，合增液承气汤(《温病条辨》：玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝)。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用鲜竹沥灌服礞石滚痰丸(礞石、黄岑、大黄、沉香)以泻火逐痰，再用安宫牛黄丸(成药)清心开窍。如神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤(半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草)合朱砂安神丸(《医学发明》：黄连、朱砂、生地黄、当归、生甘草)以化痰安神。若火势渐衰，痰浊留恋，神志不清，其状如癫，即可按痰癫论治。
       此外，张鉴修氏在《中医治疗精神病·狂证》篇采取涌吐风痰、清热泻火的七日疗法。以菜菔子散(莱菔子)，将军汤(大黄)，泻心汤(大黄、黄连、黄芩)，服蛮煎(生地、麦冬、白芍、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母)，抽薪饮(黄芩、石斛、木通、炒栀子、黄柏、枳壳、泽泻、甘草)为主方。具体方法是，第1日服莱菔子散，使其大吐，驱其风痰。第2日至第5日，用将军汤或泻心汤，将胃肠中痰火瘀积物排除。第6、7两日每日煎服服蛮煎l剂，以养正除邪。方剂的用量，根据患者的具体情况灵活加减。方中大黄用量得当，则可利于尽快康复。如体弱病轻者，只用大黄30克，体壮病重者，也可用大黄50～60克。如果痰热未尽者，有时尚有发狂现象，每日可坚持大黄15～30克，开水泡服直至痊愈为止。凡新病体壮痰狂甚者，可按此法治疗。
       2．痰热伤阴
(1)主证：狂病日久，其势渐减，具疲惫之象，多言善惊，时而躁烦，形瘦面红，舌红少苔，脉细滑而数。
(2)治法：滋补心肾，降火化痰。
       (3)代表方：二阴煎(《景岳全书》)合生铁落饮(《医学心悟》)加减。
       (4)药物：生地黄、麦门冬、酸枣仁、玄参、黄连、茯苓、木通、灯芯草(或竹叶)、甘草、天门冬、生铁落、浙贝母、胆南星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯神、钩藤、丹参、朱砂。
       方中生地、麦冬、元参养阴清热；黄连、木通、灯芯草(或竹叶)泄热、清心安神；茯苓、枣仁、甘草养血安神。
根据病情，也可适当配合定志丸(人参、白术、茯苓、茯神、菖蒲、远志、麦冬、朱砂)以安神定志。若痰热不重，生铁落饮改为黄连温肠汤加减以清化痰热。
       痰狂之治，无论虚实，皆当重镇清热泻，何也，乃“重阳者狂”。初起病剧者，参入通腑泻热之品以挫其势，病久阴伤者，辅以甘凉清润。对于痰血迷心，妇女肝郁血瘀，所求不遂，情志过极而致病狂者，兼见面色晦滞，舌质紫黯，舌下脉络瘀阻，脉沉涩，治疗应配合活血化瘀法，使痰瘀同去。方选癫狂梦醒汤(《医林改错》：桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草)。
       痰狂之证，由于神志昏乱，不能自主，除积极用药治疗外，更应特别注意加强护理，以免意外事故的发生。
       (三)病案举例
       候x x，女性，46岁，农民，1978年6月25日初诊。患者因夫妻不睦，郁忿日久，以致彻夜不寐，妄见妄言，目直骂詈，凶欲欲杀，不避亲疏。曾在x市精神病病院诊断为“精神分裂症”。经治疗好转出院。一周前病情又有反复，家属要求中医治疗。诊见：患者面红，两目呆滞，躁动不安，答非所问，自言无病，苔黄腻，脉滑数，诊断为痰狂。证属肝火炽盛，痰热扰心。治宜清肝泻火，涤痰宁心。处方：龙胆草10克、栀子10克、黄芩10克、柴胡5克、连翘10克、茯神15克、橘红10克、法夏10克、天竺黄10克、胆南星10克、龙齿30克(先煎)、大黄15克(后下)，四剂。服上方后神志稍安，大便溏泄，苔黄腻脉滑，肝火势减，痰热尤存，继上方减大黄、龙胆草，加枳实10克、竹茹10克、莱菔子30克、合欢皮15克、远志10克。患者服上方1月左右，神静眠安而告愈。
十五、痰呆
        痰呆属呆病范畴。是指痰浊阻窍所致的神情呆滞，智能低下而言，是智能活动发生严重障碍的表现。
       (一)病因病机
       本证多因情志刺激，肝气郁结，克伐脾胃；或起居失节，饮食失常；或劳倦过度，脾胃受伤，以致痰湿内生，蒙蔽心窍所致。正如《辨证录》所指出：“……呆病之成必有其因，大约其始也，起于脾气之郁，其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣”。若肝肾亏虚，或髓海不足，而导致痴呆，则不属本篇讨论。
       (二)辨证施治
       《石室秘录·呆病治法》指出：“呆病如痴而默默不言，饥而悠悠如失也，意欲癫而不能，心欲狂而不敢，有时睡数日不醒。有时坐数日不眠，有时将己身衣服密密缝完，有时将他人物件深深藏掩，与人言则无语而神游，背人言则低声而泣诉，与人食则厌薄而不吞，不与食则吞炭而苦快。此等证虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气，故治呆无奇法，治痰即治呆也”。因此，临床上以涤痰开窍为主，或佐以开郁，或佐以健胃，辨证治之。
湿痰阻窍
(1)主证：表情呆钝，精神抑郁，默默无言。或喃喃自语，闭门独处，不欲见人，脘腹胀满，口多痰诞，舌苔白腻，脉沉滑。
(2)治法：豁痰开窍，健胃理气。
(3)代表方：转呆丹(《辨证录》)加减。
(4)药物：人参、白芍、当归、半夏、柴胡、生枣仁。
方中人参、当归、白芍补益气血；半夏燥湿化痰；枣仁养心安神，可加菖蒲、远志；胆星以豁痰开窍，加郁金以化痰开郁；偏于脾虚湿重者，用指迷汤(《辨证录》：白术、人参、半夏、神曲、南星、陈皮、菖蒲、附子、肉豆蔻、甘草)。若脾虚而兼湿痰化热者，可用启心救胃汤(《辨证录》：人参、茯苓、白芥子、菖蒲、神曲、半夏、南星、黄连、枳壳、甘草)加减治疗。
       2．痰气郁结
(1)主证：呆滞如愚，精神恍惚，频频叹气，悲伤欲哭，虚烦不眠，不饮不食，胸胁痞闷，舌淡红，苔白腻，或黄腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：逐痰开窍，理气开郁。
(3)代表方：转呆汤合逍遥散(《和剂局方》)
(4)药物：人参、白芍、当归、半夏、柴胡、生枣仁、白术、茯苓、炙甘草、煨姜、薄荷。
方中人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，燥湿化痰；柴胡、薄荷疏肝解郁；半夏化痰祛湿。可加郁金、香附、菖蒲、橘红以逐痰开窍，理气解郁。若肝郁化热者，可加丹皮、栀子、竹茹以清热化痰。
综上所述，痰呆一证，多属实证，因于湿痰、郁痰蒙阻清窍所致。故祛痰开窍为其治，湿痰则佐以健脾胃，郁痰佐以开郁气。对于郁痰所致者，尤须注意精神治疗，避免精神刺激。虚证痴呆，多是大病、久病、神志病后期，以及先天因素，症情顽固，恢复困难。治疗时应在辨证用药的基础上。采取综合措施，如针灸、引导等，方能收到一定疗效。
        (三)病案举例
唐x．女性，36岁，干部，1978年7月14日初诊。患者因所欲不道，思虑过度，初见多梦失眠，不思饮食，胸胁闷胀，继之神志痴呆，精神恍惚，长欲太息，视其舌苔白腻，脉弦滑而细。诊断为痴呆证。辨证为肝气郁结，痰郁交阻，蒙蔽心窍，治宜豁痰开窍，疏肝解郁，处方：橘红10克、法夏10克、茯神15克、菖蒲10克、远志10克、合欢皮15克、胆南星10克、柴胡6克、白术10克、当归l0克、香附15克、郁金10克、枳实10克、素馨花10克、甘草3克、龙齿30克(先煎)。本方略出入服至12剂，睡眠正常，神志已近常人，饮食好转，苔腻转薄，脉弦细，伏痰已去，但每忆起往事，仍感心烦胸闷，用逍遥散加减以善后，调理2月后，患者恢复正常工作。
十六、痰不寐(咐：嗜睡)
不寐亦即俗说之“失眠”，是指经常不能获得正常的睡眠而言。轻者入睡困难，或睡而不实，易醒，且醒后难寐，重者彻夜难眠。痰不寐，是指痰浊扰心，而神不得安，卧不得眠，属不寐症的类型之一。本证常见头重昏蒙，心悸神疲，呕恶纳呆等症。现在医学的神经官能症，更年期综合症等病，可参考本篇辨证施治。
        (一)病因病机
饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧而不安。这就是《素问·逆调论篇》所说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》更具体地指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。若热邪侵袭入里，灼津烁液，炼结为痰，痰热扰心，神不守舍，则睡卧不宁。或为心虚胆怯，痰居心位，神不归舍，而见惊悸不寐。也有久病或外伤以致瘀血内停，脉络不畅，津液不能正常输布而成痰浊，痰浊瘀血阻于经络脏腑，扰乱心神，常见失眠顽固不愈。
        (二)辨证施治
痰不寐虽因痰浊为患，但临床以痰热者为多见。当以化痰清热为主，兼食滞者佐以消食化积，惊悸者佐以镇心安神。并有心胆气虚挟痰扰神者，治当益气安神，理气化痰。兼有瘀血内阻者，当痰瘀分消同治。
        1．痰热扰心
(1)主证：失眠，头目昏蒙，或头痛而重，痰多呕恶，胸脘痞闷，或嗳气吞酸，心烦不安，口苦而粘腻，舌苔黄腻，或白黄腻，脉滑数。
(2)治法：化痰清热，和胃安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中半夏、茯苓以化痰祛湿；陈皮、枳实以理气化痰；黄连、竹茹以清心安神。若痰热甚者，可加竹沥、山栀子、黄芩，或暂用滚痰丸(礞石、黄芩、大黄、沉香)以逐痰泻热，降火安神。若兼有心悸惊惕不安者，主方加珍珠母、龙齿、磁石之类以镇惊安神。若有宿食停滞者，代表方合保和丸(《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、菜菔子)加减。若有肝胆火热之象者，代表方合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)加减。兼有气滞血瘀之象者，当选加行气活血之品，如香附、郁金、丹参等。经治疗痰热一去，而痰湿未尽者，可用二陈汤(《和剂局方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草)合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)，继以六君子丸(成药)以善后。
        2．心虚痰居
(1)主证：失眠多梦，心悸健忘，头晕头重，胸闷痰多，肢倦神疲，饮食乏味，面色少华，苔白腻，脉细而滑。
(2)治法：补益心脾，理气化痰。
(3)代表方：归脾汤(《济生方》)合半夏秫米汤(《灵枢·邪客篇》)。
(4)药物：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草、半夏、秫米。
方中人参、白术、黄芪、大枣益气健脾；当归养血补血；半夏、秫米化痰安神；陈皮、木香以行气化痰；远志、茯苓以化痰安神定志。若失眠较重者，可加合欢皮、夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静养心安神。若属胆气不足，痰在胆经，神不守舍而不寐者，宜加六君子汤(《妇人良方》：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术)以益胆安神，化痰定志。
        3．痰瘀扰神
(1)主证：久病或外伤后，顽固失眠，头疼而昏，痰多胸闷，口干而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点，苔腻，脉弦滑细。
(2)治法：化痰消瘀，安神定志。
(3)代表方：桃红导痰汤(自拟方)。
(4)药物：桃仁、红花、法夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中桃仁、红花化瘀宁心；陈皮、法夏、制南星、枳实以导痰化浊。可加琥珀、郁金、丹参、菖蒲、远志以化痰消瘀，舒畅心气，安神定志。
本证除上述药物治疗外，还应养成良好的生活习惯，戒酒烟，戒肥甘，饮食宜清淡，忌暴饮暴食及过食生冷燥热之品，避免精神刺激，锻炼身体，劳逸适度等，均有助于病证的改善。
        (三)病案举例
        例1．杨x，男性，52岁，干部。1985年8月10日初诊。
患者顽固性失眠五年余，每晚仅能睡2～3小时，西医诊断为①神经衰弱，②脑动脉硬化症。患者要求配合中医治疗。诊见舌质有瘀斑，舌下脉络紫黯，舌苔稍黄腻，脉弦滑。中医诊断为不寐。辨证为痰浊挟瘀内阻，扰动心神。方拟桃红导痰汤加减。处方：桃仁10克、红花10克、橘红10克、茯神15克、法夏10克、丹参30克、菖蒲l0克、胆星10克、炙远志10克、竹茹10克、郁金10克、合欢皮15克、琥珀3克(冲服)，服药10剂。患者每晚能睡4～5小时。效不更方。前方略事出入，继治半月余，每晚睡眠已达6～8小时。
例2．丁x x，女性，37岁。1981年6月31日初诊。罹患失眠年余，西医诊断为神经衰弱，叠服镇静安眠诸药，暂时取效，日后如故。经人介绍，前来诊治。证见烦燥不寐，脘痞不舒，泛吐粘痰，口苦咽干，头昏心悸，神疲身因，胃纳欠佳，苔黄腻，脉弦滑。诊断为不寐．证属痰热扰心。治拟清化痰热，和胃泄浊，选芩连温胆汤加味。处方：黄连3克、黄芩10克、法夏15克、陈皮6克、茯苓15克、枳实10克、姜竹茹10克、远志5克、生甘草5克、秫米30克。服上方5剂后，夜寐渐安，呕恶减轻，胃纳见增。继服6剂后，睡眠如常人，诸证消失，舌脉正常。
附：嗜睡
嗜睡一证，就其表面征象而言，与不寐截然相反，但因痰浊所致的嗜睡症，就其发病机理来说，与痰不寐具有内在的联系。无论是因脾虚生痰，或因其它而痰湿内停，皆可导致痰湿困脾，脾气不升，则心神失养，胃气不降，浊气反上蒙心神，故而嗜睡。
(1)主证：嗜睡常见于体质肥胖之人，或于雨湿之季，伴有头重如裹，精神萎糜，肢体倦怠，呕恶纳呆，胸脘痞闷，苔白腻，脉弦或濡缓。
(2)治法：豁痰开窍，燥湿健脾。
(3)代表方：二陈平胃煎(《症因脉治》)。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术，厚朴、甘草。
方中半夏、茯苓化痰和胃；苍术健脾燥湿；陈皮、厚朴以行气化痰。可加菖蒲、远志、胆星豁痰开窍醒神。若湿郁偏重，可加藿香、佩兰、苡仁、蔻仁。若湿热偏重可加天竺黄、竹茹、胆星、青菓以清热化痰。脾胃虚弱而夹痰湿者，宜香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)以健脾胃，化痰湿。若发于饭后困顿欲睡，头身困重，为痰饮湿浊蒙蔽所致，方选不换金正气散(厚朴、藿香、甘草、半夏、苍术、橘皮)，加砂仁、草蔻以健脾燥湿化痰。还有一种嗜睡，见于脑震荡后遗症，多梦与失眠交替出现，一睡就睡20～30天，一醒就10多天不睡，属于痰蒙于内所致。治宜涤痰化瘀，选白金丸5克、礞石滚痰丸9克，内服方：菖蒲、半夏、陈皮、胆星、僵虫、桃仁、红花、茯苓、桂枝、附子、甘草。
《诸病源候论》指出：“气短好眠，为诸痰之候”。痰证嗜睡在临床上并不少见，但往往为虚实夹杂之候，临床上多兼脾气虚，肾阳虚候，要在祛痰同时，分别予以健脾，补肾，标本同治。嗜睡一证，可单独构成患者就诊的主要症状，也可兼杂在其它病症中出现，临证时当细心辨证，合理施治。
例．张x x，男性，61岁，1982年6月20日初诊。患者多寐欲睡一年余，日趋严重，伴有胸闷，纳差、痰多、泛恶，形体肥胖，舌苔白腻脉濡缓。查脑电图未见异常，脑血流图示椎基动脉供血不足。中医辨证为痰湿困脾，清阳不振。治拟燥湿化痰，醒脾开窍之法。处方：藿香10克、佩兰10克、苍术10克、川朴10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、菖蒲10克、南星10克、川芎6克、甘草3克。上方服10剂后，多寐明显好转，食欲增加，舌苔由腻转薄，脉缓有力。继用上方加减，服10剂，诸症患除。因患者离休回山东，未能随访。
十七、痰悸(附：痰停心下悸)
痰悸是指“痰居心位”所致的心悸。病人自觉心中惊惕不安，甚至不能自主。《伤寒明理论·悸》篇描述为“悸者心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者是矣”。本证一般呈阵发性，每因情感波动或劳累而发作。可见于现代医学的各种心脏病所引起的心律失常，神经官能症，甲状腺机能亢进等疾病，在发病的不同阶段，可参考本篇辨证施治。
        (一)病因病机
1．心虚痰郁：思虑过度，劳伤心脾，或久病脾虚，脾胃化源不足，心血亏虚，水谷精微化失其正，内生痰浊，痰浊乘虚内郁于心，心失所养，故神不安，志不宁，发为本证。正如《证治汇补·惊悸》篇所悦：“人之所主者心，心之所养者血，心血—虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。
2．痰火扰心：七情之火内发，或六淫化火内郁，或因过食辛辣，过食温补药物，以致积热酿痰，痰火互结，上扰心神，而发本证。此即《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所指出的：“痰因火动”之谓。
3．痰饮上犯：脾肾阳虚，不能蒸化水液，水湿停聚，化生痰饮之邪，痰饮上犯，心阳被遏，心不自安则发为惊悸。
4. 痰瘀阻络：心气虚或心阳不足，痰居心位，血运无力，痰瘀内生，或七情过激，劳累受寒，以致血脉阻滞，瘀血内生，痰瘀相关互生，内犯于心，心脉痹阻，心神失养，亦能引起本证的发生。
        (二)辨证施冶
痰悸之证，根据成因不同，分为心虚痰郁、痰火扰心、痰饮上犯、痰瘀阻络四个类型，治疗应先祛其痰，痰邪一去，又当固本为主，以治痰之源。
        1．心虚痰郁   
(1)主证：心中不时动悸，口不渴，头晕疲乏。肌肤泽润如故，苔滑，脉弦滑。
(2)治法：导痰养心。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)
(4)药物：半夏、陈皮，茯苓、甘草、枳实、制南星。
先用导痰汤以祛其痰，痰去则用加味六君子汤(《丹溪心法》：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、陈皮、竹沥、荆芥穗、生姜、大枣)或归脾汤(《妇人良方》：白术、茯苓、黄芪、人参、龙眼肉、木香、炒枣仁、当归、远志、炙甘草)加全栝蒌、法夏、陈皮等以养心化痰。若心动悸，脉结代者，为气虚血少，血不养心，用炙甘草汤(《伤寒论》：炙甘草、人参、桂枝、生姜、阿胶、大枣、麦门冬、生地黄、火麻仁)以益气养血，滋阴复脉而培其本。
        2. 痰火扰心
(1)主证：心悸善惊，口苦，胸闷而烦，或呕恶失眠，恶梦纷纭，食少痰多，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰，宁心安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜。
方中黄连、竹茹清热祛痰；半夏、茯苓祛湿化痰；陈皮、枳实行气祛痰。若心悸易惊，心神不宁，可加龙齿、茯神、远志、菖蒲、牡蛎、磁石，以安神化痰，镇惊定志。若痰火较甚，口苦心烦，便秘溲赤，可加栀子、胆草、胆星、天竺黄，以降火除痰。
        3．痰饮上犯
(1)主证：心悸，胸脘痞闷，泛恶呕吐痰涎，不思饮食，神疲健忘，头目眩晕，小便短涩，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
(2)治法：温阳健脾，化痰蠲饮。   
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《医宗金鉴》)合苓桂术甘汤(《医宗金鉴》)。
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、干姜、人参、茯苓、白术、桂枝、甘草、大枣。
方中旋覆花、半夏化痰和中降逆；桂枝、干姜温阳化饮；白术、茯苓、人参、炙甘草健脾益气祛湿化痰。若兼见胸闷气喘，形寒肢冷，一身尽肿，小便不利，脉微细或结代，为心肾阳虚，水饮内停，宜用真武汤(《伤寒论》：附子、生姜、茯苓、白芍)加肉桂、泽泻、防已、北芪，以温运阳气，行水降逆。
        4．痰瘀阻络
(1)主证：心悸，多梦，胸闷而痛，形体肥腴少食多痰，唇甲青紫，或舌质淡黯，脉沉涩，或结代。
(2)治法：豁痰化瘀，通络宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)加丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、半夏、枳实、厚朴、丹参、桃仁、红花、川芎、檀香。
        方中栝蒌、半夏化痰宣痹；枳实、厚朴、檀香行气通络化痰；丹参、红花、川芎、桃仁、桂枝活血化瘀；薤白桂枝通阳宣痹。若胸痛较重者，可同用芳香开泄之品，如冠心苏合丸(成药)，以宣痹止痛。
心悸日久，或经治疗痰浊一去，可见心脾亏虚之证，偏于阴虚者，治宜养阴复脉；偏于气血亏虚者，宜补益心脾。并根据临证的不同，酌情加减，巩固疗效。
        (三)病案举例
例1：何x x，女性，53岁，干部。1987年8月18日初诊。患者心悸胸闷3年余，伴有多梦，失眠，头昏，脘胀，纳差。曾在我院做心电图检查。诊断力：(1)冠心病；(2)频发性室性早搏。经用慢心律，乙胺碘呋酮等药物治疗，效果不能巩固且副作用大，便求治于中医。诊见形体肥胖，面色?白，舌淡胖而黯，苔白厚腻，脉沉缓而结，辨证属痰浊内阻，心阳不振，心气不能鼓动血行所致。治宜温通心阳，除痰通络。处方：党参15克、附子4克、桂枝10克、干姜6克、全栝蒌15克、薤白6克、法夏12克、茯苓15克、橘红10克、当归10克、灵芝10克、炙甘草15克，4剂，水煎服，每日一剂。同时配合人参乳鸽汤(人参10克、乳鸽一只，乳鸽去毛清洗内脏，放少许佐料，与人参共炖)食疗，每日1次。
8月22日复诊，患者自觉心悸减轻，精神好转，早搏明显减少。舌苔由厚转薄。效不更法，继用原方治疗。患者服药半月余，两次复查心电图，早搏消失，心脏供血较前明显改善。
例2：邱x x，男性，49岁，1982年3月8日初诊。 患者平素常感心悸，胸闷，心烦失眠，口苦而干，咳嗽少痰，手足心发热，心电图表示频发性房性早搏。要求中医诊治。证见舌红、苔黄腻、脉促，诊断为心悸，辨证属阴虚内热，挟痰扰心，治宜滋阴清热，化痰宁心。处方：沙参15克、麦冬15克、百合30克、竹茹10克、远志10克、菖蒲10克、橘红6克、茯神15克、苦参15克、常山10克、枣仁15克、炙甘草6克。患者服药6剂，心悸减轻，睡眠正常，早搏次数减少。原方常山、苦参酌情增量，服药20余剂，早搏消失，余症悉除。心电图检查无异常，随访至今未复发。
附：痰停心下悸
心下悸是指心下(胃)惕惕然跳动而言。痰停心下悸，是指痰浊停滞胃脘，而致心下动悸，并伴有胸闷脘痞，呕恶痰诞等症。本症与心悸，脐下悸发作部位不同，临床上应加以区别对待。
《金匮要略》首先记载，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇指出：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。《诸病源候论》则主要论述了“伤寒悸候”。《张氏医通》对心下悸的证治有较详的论述，在对痰停心下悸的论述中指出：“因痰饮而悸，导痰汤加枣仁。有时作时止者，痰因火动也，温胆汤加川连”。使痰停心下悸的治疗更加明朗和突出化。   
        （一）病因病机
素体脾胃虚弱，或内伤饮食劳倦，脾胃运化失职，水湿内停，聚生痰饮，或与五志之火相互搏击，痰饮或痰火停击于心下，而发悸动。正如《证治准绳》所述：“痰饮停于中焦，碍其经络不得舒通，而郁火与痰相击于心下”，则心下悸动。
        （二）辨证施治
根据本症的成因不同，将此分为痰火相搏，痰饮停滞两个类型。因于痰火者，治宜清热豁痰，兼肝郁者，佐以疏肝。痰饮者治宜导痰蠲饮，病久中气不足者，应佐以健脾、温阳等法。
1. 痰火相搏
(1)主证：心下悸动，烦乱，易惊，口苦，失眠多梦，或呕吐痰涎，舌质红。苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清心豁痰。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加味。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草。
方中半夏、茯苓、胆南星清热燥湿化痰；陈皮、枳实行气下痰；可加黄连、竹茹、天竺黄、胆草、苡仁，以清化痰热。失眠多梦加远志、茯神、龙齿、栀子，以清心除烦，化痰安神。
2. 痰饮停滞
(1)主证：心下悸动不宁，头眩，呕吐痰涎，小便不利，多饮则甚，苔白润，脉弦滑。
(2)治法：化痰逐饮。
(3)代表方：苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、桂枝、白术、甘草。
方中桂枝温阳化饮；白术健脾燥湿以化痰涎；茯苓渗湿化痰。可加猪苓、泽泻、陈皮、半夏以化痰除饮。
心下悸是病人的自觉症状，时轻时重，常随情志怫郁，或恼怒而加重。临床实践说明，对于本证的治疗，除了合理用药和针灸外，使之精神愉快，心情畅快，并调节好饮食，也是必不可少的因素。
十八、痰扰健忘
痰扰健忘，是指痰邪扰心所致记忆力衰退的一种表现。对往事容易忘记，严重者，言语不知首尾，事过转瞬即忘。常伴有眩晕，痰多等症状。
本症与智能低下所致的易忘有别，后者属先天性迟钝，天资不足，自幼低能，甚至为“白痴”。至于老年体虚而健忘，与痰邪所致健忘症不同，不属本篇所讨论范畴。

樱花 发表于 2008-9-2 21:51

(一)病因病机
情志不舒，肝气郁结，肝脾失调，或思虑伤脾，脾失健运，水湿不化，痰浊内生，痰气上逆，扰乱神明，则时有健忘，正如《丹溪心法》所说，“健忘由精神短少者多，亦有痰者，此症多由思忧过度，损其心包，以致神舍不清，遇事多忘”。痰留日久，郁而化热，或情志过激五志化火，痰火互结，伤乱神明，亦可导致健忘。又若头部外伤，瘀血内停，痰瘀相关而病，或痰郁日久，血运不行，因痰致瘀。痰瘀内攻于心，神失所主，则发健忘。痰邪日久不去，病及脾胃，脾虚肾亏，或房事不节，耗损其阳，以致神明不安，脑力不济，又可加重病情。
        (二)辨证施治
本证分为痰浊扰心，痰火伤神，痰瘀攻心三个类型。治疗均以祛痰开窍为主，或兼以化浊宁心，或兼于清热安神，或兼以活血化瘀，若病久脾肾亏虚者，又当辅以健脾补肾。
        1．痰浊扰心
(1)主证：健忘嗜卧，神志恍惚，头晕目眩，心悸失眠，胸闷不舒，呕恶多痰，或喉中痰鸣，漉漉有声，舌苔白腻，脉象弦滑。
(2)治法：化痰安神，宁心益志。
(3)代表方：孔圣枕中丹(《千金方》)。
(4)药物：龟板、龙骨、远志、石菖蒲。
方中远志、菖蒲宁心化痰，调畅心气；龙骨镇静安神；龟板滋阴以补心肾。全方安神益志，宁心化痰并重。在补益中寓宣通之意。枕中丹之意甚妙。方中石菖蒲为主药，具有“舒心气，扬心脉，怡心情，益心志”之功，其功效乃在于‘祛痰秽之浊，而卫宫城”，“宣心思之结而通神明” (《重庆堂随笔》)。
        2．痰火伤神
(1)主证：健忘烦燥，眩晕头痛，面赤咽干，胸闷气急，咳吐黄痰，苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰以安神。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加菖蒲。
(4)药物：黄连、枳实、竹茹、橘红、半夏、茯苓、甘草、菖蒲。
方中黄连清心泻热；竹茹清化痰热；半夏、茯苓、菖蒲化痰开窍，安神宁志；橘红、枳实破气下痰。若见口苦躁烦，便秘溲赤等痰火较盛者，宜用礞石滚痰丸降火祛痰。痰热一去，则宜固本，或用天王补心丹，或酌用六味地黄丸，主要适用于热甚伤阴，或素有心肾阴虚，或水火不济者。
        3．痰瘀攻心
(1)主证：健忘持久难愈，多有外伤史，头晕头痛重，舌强语塞，但欲漱水而不欲咽，胸闷腹胀，舌质紫黯，或有瘀点，舌苔白腻，脉细涩。
(2)治法：化痰逐瘀开窍。
(3)代表方：血府逐瘀汤(《医林改错》)加菖蒲、胆星、僵虫、远志。
(4)药物：桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、柴胡、牛膝、枳壳、桔梗、甘草、菖蒲、胆星、僵虫、远志、赤芍。
方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、牛膝以活血化瘀通络；枳壳和桔梗，一升一降，调畅气机，以化痰浊；菖蒲、远志、胆星化痰开窍，安神定志；僵虫搜风通络化痰定惊。若头晕头痛重者，加天麻、田七以祛风化痰，活血定痛。
痰扰健忘一证，与心、脾、肾关系密切。因心藏神，主神明，肾藏精，通于脑，脾主意与思。另外三脏又参与水液代谢，三脏功能失调，又可导致痰浊的生成。所以在祛痰的同时，或在善后洽疗阶段，常予以养心安神，补益脾肾，此为治痰之本。
        (三)病案举例
例1．李x x，男性，52岁，会计，1985年10月26日初诊。患者记忆力减退1年余，自觉平素工作注意力不集中，效率不高，而且明显健忘，刚放置的东西，移时就不知去向，算帐常错，头昏身困，身倦嗜睡。入睡后喉中痰鸣漉漉，无咳嗽咯痰，血压正常。曾在我院全面检查未见异常。舌苔白腻，脉滑。辨证属痰湿蒙窍，清阳不升，脑失所养。治宜燥湿化痰，开窍醒神。处方：半夏12克、茯苓10克、陈皮6克、苍术12克、川朴6克、菖蒲10克、生南星10克、川芎6克、附子6克(先煎)、党参15克、白术15克。服上方12剂后，患者头昏，身困症状减轻，记忆力较前有所好转。上方加重益气健脾之品调理月余，记忆力恢复正常，余证消失，能胜任本职工作。
例2．郭x x，男性，20岁，战士。1983年6月26日初诊。患者于1983年3月因车祸头部撞伤后，近期记忆力减退，常为一件事或一个人名，反复多次询问，天气变化，头部重疼，多梦失眠，舌淡有瘀点，苔白腻，脉弦细。辨证为痰瘀阻窍，扰乱神明，治宜活血通络，化痰开窍。处方：赤芍10克、当归尾10克、川芎10克、地龙10克、牡蛎30克、北芪30克、丹参30克、菖蒲12克、远志10克、天麻10克、僵虫6克、白芷6克、甘草3克。服上方6剂后，头重疼减轻，睡眠好转，舌脉如往。继用原方加元寸1克，研细冲服。治疗半月余，头痛症状消失，睡眠正常，记忆力明显增强。患者因做高压氧治疗而停服中药。
十九、痰嗽
痰嗽是肺系疾患的主要症候之一。前人认为，有声无痰为咳，无声有痰为嗽，有声有痰为咳嗽。实际上，咳不尽无痰，嗽不尽无声，所以没有区分之必要，现在一般通称咳嗽。痰嗽常见于现代医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等病。
        (一)病因病机
《素问·咳论篇》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《素问·宣明五气论篇》说：“五气所病……肺为咳”。强调了肺气受邪以及脏腑功能失调均能导致痰嗽的发生。
        1．外邪侵袭：肺主气，司呼吸，外合皮毛，窍于鼻，直接与外界接触。一旦遭受外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，阻塞气道，影响肺气之出入，因而引起咳嗽。由于体质阴阳之偏，四时气侯变化之异。人所感受的致病外邪也有区别。若感受风寒之邪则易化为寒痰咳嗽，若感受寒湿之邪，则易化为湿痰咳嗽(寒痰，湿痰久郁也可化为热痰)。若感受暑、燥、风、火之邪，则易化为热痰咳嗽、燥痰咳啾、痰火咳嗽。因此，《河间六书·咳嗽论》明确指出“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳”，但其中外感风寒燥热关系最为密切。
       2．脏腑功能失调：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊之生主要在脾，无论因外湿入侵或内湿过盛(如食生冷肥甘)，而困遏脾气，或因忧思过劳，久病体虚而伤耗脾气，皆可造成脾运失职，而湿聚生痰，上犯于肺，气逆而咳。肺为“水之上源”主宣发肃降，若肺脏虚弱或感受外邪，或它脏之病干之，皆可造成肺失宣降，而上源不通，水液聚而成痰；或它脏之痰上贮于肺，肺气上逆而咳。肝属木，肺属金，木易化火，火易刑金，肝火旺盛则炼肺津为痰而发咳嗽。肾主水，内藏元阴元阳，并有纳气之职，若肾阳虚则水泛为痰，若肾阴虚则内热蒸液为痰，均可导致痰嗽。总之五脏失职，痰邪由生，进而痰湿(或痰热)之邪，随气流行，阻碍肺气肃降，气逆而发咳嗽。
综上所述，痰浊贮肺，肺的功能失调，是咳嗽发生的关键所在。不论外邪或其它脏腑有病，均必产生痰浊，累及肺脏，始可导致痰嗽。由外感之邪引起的痰嗽，称为外感痰嗽。由于脏腑功能失调引起的痰嗽，称为内伤痰嗽。外感痰嗽，失治误治，日久不愈，耗伤肺气，肺之清肃难复，常可发生内伤痰嗽。内伤痰嗽患者，由于脏腑损伤，营卫不固，常因气侯稍变，或寒冷季节，易于感受外邪使痰嗽加剧。内伤痰嗽，久而不愈，反复发作，可使肺、脾、肾等脏俱虚，津液气血敷布运行受到影响，常可变生它证。
        (二)辨证施治
本证首当分辨外感与内伤。新病初期属外感痰嗽，实证居多，治以疏散外邪，宣肺化痰止咳，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之品，以免碍邪。久病或有其它脏腑失调的证候，属内伤痰嗽多见虚证，治宜调理脏腑为主，如健脾、养肺、清肝、补肾等，以治痰嗽之本。
        1．外感痰嗽
        (1)风寒痰嗽
①主证：咳嗽，痰稀白色。伴有鼻塞流清涕，头痛，骨节酸疼，恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。
②治法：疏散风寒，宣肺化痰。
③代表方：杏苏散(《温病条辨》)加减。
④药物：苏叶、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、甘草、橘皮、杏仁、生姜、大枣。
方中苏叶、生姜疏风散寒；前胡、杏仁、桔梗、甘草宣肺化痰，止咳；陈皮、枳壳、半夏、茯苓理气燥湿化痰。
        (2)风热痰嗽
①主证：咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛。可伴头痛身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
②治法：疏风清热，宣肺化痰。
③代表方：桑菊饮(《温病条辨》)。
④药物：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。
方中桑叶、菊花、薄荷、连翅等辛凉解表而清风热；杏仁、桔梗、芦根、甘草化痰止咳。可加入前胡、牛蒡子、栝蒌以增强宣肺化痰之力，肺热盛者，加黄芩、鱼腥草。
        (3)秋燥痰嗽
①主证：干咳少痰，粘稠难咯，鼻燥咽干，咳甚则胸痛或有恶风发热，痰中带血丝，舌尖红，苔薄黄而干，脉细略数。
②治法：清肺润燥、化痰止咳。
③代表方：桑杏汤(《温病条辨》)加减。
④药物：桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、豆豉、栀子皮、梨皮。
方中桑叶、杏仁清燥润肺止咳；沙参、梨皮、栀皮生津润燥清热；辅淡豆豉疏风宣肺；浙贝母清肺化痰止咳。可酌加栝蒌、苇茎、麦冬等清润化痰之品。若咳嗽少痰，咽干鼻燥，伴有风寒表证者，上方加荆芥、防风、紫菀、冬花，散寒宣肺与润燥化痰并进。
        2．内伤痰嗽
        (1)脾湿痰嗽
①主证：咳嗽痰多，痰白而稀，胸脘作闷，或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏，苔腻，脉濡滑。
②治法：健脾燥湿，化痰止咳。
③代表方：二陈汤(《和剂局方》)加苍术、厚朴、紫菀、冬花。
④药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、苍术、厚朴、紫菀、冬花。
方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰；陈皮、厚朴理气宽胸；半夏、紫菀、冬花、甘草除痰止咳。可加党参、白术、黄芪，以益气健脾，燥湿化痰。若寒象明显者，可酌加细辛、干姜以增强温肺化痰之功。若痰湿不化，蕴而化热，则咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数，治当清肺化痰，用千金苇茎汤(苇茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁)加桑白皮、栝蒌、黄芩、鱼腥草等。
        (2)肝火痰嗽
①主证：气逆咳嗽，喉中有稠痰，吐咯难出，面红喉干，咳时引胁作痛，舌苔薄黄，脉弦滑数。
②治法：清肝泻火，润肺化痰。
③代表方：黛蛤散(《中医内科学》)合清金化痰汤(《统旨方》)。
④药物：黄芪、山栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、贝母、知母、栝蒌仁、橘红、茯苓、甘草、煅蛤壳、青黛。
方中用青黛、山栀子泻肝火；黄芩、桑白皮清肺热。配海蛤壳、栝蒌仁、贝母、知母、麦冬清热化痰，生津润肺止咳。
        (3)肺虚痰嗽：咳嗽日久，伤及气阴，证见咳而气短或咳喘并作。肺肾阴虚和肺脾气虚，均可引起痰嗽。
        ①阴虚挟痰嗽
主证：偏于肺阴虚者，咳嗽咯痰量少，粘腻难咯，或痰中带血丝，口燥咽干，偏肾阴虚者，则见午后潮热，两颧红赤，手足心热，失眠盗汗，形瘦神疲，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
治法：养阴清热，化痰止咳。
代表方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)合泻白散(《小儿要证直诀》)及百合固金汤(《医方集解》)合泻白散。
药物：沙参、麦门冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉、地骨皮、桑白皮、粳米、熟地黄、生地黄、贝母、玄参、桔梗、白芍药、百合、当归。
偏肺阴虚者，用沙参麦冬汤合泻白散以养阴清肺，可加贝母、杏仁、栝蒌以化痰止咳。偏肾阴虚者，用百合固金汤合泻白散，以养肾阴清肺热。痰中带血丝者合黛蛤散(青黛、蛤壳)。兼喘者加海浮石、五味子以敛肺降逆，化痰平喘。
        ②气虚挟痰嗽
主证：咳痰色白，质稀易咯，咳声低弱，气短乏力，自汗畏风，舌淡红，苔薄腻，脉细弱。或久咳不愈，咳而兼喘，脉沉细弱。
治法：补益肺脾，化痰止咳。
代表方：六君子汤(《妇人良方》)。
药物：陈皮、半夏、茯苓、甘草、人参、白术。
方中以四君子汤健脾益气，培土生金，二陈汤燥湿化痰，理气和中。可加杏仁、紫菀、冬花以止咳化痰。若肾气虚弱者用参蚧散(《中医方剂临床手册》：人参、蛤蚧)合肾气丸(《金匮要略》：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子)，加五味子以补肾纳气，化痰止咳。若以咳喘并作，喘为主，将在痰喘中论之。
总之，不论外感或内伤咳嗽，均可因肺气不利而滋生痰液，因此无痰不作嗽，治嗽必治痰。临床上可依其属于热痰、燥痰、湿痰、寒痰而选用相应的药物。一般来说，热痰常选用栝蒌、贝母、天竺黄、海浮石、海蛤壳等；燥痰常选用梨皮、杏仁、沙参、紫菀、百部；湿痰可选用法夏、陈皮、南星等；寒痰可选用白芥子、生姜、杏仁、冬花等。
外感痰嗽，起病较急，其病为表易治。内伤痰嗽，多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难以速效。故应在治疗的同时，注意参加劳动和体育锻练，以增强体质，提高机体适应力或抗病力。应适起居，御寒温，调饮食，戒烟酒，以免病情复发或加重病情。
        (三)病案举例
例1．王x x，女性，48岁，农民，1984年11月28日初诊。患者咳嗽，吐痰反复发作3年余。痰量多色白而粘，胸闷不舒，脘胀少食，甚则喘促，舌苔白腻，脉滑。证属湿痰咳嗽。治宜燥湿化痰，降气止咳。处方：橘红10克、法夏10克、茯苓12克、苡仁15克、莱菔子10克、白芥子6克、栝蒌皮15克、苏子10克、川贝6克、杏仁10克、川朴6克、甘草5克，水煎服。服药6剂，痰嗽消失，改用六君子汤加减治疗1周而告愈。
例2．刘x x，男性，55岁，工人，1982年6月3日初诊。患者咳嗽气逆，痰多而粘， 胸胁闷胀，少食不眠，急燥易怒，舌苔黄厚，脉弦滑。证属肝热肺郁，痰热壅滞。治宜清肝宣肺，化痰止嗽。处方：山栀子10克、竹茹10克、枳壳10克、杏仁10克、黄芩10克、桑白皮15克、全栝蒌15克、川贝6克、知母10克、龙胆草6克、甘草3克，水煎服。服药六剂，患者咳嗽减轻，睡眠较好，情绪平静，但痰热未尽。继按原方加海蛤壳30克(先煎)、枇杷叶10克、橘红10克、法夏10克、茯苓12克，水煎服。服药四剂，诸症平复。   
例3．严x x，女性，28岁，护士，1983年10月20日初诊。患者咳嗽一周余，痰少而粘，伴有恶寒头痛，鼻咽干燥，口干不欲饮水，胸脘满闷，曾服感冒灵、止咳糖浆无效，而转中医治疗。诊见：舌苔薄白而干，脉濡缓。证属外感秋燥，挟痰犯肺，肺气失宣。治宜散寒宣肺，润燥化痰。处方：荆芥6克、防风6克、紫苏10克、冬花6克、杏仁10克、沙参10克、花粉10克、川贝6克、桔梗10克、竹茹10克、陈皮6克、甘草3克，水煎服。服药2剂而愈。
二十、痰喘
喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动为特征。前人指出，“痰喘者，凡喘必有痰声”。说明了痰喘的主要特征。痰喘是某些急慢性疾病的主要症状。现代医学的支气管哮喘，慢性喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心脏性哮喘，肺结核，矽肺等，在发病的不同阶段，可参照本篇辨治。
        (一)病因病机
痰喘病因甚多，外感六淫邪气，内伤饮食，情志所伤，以及病后体弱，均可导致痰浊内生，痰随气升，气为痰阻，交阻于肺，使气道不利，故呼吸困难而为痰喘。
        1．外邪侵袭：重感风寒，侵袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺气失于宣降，或因风热侵肺，则肺气壅实，清肃失司；或肺有蕴热，又为风寒所束，热不得泄，肺气上逆，均可触生痰疾，发生喘促；尚有暑热之邪伤人气阴，肺气既伤，热迫津液，煎熬成痰，亦能致喘。
        2．饮食所伤：恣食肥甘、生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，而生痰湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊日盛，由中焦上干于肺，肺气壅阻，不得宣畅，以致气逆发生喘促。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，蒸液成痰，痰火交阻于肺，痰壅火迫，则喘促更易发生。
        3．七情之犯：情怀不遂，忧思气结，则气阻胸中，触动痰浊宿疾。或因郁怒伤肝，肝气逆乘于肺，气机不利，痰邪内生，肺气不得宣降，上逆而发痰喘。
        4．肺肾虚弱：久咳伤肺，或素为气虚之体，极易疲劳多汗，导致肺之气阴不足，宣降不利，通调失司，滋生痰浊，肺虚而气无所主则气短喘促。若病久迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，肾为痰之本，精气内夺，根本不固气失摄纳，呼多吸少，逆气上奔而为痰喘。
        (二)辨证施治
本证以辨别虚实最为紧要，如误犯虚虚实实之戒，病情极易恶化。《景岳全书·喘促》指出，“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也”。痰喘临床辨证，实则呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，脉数有力，病势骤急，其治主要在肺，治以祛邪化痰利气，虚者呼吸短促难续，深吸为快，气去声低，脉浮大中空或微弱，病势徐缓，时轻时重，过劳即甚，治疗着重在肺肾两脏，以培补摄纳为主，兼以敛肺化痰降逆。本证临床上多以虚实夹杂出观，要分清主次，权衡标本缓急，予以处理。
        1．实痰喘证
        (1)风热挟痰
①主证：喘促气急，咳嗽痰稠色黄，难以咯出，或有胸痛，烦闷口渴，身热汗出，恶风，苔薄白，脉浮滑。
②治法：清热解表，化痰平喘。
③代表方：麻杏石甘汤(《伤寒论》)加桔梗、桑白皮、川贝母。
④药物：麻黄、杏仁、石膏、甘草、桔梗、桑白皮、川贝母。
方中重用石膏之辛寒，合麻黄以清里达表，宣肺平喘；又用杏仁、甘草化痰止咳为助，尚加桑叶、菊花、桑白皮、黄芩、桔梗、栝蒌、贝母等疏风清热化痰之品。
        (2)风寒挟痰
①主证：喘息胸闷，伴有咳嗽，咳吐白痰稀薄，兼见恶寒无汗，头痛身痛，舌苔薄白，脉浮紧。
②治法：散寒解表，化痰干喘。
③代表方：哮喘平2号(《黄文东医案》)。
④药物：桂枝、前胡、苏子、炙紫菀、厚朴、杏仁、陈皮、甘草(原方有浮小麦，此处不宜用)。
方中桂枝解表散寒；苏子、前胡、杏仁、紫菀、甘草散寒宜肺，化痰平喘；厚朴、陈皮以行气化痰。若表寒较重，可加麻黄以增散寒解表，宣肺平喘之力。若风寒外束，痰热内蕴，方用定喘汤(《摄生众抄方》：白果、麻黄、苏子、冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、制半夏、甘草)以宣肺平喘，清热化痰。
        (3)湿痰阻肺
①主证：喘咳痰多而粘，咯出不爽，胸中窒闷，恶心纳呆，口粘无味，舌苔白腻，脉滑。
②治法：燥湿化痰，降气平喘。
③代表方：三子养亲汤(《韩氏医通》)合二陈汤(《和剂局方》)。
④药物：紫苏子、白芥子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草。
方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。并加苍术、厚朴等燥湿理脾行气之品。若痰凝于气道而作喘，气闭不通而致声哑唇青者，则有呼吸停息之虞，此类喘证，以咽喉局部痰患为多见，宜用桔梗白散(桔梗、贝母、巴豆)涌吐其痰，进行急救。
        (4)痰火上壅
①主证：喘急面红，声高气粗，咳痰黄稠，胸满痰壅，或如曳锯，烦热口渴口干，汗多，头面为著，舌苔黄腻，脉滑数。
②治法：涤痰泻火。
③代表方：泻白散(《证治准绳》)。
④药物：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、川贝、紫菀、桔梗、当归、栝蒌仁。
方中桑白皮，地骨皮清肺泻火；紫菀、川贝、桔梗、栝蒌仁以清热涤痰。若肺经热重，加知母、黄芩以清泻肺火。若痰涌量多，不得平卧，可再加葶苈子以泻肺逐痰，使肺火下泄。
        (5)郁痰伤肺
①主证：气逆喘急，咯咳痰多，胸膈不舒，烦闷不食，舌苔白，脉弦滑。
②治法：开郁降气，化痰平喘。
③代表方：五磨饮子(《医方集解》)加栝蒌、白芥子、苏子。
④药物：枳实、木香、槟榔、乌药、沉香、栝蒌、白芥子、苏子。
方中五磨饮多芳香行气之品，磨汁以水冲服，或稍煎后温服。加栝蒌仁、前胡、杏仁、白芥子、苏子，以降气化痰平喘。
        (6)痰饮上逆
①主证：喘满不渴，心下痞坚，自利反快，利后心下续坚满，苔滑，脉弦或滑。
②治法：化痰蠲饮。
       ③代表方：甘遂半夏汤(《金匮要略》)。
       ④药物：甘遂、半夏、白芍、白蜜、甘草。
       方中甘遂峻逐痰饮，辅以半夏燥湿化痰，降逆和中。甘遂、甘草二药同用，盖取其相辅而相成，又用白蜜以缓其药毒，故用之无妨。若属心肾阳虚，寒水上凌而作喘，宜用真武汤(《伤寒论>)茯苓、白术、白芍、生姜、炮附子)加干姜、细辛、桂枝、五味子，以温阳利水、
       2．虚痰喘证
        (1)气虚夹痰
        ①主证：喘促气短，喉有痰声，呼多吸少，动则喘息尤甚，形瘦神惫，气不得续，胸部憋闷而烦，脘腹痞满，呕恶纳呆，口淡粘腻无味，或咯出痰涎泡沫，大便干燥或溏薄，时自汗出，肢冷面青，或颜面虚浮似肿，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细或兼数。
②治法：补肾健脾，化痰定喘。
③代表方：金匮肾气丸(《金匮要略》)合六君子汤(《妇人良方》)。
④药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、牛膝、车前子、肉桂、附子、陈皮、半夏、人参、白术、甘草。
方中二陈汤以燥湿化痰，肾气丸以补肾气治痰之本，四君子汤益气健脾治痰之源。可加五味子以敛肺气，并加补骨脂、胡桃仁、冬虫夏草以补肾纳气。
       (2)阴虚夹痰
       ①主证：喘逆多痰，痰粘而有咸味，夜咳尤甚，咳嗽作呕，咽干口燥，舌红少苔，脉细。
       ②治法：滋阴润燥，化痰平喘。
       ③代表方：金水六君煎(《景岳全书》)。
       ④药物：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜。
       方中当归、熟地养血滋阴，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，合而为剂，则燥湿不致伤阴，滋阴不致助湿生痰。可加沙参、麦冬、五味子、炙杷叶、川贝母等以滋阴润燥，化痰平喘。   
       (3)阳虚挟痰
       ①主证：喘咳痰多胸闷，动则气喘尤甚，腰酸肢冷，汗出心悸，小便频数，舌苔腻，脉濡滑无力(为痰气壅实于上，肾阳亏虚于下的“上实下虚候”)
       ②治法：化痰降逆，温肾纳气。
       ③代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
       ④药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
       方中肉桂温肾纳气壮阳平喘；苏子、半夏降气化痰，平喘止咳；厚朴、陈皮、前胡以宜肺下气，化痰止咳，佐用当归养血补虚，并能滋润各药之燥性；甘草和中调药；生姜和胃降逆；可加党参、蛤蚧以温阳益气。
       若见喘逆加剧，抬肩撷肚，面赤燥扰，肢冷，汗出如珠，或冷汗淋漓，其脉浮大无根，为阳虚欲脱之证。宜急进参附汤(《归人良方》：人参、熟附子)加龙骨、牡蛎，并吞服黑锡丹(《和剂局方》)：沉香、炮附子、酒炒葫芦巴、阳起石、炒茴香、煨补骨脂、肉豆蔻、川楝子、木香、肉桂、硫黄、黑钖)，以回阳固脱，或以党参、山萸内、山药等大剂量煎服。
       若见喘证反复发作，肺肾俱虚，累及于心，以致痰瘀同病，证见咳喘胸闷，痰多而粘，唇、舌、指甲青紫，脉结代，治宜化痰祛瘀并用，权衡轻重，或以祛瘀为主，佐以化痰，或以化痰为主，佐以祛瘀。在辩证方中加入全栝蒌、法夏、川芎、赤芍、丹参等燥湿化痰、活血化瘀之品。
          总之，对痰喘一证，不论已发或未发，均应审证求因，从本而治。切不可不问虚实寒热，一味辛温宣肺，祛痰定喘。本证多见虚实相间，抓住主要矛盾，治疗时才能取得相应效果。若生虚脱危证，一时药力不逮，缓不济急，需配合西药抢救方法，积极加以处理．

樱花 发表于 2008-9-2 21:52

(三)病案举例
       例1．梁x x，女性，41岁，干部，1980年10月30门诊。患者素有哮喘史，近日感寒复发，症见呼吸急迫，喉间痰鸣，夜间尤甚，发作时先咳数声，继而喘逆大作，咯痰清稀，量多质粘，胸闷气短，舌淡苔薄白，寸脉浮。诊断为喘证。辨证为风寒外束，肺气上逆，引动宿疾，治宜疏风散寒，化痰平喘。处方：麻黄10克(先煎，去上沫)、杏仁10克、橘红10克、制半夏10克、茯苓15克、苏子10克、白芥子6克、细辛3克、甘草5克、生姜3片，水煎服。
       患者服药l剂后，咯出大量痰涎，喘息大减。继服4剂则喘平。为了巩固疗效，上方减麻黄、细辛，加北芪15克、五味子10克，服至6剂，告愈上班。
        例2. 陈x，男性，农民，46岁。患者支气管哮喘20余年，时常发作，每遇气候变化加剧。1981年7月病发。视其痛苦病容，发热汗出，张口抬肩，喉中痰鸣，呼吸不利，言语断断续续，略吐黄色粘痰，舌红苔黄，脉滑数，诊为喘证。证属痰热壅肺，肺气上逆，治宜清热化痰，宣肺平喘。处方：麻黄10克(先煎，去上沫)、石膏60克(先煎)、杏仁12克、黄芩15克、鱼腥草30克、川贝6克、桔梗儿10克、甘草3克，3剂，水煎服。服药后体温降至正常，喘症减轻，原方减石膏、麻黄，加桑白皮15克、芦根15克，调治l0余日，而告愈。
       例3．何x x，女性，7.5岁，1981年9月20日就诊。患儿哮喘4年余，发如水洗，无安宁之日，屡经中西医药诊治，疗效欠佳，以致影响学习。察其形体瘦弱，面色?白，舌淡苔厚，脉沉细弱。证属阳虚夹痰喘。治宜温阳益气，化痰平喘。处方：苏子6克、白芥子3克、麻黄3克(久煎)、橘红6克、半夏6克、茯苓6克、肉桂3克(焗服)、党参10克、鹿角胶6克(烊化)，水煎服。
上方服至4剂，喘已大减，继服3剂，喘平。上方加北芪10克、五味子6克以善后。
二十一痰哮
        痰哮是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征。《证治汇补》云：“哮为痰喘之久而发生，因内有壅塞之气外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合闭阻气道，搏击有声，发为哮病”，扼要地说明了痰哮的基本环节为痰阻气闭，发病特点为屡发而顽固，现代医学的支气管哮喘，喘息性支气管炎，可按本证进行辨证治疗。
       (一)病因病机
       1．主因：为宿痰内伏于肺。屡感风寒，寒邪深入肺腑，或经常饮食生泠，伤及肺气皆使上焦津液不布，凝聚而成寒痰，内伏于肺和膈上，常遏外感而触发。病后或素体阳虚者，较易患病，且病情更为深痼。饮食酸咸甘肥太过，伤及脾胃，内酿痰热，上干于肺，敛聚不散，即往往随感而发。但以临床情况来看，因寒痰内郁化热，以致转成痰热者较为多见，病后阴伤及素体阳盛者，每易变生此症。
       2．诱因：常见外邪、饮食、情志、劳倦等。其中尤与气候变化关系最为密切。凡外感风寒暑湿，饮食酸咸肥甘，生冷海腥，恼怒气逆，劳倦过度，皆可使气之升降发生逆乱，于是触动肺中伏痰，则痰升气阻而发病。正如《时方妙用·哮证》指出，“哮喘之病，寒邪伏于肺腑，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火，六气之伤即发。伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发”。
       由此可见，痰哮发作的关键，呈宿痰为诱因所触发，痰随气升，气因痰阻，互相搏击，阻塞气道，肺气升降不利，而产生呼吸困难，气息喘促，同时气体的出入，搏击宿痰，而产生哮鸣之声。
       (二)辨证施治
       程门雪指出，“哮证必有顽痰胶固，发时非攻不可，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调养不可”。由此可知，新病多实，久病多虚，发时邪实，平时正虚，发时治标，平时治本，未发以扶正为主，既发以祛邪为主。
       哮证之治，当分发作期与缓解期，发作期的诊断要点：(1)起病急骤；(2)可有先兆症状，鼻喉作痒，喷嚏，胸中不适，继则发作明显，咽梗胸闷，逐渐呼吸闲难，呼吸延长； (3)典型特征：呼吸急促，喉中痰鸣，痰粘而咳吐不利 (4)重症表现：张口抬肩，目张睛突，不能平卧，烦燥不安，面色苍白，唇甲青紫，额出冷汗，或伴寒热。此时若将痰畅利咳出，肺络暂得疏通，胸闷得减，呼吸稍畅，痰鸣气喘，也随之暂缓。
       由于痰有寒化热化之分，故在治疗时又常分为冷哮，热哮两种类型。然二者皆属发作期之病症。以实为主，治当攻邪。其治法又以豁痰宣肺降逆为主。此外，也有一些患者由于病程日久，反复发作，正气亏虚，发作时虚实夹杂，邪少虚多，其治不可拘泥于攻邪之说，应注意，培补摄纳，佐以化痰利气，乃常法中之变法也。
       缓解期或未发之时，要分清脏腑之归属，阴阳之孰虚，宿痰之多少。其治当以扶正固本为主，佐以祛痰。扶正固本以杜痰生，然已生之痰仍需驱而除之。扶正者不外乎补肺，健脾，益肾诸法。以冀减轻和控制发作，逐渐达到根治的目的。
       1．发作期
       (1)冷痰哮证
       ①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，痰白而粘，或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，而色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧或兼有头痛，发热，恶寒，无汗等表证。
       ②治法：温肺散寒，豁痰利气。
       ③代表方：射干麻黄汤(《金匮要略》)。
       ④药物：射干、麻黄、生姜、细辛、紫苑、款冬花、五味子、半夏、大枣。
       射干麻黄汤为哮证祖方。若表证明显，可选用小青龙汤(《伤寒论》：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、五味子、半夏)加减。此方与射干麻黄汤均以麻黄为主宜肺平喘，用细辛、半夏加生姜等以温化寒痰，五味子收敛耗散之气。两方面的区别是，射干麻黄汤有射干、紫苑、冬花等化痰利咽喉之力较强。小青龙汤以桂枝及麻黄合用，于表里皆寒之证尤宜。
       经治疗而表解喘平，或久病阳虚，喘则面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，可用苏子降气汤(《和剂局方》：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂、生姜、大枣、苏叶)温肾补阳，化痰降气。若以此汤送服少量人参，其效更佳。
       (2)热痰哮证
       ①主证：呼吸急促，喉中有痰鸣声，胸高气粗，咳发呛作，痰稠黄胶粘，咳吐不利，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或兼头痛发热，恶风等表热证。
       ②治法：宣肺清热，化痰降逆。
       ③代表方：越婢加半夏汤(《金匮要略》)加减。
       ④药物：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。
       本方属寒热并用之剂，因热哮多属外寒引动热痰(俗谓寒包火)，或寒邪郁而化热所致。故不宜单用寒凉之剂。越婢加半夏汤以麻黄、石膏开肺气，清邪热；半夏、生姜化痰降逆；甘草、大枣以和中，用于热痰哮证而兼表证者。若表证不显，常用定喘汤(《摄生众妙方》：白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏)。
       若病久阴虚，痰少而粘，形瘦咽干，气短难续，盗汗虚烦，舌红少津，苔薄黄，脉细数者，为阴虚内热，蒸炼内伏之痰，又常触感暑热之邪即发，乃虚中夹实之证。当以养阴清热，敛肺化痰为治。方选麦门冬汤(《金匮要略》：麦门冬、半夏、人参、粳米、大枣、甘草)加沙参、虫草、五味子以养阴敛肺，并加海浮石、海蛤壳以降气化痰。内热重合泻白散加减。
       2．缓解期宗平时治本，以扶正为主之旨。在缓解期分的类型予以处理。此外，介绍一下程门雪老中医治疗虚性哮喘的经验，他说：“我曾借用外科的阳和汤法(熟地30克、白芥子30克(炒研)、鹿角胶9克、姜炭和麻黄各1．5克、肉桂和生甘草各3克、五味子1.5克，水酒各半煎)治一色?体弱，阳虚哮证数年的儿童，亦获良好效果。程老治疗咳喘患者属阳虚者，也常用此方，再加止咳化痰药，取效甚佳。
       本病在缓解期，患者有典型表现者，可予以辨证施治，而有不少病人，当痰哮未发之时，并无明显不适，一般可平补肺肾两脏。如党参、北芪、胡桃、紫河车。若哮喘日久，正气大亏，必要时可用人参、蛤蚧之类。
       一般而言，痰哮宿根深痼，年幼患者，每随年龄增长，肾气日盛，肺气渐旺，辅以药物治疗，并注意避免各种诱因，往往可获痊愈。若成年患者，反复发作，日后肾气衰弱，本虚难复，则不易根除。又本证寒者居多，以阳虚为本，根据中西医结合研究发现，哮喘患者17羟、17酮含量低于正常值，亦支持此种说法。阴虚者则多为阳损及阴所致，所以临床上以阴虚者最为难治。若病程日久，发作持续不已，发作时喘息鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，乃为阳虚欲脱之兆。其可按中西医结合，积极救治，参见痰喘中阳虚欲脱证予以处理。
       (三)病案举例
       例1．邵x x，女性，54岁，农民。1983年12月6日初诊。
       患者哮喘已15年，每遇寒冷则发，冬天尤著。两天前突然发作，咳喘难卧，喉中水鸣声，胸闷痰白量多，胃纳欠佳，不欲饮水，舌苔白腻，脉细滑。诊断为冷痰哮证。辨证为寒痰阻肺，气逆不降。治宜温肺化痰，降气止哮。方选苏子降气汤加减。处方；炒苏子10克、半夏10克、白前10克、杏仁10克、白芥子6克、橘红6克、川朴6克、灸麻黄6克、射干6克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服3剂后，哮鸣消失，咳喘症减，已能平卧。痰多纳呆，原方减去炙麻黄，加川贝6克、炒莱菔子10克。继服3剂后，诸证消失，改用香砂六君子丸，以培土生金，杜痰之源。   
例2．苏x x，男性，34岁，干部。1985年7月20日初诊。患者有哮喘病6年。每遇炒炸油烟刺激则复发。昨天复发，证见咳嗽，喘急，张口抬肩，痰响如拉锯，彻夜不眠，倚息难卧，胃纳欠佳，舌淡，苔黄腻，脉滑数。诊为热痰哮证。治宜清热化痰，肃肺止哮。处方：射干10克、桔梗10克、杏仁10克、栀子10克、桑白皮15克、葶苈子6克、枳壳10克、前胡10克、川朴6克、橘红10克、苏子10克、甘草3克，水煎服。上方加减服至6剂，哮喘大减，安卧如常。
例3．卜x x，女，6岁，1981年11月20日初诊。患儿形体瘦弱，经常感冒，咳嗽不已，喉间痰鸣，继而发展为哮病。每逢冬秋之交，感邪后则旧病复发。3天前因着衣不慎，感冒风寒，以至咳嗽加剧，鼻流清涕，痰白呈泡沫状，喉间有痰鸣音，喘息胸闷，面色𦥰白，形寒肢冷，口唇稍发绀，不得平卧，舌淡苔白滑，脉浮紧无力。中医诊断为哮证。辨证属外邪触动宿痰留饮，阻塞气道，肺气失于宣降所致。治宜宣肺散寒，降气化痰为先。处方：麻黄3克(先煎)、桂枝2克、细辛1.5克、姜半夏10克、橘红6克、杏仁10克、川朴6克、前胡6克、栝蒌皮10克、五味子3克、生姜3片、甘草3克，水煎服。服上方两剂后，咳减痰少，哮鸣消失，已能平卧，感冒症状不显。继以降气化痰，益气固表为治。处方：北芪10克、白术10克、防风3克、杏仁6克、橘红6克、苏子6克、炙麻黄3克、茯苓10克、枳壳3克、神曲10克、干姜5克、甘草3克。服药4剂，咳喘悉平，喉间痰声消失，病告痊愈。
二十二、痰阻胸痹
痰阻胸痹是指痰浊阻遏胸阳，使胸阳不展，而引起的胸疼症状。其特征为胸部窒闷而病，甚至胸痛彻背，常伴有痰多喘促等症。在临床上所见到的心绞痛，心肌梗塞患者，表现为此种类型者居多。
胸痹在《金匮要略》中设有专篇论述，如该书《胸痹心痛短气病》篇说，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。文中所论虽无明确指出以痰为患，但从其所使用的方药中，皆以化痰通阳宣痹为治，也就完全可以看出，痰浊之邪为胸痹的一个主要病因。
        (一)病因病机
胸居上焦，心肺所居，为清旷之区，乃宗气所成之处。宗气者，司呼吸，发声音，贯心脉，以推动血液循环。若素体阳气不足，或终日伏案少动，胸阳不展，津液不能正常宣布运化，日久而化痰饮，弥漫于胸廓，又为寒湿阴冷之邪所侵，痰饮浊阴凝聚不散，痹阻脉络，而发胸痛，故《类证治裁·胸痹》中说，“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。
饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，聚湿生痰，阻遏胸阳，而发胸痛。
若情志郁结，气滞日久，痰瘀互生，或痰阻不愈，气血运行不畅，亦可导致痰浊瘀血痹阻脉络，不通则痛，因病位在胸，故致胸痛。
        (二)辨证施治
本病可分为寒痰胸痹、痰湿胸痹、痰淤胸痹三种类型，因中老年易患之，脏腑功能低下，故往往表现为，本虚标实之证。临床治疗，虽以化痰宣痹为主，寒痰胸痹佐以通阳蠲饮，痰湿胸痹佐以行气化湿，痰瘀胸痹佐以活血祛瘀。本虚标实之证，或以培补为主，或以祛邪为先，酌情施治。   
        1．寒痰胸痹
(1)主证：胸痛彻背，遇寒加剧，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，畏寒，肢冷，自汗，舌淡苔白滑，脉沉细。
(2)治法：化痰散寒，通阳宣痹。
(3)代表方：栝蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)。
(4)药物：栝蒌、薤白、桂枝、枳实、厚朴、半夏。
方中栝蒌，半夏化痰宣痹；桂枝、薤白辛温散寒，通阳化痰；枳实、厚朴理气化痰，开气结，除痞气。可加橘红、茯苓、苏合香，以加重化痰宣痹作用，寒甚者加乌头、附子、细辛以温通散寒止痛。若见胸痛汗出肢冷，面白，甚至昏厥，脉沉细无力为阳虚寒甚，心阳欲脱之证。应急服参附龙牡汤(人参、附子、龙骨、牡蛎)以回阳救逆。
        2．痰湿胸痹
(1)主证：胸痛不得卧，可放射至肩背，头晕心悸，腹胀纳差，恶心痰多，舌体肥胖，舌苔白厚腻，关脉弦滑。
(2)治法：豁痰散结，宣痹通阳。
(3)代表方：栝蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合导痰汤(《妇人良方》)。
(4)药物：全栝蒌、薤白、半夏、白酒、陈皮、茯苓、枳实、天南星、甘草。
方中栝蒌、半夏、枳实、南星以化痰宣痹；薤白以辛温通阳；陈皮、茯苓以行气化痰去湿。方中南星宜生南星，它虽然有一定毒性，但入汤剂煎煮后，即使用至30克也不致中毒。笔者临床每用10克左右，安全可靠，疗效满意。
若病情稳定，心脾气虚，痰湿犹存者，予以六君子汤(党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草)合栝蒌薤白半夏汤治之。
        3．痰瘀胸痹
(1)主证：胸痛憋闷，痛引左肩，头晕心悸，口唇青紫，腹胀恶心，舌质黯紫或有瘀斑，苔白腻，脉沉涩或结代。
(2)治法：行气化痰，活血祛瘀。
(3)代表方：冠心I号(天津南开医院方)。
(4)药物：栝蒌、丹参、薤白、半夏、桃仁、红花、五灵脂、桂枝、琥珀、田七。
方中以栝蒌，半夏宣痹化痰；桂枝、薤白辛温通阳；桃仁、红花、丹参、五灵脂、田七以活血化瘀，行气止痛。若痰郁化热者，用冠心II号(栝蒌、黄连、半夏、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂)加减治疗。
症见胸闷憋气，心悸气短，烦燥口干，苔腻舌红，脉弦细数，属阴虚血瘀挟痰所致。治宜养阴为主，兼以活血化痰。方用补心丹(党参、元参、丹参、天冬、麦冬、五味子、生地、枣仁，柏子仁、当归、茯苓、远志、桔梗)加川芎、藿香、佩兰、蔻仁、厚朴、半夏。
症见面色苍白，心悸气短，胸前闷痛，自汗，喘憋发绀，形寒畏冷，舌质黯淡，舌苔白腻，脉象沉迟。证属阳虚血瘀而挟痰浊。治宜益气温阳，活血化痰，方选参附汤(人参、附子)或真武汤(附子、白术、茯苓、白芍、生姜)加丹参、赤芍、当归、陈皮、栝蒌、木香等活血化痰之品。
总之，痰阻胸痹一证，临床上颇为常见，辨证多属本虚标实之证，本虚多为气虚、阳虚、阴虚。实为痰浊、瘀血内停。痰浊有寒痰、湿痰、热痰之别。寒痰者，舌苔白滑，脉沉弦细。湿痰者，舌苔白腻，脉细滑或濡弱。痰热者，舌苔黄腻，脉多滑数。治疗当急则治标，以化痰祛邪为主，或兼以散寒、祛湿、清热、化瘀。待邪去痛减后，再补正气，常用益气健脾，养阴补心，温阳益气，以固其本。即所谓“急则治标，缓则治本“。若虚中挟实，又应通补兼施，以达到“攻不伤正”，“补不滞邪”之目的。
        (三)病案举例
例1．龙x x，男性，54岁，1987年6月23日初诊。患者心前区疼痛，每至夜间发作，经西医检查，诊断为“冠心病”，“变异性心绞痛”、曾在我院住院治疗无好转，要求中医门诊治疗。证见患者心前区刺痛，尤以夜间为甚，向左肩放射，伴有痰多胸闷，舌质紫黯，苔厚腻，脉沉弦，中医诊断为胸痹，辨证属痰瘀阻于心窍，心络失养。治宜化痰祛瘀，通络宣痹。处方：全栝蒌15克、薤白6克、桂枝10克、法夏10克、橘红10克、胆星10克、郁金10克、元胡10克、蒲黄10克、丹参30克、檀香6克(后下)、砂仁6克(后下)、甘草3克、田七3克(为末冲服)。上方服两剂后，疼痛消失，夜寐已安。继用上方6剂以巩固疗效。
例2．于x x，男性，57岁，干部，1985年6月27日初诊。患者胸前区闷痛5年余，反复发作，每发则胸前如刺疼，心烦心悸，睡眠不安，头昏如蒙，四肢发凉，脉沉弦，舌黯苔腻，平素嗜食肥甘，其人身体肥盛。心电图检查，见频发性房性早搏，心肌缺血性改变，血胆固醇320毫克％(8.3mmol/L)，甘油三脂265毫克％(2.99mmol／L)。西医诊断为：(1)冠心病，(2)高血脂症。中医诊断为胸痹，证属痰瘀阻滞，心脉不通。治宜温中化痰，宽胸通瘀，用栝蒌薤白半夏汤合失笑散加减。处方：全栝蒌15克、薤白10克、半夏10克、桂枝10克、枳壳10克、陈皮6克、茯苓15克、细辛3克、蒲黄10克、五灵脂15克、丹参30克、甘草15克。服3剂后，胸闷消失，胸疼减轻。继用上方加党参15克、北芪15克、白术10克、调治两月余。心电图复查，心律齐，未见早搏，心肌缺血性改变消失，化验检查，血脂降至正常范围。
例3．郭x x，男性，51岁。患冠心病10余年，陈旧性心肌梗塞5年。91年10月22日因心绞痛频作而住院。患者胸前区疼痛，向左肩放射，每因劳累及情绪波动而复发，发作时间由过去5分钟，延长至l5分钟左右，含化硝酸甘油片疗效欠佳。伴见胸闷气短，脘腹胀满，大便溏，视其为肥胖体形，舌胖质淡黯，脉弦，间有结代。心电图报告，心房纤颤，偶发室性早搏，中医辨证为痰瘀阻痹，胸阳不振。治以祛痰化瘀，益气通阳。处方：全栝蒌15克、薤白6克、茯苓12克、丹参30克、法夏10克、陈皮6克、枳壳10克、砂仁6克(后下)、党参15克、黄芪15克、炙甘草10克，每日1剂，水煎服。
患者服中药后感觉比较舒适，胸痛间隔时间较长，9剂后胸痛基本解除，继用原方随证增减治疗，病情日渐好转。出院时心电图证实，冠状动脉供血较入院时好转，早搏、房颤消失，诸症悉安。
二十三、痰结胸
痰结胸是指痰邪搏结于胸腹，而出现心下痛，按之硬满的病证。因此，凡胸部及上腹部之急慢性炎症，如胸膜炎、肺炎、气管炎、胆囊炎、肝炎、腹膜炎、胰腺炎、以及急性肠梗阻等。有上述特征者，均可按本篇进行辨证施治。也有报道，对于麻疹、疳积、惊风、精神病等病证，出现上述症状者，也可就此辨治。
        (一)病因病机
痰结胸的成因，主要是外感，内伤两个方面，伤寒误下，或温病内陷，外感之邪内陷与胸中痰水互相交结而成。若热与痰水相结则为热痰结胸，若寒与痰水搏结则为寒痰结胸，若内伤脾胃，寒痰中生，凝于贲门之间，遏抑胃气不能上达，阻隔饮食不能下降，也可发为本证。
        (二)辨证施治
本病分为热痰结胸和寒痰结胸两个类型。根据其临床表现不同，又有轻重之分，治疗以逐痰为主，或兼清热，或兼祛寒，或以竣剂，或以缓剂，权衡轻重，酌情施治。
        1．热痰结胸
(1)重证
①心下鞭满疼痛而拒按，甚者从心下至少腹鞭满而痛不可近，胸闷气促，呼吸困难，心烦懊𢙐，或头部汗出，口燥而渴，或大便秘结，日晡所小有潮热，舌燥，脉沉紧或沉迟。寸部或见浮象。
②治法：逐痰水，泻热结。
③代表方：大陷胸汤(《伤寒论》)。
④药物：大黄、芒硝、甘遂。
方中芒硝软坚化痰散结；甘遂(研末冲服)峻逐痰水；大黄荡涤泄热，使痰水，热邪从大便而下。本方为攻逐痰水之峻剂，如一服已得泻，应停后服，即所谓中病即止。以免攻伐太过，正气不支而生他变。
如结胸证见脉浮大，按之有力，为表邪未尽，或按之无力，为正气内虚，均不宜使用。因表邪未尽，降之太早则致正虚邪陷。若正已虚而复用攻伐，则正气不支而成虚脱，所以仲景有“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”之明训。
若证见胸胁心下鞭满疼痛，牵及项强而活动不利，如柔痉状者，此病位偏上且病势较缓，治从“在上则治宜缓”之法则，用大陷胸丸缓以攻之。本方由大陷胸汤(大黄、芒硝、甘遂)加葶苈、杏仁、白蜜组成。以其病位较高，故用葶苈、杏仁开结化痰逐饮而利肺下气，白蜜以缓下趋之势，所以本方有峻药缓下之妙。峻则能胜破坚荡实之任，缓则能尽际上迄下之邪。
(2)轻证
①心下鞭满，按之始痛，不按则不痛，胸闷喘促，呕恶，苔黄腻，脉浮滑。
②治法：清热涤痰开结。
③代表方：小陷胸汤(《伤寒论》)。
       ④药物：黄连、半夏、栝蒌实。
        方中黄连苦寒泻火，开泻热结为主，半夏辛温祛痰，消胸脘痞满为辅，两药合用，辛开苦降，能泻热涤痰，开胸散结；栝蒌清热宽胸，化痰散结，通利大便，诸药合用，具有清热涤痰，宽胸开结之功。
       本方与大陷胸汤相比，方中黄连之下热轻于大黄，半夏之逐痰饮缓于甘遂，栝蒌之润利散结，次于芒硝。其作用比较缓和，因此临床上较大陷胸汤用之广泛，故凡咳嗽面赤，胸腹常热，手足时凉，热痰结于胸膈上证，痰热胶结所致肺气不宣之咳痰稠者，心下结痛，气喘而闷者，食积痰热壅滞而喘急者，均可用小陷胸汤加减治疗。
       2．寒痰结胸
       (1)主证：胸膈鞭满疼痛拒按，胸闷气促，呕恶痰涎饮食，大便不通，舌苔白腻而滑，脉弦滑或弦紧。无发热、口苦、舌燥。
       (2)治法：温下涤痰破结。
       (3)代表方：三物白散(《伤寒论》)。
       (4)药物：桔梗、贝母、巴豆。
       方中以巴豆为主，性味辛热，能破胸中寒痰凝滞坚结，前人喻之为斩关夺门之将；桔梗化痰而开肺气；贝母能消郁结之痰。因此种寒实痰结之症，非热药不足以驱其寒痰，非峻药不足以破其结滞。服药后，病在膈上者必吐，在膈下者必利，如药后不利应吃热粥以助药力，如利不止，可进冷粥以止之。因巴豆之性，得热则行，得冷则解，故也。
       若内伤结胸，属脾胃阳虚，寒痰填胸，症见心下满痞而疼，得温则舒，呕吐痰涎，饮食不消，小儿可致惊风。治以旋覆代赭石汤(旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣)加胡椒，温中逐寒，化痰降逆。其在幼童，呕吐饮食成惊者，可治以《福幼编》逐寒荡惊汤(胡椒、炮姜、肉桂、丁香、灶心土)。
       (三)病案举例
       例1．朱x x，男性，53岁，干部，1981年9月25日初诊。患者一周前出现畏寒，发热，体温38～39℃，服退热药，效果欠佳。X光诊断为：“右下大叶性肺炎”。青、链霉素过敏试验均为阳性，既往有磺胺类药物过敏史，要求中医治疗。诊见胸胁满痛，胸闷喘咳，痰黄粘稠，口渴心烦，心下硬满，大便四日未行，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为风热壅肺，痰热结胸，治当清热宣肺，涤痰开结。处方：黄连10克、法夏10克、全栝蒌15克、杏仁10克、麻黄6克(先煎)、石膏60克(先煎)、大黄6克(后下)，桔梗10克、枳实10克、甘草3克，3剂，水煎服。服上方后大便通畅，体温37～38℃，胸胁满痛，憋闷咳嗽症状减轻。继用上方减大黄，石膏减至30克，加鱼腥草30克、芦根15克、苡仁10克、桃仁10克、黄芩12克。服药12剂，患者体温正常，诸症消失。X光复查，阴影消失。余见舌红少苔，脉细，此乃痰热已去，阴液耗伤，拟沙参麦冬汤加川贝、赤芍、地骨皮、知母以善后调理。
       例2．芦x x，女性，12岁，1983年3月16日初诊。患儿发热4天，腹痛拒按2天，经西医疑诊为肠梗阻，拟行剖腹探查术，但因家长顾虑较重，而试行保守疗法，请中医诊治。诊见发热(体温39.5℃)，面赤，口干但不欲饮，从心下至少腹硬满而痛，按之加重，5日未解大便，小便短赤，舌红，苔黄腻而燥，脉沉滑而数。诊断为痰热结胸。治宜涤痰开结，通腑泻热。处方：大黄6克(后下)、 芒硝3克(冲服)、甘遂1.5克、枳实6克、甘草2克，1剂，水煎服。
       服药后，泻下4次，大便稀，含粘液及粪块，腹部硬满症状明显减轻，体温降至38℃。上方减甘遂、芒硝，加栝蒌10克、黄连6克、青蒿15克(后下)，继服2剂后，体温正常，诸症消失，舌红苔少，拟滋阴清热而善后。
二十四、痰癖(附：痰饮胁痛)
痰癖乃古病名，见于《诸病源候论·癖病诸侯》篇，是指痰浊流滞胁肋之间，以致胁痛的病证，可见于现代医学的胁间神经痛、肝炎、肝脾肿大等病。
       (一)病因病机
       胁肋乃肝经循行之处，故痰癖之成，主要为肝脏功能失调所致。肝主疏泄、疏利气机，若郁怒伤肝，或土壅木郁，均可导致肝失疏泄，气滞不畅，气滞则水饮停聚，水饮久聚则生痰，循经流滞胁肋，发为此证。若停滞日久，气滞血瘀，以致痰瘀互结，而加重病情。
        (二)辨证施治
        痰癖分为气滞痰结和痰瘀互结两个类型。以气滞痰结为主者，治宜行气化痰散结，佐以疏肝健脾，发病日久，虚实夹杂，痰瘀互结，治宜攻补兼施，并以虚实之偏重不同，而酌拟攻补之主次。
       1．气滞痰结
(1)主证：胁下如弦绷急，甚则疼痛，咳唾不利，或时吐痰涎清水，或胸脘满闷，嗳气不舒，呕酸嘈杂，舌苔滑腻，脉弦滑。   
(2)治法：疏肝理气化痰消癖。
(3)代表方：五饮汤(《类证洽裁》)加柴胡、香附、白芥子。
(4)药物：人参、白术、橘红、枳壳、半夏、厚朴、桂枝、白芍、泽泻、茯苓、猪苓、旋覆花、甘草、柴胡、香附、白芥子。
方中六君子汤健脾燥湿，和中化痰；枳壳、旋覆花、厚朴以降气化痰；泽泻、猪苓利湿；柴胡、香附、白芍、甘草疏肝理气，缓急止痛。若兼口苦心烦，或口臭粘腻，舌苔黄腻者，乃属肝火痰热之象，可选加茵陈、栀子、贝母、胆星、夏枯草等，以消化痰热。胁痛甚者加金铃子、元胡以行气止痛。
        2．痰瘀互结
(1)主证：胁下弦急刺痛，心下瘀块，坚硬如盘，呕恶痰多，舌质紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦涩。
(2)治法：行气化痰，活血祛瘀。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、当归、生地黄、柴胡、红花、牛膝、桃仁、枳壳、赤芍、桔梗、川芎。
方以导痰汤行气和中，燥湿化痰；血府逐瘀汤以疏肝理气，活血祛瘀。若病久不愈，兼有气虚者，选加黄芪、党参、黄精之类以扶助正气使，攻邪不伤正。若症块较硬，可选加莪术、昆布、生牡蛎之类，以软坚化瘀散结，或送服鳖甲丸(成药)治之。
        (三)病案举例
例：王x x，男性32岁,1985年6月1日初诊。患者两胁疼痛半年余，疼时不能转侧，咳时尤剧。曾在某院拍胸片、心电图、超声波等项检查，均末发现异常,拟诊为肋间神经痛。经西医对症处理无效，而转为中医诊治。证见胸胁疼痛，转侧不利，咳则多痰，胸脘痞满，嗳气不舒，口淡不渴，脉细弦，苔白滑。证属肝气失舒，挟痰湿阻于经络。治拟疏肝理气，兼化痰湿。处方：柴胡6克、枳壳10克、制香附15克、全栝蒌15克、旋覆花10克(包煎)、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、元胡10克、素馨花15克、白芥子10克、苡仁15克、郁金10克、甘草3克，水煎服。
上方服4剂，疼痛大减，咳痰减少。继用原方6剂后，疼痛消失。余症悉除，随访至今未发。
附；痰饮胁痛
痰饮胁痛，亦即《金匮要略》之悬饮证，《证治准绳》又叫停饮胁痛，《症因脉治》称为痰饮胁痛。其病机，病证与痰癖有类似之处，多由水饮痰浊流注肝经，气机痹阻所致。相当于现代医学的渗出性胸膜炎。
痰饮胁痛根据临床表现的不同又有轻重之分。轻则涤痰化饮，重则峻逐痰饮。本病多属本虚标实之证，故要酌情施治，顾及正气。
        1．轻证
(1)主证：胁肋疼痛或两胁走泛疼痛，或见咳嗽气急，舌苔薄腻，或滑腻，脉沉弦或弦滑。
(2)治法：涤痰化饮通络。
(3)代表方：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)。
(4)药物：葶茄子、大枣。
方中以葶苈子为主泻肺中之痰水，可加茯苓、桑白皮、苡仁、白术、栝蒌皮以加强涤痰利湿之力。咳甚者加麻黄、杏仁以宣肺利水，止咳化痰。
2．重证
(1)主证：胁痛而肋间胀满，并随咳唾转侧，呼吸而痛剧，气急喘促，不能平卧，或有寒热，脉弦。
(2)治法：攻逐痰饮。
(3)代表方：十枣汤(《伤寒论》)。
(4)药物：芫花、甘遂、大戟、大枣。方中芫花、甘遂、大戟都是逐水剧药，而以甘遂之力最峻，三味合用，其力尤猛，故用大枣10枚煎汤服之，以顾护胃气，“得快利后，糜粥自养”。若体虚气弱者，可用葶苈大枣泻肺汤加味治疗。
笔者以桑葶饮加减治疗胸膜腔内积液，取得了良好的效果。方中大剂量桑白皮、葶苈子(各60克)为主药，泻肺化痰逐饮之功专力厚，辅泽兰、桂枝以通经利水，配栝蒌皮宽胸豁痰利气消饮。临床上灵活加减，如为结核性胸膜炎性胸水，加黄精30克、地骨皮15克、百部10克，并配合西药抗痨治疗。如为肿瘤并胸水，加猪苓60克、白花蛇舌草60克、蟾酥皮0.2克(分次冲服)，为包裹性胸水或胸水有瘀血征者加三棱15克、莪术15克、桃仁15克、红花10克，如为外伤性胸水，加三七粉3克(冲服)、或云南白药0.5克(冲服)。胸胁痛者加郁金15克，大便秘结者加黑白丑15～30克，咳嗽剧者加麻黄10克(久煎去上沫)、杏仁10克。经过11例胸水患者的临床观察，本方可以促进胸水的吸收，控制胸水的发展，缩短疗程，减轻胸膜粘连，减少或避免给患者反复抽胸水的痛楚。
例：江x x，男性，13岁，1982年10月2日入院。患儿—周前开始流涕，轻咳，近3天咳嗽加重，咳白色粘痰，发热，体温波动在38～39℃，伴左侧胁痛，精神较差，胃纳减退，疲乏，经门诊拍胸片检查，提示左侧中等量胸腔积液，而收住院。体查：体温37.9℃，脉搏124次／min。叩诊：左侧锁骨中线第四肋间以下浊音，听诊左下肺呼吸音明显减弱，耳语增强，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。血象：白细胞12100／mm3(12.1X10 9／L)，中性66％(0.66)。淋巴34％(0.34)。血沉，56mm／h。抽胸水150毫升，常规，黄色微浊，李凡它定性(+)，比重1.020，红血球2万70／mm3 (2.37x109／L)。白细胞19／mm3(190x108／L，中性6％(0.60)，淋巴94％(0.94)，涂片：找出抗酸杆菌。
中医辨治：患儿胁痛，尤以呼吸明显，轻咳少痰，舌尖红苔白，脉弦滑。证属痰饮流注胸胁。治以泻痰蠲饮。处方：桑白皮30克、葶苈子30克、泽兰15克、栝蒌皮15克、桂枝3克、地骨皮15克、云苓15克、百部10克、大枣10枚。6剂，每日1剂，水煎服。
10月8日复诊，患儿无发热，咳少，疲乏，便秘。叩诊：左侧软骨中线第6肋以下浊音。胸透：左侧胸腔积液现已大部吸收，左肋膈角仍变钝，可见少量积液。原方加北芪30克、二丑6克。3剂，服法同上。
10月11日诊，胸片示左胸腔积液已吸收。肺部叩、听诊，均以恢复正常。患儿自觉五心烦热，汗多。拟滋阴清肺之法以善后。处方：桑白皮10克、地骨皮12克、百部10克、麦冬10克、生地10克、黄柏10克、浮小麦30克、黄芪10克、甘草3克，3剂，水煎服。
于8月23日治愈出院。西药配合抗密药治疗。
二十五、痰热肺痈(附：息贲)
肺痈是痰热臃滞，肺部生脓疡的一种病证。以咳嗽、胸痛、发热和吐腥臭痰，甚如脓血为主证。根据其临床表现和特点，现代医学的多种不同原因引起的肺组织化脓症，如肺脓疡，化脓性肺炎，肺坏疽以及支气管扩张感染化脓等疾病，均可参考本篇进行辨证施治。
本病多由内外合邪而发病，嗜酒不节，过食辛热厚味，积热酿痰，上蒸于肺。或痰热素盛，加之正气内虚的基础上，感受外邪，其中以风热毒邪为常见，或为风寒化热，痰热毒邪，内蒸于肺，血肉腐败，化而为脓而成痈。
        (二)辨证施治
本病是痰热壅滞的实热证，故多以清热解毒，化痰宣肺，化瘀排脓为治则。并根据发病的不同阶段(初期、成脓期、排脓期、恢复期)而分期施治。
        1．初期
(1)主症：恶寒发热，咳嗽痰少而粘，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮滑而数。
(2)治法：疏散风热，清肺化痰。
(3)代表方：银翘散(《温病条辨》)加鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
(4)药物：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、桔梗、甘草、竹叶、鲜芦根、鱼腥草、栝蒌仁、贝母。
方中二花、连翘、芦根、竹叶、荆芥以疏散风热，清热解毒；配合薄荷、豆豉、牛蒡子、桔梗、清热宣肺化痰；用鱼腥草以加强清热解毒之力；用贝母、栝蒌仁以化痰止咳；甘草和诸药。若头痛者，可加菊花、桑叶、荆子以清利头目。咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、橘红、以化痰止咳。化燥伤津者加沙参、麦冬、天冬、花粉等以润肺生津。胸痛甚者，加栝蒌、郁金、桃仁以润肺化痰，化瘀止痛。喘甚者，可用麻杏石甘汤(《伤寒论》：麻黄、杏仁、石膏、甘草)，以清肺化痰平喘。
        2．成痈期
(1)主证：壮热汗出，寒颤，胸闷作痛，转侧不利，咳嗽气急、咳吐脓血，其味腥臭口干咽燥，烦躁不安，舌苔黑腻，脉滑数。
(2)治法：清热解毒，化痰祛瘀。
(3)代表方：千金苇茎汤(《千金要方》)加味。
(4)药物：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁。
方中苇茎消宣肺热；苡仁、冬瓜仁、桃仁行瘀散结，祛痰化浊。可加二花、连翘、大青叶、鱼腥草之类以清热解毒；加栝蒌仁、桑白皮、葶苈子泻肺化痰去壅。脉实有力、热盛者，酌加黄芩、黄连、知母、栀子、石膏等以清火泻热。热毒瘀结、痰味异臭者，合用犀黄丸(牛黄、麝香、没药、乳香)以解毒化瘀。大便秘结者加大黄、枳实以荡涤积热。
        3．溃脓期
(1)主证：咳吐腥臭脓血之痰，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌红或绎，苔黄腻，脉多数滑。
(2)治法：清热解毒，祛痰排脓。
(3)代表方：桔梗汤(《济生方》)合千金苇茎汤(《千金要方》)。
(4)药物：桔梗、贝母、当归、栝蒌仁、枳壳、苡仁、桑白皮、防己、杏仁、甘草、百合、黄芪、生姜、苇茎、冬瓜仁、桃仁。
方中桔梗、甘草祛痰排脓；栝蒌仁、苇茎、冬瓜仁、枳壳、杏仁、贝母、桑白皮以利气化痰，清泻肺热；当归、桃仁、苡仁、防已以活血除湿，排脓止痛；黄芪、百合益肺养阴、托里排脓。诸药合用清肺化痰，消肿排脓。并选用二花、连翘、败酱草、鱼腥草之类以清热解毒。津伤口燥甚者，加沙参、麦冬、花粉以养阴生液，润肺化痰。咳血者加白茅根、藕节、丹皮、生地、仙鹤草以凉血止血。   
        4．恢复期
(1)主证：邪退正复，身热渐退，咳嗽减少，脓痰日少，诸症日益转好，神疲纳呆，舌质红，脉细数无力。
(2)治法：润肺化痰，益气养阴。
(3)代表方：清燥救肺汤(《医门法律》)加沙参、贝母、栝蒌。
(4)药物：桑叶、石膏、人参、甘草、炒胡麻仁、阿胶、麦门冬、炙枇杷叶、杏仁、沙参、贝母、栝蒌。
方中人参、甘草、麦冬、沙参益气健脾，生津润肺，以培土生金；阿胶、胡麻仁以补肺养阴润燥；石膏、杏仁、桑叶、批杷叶、贝母、栝蒌以清肺化痰。
《杂病源流犀烛·肺病源流》指出：“肺痈……无论已成未成，总当清热涤痰，使无留滞自然易愈”。故多以清热解毒，化痰宣肺，行瘀排脓为治则，以银翘散、千金苇茎汤、桔梗汤等为常用方剂。临床上要谨守病机，根据病程的不同阶段，灵活用药，使疾病得到及时控制，并能及早痊愈。   
        (三)病案举例
杨x x，女性，58岁，农民。1984年10月20日初诊。患者因发热胸痛五天而住院，平素咳嗽咯白痰。近5天来发热，痰由白色转黄，右侧胸痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重。入院体检，体温39.5℃右下胸叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。血象：白细胞总数13600／mm3(13.6x109／L)，中性白细胞85％(0.85)，淋巴细胞15％ (0.15)。X光拍片：右下肺大片浸润阴影，内有蛋大空洞，并有液平面存在。印象为右肺脓疡。痰培养有绿脓杆菌生长，西药用氨苄青霉素治疗，并配合中医诊治。证见：咳嗽痰黄而腥臭，胸痛面赤饮食不振，大便4日未解，小便短赤，舌红，苔黄腻脉滑数，诊断为肺痈。辨证属痰热搏结于肺，酿而成痈。治宜清热解毒，化痰排脓。处方：芦根30克、苡仁15克、冬瓜仁15克、杏仁10克、赤芍12克、桔梗15克、渐贝母10克、栝蒌仁10克、二花10克、连翘15克、鱼腥草30克、甘草3克，水煎服，每日1剂。
患者服上方6剂后，身热渐退，体温37.5℃，咳嗽、咯痰、胸痛减轻。守前法出入，治疗20天，体温正常，诸症消失，食欲增加。胸透见右下肺阴影大部吸收，空腔明显变小。舌红苔少，脉细，此乃余邪未尽，正气耗伤，拟养阴益气兼以清热化痰。处方：生黄芪15克、沙参12克、麦冬10克、花粉15克、冬瓜仁15克、地骨皮15克、杏仁10克、桔梗10克、赤芍10克、甘草3克。此方加减又服10剂后，X光片示右下肺脓疡全部吸收。
附：息贲
息贲属肺之积，乃五积之一。早见于《内经》，乃指呼吸急促，气逆上奔的疾患。
本病为肺气郁闭，痰瘀互结所致，病久不愈，可发为肺痈。
(1)主证：气急上奔，右胁下有块如覆怀状，发热恶寒，呼吸急促，胸间呕逆，咳吐脓血，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清降肺气涤痰活血。
(3)代表方：息贲汤(《奇效良方》)加桃仁、红花、丹皮、赤芍。
(4)药物：半夏、人参、桑白皮、葶苈子、桂心、吴茱萸、甘草、桃仁、红花、丹皮、赤芍。
方中半夏、葶苈子、桑白皮清降肺气，以化痰浊；桃仁、红花、丹皮、赤芍以活血化瘀。若热痰甚者去桂心、人参、吴茱萸，加川贝、桔梗、苡仁、黄芩，以涤痰泻热。   
二十六、痰滞胃痛
痰滞胃痛，是指痰浊停滞胃脘，阻遏气机而引起的胃脘至歧骨陷处疼痛，亦称痰滞心痛。本证多见于急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃癌，胃神经官能症等，在发病的不同阶段，可按本篇辨证施治。

樱花 发表于 2008-9-2 21:52

(一)病因病机
胃痛其最初致病之由，正如《医学正传》所谓“多因恣纵口服，嗜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深”而成。病的发展经过，“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心”。病成之后，若复感寒邪，寒邪直中胃脘，与痰浊相合，则为寒痰滞胃，若外湿内侵或内湿壅盛，与痰相合，则为痰湿滞胃；若食滞胃脘，与痰相合，则为食痰滞胃；若肝气犯胃，气郁痰滞，阻于胃脘，则为痰气滞胃；若痰湿久郁化热,或肝郁化火，火热与痰相结合，则为痰热中阻；若脾阳不足，寒郁内生，则内寒与痰湿互为因果，滞于胃脘，而为阳虚挟痰；若胃阴不足，内热中生，痰热相合，滞于胃脘，而为阴虚挟痰；若病情日久，痰浊阻遏气血，则痰瘀互结，停滞胃脘，则为痰瘀滞胃。痰邪与寒、热、湿、食、瘀诸邪相合，停滞胃脘，阻遏气机，气机不利，壅滞不通，不通则痛，故发胃脘疼痛。
        (二)辨证施治
痰滞胃脘痛之辨证要点，是以胃脘痛兼胸脘痞满，恶呕吐痰，或泛吐痰沫等为临床特点。临床所见，亦有虚实之分，以寒痰、食痰、湿痰、气痰、痰热、痰瘀等阻滞胃脘作痛者，为实痰证。治当以祛邪为主，分别予以散寒化痰、消食化痰、燥湿化痰、理气化痰、清热化痰、祛瘀化痰之法。以脾虚挟痰、阳虚挟痰、阴虚挟痰，为虚实夹杂的虚痰证，治以健脾化痰、温阳化痰、养阴清痰之法。
总之，诸法之治，痰去邪除，正气得复，气机畅利，上下得通，胃痛则自止矣。
        1．共证： 胃脘疼痛，胸脘痞满，恶心呕吐或嘈杂吞酸，泛吐痰涎泡沫，纳呆厌食。
(1)治则：祛痰和胃。
(2)代表方：香贝二陈汤。
(3)药物：木香、贝母、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中木香、陈皮行气化痰，通络止痛；半夏、贝母和胃化痰；茯苓一则能健脾化痰，以治痰之源，另则能渗湿化痰，以祛既成之痰。诸药合用，健脾和胃，行气化痰。气顺痰除，胃和痛止。
        2．分型论治
        (1)寒痰滞胃
①主证：共症兼有胃脘疼痛暴作，畏寒喜暖，得温则痛减，苔白腻，脉弦紧。
②治法：散寒化痰，温胃止疼。
③方药：代表方合良附丸(《良方集》：高良姜、香附)以温化寒痰。寒甚者可加吴萸、荜拔以增温中散寒之力。轻症可局部温敷，或服生姜橘皮汤(生姜、橘皮、半夏、砂仁、甘草)即可。
        (2)痰湿滞胃
①主证：共症兼有身困神疲，头目昏蒙，泛吐痰沫涎水，或心悸短气，舌苔白腻，脉滑。
②治法：燥湿化痰，和胃止痛。
⑨方药；代表方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、陈皮、甘草)。痰湿甚者，代表方合胃苓汤(《丹溪心法》)。
        (3)食痰滞胃
①主证：共症兼脘腹胀满，嗳腐吐酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，苔厚腻，脉滑。
②治法：消食化痰，导滞止痛。
③方药：代表方合保和丸(《丹溪心法》山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。可酌加枳实、槟榔、砂仁以导滞止痛。
        (4)痰气滞胃
①主证：共症兼胃脘胀满，痛及两胁，功撑作病，或嘈杂吐酸，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而痛作，苔腻，脉弦滑。
②治法：理气化痰、和胃止痛。
③方药：代表方合柴胡疏肝散(《景岳全书》：陈皮、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、川芎、香附)。痛甚者可加木香、元胡、香元以理气止痛。嗳气呕恶甚者，可加代赭石、旋覆花、莱菔子以降气化痰止逆。
        (5)痰热中阻
①主证：共症兼胃中有热感，口苦粘腻，或两胁胀满，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。
②治法：清热化痰，疏肝和胃止痛。
③方药：代表方合小陷胸汤(<金匮要略》：黄连、半夏、栝蒌实)。郁热甚者加黄芩、蒲公英。若见两胁胀痛、口苦心烦者、加丹栀逍遥散(《内科摘要》：丹皮、栀子、柴胡、芍药、当归、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜)以疏肝清热，解郁化痰。
        (6)脾虚挟痰．
①主证：共症兼脘腹胀闷，饮食减少，呕吐痰沫，大便次数增多，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡，苔白腻，脉缓。
②治法：健脾化痰，和胃止痛。
③方药：香砂六君子汤(《时方歌括》：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜)加味。纳差加焦山楂、麦芽，大便溏泄，加山药、炒苡仁、炒扁豆。
        (7)阳虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，按之而舒，得温痛减，泛吐清水痰涎，纳少神疲．甚至手足不温，头晕心悸，大便溏泄，舌淡苔白，脉软弱或沉细。
②治法：温中化痰，缓急止痛。
③方药；代表方合黄芪建中汤(《金匮要略》：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜、饴糖)。也可加高良姜、香附以增温中止痛之力。呕吐甚者合吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)，阳复寒祛后，可按脾虚挟痰论治，做善后调理。
        (8)阴虚挟痰
①主证：共症兼胃痛隐隐，胀闷不舒，口干而粘，或干呕少痰，大便干燥，或有手足心热，舌红少津，苔腻，或花剥，脉弦细数。
②治法：养阴化痰，益胃止痛。
③方药：代表方合养胃汤(《证治准绳》：沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、桑叶、甘草)。方中可加芍药，以配合甘草以酸甘化阴，缓急止痛。也可加杏仁以化痰止痛，且有润肠通便之力。
        (9)痰瘀滞胃
①主证：共症兼胃痛，而有定处且拒按，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀点，苔腻，脉弦或涩。
②治法：化痰活瘀，理气止痛。
③方药：代表方合失笑散(五灵脂、蒲黄)加瓦楞子以消老痰瘀血，制酸止痛。若兼呕血便黑者，宜辨寒热而治之。呕血鲜红者多属热可合用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)。呕血暗红，或大便如柏油，伴有面色萎黄，四肢不温，舌淡脉虚弱者，多属虚寒，乃脾不统血所致，可合用黄土汤(《金匮要略》：干地黄、甘草、白术、炮附子、阿胶、黄芩、灶心土)。用大黄、白芨粉煎剂或冲服，对上消化道出血有较好的疗效．
总之，脾胃居于中焦，为气机升降之纽，主司运化。无论外感内伤，或是本脏虚弱，均易产生痰浊，故为“生痰之源”。痰邪阻滞必致胃痛。痰又有寒、热、湿、气、食、瘀、虚、实之定性，所以临证要辨证求固定性，针对治疗，不要一味攻痰。要配合祛寒、清热、燥湿、消食、化瘀、行气、以及补虚等、合理施用针对性的药物，方能奏效。
笔者在临证当中体会到，对于胃溃疡，慢性胃炎所致的胃痛，有时按中医的理论，尽管理、法、方、药恰如其分，但也难达到药到痛减，或药后痛止的效果，甚则胃痛久而不去。这就需要在用药方面，辨证施治的同时，根据病情，合理选择针对性药物，以急则治标。我常以白芷、香附、乌药、旋覆花、郁金、姜黄、栝蒌、薤白治疗胀痛、攻窜作痛。其中郁金治痛及左胁，姜黄治痛及右胁，旋覆花治疼及两胁，栝蒌、薤白治痛及胸背。以灵脂、元胡、九香虫治刺痛、久痛。曾治久痛不愈患者，以血蝎3克冲眼，收效甚显。以附子、桂枝、吴萸、毕菝、川椒治冷病。以芍药甘草汤治热痛。灵脂、元胡、白芷、芍甘汤为常选通用止痛药。对于疼痛较剧，一般药物不能奏效者，酌加罂粟壳、洋金花，但不宜过用或久用。洋金花过用，有口干、头昏、眼花、皮肤燥热等副作用，减量或停用后可自行消失。
        (三)病案举例
例1．吴x x，男性，48岁。1985年10月2日初诊。患者10天前因饮酒后，突感胃中不舒，呕吐两次，以后常感胃脘疼痛，曾服“复方胃友”、“普鲁苯辛”未效，反复发作，持续至今。刻诊胃脘疼痛，按之更甚，心下痞闷，胃中有热感，饮食减少，口干苦，大便干，舌红苔黄腻，脉滑。诊断为胃脘病。证属痰热蕴结。治宜清热化痰，方选香贝二陈汤合小陷胸汤加减。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓12克、浙贝母10克、木香5克(后下)、栝蒌15克、黄连3克、枳实10克、竹茹10克、蒲公英30克、甘草5克。水煎服。服药3剂后，患者胃中热痛大减，触之仍痛甚。守方加元胡12克，继服12剂，自觉症状消失，舌脉正常。
例2．周x x，男性，32岁，干部。1983年2月30日初诊。患者有胃痛病史已3年，曾在我院胃镜检查，诊断为胃小弯溃疡。服解痉止痛及中和胃酸药物，症状能够缓解。近1个月来，因工作紧忙，饮食无规律性而症状加重，按原西药治疗无效，而要求中医诊治。症见上腹剑突下疼痛，压之明显，时吐酸水，胃纳减少，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃脘痛。辨证属痰浊瘀血．阻于胃络。治当化瘀消痰，通络止痛。处方：浙贝15克、法夏10克、陈皮10克、枳壳10克、元胡10克、丹参15克、砂仁6克、灵脂15克、白芨15克、煅瓦楞子30克(先煎)、甘草6克、血竭3克(冲服)。5剂，水煎服。服药后，胃痛已止。继以香砂六君丸加丹参饮以善后，随访至今，未见复发。
例3．杨x x，男性，52岁，1985年8月10日初诊。患者反复发作性胃脘痛，伴嗳气泛恶年余。疼而隐隐喜按，空腹加重，得热则减，食欲减退，食后饱胀，大便稀溏不爽，每日2～3次。在我院门诊胃镜检查，(1)十二脂肠球炎，(2)慢性浅表性胃炎。西药疗效欠佳，而要求中医治疗。刻诊：面黄形瘦，舌淡，苔白厚腻，脉濡滑。诊断：胃脘痛。辨证为脾胃虚寒，痰浊中阻，治拟温中散寒，化痰燥湿。方选健脾化痰汤加味。处方：党参15克、白术10克、茯苓15克、法夏10克、陈皮6克、浙贝10克、木香5克、砂仁5克、良姜15克、香附12克、丁香3克、炙甘草5克，水煎服。上方服6剂后，患者症状明显减轻。守上方加减，半月余，症状悉除，胃镜复查胃粘膜恢复正常。
二十七、痰嘈杂(附：吐酸)
痰嘈杂是指痰浊滞于胃院所引起的胃中饥、嘈，腹中空空、似饥非饥、似痛非痛、得食痛止，或食后又嘈为特征。
        (一)病因病机
本证的病因病机，正如《张氏医通·杂门》嘈杂篇所述：“嘈杂与吐酸一类，皆由肝气不舒，水挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮，其痰亦从木气化酸，肝木摇动中土，故中土受扰不宁，而嘈杂如饥状，每求食以自救，苟得少食，则嘈杂少止，止则复作”。由此可见，素食膏梁厚味，胃中痰火郁结；或胃热津伤，煎熬成痰，痰热互结；或饮食自倍于常“自郁成积，自积成痰”痰食互结，或脾胃气虚，湿滞成痰，均是嘈杂之所由作。
        (二)辨证施冶
嘈杂原因之多，因于痰者多为痰火郁中，痰食互结和脾虚挟痰，治疗分别采取清降痰火，导滞化痰，以及健脾化痰之法。
        1．痰火郁结
(1)主证：恶心吞酸，似饥非饥，烦满不宁，睡眠不安，或心下痞，按之痛，苔黄厚腻，脉弦滑而数。
(2)治法：清降痰火。   
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴架萸、半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、甘草。
方中陈皮、枳实降气化痰；法夏、茯苓去湿化痰；竹茹、黄连以清降痰火；吴茱萸、黄连相伍辛开苦降，降逆制酸。火甚者加栀子、公英、黄芩。若烦燥多怒，胁痛者加香附、郁金、川楝子以疏肝解郁，若心下痞、按之痛，为胃热津伤，煎熬成痰，痰热互结所致，用温胆汤合小陷胸汤(栝蒌、半夏、黄连)而治之。
        2．痰食互结
(1)主证：嘈杂似饥而不能食，胸腹胀满，嗳气酸腐，恶心呕吐腹痛不可按，便秘或泻下爽，苔厚腻，脉滑。
(2)治法：消食化痰，导滞和中。
(3)代表方：保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：山楂、神曲、麦芽、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。
《成方便读》指出：本方“为食积痰滞，内瘀脾胃，正气未虚者而设也。山楂酸温性紧，善消腥膻油腻之积，行瘀破滞，为克化之药，故以为主；神曲系蒸薰而成，其辛温之性，能消酒食陈腐之积；莱菔子辛甘下气而化面积，麦芽咸温消谷而行痰积，二味以之为辅；然痞坚之处，必有伏阳，故以连翘之苦寒，散结而清热；积郁之凝，必多痰滞，故以二陈汤化痰而行气。此力虽纯用消导，毕竟是平和之剂，故特谓之保和耳”。
        3．脾虚痰滞
(1)主证：嘈杂似饥，酸水时泛，腹胀便溏，饥不欲食，四肢倦怠，咳而多痰，胸闷或心下悸，不渴不烦，舌苔润滑，脉缓。
(2)治法：健脾和中化痰。
(3)代表方：香砂六君子汤(《时方歌括》)。
(4)药物：人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、炙甘草、木香、砂仁、大枣、生姜。
方中以四君子汤为主，甘温益气，健脾养胃，以治生痰之本，二陈汤以燥湿化痰，消除已成之痰；木香、砂仁以行气和中，气顺则痰消。若脾肾阳虚者，治当温肾健脾，加肉桂、附子。若泛酸较重者，加瓦楞子、乌贼骨以消痰制酸。
总之，痰嘈杂以似饥非饥不能食，呕恶多痰，苔腻为特点。痰火郁结者，兼有心烦失眠口苦苔黄；痰食互结者兼有腹胀满痛，嗳腐吞酸，脾虚痰滞兼有身倦乏力，食少便溏。故临床上要审证求因，辨明寒热虚实，分别施治。
        (三) 病案举例
例1．吴x x，男性，53岁，干部，1984年8月28日初诊。患者胃中嘈杂，甚则疼痛1年余，曾在我院胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎。服丙谷胺片、硫糖铝等药物，无好转，要求中医诊治。证见头重而昏，嗳气多痰，纳差脘闷，嘈杂不饥，神倦乏力，舌苔白粘腻，脉弦缓，病属嘈杂。证由脾胃虚弱，痰湿中阻，治宜健脾和胃，化痰理气。方选香砂六君子汤加味。处方：党参15克、白术12克、茯苓15克、陈皮6克、法夏10克、木香5克(后下)、砂仁5克(后下)、枳壳10克、旋覆花15克(包煎)、焦三仙各15克、乌梅12克、炙甘草5克。水煎服。服药6剂后，嘈杂嗳气症减，胃纳见增，上方加减服24剂，嘈杂症状消失，饮食恢复正常，精神好转。为了巩固疗效，改用香砂养胃丸以善后。2个月后复查胃镜，胃粘膜大致正常。
例2：董x x，男性，21岁，战土。1985年11月20日初诊。
患者泛酸，嗳气上腹烧灼感1年余，反复发作，时轻时重，近来因情志刺激，上述症状加剧。证见频频吐酸，嘈杂痞胀，呕恶多痰，口苦心烦，舌苔黄厚腻，脉弦滑。诊断为吐酸。辨证属肝郁化热，痰热犯胃。治宜抑肝和胃，清热化痰，方选温胆汤合左金丸加减。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、黄连3克、吴萸3克，浙贝10克、栀子10克、香附12克、甘草6克，6剂，水煎服。
患者服药后，吐酸大减，睡眠已安，口苦心烦基本消失，守法出入，又进8剂，诸症消失，舌脉正常。
附：吐酸
吞酸即胃中酸水上泛，咯不得上，咽不得下之谓。酸味刺心，胸中无奈者亦是，故俗称“烧心”。至呕恶所吐皆酸，则为吐酸，其病实出一辙。
本证有寒热虚实之分，多与嘈杂相间出现。热用温胆汤合左金丸，寒用理中汤，虚用香砂六君汤，详参嘈杂施治。
吞酸一证，为现代医学的胃炎，溃疡病的常见症状之一，吞酸，不仅患者自觉痛苦，而且长期下去，又会促进炎症或溃疡病的发展。因此合理选用制酸药物，一直是中西医所共认的方法。临床上常用乌贼骨、瓦楞子、牡蛎以消痰抑酸和胃降逆。我以川贝(浙贝)为首选之药，临床运用，得心应手，效果可佳。从中医角度讲，贝母有化痰散结之功效，现代医学有关研究资料也证实了贝母有解痉，抑制胃酸分泌的作用。
使用制酸药物，不宜过量，根据病情，一般不宜超过12～15克，如果大量使用，一方面可影响消化功能，另一方面可使胃酸一时性的偏低，通过反馈作用而引起胃液的分泌增强，所以有些医生越用大量制酸药物，患者自觉症状越显著，就是这个道理，在饮食方面，不要吃过酸和过甜的食物。
二十八、痰呕
痰呕乃痰浊阻胃，胃气上逆所引起的病证。以呕吐痰液为特征。前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床上常常呕吐并称。痰呕属于呕吐类型之中，任何病有损于胃，出现呕吐痰涎者，均属本篇辨证施治。
        (一)病因病机
胃为水谷之海，以降为顺，主受纳腐熟，若外为风、寒、暑、湿之邪所侵。触动胃中宿痰，胃失和降，上逆而呕，或饮食生冷油腻不洁之物，或过食辛辣醇酒伤胃滞脾，食痰不化胃气不能下行，上逆而为呕吐，或情志失和，肝郁气滞，脾胃失调，痰气犯胃，胃失和降而呕，或劳伤脾胃，中阳不振，水谷化失其正，聚而成痰成饮，积于胃中，当痰饮上逆之时，每能发生呕吐。
        (二)辨证施治
痰呕一证，当辨别虚实，实痰证为外邪，食滞挟痰所伤，发病急，病程较短。虚痰证多为脾胃运化功能减弱，痰浊上逆所致，发病缓慢病程较长。
        1．风痰呕
(1)主证：素有风证，不敢见风，眼涩头痛，眼黑，胸中有痰，恶心兀兀欲吐，遇风便觉皮内紧，手足难举重物，如居暖室，小出微汗，其症乃减。再或通风即复。苔腻，脉弦滑。
(2)治法：祛风化痰，降逆止呕。
(3)代表方：柴胡半夏汤(《医部全录》）。
(4)药物：柴胡、半夏、升麻、苍术、茯苓、神曲、藁本、生姜。
方中柴胡、升麻、藁木调肝祛风；苍术、茯苓、神曲、半夏以燥湿化痰；半夏、生姜以化痰降逆止呕。若胃气虚弱，身重有痰，恶心呕吐，是风邪羁绊于脾胃之间，当先实其脾胃，选茯苓半夏汤，又名白术散(炒神曲、陈皮、天麻、白茯苓、白术、麦芽曲、半夏、生姜)。
        2．湿痰呕
(1)主证：吐逆眩晕，头重身困，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡。
(2)治法：燥湿化痰，降逆止呕。
(3)代表方：旋覆花汤(《济生方》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、陈皮、干姜、甘草、槟榔、白术、人参、生姜。
方中半夏、旋复花、陈皮化痰，降逆止呕；干姜、生姜以温中化痰降逆止呕；人参、白术健脾燥湿化痰；槟榔化积消滞通下；甘草以调和诸药，诸药合用，共奏燥湿痰，健脾胃，降逆气，以达止呕吐之攻效。《医学之门·湿痰火水》篇指出，“脾经湿痰郁滞上中二焦，时时恶心，吐出清水，或如豆汁者，胃苓汤加半夏、槟榔”。
        3．热痰吐
(1)主证：呕吐恶心，心烦喜冷，口苦失眠，眩晕心悸，舌苔黄腻，脉滑。
(2)治法：清热和胃，除痰止呕。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草。
本方以二陈汤燥湿化痰；竹茹、半夏清热化痰降逆止呕；枳实以宽中化痰下气。若痰郁化热，热伤胃津，上方减半夏、茯苓，加石斛、花粉、山栀子清热和胃。若呕而肠鸣，心下痞，应选半夏泻心汤(《金匮要略》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)。若呕而下利者，宜黄芩加半夏汤。   
        4．寒痰呕
(1)主证：呕逆恶心，吐出清水痰涎，遇寒即发，胸膈满闷，嗳气，腹胀腹泻，腹痛肠鸣，或腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白腻，脉迟。
(2)治法：温中化痰，降逆止呕。
(3)代表方：丁香半夏汤(《济生方》)。
(4)药物：丁香、干姜、半夏、橘红、白术、生姜汁。
方中丁香、生姜、半夏以化痰降逆止呕；干姜、白术、橘红以温中健脾理气止痛，若兼有腹痛隐隐，喜温喜按等脾胃虚寒症候者，合丁附治中汤(《妇人良方》：丁香、青皮、陈皮、白术、人参、附子、甘草、生姜、干姜)加减。若见：肺肾虚寒，水泛为痰，呕吐等证”，宜选金水六君汤(《景岳全书》：当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜)。
        5．暑湿兼痰呕
(1)主证：伤暑呕而渴有痰，发热心烦，头重身困，脘腹胀满，舌苔白腻，或黄腻，脉浮滑。
(2)治法：清暑化湿，祛痰降逆。
(3)代表方：香薷饮(《和剂局方》)送服消暑丸(《医门法律》)
(4)药物：白扁豆、厚朴、香薷、半夏、茯苓、甘草、姜汁。
方中香薷祛暑利湿为主，辅以厚朴行气散满，燥湿化痰，佐以扁豆消暑和中，以化湿邪，合用半夏、茯苓去湿化痰，和中降逆止呕。若兼感秽浊之气，可服玉枢丹(《片玉心书》：雄黄、朱砂、麝香、五倍子、红芽大戟、山茨菇、续随子)以辟秽止呕。
        6．食痰呕
(1)主证：吐逆咽酸，噫如败卵，吐后则畅。胸膈痞塞，脘腹胀满，大便或溏或秘，臭秽难闻，舌苔厚腻，脉滑实。
(2)治法：消食化痰，降逆止呕。
(3)代表方：思食丸(《奇效良方》)，或保和丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：思食丸(乌梅肉、神曲、干姜、麦芽、人参、甘草)，保和丸(山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)。
若为饮食生冷之物所伤，宜用思食丸补脾胃，消痰食，止呕逆。若宿食不化，含痰积热，宜用保和丸以消食导滞，祛痰清热，降逆止呕。若伤于酒积痰食，主方加干葛花以醒酒止渴。
        7．气痰吐
(1)主证：胁腹胀满疼痛，呕吐痰沫，胸膈噎塞，嗳气吞酸，苔腻，脉弦滑。
(2)治法：舒肝理气，化痰和胃。
(3)代表方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(《丹溪心法》)。
(4)药物：黄连、吴茱萸、半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗、生姜。
方中厚朴、苏梗以宽胸理气；半夏、茯苓、生姜化痰和胃，降逆止呕；加黄连、吴萸辛开苦降以止呕。若痰气郁久化热者，加竹茹、山栀子以清肝降火，化痰止呕。若三焦痞满，滞气不宣者，用沉香降气汤(《济生方》：沉香、木香、丁香、藿香叶、人参、甘草、白术、肉豆蔻、桂花、槟榔、陈皮、砂仁、枳壳、白檀香、白豆蔻、茯苓、川姜)。
        8．痰饮呕
(1)主证：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，或见胃中有振水声，舌苔白腻，脉滑。
(2)治法：温化痰饮，和胃降逆。
(3)代表方：小半夏汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)。
(4)药物：半夏、生姜、茯苓、桂枝、白术、炙甘萆。
前方半夏、生姜化痰和胃，降逆止呕。后方茯苓、白术、甘草健脾化痰祛湿，桂枝温化痰饮。
综上所述，新病痰呕，多属实证，治则当以祛痰除邪为主，邪去则呕吐自止。如久病体虚．或呕吐不止，饮食难进，必致虚实挟杂，治宜扶正祛邪并举，令邪去正复，则呕吐自愈。
        (三)病案举例
例1．侯x x，男性，24岁。1978年7月28日初诊。患者自幼患恶心呕吐症，在当地医院多次检查，未见器质性病变。诊断为神经性呕吐。屡服西药、中药，效果欠佳。近半个月来症状加剧，恶心呕吐，食后即发，伴有头晕脘痞，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。治宜化痰和胃，理气降逆。
方选温胆汤加味。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、姜半夏12克、茯苓15克、生姜3片、大枣4枚、黄连2克、旋覆花15克(包煎)、生麦芽10克、藿香10克(后下)，水煎服。服药3剂后，恶心呕吐基本消失，余症亦减。继服上方加减调治10余日，诸症悉除，食纳正常，嘱服香砂六君丸冀以巩固。
例2：刘x x，男性，32岁，1985月7月30日初诊。患者3天前，始感恶心呕吐，头重身热，口干不欲饮水，胃脘胀满，食纳欠佳，身倦乏力，大便不爽，小便短黄，舌苔黄厚腻，脉濡滑。证属暑湿挟痰呕。治宜清暑祛湿，化痰降逆。方选香薷饮和消暑丸加味：香薷10克(后下)、川厚朴6克、白扁豆10克、法半夏10克、白茯苓12克、藿香10克(后下)、砂仁5克(后下)、川连3克、竹茹10克、枳壳10克、生姜3片，水煎服，服药3剂而愈。
二十九、痰呃
胃气挟痰上逆动膈而致的呃逆，称为痰呃，又称痰哕。其特征正如《证冶汇补·呃逆》所云“痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力”。此证轻者可以自愈，重者则持续不断，令人极难忍受。某些病证发生痰呃，并为危兆。
        (一)病因病机
痰呃由胃气挟痰上逆动膈而成。引起本病的病理因素，主要是胃寒挟痰蕴蓄，胃热挟痰上逆，肝郁痰阻，阳虚挟痰。无外乎饮食生冷寒凉之物，寒气蓄胃挟痰上逆而呃；或过食辛辣煎炒之品，燥热内盛，炼津为痰，胃火挟痰上冲而呃；或恼怒抑郁，气机不利，滋生痰浊，肝气逆乘脾胃，以致胃气挟痰上逆动膈而呃；或久病脾胃阳虚，水湿失运，痰浊内生，升降失常，虚气挟痰上逆，则呃逆频作。
        (二)辨证施冶
痰呃—证，首先要分辨痰之寒、热、虚、实的属性。在治疗上则以化痰和胃，降气平呃为主。因于热痰则清之，因于寒痰则温之，因于虚痰则补之，因于实痰则攻之。
        1．胃热挟痰
(1)主证：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，胸闷嗳腐，溲赤便秘，舌苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：泄热化痰，降逆止呃。
(3)代表方：竹叶石膏汤(《伤寒论》)加柿蒂、枳实、厚朴。
(4)药物：竹叶、石膏、麦冬、沙参(原方为人参)、半夏、炙甘草、粳米、柿蒂、枳实、厚朴。
方中石膏、竹叶清泻胃火；麦冬、沙参、粳米益胃养阴；半夏、枳实、厚朴、柿蒂理气化痰，降逆平呃。大便秘结者，加大黄、芒硝，以通腑泻热。若热伤胃阴，主方加石斛、枇杷叶、刀豆子以养阴生津，降逆止呃。
        2．胃寒挟痰
(1)主证：呃声沉缓有力，胃脘闷胀不舒，遇寒则重，嗳腐纳减，舌苔白腻，脉迟缓。
(2)治法：温中散寒，行气化痰，降逆止呃。
(3)代表方：丁香散(《古今医院》)加半夏、陈皮、枳实、厚朴。
(4)药物：半夏、陈皮、枳实、厚朴、丁香、柿蒂、良姜、炙甘草。
方中丁香、柿蒂温中止呃；良姜温中散寒；陈皮、半夏、枳实、厚朴行气化痰，和胃降逆。若寒重者加吴萸、肉桂，以加重温阳散寒降逆之力。
        3．气逆痰阻
(1)主证：呃逆连声，胸胁胀闷，由抑郁恼怒而发作，情志转舒则缓。或时有恶心，饮食不下，头目昏眩，舌苔薄腻，脉弦而滑。
(2)治法：降气化痰，和胃止呃。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
(4)药物：旋覆花、代赭石、半夏、人参、生姜、甘草。
方中旋覆花、代赭石降肝肺之逆气；生姜半夏和胃、化痰、止呃。可加川楝子、郁金以解郁舒肝。若正气未虚，可去人参、甘草，以防壅滞气机。如痰之证明显，又需与二陈汤合用，以增加化痰之力量。
        4．阳虚挟痰
(1)主证：呃声不断，气不接续，泛吐清水痰沫，手足不温，食少困怠，脘闷不抒，舌淡苔白腻，脉细弱无力。
(2)治法：温脾和胃，化痰止呃。
(3)代表方：理中化痰汤(《明医杂著》)。
(4)药物：人参、白术、干姜、甘草、茯苓、姜半夏。
方中人参，炙甘草健脾益气；干姜扶阳，以补益脾胃阳气；白术、茯苓益气健脾，祛湿化痰；姜半夏温中化痰，和胃降逆。可加吴萸、丁香、柿蒂以温胃透膈，降逆平呃。若见形寒肢冷，腰膝酸软，为脾肾阳虚，可加附子、肉桂以温肾助阳。
痰呃一证，以呃有痰声为特征，大抵暴病多实，久病多虚。实痰证多属胃热、胃寒、气郁痰阻；虚痰证多属脾虚痰逆。本证轻重差别极为明显，新病轻症可不药而愈，持续不断则需服药始能见平，若属虚人，久病发生痰呃每天病势趋重者，则中气已败，无法交通上下，多属危候，临床应加以注意。
        (三)病案举例
例1：赵x x，男性，53岁，干部，1983年4月23日初诊。患者自诉，呃逆10余日，经针灸、口服、阿托品均无效。证见胃脘痞胀不适，食后尤甚，但按之不痛，呃逆频作，时吐痰涎，胃纳欠佳，倦怠乏力，二便正常，苔薄白，脉沉缓微弦，诊断为呃逆。辨证属痰阻气机，胃气上逆，治宜降气和胃，化痰消痞。处方：旋覆花12克(包煎)、代赭石60克(先煎)、半夏10克、陈皮6克、柿蒂15克、党参15克、生姜3片、大枣10枚，水前服。患者服药3剂后，症状大减，效不更方，又进3剂，诸症消失。
例2：李x x，男性，52岁，干部。1987年5月16日初诊。患者发热咽疼1周，经解热抗炎药物治疗后，体温降至正常。但随之呃逆频作，食燥热之品则加重，伴有呃有痰声，咽喉不利，口干而渴，胃中烦热，大便秘结，小便短赤，诊为呃逆。证属余热未尽，炼津成痰，痰热上冲。治宜清泻痰热，降逆止呃。处方：石膏30克(先煎)、竹茹10克、栀子10克、大黄5克(后下)、麦冬10克、法夏10克、海浮石12克、栝蒌10克、甘草3克，水煎服。服药3剂而愈。
三十、痰膈
痰膈属噎膈的一种，前人根据病因将噎膈分为：气膈、血膈、痰膈、火膈、食膈5种，而五者之间是相互联系的，常常相兼互结而表现出噎膈的复杂证候，其中尤以痰邪乃本病之主要病因，故临床上又以痰膈最为多见。其主要症状特征是，轻者吞咽时梗噎不顺，重者饮食不下，食入即吐，或呕吐痰涎粘液。
本证可见于现代医学中的食道癌、贲门癌、胃癌。轻者也可以见于食道憩室、贲门痉挛、食道神经官能症及食道炎等。均可参考本篇辨证施治。
        (一)病因病机
因痰致膈，古籍中多有记载。朱丹溪创“六郁”之说，认为气郁则生湿，湿郁则为热，热邪则生痰，痰郁则血不行，血郁则食不化。说明了从气郁到噎膈的发展过程。《医宗必读·反胃噎膈》篇指出，“大抵血气亏损，复因悲思优恚则脾胃受伤。血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则止而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。即为忧思可以伤脾，脾伤则气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰，痰气交阻食道，于是渐生噎膈。若发病日久，或郁怒伤肝，气滞痰阻，久积成瘀，痰瘀搏结，阻塞胃口，则食难下。
若嗜酒无度，又多进肥甘之品，则积热酿痰，若恣食辛香燥热，则易津伤血燥。前者使食道窄隘，后者使咽管干涩，均能妨碍咽食而发生噎膈。正如《临证指南医案·噎膈反胃》篇所说，酒湿厚味，酿痰阻气”。
《古今医案按》引叶天士“食管窄隘使然”之说，明显指出了本证病位在食道，属胃气所主。但就其发病机理而言，除胃之外，又与脾、肝、肾有密切关系。若三脏功能失调，不但可累及胃与食道而发此病，且既病之后，不利向愈，当然，病变之发展与脏腑功能失调是互为因果的，病进则伤三脏，脏伤则病势更重，以致形成恶性循环，使病情错综复杂，而预后不佳。
        (二)辨证施治
痰膈之证，要做到早发现、早诊断、早治疗。对于40岁以上的患者，尤应重视。尽早配合现代医学检查措施(纤维食管镜、胃镜、X光钡餐检查，以及食道粘膜脱落细胞检查)以作出正确诊断。
在证治方面，当首先观察其标本虚实。痰膈初期以标为主，其发病以气郁痰阻为患。但常兼瘀血内结，故其治以化痰开郁为主，兼以行气软坚散结及活血化瘀之法。胃津亏虚者，当加入养阴润燥之品(以甘凉清润之品为宜，滋腻之品当慎用)。后期虽以本虚为主，但痰瘀未除，故虽以补虚为主，而化痰活瘀之法仍不可度，当以扶正祛邪，攻补兼施而治之。
        1．痰食交阻
(1)主证：吞咽困难，泛吐粘痰，呕吐宿食，气味酸腐，食欲不振，厌恶肉食，中脘闷胀，隐隐作痛，舌苔白腻，脉弦滑或弦细。
(2)治法：化痰消食。
(3)代表方：化痰消食汤(《内科学》)。
(4)药物：海藻、昆布、海带、半夏、贝母、连翘、青皮、牡蛎、白英、枳实、山楂、神曲、蛇莓。
方中海藻、昆布、海带、半夏、牡蛎化痰软坚散结；山楂、神曲以消食导滞；枳实、青皮以理气宽中，化痰导滞；连翘以清痰食之郁热。白英、蛇莓清热解毒，散结抗癌。
        2．痰气郁阻
(1)主证：吞咽困难，轻则进食梗噎，重者饮食不下。或食入即吐，或呕吐痰涎粘液，胸膈痞满，病证常随情绪而波动，舒畅时稍减轻，郁怒时则加重，或口干咽燥，舌质淡红或偏红，苔薄腻或白或黄，或黄白相兼，脉弦细滑。
(2)治法：开郁化痰，活血散结，佐以养津润燥。
(3)代表方：启膈散(《中医妇科学》)。
(4)药物：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂，杵头糠。
方中丹参、郁金、砂仁壳化瘀利气以开郁；沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结；荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。李时珍说：“凡谷皆有慷，此当用粳稻粟秫之糠”以疗膈噎塞。可加入栝蒌以化痰宽胸，降逆利膈，加陈皮以理气化痰开郁；也可加夏枯草、山茨菇、生牡蛎、海藻、昆布等化痰软坚散结之品。
        3．痰郁血结
(1)主证：吞咽困难，甚则水饮难下，胸膈疼痛，泛吐粘痰，大便坚硬，或吐下如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红或紫青，或有瘀斑，脉弦细而涩。
(2)治法：化痰软坚，活血散瘀。
(3)代表方：增损启膈散(《古今名方》)。
(4)药物：川贝母、郁金、当归、桃仁、红花、丹参、沙参、蜣螂虫、急性子、昆布、海藻。
方中川贝、昆布、海藻、郁金以化痰软坚，开郁散结；桃仁、红花、当归、丹参、蜣螂虫、急性子，以活血破瘀；沙参以益胃阴润燥。若呕吐甚而药物难于下咽，可选用玉枢丹一粒，研末吞服，以开膈降逆，然后再服汤剂。若呕吐物中带血者，加贯众炭、蒲黄、三七粉、大黄、白芨粉，以化瘀止血。
        4．津亏痰瘀凝结
(1)主证：吞咽梗涩而痛，硬食难入，汤水可下，泛吐痰水，形体消瘦，口咽干燥，声音嘶哑，舌红苔光剥，脉细数。
(2)治法：扶正生津，化痰散瘀。
(3)代表方：增损八珍汤(《内科学》)。
(4)药物：生地、天花粉、石斛、丹参、夏枯草、川贝母、生牡蛎、当归、赤芍、桃仁、白术、黄芪、沙参(原方为党参)。
方中生地、花粉、石斛、沙参，以养阴生津；黄芪、白术扶正益气化痰；夏枯草、川贝母、生牡蛎清热化痰散结；当归、赤芍、红花活血化瘀。用法宜少量多次，频频呷服，不可操之过急，以免泥胃不化。如腑中燥结，大便不通，可酌加大黄，急下存阴，但中病即止，以免再伤津液。
        5．气虚痰瘀凝结
(1)主证：长期饮食不下，面色?白或晦黯，精神疲惫，形寒气短，泛吐痰涎青沫，面浮足肿，腹胀，舌淡黯，苔薄腻而白，脉细弱。
(2)治法：补益脾肾，佐以化痰活瘀。
(3)代表方：补气运脾汤(《统旨方》)。
(4)药物：人参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、砂仁、半夏曲、甘草、生姜、大枣。
方中人参、白术、黄芪以补益脾气；半夏、茯苓、白术、陈皮、生姜，以化痰开郁，和胃降逆。若偏于肾阳虚者，用右归丸(《景岳全书)：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子、山萸肉)加减治之。可酌加海藻、昆布、生牡蛎、山茨菇、蛇莓、浙贝等，以软坚化痰散结，并加丹参、赤芍、郁金等以活血化瘀开结。
此外，在治疗过程中，选方用药以不伤脾害胃为原则。用药不宜偏于辛燥，因胃喜润恶燥，过燥则易伤耗胃津，也不可过于滋腻，因脾喜燥恶湿，过腻则易伤脾而助湿生痰。正如《证治汇补·噎膈》所云“若健脾理痰，恐燥剂妨于津液，用养血生津，恐润剂碍于中州”。故曰，脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死，保胃气乃治病之关键，在痰膈的治疗中尤为至要。
对于病情严重的患者，除了坚持用药物治疗外，还要辅助其它疗法。如解除患者的思想负担，避免情志刺激因素，注意调节饮食，方能提高疗效。

樱花 发表于 2008-9-2 21:52

(三)病案举例(摘自《河南省名老中医经验集锦》)
贺x x，女，72岁，农民。1979年5月发现咽食稽迟，沿食道部位烧灼感，吐痰，消瘦。至1980年2月17日因诸症加重，消瘦明显，吃面条亦感团难，始赴某县医院检查。经X线食道照片，诊断为食道中下段恶性病变，建议赴郑州拉网检查。1980年2月28日至省某医院X线照片检查，见食道中段约长6cm处钡剂通过受阻，舒张欠佳，边缘不整，粘膜破坏。诊为食道小下段癌。因照片明显，该医院不予再做拉网病理检查，故求治于余。当时消瘦十分明显，神疲乏力，胸部仍有烧灼感，有时朝食暮吐，呕吐食物及血水，胸闷痰多，舌质红，苔白，脉弦细。证属痰气交阻，阴虚血瘀。治宜理气化痰，破瘀软坚。方用虎七散一料，配合汤药应用。
虎七散：壁虎60条(焙干)、三七粉60克，共研面，分90包，为1月量。每日3次，每次l包，黄酒冲服。
处方：全栝蒌20克、半夏9克、陈皮10克、急性子30克、茯苓30克、莪术12克、三棱12克、昆布15克、海藻15克、半枝莲30克、丹参30克、山楂30克、白花蛇舌草30克，水煎服。
服1月精神转好，并能吃馍，每餐150克，消瘦较前减轻。第2个月因壁虎一时短缺，诸症加重。第2个月继服上药，症状又复好转。第4个月症状更轻。服5个月一切症状消失，硬食亦能吃，精神充沛，身体复原。后停服汤药，惟虎七散继续服用，至1981年12月3日检查，患者营养中等，无贫血貌，呼吸、脉搏血压均正常，每日能吃主食450克，吃馍头、饺子亦无阻噎感。X线照片和原片(1980年2月28日)相较，①中下段食道狭窄明显改善(最狭径由6毫米扩张为13毫米)，②狭窄段食道边缘较前完整光滑，③食道狭窄段上部钡剂残留减少。1981年12月中旬随访，病人已康复若常，无任何不适。
三十一、痰阻反胃
痰阻反胃又称痰阻胃反。是指痰浊中阻，以致宿食不化，终至反出的症状。其表现或朝食暮吐，或暮食朝吐，或食入一、二时即吐，或积至一夜而吐，吐出宿食痰涎之物。本证见于现代医学的幽门疾患，如幽门痉挛或梗阻，也可见于幽门癌，临床对于高龄患者，当须重视。
        (一)病因病机
饮食不当，饥饱失常，或嗜食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑过度，伤耗脾胃之气，气虚日久，伤及中阳，以致中焦虚寒，痰饮内停，反遏中阳，饮食停留，水谷不化，终见呕吐痰涎水及宿食。若脾虚日久，伤及肾阳，下焦火衰，脾胃失于温煦，则腐熟运化水谷之力更衰，以致痰涎蕴积，宿食难化，使病情更为严重，或为郁怒伤肝，气机郁滞不行，液凝为痰，痰气搏结滞塞中道而成反胃。痰气郁久，血气运行不畅，可见痰瘀同患，加重病情。
        (二)辨证施治
本证病因为痰，病位在胃，与肝、脾、肾相关。故其治疗在化痰的同时，又当针对所病脏腑而立法，或佐以疏肝解郁，或佐以温中健脾，或佐以温补肾阳，以助运化，其即补火以生土。
        1．痰气交阻
(1)主证：反胃，吐出饮食痰涎，胸膈痞满，烦闷不适，脘腹胀满，大便不爽，呃逆嗳气，烦燥易怒，舌苔白腻，脉弦沉。
(2)治法：解郁化痰。
(3)代表方：香砂宽中丸(《医学统旨》)。
(4)药物：木香、砂仁、青皮、陈皮、槟榔、厚朴、白蔻仁、半夏曲、茯苓、白术、甘草、生姜。
方中木香、砂仁、白蔻仁，以行气宽中，和胃降逆；陈皮、半夏、茯苓、厚朴行气和胃，燥湿化痰；青皮调气舒肝；白术健脾化痰；槟榔导滞下气；生姜降逆止呕。若痰郁久而不化，兼见胸脘刺疼拒按，痛有定处，舌有瘀点者，为痰瘀阻滞反胃，上方可加桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参以活血化瘀，行气降逆。
        2.痰湿中阻
(1)主证：胃反吐出宿谷痰涎清水，或平素泛吐涎沫，脘痞少食，头眩心悸，或咳喘气逆，舌苔白滑腻，脉弦滑。
(2)治法：温阳化痰，和胃降逆。
(3)代表方：旋覆花代赭石汤(《伤寒论》)。
(4)药物：旋覆花、半夏、生姜、甘草、代赭石、人参、大枣。
方中旋覆花降气消痰；代赭石重镇降逆，辅以半夏降逆祛痰；人参益气健脾，甘草、大枣协助人参益气和中；生姜配合半夏温阳化痰和胃降逆。可加桂枝、茯苓、陈皮。若反胃呕吐兼见神疲乏力，少气懒言者，为胃气虚弱，治宜益气和中，化痰降逆。上方加北芪、白术，以增益气健脾，燥湿化痰主力。若久病体弱，胃虚有热，而见反胃呕吐，舌红脉虚数者，用橘皮竹茹汤(《金匮要略》：橘皮、竹茹、党参、生姜、大枣、甘草)益气清热，化痰降逆。若湿痰郁久化热，兼见口苦而干，便干溲赤者，用芩连二陈汤(黄芩、黄连、陈皮、半夏、茯苓、甘草)，以清化痰热，和胃降逆。
        (三)病案举例
海x x，男性，38岁，干部，1985年1O月20日初诊。患者反胃呕吐1年余，呕吐痰涎宿食夹杂，轻则2～3日1次，重则1日数次。伴有胃脘胀病，胃纳欠佳，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。诊断为胃反。辨证为痰湿内停，气机阻滞，胃失和降。治宜燥湿化痰，和胃降逆。治拟旋覆花代赭石汤加味。处方：旋覆花15克、法夏10克、厚朴10克、陈皮6克、党参15克、干姜5克、代赭石60克(先煎)、竹茹10克、茯苓15克、砂仁6克(后下)、川贝6克、甘草3克。水煎服。
患者服药6剂后，胃痛缓解，反胃呕吐消失，食欲见增。改用香砂六君丸善后治疗半月余，随访至今未再复发。
三十二、痰痞
痰痞是指痰浊停滞胃脘，脾胃气机失调所形成的痞塞证。其临床表现是以胸脘痞塞闷满，但满而不痛，呕恶痰涎为特征。
        (一)病因病机
伤寒误下，或内伤脾胃，以致脾失健运，水湿停滞，水饮涎沫，聚而成痰，痰浊中阻，脾胃气机失调，气道壅塞，则发为痞塞。正如《张氏医通·痞满》篇所说，“诸痞塞，……乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”。
        (二)辨证施治
痰痞之治，当辨虚实。痰实者，痰气结滞也，当以化痰理气为主，并有痰湿痰热之分。虚痰者，脾虚胃弱也，当以补脾益胃为主，且有脾气虚，胃阴虚之分。此外，肝主疏泄，疏利气机，并协助脾胃以完成气机的升降运动及水湿的运化之功能，故痰痞之治，无论虚实，皆应注意疏达肝气，以利气机之运行，气行则水行，水行则痰化，痰化则痞自除。
(1)主证：胸脘痞塞满闷，呕逆，纳呆肢困，舌苔腻，脉滑或弦。
(2)治法：化痰理气。
(3)代表方：砂枳二陈汤(《类证治裁》)
(4)药物：砂仁、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。
方中砂仁、枳壳、陈皮理气化痰，除胀消痞；半夏、茯苓祛湿化痰；炙甘草益气健脾调和诸药。少佐生姜以温胃降逆止呕。
        1．实痰证
        (1)痰湿痞
①主证兼见头眩心悸，泛吐痰涎，或心下背部有冷感，舌苔白腻，脉濡滑或缓滑。
②治法：燥湿化痰，理气和胃。
③方药：主方合平胃散(《和剂局方》：苍术、厚朴、橘皮、甘草)加柴胡以燥湿化痰，调畅气机，健脾和胃。脾转输正常，气机升降通利，痰湿得化，痞塞当除。若心下或背部有冷痞者，代表方合苓桂术甘汤(《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、炙甘草)，以通阳化气，化饮蠲痰。
        (2)痰热痞
①主证兼见口苦粘腻，急躁烦熟，或便干溲赤，或见发热，肢体麻木，脉弦滑或滑数。
②治法：清热化痰，理气和胃。
③方药：代表方合半夏泻心汤(《伤寒论》：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣)，以清化痰热。若痰热较盛，又无脾虚兼证应减去人参、干姜、加栝蒌、竹茹。若大便秘结者，可加大黄、芒硝，以通腑泻热，消淡除痞。
        2．虚痰痞
        (1)脾气虚挟痰痞
①主证兼见头晕心悸，神疲无力，面色萎黄或?白，喜暖恶寒，甚则四肢不温，或泛吐痰涎清水，便溏，舌质淡，苔白腻，脉细弱或沉缓。
②治法：健脾化痰，理气温中。
③方药：代表方合四君子汤(《和剂局方》：人参、白术、茯苓、炙甘草)。脾阳虚者，可加干姜、附子，以温中散寒。症缓者，可常服香砂六君丸(成药)善后调理。
        (2)胃阴虚挟痰痞
①主证兼见口干而粘，渴不欲饮，或大便干燥，心中烦热或嘈杂，舌红苔腻少津或舌苔花剥，脉弦细数。
②治法：滋阴化痰，理气益胃。
③方药：代表方合益胃汤(《温病条辨》：沙参、麦冬、细生地、玉竹、冰糖)。痰热之象明显者，加竹茹、竹沥、黄连、栝蒌。痰痞日久，有瘀血之征者，当合用活血化瘀之剂。
痰痞之辨，有寒、热、虚、实之分。其治正如《张氏医通·诸气门·痞满》篇所说：“肥人心下痞闷，内有痰湿也，二陈汤加枳实、芩连。……虚人停滞不蔽，心下痞，或宽或急，常喜热物者，枳实理中汤．……老人虚人，脾胃虚弱，转运不及，饮食不化而作痞者，九味资生丸。饱闷常咀一丸，或六君子汤加香砂、山楂、曲芽之类。……有痰挟瘀血成巢囊作痞，脉沉涩，日久不愈，多郁人悲哀过度有之，宜从血郁治，桃仁、红花、香附、丹皮、薤汁之类。
临床治疗痰痞，滋腻之品当慎用，因其助湿腻胃，与行气化痰不利。如有阴虚之证，当选用甘凉清润之品。
        (三)病案举例
李x x，女性，36岁，干部，1985年6月7日初诊。自诉胃中痞胀不适月余，食后更甚，但按之不痛，嗳气频繁，时呕痰诞，胃纳欠佳，二便正常，舌苔薄白，脉沉弦，辨证属痰阻痞证。治宜化痰消痞，降逆和胃。处方：枳实10克、砂仁5克(后下)、法夏10克、茯苓15克、陈皮6克、苍术10克、川朴6克、旋覆花10克(包煎)、代赭石30克(先煎)、甘草3克，水煎服，服上方6剂后，请症均除。改用香砂养胃丸善后治疗。   
例2．朱x x，男性，49岁，干部，1986年7月12日初诊。患者胸闷脘痞腹胀，右胁胀痛，口苦而干，心烦失眠，纳差恶心，大便不爽，小便黄，舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证为气郁痰阻，郁而化热。治宜清化痰热，疏肝解郁。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、砂仁5克(后下)、黄连3克、香附10克、郁金10克、栝蒌15克、甘草3克，3剂，水煎服。
患者服药后，脘腹舒适，胁痛减轻，夜眠正常。守方加青皮6克，素馨花10克，继服6剂而愈。
三十三、痰秘
因痰邪停滞，阻碍气机，升降不利，大肠传导失职而引起的便秘，称为痰秘。张路对此曾指出，“痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降”。
        (一)病因病机
外邪犯肺，肺失宣降，痰浊内生，阻碍肺气，肺与大肠相表里，肺气上逆而不降，大肠传导失常而见大便秘结；或饮食失节，脾胃乃伤；或七情之犯，肝脾失调，脾失健运，痰湿阻滞，气机不畅，升降不利，大肠传导失职而发便秘。
        (二)辨证施治
痰秘多属实证，故当祛痰为主。积痰在肺者，当佐以宣肺；痰凝气滞者，佐以行气；有热者，佐以清热；有瘀者，兼以活血化瘀。而治痰之法，尤当注意调理脾胃，化湿浊。
        1．痰阻肺气
(1)主证：大便秘结，伴有胸闷腹满，咳嗽气喘多痰，舌苔腻，脉滑。
(2)治法：降肺化痰，下气通腑。
(3)代表方：苏子降气汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苏子、半夏、当归、橘皮、前胡、厚朴、肉桂(一方无肉桂，有沉香)、生姜、大枣、苏叶。
方中苏子、川朴、橘皮宣肺下气化痰止咳；法夏降逆化痰，当归养血补虚，滋润通便。可减去前胡、肉桂，加紫苑、杏仁以宣肺化痰通便。加枳实、全栝蒌，以行气化痰通便。若痰热壅肺者，加竹沥、鱼腥草、大黄。重者可用控涎丹(甘遂、大戟、白芥子)。若痰热灼伤阴络，浊痰瘀血阻滞者，加丹皮、元参、生地、紫草、炮甲珠，以活血化瘀。
        2. 痰凝气滞
(1)主证：腹胀便秘不爽，或夹有粘腻痰液之物，时有后重，求通不能，时不可忍，噫气则舒，胁下胀闷不适，舌苔滑腻，脉弦滑。
(2)治法：化痰通腑，舒肝利气。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加枳实、槟榔、香椽、莱菔子、柴胡、白术。
(4)药物：陈皮、半夏、茯苓、大枣、生姜、甘草、枳实、槟榔、香椽、菜菔子、柴胡、白术。
方中以二陈汤燥湿化痰，白术既能健脾燥湿以治生痰之源，又能消痰通便，量宜大，笔者常用30～60克。柴胡、香椽以舒肝理气解郁；枳实、槟榔、莱菔子，以行气消滞通腑。若痰郁化热者，加龙胆草、生地、柴胡、竹茹，以清热解郁化痰。
痰秘一证，病在大肠，其本在肺。故治则下病治上，腑病治脏，化痰浊，开肺气，以通大便。此充分体现了中医的整体观念。笔者治疗痰秘时，杏仁、紫苑、炙杷叶、栝蒌实为必用之品，常常渗入辨证方中。古人对紫苑通便的作用早有记载，如《宋人医方三种》中指出，“今之秘无他，以肺金浊耳。紫苑清肺气，此所以通也”。
但是便秘一证，可由多种原因引起。古书中还有风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘、虚秘等说。临床上要审因论治，不可拘泥一法，概用通下之治，以解一时之快，而加重证情。
(三)病察举例
例1．史x x，女性，26岁，1981年4月25日初诊。患者自去年3月份始觉上腹部痞胀不适，进食后尤甚，每欲解大便而不能，得解则量少且不爽，质软而溏，1年来常服果导片，复方大黄片以及中药润下剂，虽可解一时之快，但终不能根除。近2个月，上述症状加重，大便中杂有白色粘液，经西医诊断为慢性结肠炎，而要求中医治疗。证见肥胖之躯，自觉心情烦燥，睡眠欠佳，口干不欲多饮，舌质红，舌根部苔腻而黄，脉弦滑。辨证属痰郁化热，痰热内阻，腑气不通。治宜理气化痰，清热通腑。方选温胆汤加味，处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮15克、半夏10克、茯苓10克、苍术15克、川朴6克、槟榔15克、柴胡10克、龙胆草10克、甘草5克。上方服6剂后，大便通畅，每日1次，大便粘液减少。继用上方4剂，大便正常，诸症消失，改为健脾化痰丸(即六君子丸)以善后治疗。随访至今，未再复发。
例2．郭x x，男性，32岁，1982年11月2日初诊。患者3天前饮酒后，出现咳嗽，痰多黄稠，继之大便秘结，肛门疼痛，坠胀不适，便中带血，舌苔黄腻，脉滑数。检查：肛门十点处，有一花生大紫红色“血栓外痔”，中医诊断为痰秘。辨证属痰热蕴肺，下迫大肠，灼伤阴络，浊痰瘀血留注肛门。治宜清肺化痰，活血祛瘀。处方：杏仁10克、桔梗10克、栝蒌仁15克、紫苑10克、枇杷叶10克、鱼腥草35克、枳实10克、元参15克、生地15克、丹皮10克、地榆10克、紫草10克、甘草3克。服上方3剂后，咳痰减轻，大便通畅，痔核缩小。继服5剂后，咳痰消失，大便正常，痔核全消。
三十四、痰泻
痰泻，古已有之，《医学入门·泄泻证治》指出“痰泻，或泻或不泻，或多或少，此因痰流肺中，以致大肠不固”。由此可见，痰泻是指痰邪阻肺，下移大肠，传导失职所致的泄泻。以排便次数增加，粪质稀薄，夹有痰粘之物，并伴有咳嗽咯痰为临床特征。
        (一)病因病机
《医宗必读·泄证有七》指出，“痰泄者，痰留于肺，大肠不固……”。又说，“痰凝气滞，食积水停皆令人泻”。由此说明痰泻的主要病变在于肺与大肠，其致病原因属痰邪为患。感受外邪，饮食所伤以及脏腑虚弱，以致痰邪聚生。痰阻于肺，肺与大肠相表里，痰邪由肺下移大肠，传导失职，圊于下则发为泄泻。
        (二)辨证施治
痰泻以泄泻夹粘兼有痰嗽为特征。临床上分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰等四个类型。治以化痰为主，分别选加理气燥湿、温肺祛寒、清热泻火、清肺润燥的药物。病延日久，可见痰瘀同病或伤及脾肾，治疗当佐以活血化瘀及培补脾肾之法。
        1．湿痰泄泻
(1)主证：时泻时止，或多或少，时轻时重，稀溏不实，或泄下白胶如蛋白，伴有胸闷呕恶，咳嗽痰多，腹胀肠鸣，虽泻日久，神必不瘁，色必不衰，舌苔白腻，脉弦滑有力。
(2)治法：除湿化痰，兼以行气。
(3)代表方：苍白二陈汤(《沈氏尊生书》)。
(4)药物：苍术、白术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。
方中二陈汤燥湿化痰，加苍木、白术以增健脾燥湿之力。化痰须顺气，顺气痰自消，故加木香、厚朴以顺气化痰，再加入车前子利痰祛湿止泻。若痰泻日久，兼见小腹胀痛拒按，舌有瘀点，为痰阻血瘀。治应痰瘀同治，上方加失笑散(《和剂局方》：五灵脂、蒲黄）加莪术、山楂等活血化瘀之品。
        2．寒痰泄泻
(1)主证：肠鸣腹泻，便中夹有白色粘液，便前腹部冷痛，背部畏寒怕风，或四肢不温，并伴有咳嗽痰多，色白而稀，胃脘痞闷，舌淡苔白滑腻，脉细滑而迟。
(2)治法：温肺化痰。
(3)代表方：苓甘五味姜辛汤(《金匮要略》)。
(4)药物：茯苓、五味子、煨姜、细辛、甘草。
方中煨姜、细辛温肺散寒，茯苓祛湿化痰，五味子止嗽化痰，甘草调和诸药。可加桂枝、陈皮、半夏、天南星以温化寒痰。若见四肢不温，上方加附子、党参、炒白术以温中健脾。若见肠呜腹泻，泻后为快，苔滑脉弦滑者，为痰饮积聚为患，选用已椒苈黄丸(《金匮要略》：防已、椒目、葶苈子、大黄)加栝蒌皮、厚朴、半夏、茯苓、桂枝、白术等药物治疗。愈后选香砂六君丸以调脾补胃，培土生金，以绝生痰之源。
        3．热痰泄泻
(1)主证：腹泻稀便，夹有粘液，腥臭难闻，病前有咳嗽吐黄痰，口干，恶心呕吐，腹胀纳呆，或腹部胀痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
(2)治法：清热化痰。
(3)代表方：清气化痰汤(《医方考》)。
(4)药物：栝蒌、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、制半夏、姜汁。
方中栝蒌、胆星、半夏、黄芩以清热化痰，陈皮、枳实以行气化痰，杏仁以止咳化痰。可加鱼腥草、桑白皮、川贝、车前子，以清热化痰利湿。诸药伍用，使热清痰消，气顺火降。若痰热泄泻日久不愈，大便不畅，腹部胀痛者，可选用礞石滚痰丸(《丹溪心法》：礞石、黄芩、大黄、沉香)以清泻顽痰。
        4．燥痰泄泻
(1)主证：首见干咳少痰，痰粘难咯，口干咽燥，旋即泻下腥臭稀便，伴有腹痛肠鸣，干呕纳呆，舌红少苔乏津，脉细数。
(2)治法：清肺润燥，化痰止泻。
(3)代表方：桑杏汤(《温病条辨》)合贝母栝蒌散(《医学心悟》)。
(4)方药：桑白皮(原方为桑叶)、杏仁、沙参、浙贝母、淡豆豉、山栀皮、梨皮、栝蒌、花粉、茯苓、橘红、桔梗。
方中桑杏汤，轻宣凉润，养阴化痰。佐用贝母栝蒌散，清热润肺化痰，可加炙杷叶化痰止嗽。燥痰去尽，可加乌梅、山药，不寒不燥补脾益肺，养阴止泻。喻嘉言指出：“但以润肺之药，兼润其肠，则源流俱清，寒热、咳嗽、泄泻，一齐俱止矣。”
痰泻乃因肺疾下移大肠，故泄泻必见肺疾的咳嗽咯痰—症。临证又分为湿痰、寒痰、热痰、燥痰四个类型的痰泻。大抵湿痰泻，兼有胸闷呕恶，时泻时不泻，形色如常，饮食不减，有异于脾虚泄泻的少食身倦，面色不荣。寒痰泻，兼见小腹冷痛，背恶寒怕风，苔腻滑，脉沉细滑。虚寒泄泻则见脉沉迟无力，而无肺系证候，以作鉴别。燥痰、热痰泄泻，先有燥痰伤肺，痰热蕴肺，病传大肠则见泄泻，与一般热泻不兼肺证加以区别。临证时，只要掌握痰泻各种类型的辨证要点，就能诊断准确，施治无误，应手取效。
        (三)病案举例
例1．曾x x，男性，52岁，干部，于1987年3月20日住院。患者两年前因患“急性肠炎”未经彻底治疗，嗣后大便每日2～3次，稀烂而不成型，夹有白色粘液，腹部受凉后，泄泻次数增加，并有腹痛喜暖。平素咳嗽痰多色白，恶风怕冷。曾多次服黄连素片，痢特灵治疗罔效。入院查体，体温36.4℃，血压130／90毫米汞柱，脉搏细滑而迟，舌淡有齿痕，苔白腻而滑，心肺正常。肋下未触及肝睥，左下腹压痛明显，未扪包块，肠鸣音正常，入院后肠镜检查示慢性结肠炎。中医诊断为痰泻，辨证属脾肺阳虚，寒痰内阻，下迫大肠。治宜温化寒痰。处方：党参15克、炒白术10克、茯苓15克、干姜10克、细辛3克、桂枝10克、五味子10克、法夏10克、炙甘草6克。上方服12剂，泻止痰少，腹痛减轻。继用上方，干姜加至15克、山药30克、陈皮6克，调治月余，诸证消失，告愈出院。
病例2. 程x x，3岁，本院小孩，于1984华11月2日初诊。患儿3天前始见鼻塞恶风，咽庠咳嗽，痰粘少。家长予以“感冒清”治疗，鼻塞症状减轻，但大便次数增多，每日3～4次，为腥臭稀便。在门诊化验大便常规正常，遂要求中医诊治。脉细滑，舌红少苔乏津，诊断为燥痰泻泄，治拟润肺清燥，化痰止泻之法。处方：桑白皮10克、杏仁3克、川贝3克、沙参6克、桔梗6克、神曲10克、炙枇杷叶6克、乌梅6克、甘草3克。上方服2剂后，咽痒咳嗽减轻，大便次数减少。继用上方服至3剂后，大便成形，每日1次，诸症霍然。
三十五、痰壅遗精
        痰壅遗精是指因痰浊扰动精室而致的遗精证。遗精多见于慢性病与素质虚弱之人。夜梦纷纭而遗者，为梦遗；无梦而遗或白昼有动于中即遗者为滑遗。其证发作频遗，最易使人陷于衰惫，产生恐惧心理，若壮年气盛，偶然有此，则为精气漏泻，而非病态。
        (一)病因病机
《明医杂著·梦遗滑精》篇说，“梦遗滑精……饮酒厚味，痰火湿热之人多有之”。《医学纲目》又说，“思想结成痰饮，迷于心窍而遗者，许学士用猪苓丸之类，导引其痰是也”。由此可见，过食醇酒厚味，积滞不化，戕伤脾胃，酿成痰火，痰火扰动精室；或忧思太过，心脾损伤，结成痰饮，迷于心窍，可致本病。若痰郁久则为痰火，痰火上扰于心，君火不得下泻，也可发生遗精。
        (二)辨证施治
本病属于本虚标实之证。实为痰饮，痰火扰动，虚为心脾受伤。病久遗泄过度，又可累及肾脏。治疗要权衡缓急，标本兼治。
        1．痰火遗精
(1)主证：遗精频作，梦幻怪异，心烦难忍，口苦而渴，渴不多饮，小便热赤，舌苔黄腻，脉滑大有力或滑数。
(2)治法：化痰清火。
(3)代表方：温胆汤(《千金要方》)合二妙散(《丹溪心法》)。
(4)药物：半夏、竹茹、枳实、橘皮、茯苓、生姜、甘草、黄柏、苍术。
方中二陈汤燥湿化痰，二妙散清热燥湿，枳实行气化痰，竹茹清心化痰。还可加升麻、柴胡、以俾升清降浊。全方共奏清热化痰，燥湿健脾，调畅气机，使痰火清，脾胃健，气机畅，则遗泄自止。
        2．痰饮遗精
(1)主证：梦中遗泄，或尿后有白浊，或有精液外遗，口粘，呕吐吞酸，或少腹坠胀，苔滑脉滑。
(2)治法：导痰利饮。
(3)代表方：芎术二陈汤(《景岳全书》)。
(4)药物：猪苓、泽泻、茯苓、白术、半夏、干姜、陈皮、甘草。
    方中二陈汤、白术燥湿化痰，猪苓、泽泻因势利导，化痰利饮，少佐干姜温化痰饮，痰饮一去，则遗精随之而愈。
本病日久，必然伤损心神，累及肾脏，应随证予以补中益气养心安神，交通心肾，温补肾气。使痰浊得去，正气充盛，精关固秘，遗滑可止。但本证之治，当慎用收涩之品，因其碍于祛痰，反助痰热，招致病情加重。
        (三)病案举例
赵x x，男性，32岁，干部，1982年4月26日初诊。患者自1980年5月份患遗精病，已有2年余，多次经中西医诊治而罔效，且病情逐渐加重。近2个月内，几乎连白天一睡亦会遗泄，身体日趋消瘦，饮食少进，精神恍惚，心情苦恼万分。经人介绍而邀余诊治。诊见形瘦纳差，倦怠昏睡，少气懒言，舌质淡，苔黄腻，脉沉细滑。证属忧思伤脾，蕴生痰火，痰火扰心，发为遗精，治宜健脾和胃，清心除痰。处方：枳实10克、竹茹10克、陈皮10克、法夏10克、茯苓15克、黄连3克、黄柏10克、知母10克、柴胡6克、北芪30克、党参15克、白术10克、白芍15克、甘草5克，6剂，水煎服。患者服药后梦遗次数减少，间隔时间延长，食欲渐增。上方出入继服12剂，梦遗即止。除身体仍消瘦外，余症消失。予以调理心脾，补益气血之归脾丸善后治疗，以冀巩固。
三十六、痰阻阳萎
痰阻阳萎属阳萎证类型之一。是指痰阻宗筋，所致阴茎萎软不举或举而不坚，以致影响正常性生活者谓之。
        (一)病因病机
本证病因主要是指过食酒醇厚味，酿成痰热，或素有痰浊停伏，或七情郁结，气机阻滞以致痰浊阻遏肾气，气化不利，则痰浊更甚，致使气机郁闭，痰浊壅滞宗筋，阻遏阳气，则阴器失于阳气宣通而萎软不举。
        (二)辨证施治
痰阻阳萎，病因为痰，故以治痰为先。兼有热象者佐以清热，兼有心脾虚损者佐以健脾养心，兼有肾虚者，佐以温肾壮阳，兼有肝郁者，佐以调肝解郁。
(1)主证：阳事不举，阴茎驰纵，伴有头目晕眩，口中粘腻，四肢困重，脘闷食少，体质肥盛，舌苔白厚腻，脉滑有力。
(2)治法：化痰通阳。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加苍术、白芥子、木香、郁金、蜈蚣。
(4)药物: 制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、苍术、白芥子、木香、郁金、蜈蚣。   
方中半夏、白芥子、胆星辛燥而温，燥湿化痰；陈皮为辅理气化痰，使气顺则痰除，气化则痰消；苍术以燥湿；茯苓以健脾利湿，以治痰之本。或合四逆散，以舒肝启脾。若有热象者，加黄柏、知母、水通等。心脾虚弱者用归脾丸；命门火衰者用肾气丸。
近些年来，随着人们物质生活的水平提高，膳食条件的改善，油腻厚味，恣食豪饮，因而造成痰阻阳萎者并非少见。临床上要谨察详辨，且不可一见阳萎，即补益下元，以致补益不成，反助邪势。本病除药物治疗外，还应注意调饮食，慎起居，舒情志，戒手淫，节房事，如此方能事半功倍，疗效显著。

樱花 发表于 2008-9-2 21:53

(三)病案举例
陈x，男性，38岁，干部。1981年3月20日初诊。患者近两年来虽有性欲萌动，但阳事难举，阴茎驰纵，形体日趋肥胖，时有头晕肢困口中发粘，曾多次服中药补肾壮阳剂，肌注鹿茸精针剂及丙酸睾丸酮，均效果欠佳。为此夫妻关系冷淡，患者常为此郁闷，后经人介绍前来就诊，视其为肥胖之躯，舌苔厚腻，脉滑有力。诊断为：阳萎，辨证属痰阻内盛，下流阴器，阻遏宗筋，治宜行气化痰通阳，方选导痰汤加味。处方：枳实10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、桂枝6克、苍术10克、白术10克、白芥子10克、山楂10克、木香6克、香附10克、郁金10克、蜈蚣2条(为末冲服)、胆星10克、甘草5克，水煎服，服10剂后阳事时兴，性欲增强，但举而不坚。继服20剂，房事恢复正常，夫妻关系和谐。
三十七、痰滞癃闭
痰滞癃闭是癃闭类型之一。是指痰浊阻滞下焦所致的小便排出困难、少腹胀痛，甚则小便不通为主要症候的疾病。癃是指小便排出，但淋漓不畅，尿意频繁，闭是指无小便排出，闭塞不通。通常将排尿困难，淋漓不爽的病症合称为“癃闭”。
癃闭病位在膀胱，但与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系，各种原因导致上述脏器的功能失调，膀胱气化不利，尿路受阻，即可导致本病的发生。本节所论癃闭，仅限于痰阻所致，其他原因引起的，本节不做详论。
        (一)病因病机
1．痰热蕴积：素为痰热之体，或湿热久郁酿痰，痰热蕴结，三焦气化不利，形成癃闭，甚则导致尿毒内攻，扰乱心神。
2．痰涎阻滞：饮食不节，脾胃受损，或过劳伤脾，脾胃气虚，不能升清降浊，痰涎内生，下注膀胱，气道不通，形成癃闭。
3．痰气闭塞：七情内伤，肝脾失调，痰气互结，闭遏不通，水道受阻，形成癃闭。
4. 年事已高：脾肾气虚，湿热痰浊内停迁延日久，气血流行不畅而滞迟，痰凝瘀阻，以致膀胱气化失司，出现尿液点滴而下，甚至发生癃闭。
        (二)辨证施治
痰滞癃闭属于标实之证，治以豁痰利湿为主。痰热者，佐以清热和胃；痰气闭塞，佐以疏利气机；痰涎阻滞者，佐以升清降浊；痰凝瘀阻者，佐以活血祛瘀；年老久病体弱，下焦亏虚，佐以补肾。《丹溪心法·小便不通》篇强调在服药的同时，要进行探吐，认为探吐可“提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也”。此乃后世所谓“提壶揭盖”法，可供临床参考。
        1．痰涎阻滞
(1)主证：小腹胀满，小便不利，或时欲小便而不得出，身体肥盛，时吐痰诞，气短疲乏，纳差，舌淡苔白腻，脉缓。
(2)治法：化痰燥湿，升清降浊。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加升麻、木通、肉桂。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、升麻、木通、肉桂。
《医学入门·小便不通》篇指出，“痰涎阻滞，气道不通者，导痰汤加升麻”。方中法夏、茯苓、胆星燥湿化痰；陈皮、枳实、降气化痰，脾气顺则痰消；升麻、木通一升一降，升清利浊，少佐肉桂以温化痰涎。若兼见中气不足下陷者，合补中益气汤(《脾胃论》：黄芪、人参、升麻、柴胡、陈皮、当归、白术、炙甘草)，以补中气，升清气，脾气升运，则浊阴自降。
        2．痰气闭塞
(1)主证：忿怒气结，小便闭遏不通，或通而不爽，脘腹胀满，连及两胁，嗳气纳差，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
(2)治法：燥湿化痰，疏利气机。
(3)代表方：二陈汤(《和剂局方》)加木通、香附、木香、沉香。
(4)药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、木通、木香、香附、沉香。
《丹溪心法·小便不通》篇说，“若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气……”。《医学纲目·小便不通》也有类似记裁，指出，“忿怒气结，气道不通者，二陈汤加木香、香附、木通，俱先服一盏，后煎查探吐以提其气，气开则水自降矣”。若气郁化火，可加丹皮栀子等以清三焦之热。
        3．痰热蕴积
(1)主证：小便点滴极少，甚至无尿，伴有恶心呕吐，口中粘臭，胸闷烦燥，倦怠少食，面色晦滞。舌红苔黄腻，脉沉滑而数。
(2)治法：清利痰热，降浊和胃。
(3)代表方：黄连温胆汤(《六因条辨》)加车前子、木通、海浮石、茅根。
(4)药物：黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、甘草、生姜、车前子、木通、海浮石、茅根。
方中二陈汤燥湿化痰，降逆和胃；枳实配合陈皮降气化痰；竹茹合半夏清热化痰，降浊和胃；黄连以清热燥湿；车前子、木通、茅根，以清利小便，给痰热一出路。若兼大便秘结者宜加大黄以通泄痰热毒邪。
        4．痰凝瘀阻
(1)主证：小便点滴而下，或时断时续，甚则尿闭，小腹胀满，按之内痛，若沃以汤，气急而喘，坐卧不宁，呕吐便秘，舌质晦紫，苔白厚腻，脉滑大。
(2)治法：化痰散结，通关利窍。
(3)代表方：加味桂枝茯苓丸。
(4)药物: 桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍、泽泻、猪苓、白术、大黄、滑石、牙皂(炙)。
方中茯苓、泽泻、猪苓、牙皂、白术、滑石利湿化痰，通关利窍；桂枝、桃仁、丹皮、赤芍活血化瘀。诸药伍用，痰瘀同治，散结利尿。若大便秘结、呕吐，去桂枝加芒硝，以化痰散结，通利大便。此时务须保持大便通畅，以减轻对尿道的压迫。正如《景岳全书》所说：“大小便不通者，必先通其大便，则小便自通矣”。如小便一时不通，胀闭难忍，应辅以导尿以应急，或用麝香适量塞脐中，再以葱白捣烂敷其上，胶布固定，小便通后去之。
        (三)病案举例
段x x，男性，78岁，1982年6月13日就诊。患者8年前初起夜尿频多，排尿困难，小便滴沥不畅，曾在某医院诊断为前列腺肿大。经中西医治疗，症状有所改善，但不稳定。近5天症状加重，而来我院就治。证见患者小便点滴而下，小腹胀满痛疼，大便4日未解，伴有心烦不寐，气急而喘，呕吐清涎，舌淡紫而晦，苔黄厚腻，脉弦细。西医诊断前列腺肿大伴尿潴留，中医诊为癃闭，证属痰热瘀结，膀胱气化不利，治宜清利痰热，降浊通便。处方：枳实15克、竹茹10克、陈皮6克、半夏12克、茯苓15克、泽泻15克、白术15克、木通15克、滑石15克(先煎)、车前草30克、炙牙皂15克、大黄10克、芒硝6克(冲服)、甘草3克，水煎服。上方加减，共服20余剂，小便基本通畅，余症消失。
三十八、湿痰白浊
湿痰白浊，是指湿痰流注下焦所致小便色白如米泔，而无疼痛的病证。《丹溪心法·赤白浊》篇指出，“浊主湿热，有痰有虚……”。又说：“浊气只是湿痰”。均说明了湿痰下注，是白浊病证中不可忽视的类型之一。
        (一)病因病机
饮食不节，嗜食肥甘，或劳倦伤脾，致使脾虚失运，水湿内停，湿聚成痰，湿痰下注膀胱，则尿如米泔。若痰湿郁久，或恣食辛辣炙煿，痰火内生，或素有痰火，痰火下迫，可见小便白浊而兼红色，久病体弱，劳伤过度，而致脾肾虚弱，虚挟痰火、或湿痰，形成虚实夹杂，而加重病情。
        (二)辨证施治
(1)主证：尿如米泔或如乳浆，夹有块状凝物，头昏，体肥身重，胸满脘闷纳差，舌苔厚腻，脉滑。
(2)治法：燥湿化痰。
(3)代表方：苍白二陈汤 (《沈氏尊生书》)加味。
(4)药物：苍术、白术、茯苓、半夏、甘草、陈皮、黄柏、萆薢、石菖蒲、槟榔、海藻。
《丹溪心法·赤白浊》指出，“二陈汤治浊，能使大便润，而小便长”。《医学入门·赤白浊》记载了湿痰白浊的加减法：“肥人多湿痰，二陈汤加苍术、白术；赤浊加白芍；气虚加参芪；伤暑加泽泻、麦门冬、人参；伤风加防风；挟寒加姜、桂，甚则加附子；有热加黄柏、知母、山栀，或星半蛤粉丸；因七情生痰者，四七汤”。“虚挟痰火，肾气丸，补阴丸”。笔者常在上方中加入海藻、昆布、槟榔之以化痰散结，开泄利水，且用量大达30～60克．每获卓效。
        (三)病案举例
刘x x，男性，28岁，干部。1982年2月26日初诊。患者尿如米泔并夹有块状粘物3年余。经某院检查未发现丝虫。试用海群生治疗无好转。患者为此思想负担较重，不敢结婚。并多次求医，曾服利湿热，健脾益肾之药，也未能收效，经人介绍而来我院诊治。证见形体肥盛，头昏神疲，体困乏力，腰部胀疼，尿如米泔，朝轻暮重，舌苔白，脉细滑，小便化验：乳糜试验阳性，尿常规：蛋白(卄)，红细胞(0～1),白细胞(0～4)，病为白浊。证属痰湿下注膀胱，治宜化痰利湿。处方：陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、白术15克、海藻60克、槟榔60克、苡仁30克、茅根30克、牛膝10克、甘草3克，水煎服。上方服6剂后，腰部胀痛减轻，小便转清。继服20剂，尿检乳糜试验阴性，尿常规正常。改肥肾气丸善后调治，随访至今未复发。
三十九、湿痰淋证
湿痰淋证属淋证类型之一。是指湿痰流渗所致的小便频数，淋漓刺痛，时有粘物，少腹拘急的病症。淋证古人多有五淋之分：热淋、血淋、石淋、膏淋、劳淋。《医宗必读》创造性地提出“亦有湿痰日久，注渗成淋”之说从而丰富了临床对淋证的辨治内容。
        (一)病因病机
饮食肥甘炙煿，助湿成痰，或常服金石强阳之品，入房太甚，湿痰乘之，注入胞中，膀胱气化失职，水道不利而成淋证。正如《证治准绳·淋》篇所说，“淋病必由热甚生湿，湿生则水津浑，凝结而为淋。不独由此也，更有人服金石药者，入房太甚，败精流入胞中，及饮食痰疾积渗入者，则皆成淋”。
        (二)辨证施治
(1)主证：小便涩痛，淋漓不爽，时有粘稠物排出，头昏体倦，胸腹满闷，舌苔白腻，脉弦滑。
(2)治法：化痰通淋。
(3)代表方：千金治淋方(《千金要方》)合星半蛤粉丸(《古今医鉴》)加减。
(4)药物：滑石、石苇、栝蒌根、大麦、天南星、半夏、蛤粉、苍术、神曲、青黛。
以千金治淋方送服星半蛤粉丸。方中半夏、南星、蛤粉、苍术、神曲、栝蒌，以祛湿化痰；滑石、石苇、青黛以清热通琳。若发热，口干苦，苔黄腻，而湿热甚者，合龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》：龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子)。兼腰膝酸软，舌红口干者，为肾阳虚挟痰，千金治淋方送服知柏地黄丸(成药)。若兼腰痛遗精，遇劳即发，为肾气虚挟痰所致，千金治淋方送服右归丸(《景岳全书》：熟地黄、山药、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子)。舌质黯，或有瘀斑，瘀点者，千金治淋方送服沉香散(《金匮翼》：沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、王不留行、甘草)。
        (三)病案举例
葛x x，女性，39岁，化验员，1985年10月4日初诊。患者素有胸闷脘胀，头昏体倦，近几天来尿频，尿急，尿痛，腰酸肢困，舌苔黄腻，脉弦滑。证属湿热挟痰，下注膀胱。治宜清利湿热，化痰通淋。处方：车前草30克、生地15克、木通6克、滑石15克、黄柏10克、萆薢15克、夏枯草15克、半夏10克、苍术10克、茯苓15克、川朴6克、陈皮3克、甘草3克。水煎服。
服药6剂后，尿频尿痛止，淋漓症状减轻。腰酸痛仍存，原方加牛膝10克、川断10克，水煎服。上方出入，服12剂，小便淋漓消失，脘胀症状明显好转，平胃二陈汤合三妙散调理而愈。
四十、痰痹
痹者闭也，闭者不通。痰痹是指痰邪留滞经络，阻障气血不得流通，所致的肢体关节肿胀、酸楚、重着、困痛、麻木为特征。稍动则松，过劳则甚，有终日难释之苦，而无风寒、湿、热等外感表证。对此《医偏》曾有论述：“外感之寒湿能痹，岂内生寒湿独不痹乎，寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者可见矣”。
        (一)病因病机
痰痹的病因病机，古有记载，《丹溪心法·痛风》篇指出，“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛……”。并称之为“痰风”。《医学入门·痛风》篇指出，“病多痰火，肿多风湿，然痰火虽内因七情六欲，减病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动”。又说，“因食厚味积痰脾胃，髀枢左右，发病一点，延及膝骭，肿大恶寒夜剧者……”。由此可见，痹证的病因除了“风寒湿之气杂至”外，还应重视“痹证多痰”。痰痹之发，或因“风寒湿之感，……变为浊痰”。(《古今医鉴》)，风盛则燥，燥则津液粘稠为痰；寒盛则凝，凝则津液结滞为痰；湿盛重着，着则津液壅积为痰；热盛则津液自然熬炼成痰；也有脾胃阳虚或饮食肥甘，以致内生痰湿。风寒湿热一旦为痰湿胶结，则外邪难以透散，痰湿不去，聚于分肉之间，则痹结不解，因邪致痹，由痰恋痹，互为因果，发为本病。病痹日久入络，或伴有扭伤病史，必挟瘀血，而成痰瘀阻络，或久病不愈，气血暗耗，虚夹痰浊，皆可加重病情。
        (二)辨证施治
痰痹多为邪痰合而为之，临床上分为风痰入络、寒痰凝结、湿痰痹阻、热痰流注四个类型。其治当在祛痰宣痹通络的同时，分别佐以疏风，散寒，燥湿，清热等法。挟瘀者，佐以活血祛瘀。气血不足者，又当渗入补益气血之品。
        1．风痰入络
(1)主证：肢体疼痛，或掣强麻木，双手震颤，呛呛咯痰，或口眼?斜，手足偏瘫，舌苔黄腻，脉弦滑。
(2)治法：平肝熄风，化痰通络。
(3)代表方：加减天麻钩藤汤。
(4)药物：天麻、钩藤、法夏、全栝蒌、僵虫、白疾藜、桑枝、丹参、桑寄生、橘络、羚羊角、甘草。
方中天麻、僵虫化痰祛风；钩藤、羚羊角凉血熄风；白蒺藜祛风散邪；半夏、全栝蒌涤痰散结；橘络化痰通络；丹参、桑枝、桑寄生活血脉，通肢节，除风湿；甘草调和诸药。痰多不爽，加胆星以熄风导痰。手足颤动加珍珠母、蜈蚣镇肝熄风通络。肌肉麻木不仁，加海桐皮、豨莶草、白芥子，以去风化痰通络。
若属外风挟痰，症见手足胸背腰膝牵引作痛，麻木不知痛痒，脉弦者。治宜疏风导痰祛湿宣痹，方选导痰汤(陈皮、半夏、茯苓、枳实、南星、生姜、大枣、甘草)加羌活、竹沥、白芷治之。
        2．寒痰凝结
(1)主证：肢体关节困重、酸痛、肿胀，昼轻夜重，局部有冰冷感，稍动则松，得热则减，舌苔白腻，脉弦。
(2)治法：温经散寒化痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：白芥子、麻黄、桂枝(原方为肉桂)、干姜、熟地、鹿角胶、甘草。
方中麻黄、桂枝、干姜温经散寒，白芥子以温化寒痰。若无肾虚之候，可减熟地、鹿角胶，加天南星、半夏、羌活、独活、苍术，以燥湿化痰，加川乌、细辛以温散寒邪。
        3．湿痰痹阻
(1)主证：肢节疼痛，肌肤麻木不仁，多局限于某一局部，或关节肿胀不仁，屈伸不利，按之无明显压痛，多眠昏冒，呕恶吐痰，或唾液粘稠，或夜间喉有痰声，胸闷，口不渴，舌苔白腻，脉沉濡。
(2)治法：燥湿化痰通络。
(3)代表方：燥湿化痰丸(《奇效良方》)。
(4)药物：苍术、白术、羌活、防风、防己、川乌、全蝎、天南星、半夏、僵蚕、天麻、陈皮、当归、生地、猪牙皂角、木香、沉香、杜仲、巴戟天、薏苡仁、牛膝、破故纸、川芎。
本方药物杂而不乱，方中苍术、白术、半夏、南星、皂角燥湿化痰；羌活、防已、防风、薏苡仁祛风胜湿；陈皮、木香、沉香行气化痰；僵蚕、全虫、天麻除风化痰通络；当归、生地、牛膝、川芎活血化瘀通络；杜仲、巴戟、破故纸以补肾强腰，若无腰痛肾虚之候，可酌减去。
        4．热痰流注
(1)主证：肢体肌肉疼甚则灼热，关节肿大，重着难移，伴有口苦、胸闷、痰多、尿赤、舌红苔黄腻，脉滑或滑数。
(2)治法：清热化痰祛湿。
(3)代表方：三妙丸(《医学正传》)合二陈汤(《和剂局方》)。
(4)药物：苍术、黄柏、牛膝、陈皮、法夏、茯苓、甘草、生姜(可减去)。
方中二陈汤燥湿化痰，三妙丸清热燥湿。可加竹沥、苡仁、蚕砂、酒芩、萆薢、白芥子，以加强清热祛痰之力。若热盛者，加石膏、知母、忍冬藤等清热解毒之品。湿热重者加藿香、佩兰，以化湿清热。
痰痹日久不愈，病邪入络，气血运行受阻以致痰瘀同病，可在辨证方中加入桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、土元、全虫等化痰通络之品。若属气虚血瘀者，可加参芪当归之类。
        (三)病案举例
例1. 代x x，女性，56岁，干部。于1987年3月26日初诊。病者患风湿性关节炎10余年，经常服用抗风湿药物，时好时差，近感左下肢膝关节肿胀、酸楚、困痛，稍动后则松，过劳则甚，伴有胃脘部痞闷，泛恶痰多。入院查体：左膝关节肿胀，不红，活动受限，舌苔厚腻，脉弦滑。辨证属湿痰痹阻。治宜祛湿化痰通络，外用陆氏隔皮吊痰膏(全蝎、地龙、蜈蚣、炮山甲、天龙、蜂房、腰黄、丁香、蟾酥、太乙药肉、硇砂、麻油)，内服白芥二陈汤加味。处方：白芥子10克、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、牛膝10克、独活10克、南星10克、枳壳10克、川朴6克、甘草6克，内外治疗半月余，关节恢复正常而告愈。
例2．张x x，男性，42岁，干部，1985年6月30日初诊。患者右侧臂痛，上牵全颈，下引至腕，麻木重着，活动受限。曾在x x医院，西医诊断为肩周炎，经理疗，穴位封闭，内服国公酒等方法治疗，未见好转。现感右臂掣痛，手臂麻木，活动受限，头晕头痛，咳痰粘稠，胸脘闷胀，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属风痰入络，治宜祛风化痰通络。处方：橘络6克、半夏10克、茯苓15克、枳实10克、天南星10克、天麻10克、白芥子6克、姜黄10克、羌活10克、黄芩12克、钩藤24克(后下)、豨莶草15克、桑枝15克、甘草5克，6剂水煎服，每日1剂。外用白芥子100克、川芎50克、白芷50克，共为细末，酒炒，制成肩垫，敷于患处。上法共治半月余，症状消失，肩关节活动正常。
四十一、痰阻肌肤麻木
痰阻肌肤麻木是指痰邪留于肌肤脉络，阻遏气血畅行，而出现的肢体或局部肌肤麻木不仁。“麻”指肌肉之内，如虫乱行，按之不止。“木”是指皮肤无痒痛觉，按之不知，掐之不觉。
肌肤麻木证，古典医藉中名称繁多。《黄帝内经》称之为“不仁”，《诸病源候论》除称为“不仁”外，亦称为“顽痹”，“顽木”，“针刺不痛”，《寿世保元》称为“麻痹”，后世亦有称为“顽麻”。本证因多治广，这里主要介绍痰邪为患。
        (一)病因病机
痰阻肌肤麻木，多由嗜饮茶酒五辛或油腻腥荤，或恣食生冷，损伤脾胃，湿从内生，聚而成痰，复因地居卑湿，坐卧湿地，水湿浸渍，使内外之邪相合，痰湿凝于肌肤之中，荣卫气血不能畅达而发本病。或由于素有痰疾，复感风邪，风痰阻络而成。痰邪入络，营卫气血滞而不行，必致痰瘀阻络。正如《类证治裁·麻木》指出，“麻木营卫滞而不行之症。……丹溪以麻木为气虚，木为湿痰败血，于不仁中，确分为二。盖麻虽不关痛痒，只气虚而风痰凑之，如风翔浪拂；木则肌肉顽痹，湿痰挟败血，阻滞肝气，不能遍运，为病较甚，俱分久暂治之”。
        (二)辨证施治
痰阻肌肤麻木，临证较为常见分为风痰入络、湿痰阻滞、寒痰痹阻、痰瘀阻络四个类型。祛痰通络为主治，分别兼用疏风、燥湿、散寒、化瘀等药物。病久气虚者，应佐以益气健脾之法。
        1．风痰入络
(1)主证：肌肤麻木不仁，局部皮肤有蚁行感，按之不止，搔之愈甚。平素咳嗽痰多，头目不清，甚或眩晕，苔白腻，脉浮滑或弦滑。
(2)治法：疏风化痰通络。
(3)代表方：消风化痰汤(《杂病源流犀烛》)。
(4)药物：天麻、僵蚕、全虫、防风、白附子、天南星、制半夏、木通、赤芍、连翘、桔梗、银花、苍耳子、白芷、羌活、皂角、天冬、陈皮、甘草、生姜。方中防风、白芷、羌活散在上之风；僵蚕、全虫、白附子以化痰，祛络中之风；天麻为风痰之圣药，疗麻木不仁；桔梗、半夏、南星、皂角、陈皮以化已成之痰。若无痰热之象，可减去银花、连翘、天冬等药物。通络活血，赤芍易川芎。诸药合用，则风散痰消，络自通而麻自愈。
        2．湿痰阻滞
(1)主证：肢体肌肤麻木不仁，困乏酸重，握拳无力，手足沉重，活动不便。若以手击麻木之处，可暂时轻快，并有脘闷多痰。或兼面黄少华，大便不实，苔白腻，或舌淡苔白，脉濡缓，或沉细缓。
(2)治法：化痰祛湿通络或兼补益脾胃。
(3)代表方：通络二陈汤(《中医症状鉴别诊断学》)或合用黄芪健中汤(《金匮要略》)。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳实、橘络、丝瓜络、路路通、黄芪、桂枝、白芍、大枣、生姜、饴糖。
方中以二陈汤燥湿化痰；枳实、橘络、丝瓜络、路路通以顺气化痰通络。若脾胃虚弱，则合用黄芪健中汤补益脾胃，益气温中，杜其生痰之源。正如《景岳全书》所云“根本渐充，则痰将不治而自去矣”。
        3．寒痰痹阻
(1)主证：肌肤麻木不仁，肢节活动不灵，活动受限，患处皮肤绷紧漫白，扪之肤冷，掐之不觉。伴有咳嗽多痰，面色不华，舌质淡白，脉细迟。
(2)治法：温化寒痰。
(3)代表方：阳和汤(《外科全生集》)。
(4)药物：熟地黄、白芥子、鹿角胶、麻黄、肉桂、姜炭、生甘草。
方中麻黄、肉桂、姜炭、熟地黄、鹿角胶以温经和阳，通络散寒，以治痰之本；白芥子温化寒痰，以除既成之痰。可加天南星、制半夏加强温化寒痰之力。阳气虚弱者，可加附子、人参等温阳益气之品。   
        4. 痰瘀阻络
(1)主证：肌肤由麻渐转致木，患处皮肤粗糙，肤色略暗，触如橡皮，刺无痛感，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉细涩。
(2)治法：活血化瘀，消痰通络。
(3)代表方：芎归二陈汤(《丹溪心法》)。
(4)药物：川芎、当归尾、茯苓、半夏、陈皮、生姜汁、甘草。
方中川芎、当归尾以活血化瘀；二陈汤燥湿化痰；生姜汁祛除经遂之痰。可加桃仁、红花、丹参、桂枝、以加强活血通络。加制南星、白芥子、全虫、黄酒以温经通络，化痰活血，使痰瘀得以同治。
肌肤麻木，原因之多，大抵因痰者较为常见。临证时要辨其属性不同而采用不同的治法。风痰以疏导，寒痰以温散，湿痰以燥化，痰瘀以同攻。气虚以健脾，阳虚以温肾。本证除了内服药物外，还可以配合针灸，理疗等方法，内外同治，收效较快。
        (三)病案举例
例1．黄x x，男性，60岁，工人。于1984年6月7日初诊。患者从事水工，长年操劳，寒湿日侵，两年来，两膝关节酸痛肿胀，常贴麝香追风膏以治疗，贴后疼痛稍减，但不能除根。下肢麻木感，肢节活动受限，患处皮肤冷感，喜暧恶寒，受凉加著，舌淡苔白，脉细迟。辩证为寒痰痹阻，气血凝滞。治拟温经散寒，消痰通络。方拟阳和汤加制南星、制半夏、制附片、桂枝、牛膝。上方服6剂，麻木酸痛症状减轻。效不更方，继服15剂，症状基本消失。上方大剂量入2500克白酒中浸l周后，日服2盅，以巩固疗效。
例2，刘xx，男性，48岁，教员，于1986年12月初诊。患者右股外侧风市穴处，有拳大之地，肌肤麻木不仁，已1年余，当时不在意，近来症状加重，肤色发暗，刺无痛感，故要求中医治疗。视其舌质紫黯，苔白，脉细涩。辩证为痰瘀阻络，气血不荣，治拟活血化瘀，消痰通滞。处方：当归、川芎、牛膝、全虫、白芥子、桂枝、红花、桃仁、丹参、制胆星、茯苓、甘草、黄酒一盅兑服。外用白芥子、川芎、白芷等药共为细末，酒炒外敷。以上治疗共月余，症状消失，患处恢复正常。
四十二、痰痿(附：湿痰脚气)
痰痿属痿证之一种，是因痰浊之邪侵淫筋脉而致的痿证。其特征是肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动。但不同于其它类型所致痿证，其区别是，很少有肌肉萎缩现象，并伴有胸脘痞闷，呕恶腹胀，咳痰较多等痰浊阻滞的症状。
        (一)病因病机
由于久居湿地，或冒雨露，外感湿邪，湿留不去，郁久化热，湿热酿痰；或饮食不节，过食肥甘厚味，醇酒炙煿，以致湿痰内生；或素体脾胃虚弱，运化无力，痰饮留滞，痰邪浸淫筋脉，外行于手足，四末之气血因之发生障碍，日久失治，影响气血运行，使筋脉肌肉失养，弛纵不收，因而痿。
(二)辨证施治
《内经》早有“治痿独取阳明”之明训。痰痿之成，首当责之脾胃功能失调，初病以邪实为主，并有湿痰、热痰、痰饮之分。湿痰者，治宜燥湿化痰，理脾行气；热痰者，治宜清热化痰，养胃益津；痰饮者，治宜涤痰逐饮，佐以温化。久病多虚，故痰痿日久，当以补益脾胃为主，佐以化痰之法。若兼肝肾亏虚者，又当佐以补肝肾为治。
        1. 湿痰痿
(1)主证：手足痿弱，肩背酸痛，或关节肿而不痛，或麻木不能屈伸，形体肥胖，头晕而重，口不渴，面色晦滞，呕恶腹胀，胸脘痞闷，舌苔白腻或灰腻，脉缓滑。   
(2)治法：燥湿化痰，理脾行气。
(3)代表方：导痰汤(《妇人良方》)加姜黄、苍术、木香、白芥子、木瓜。
(4)药物：制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、姜黄、苍术、木香、白芥子、木瓜。
方中苍术、法夏、茯苓燥湿化痰；白芥子温经化痰；枳实、木香理脾行气化痰；木瓜祛湿宣痹；姜黄行气化瘀。湿重者加苡仁、羌活、独活。湿痰兼有瘀血者，加桃仁、红花、桂枝、当归，或少佐附子以温经。
        2．热痰痿
(1)主证：四肢痿弱，肢体困重，发热口苦，口渴不欲饮，痰多而黄，脘痞腹胀，大便不爽，小便热涩，舌苔黄腻，脉濡数，或滑数。
(2)治法：清热化痰，益胃养津。
(3)代表方：黄芩温胆汤合四妙散(验方)。
(4)药物：黄芩、枳壳、陈皮、竹茹、法夏、茯苓、甘草、生姜、黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。
方中黄芩、黄柏、竹茹清热燥湿化痰；半夏、苍术、苡仁、茯苓祛湿化痰；枳壳、陈皮顺气消痰；牛膝滋肾活血，引药归经直达病所。酌加木通、地龙以清热通络。加麦冬、石斛、花粉、葛根以益胃养津。